Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Безопасность пациентов. определяющие факторы, методы измерения и их обеспечение в многопрофильном стационаре (обзор литературы) 17
1.1. Безопасность пациентов. История вопроса. Определение. Понятие. t 18
1.2. Характеристика факторов, влияющих на безопасность стационарного больного. 23
1.2.1. Ятрогеиия в стационарной медицинской практике. 23
1.2.2. Осложнения медицинских вмешательств. 28
1.2.3. Психологические конфликты больного, родственников и медицинского персонала . 3 8
1.2.4. Поведение пациентов в процессе лечения и диагностики. 41
1.3. Структурные составляющие безопасности пациентов. Методы измерения. 46
1.4. Методы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре. 47
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 60
2.1. Характеристика основной клинической базы для внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре. 50
2.2. Клинический материал и методические приемы. Дизайн исследования. 54
2.3. Способы анализа клинической результативности комплексной системы обеспечения безопасности пациентов .
2.4. Способы анализа экономической эффективности комплексной системы обеспечения безопасности пациентов. 74
2.5. Оценка социальных аспектов внедрения комплексной системы обеспечения безопасности у пациентов и медицинского персонала. 2
2.5.1. Оценка социальной доступности и удовлетворенности
пациентов качеством оказанной медицинской помощи. 2
2.5.2. Оценка структуры и социологической активности
медицинского персонала. 5
2.6. Статистический анализ результатов исследования. 7
ГЛАВА 3. Структурные составляющие безопасности пациентов и ее мониторинг в стационарном лечебно-профилактическом учреждении 88
3.1. Структурные составляющие безопасности пациентов. go
3.2. Измерение безопасности пациентов в многопрофильном стационаре. 93
3.3. Удовлетворенность пациента как важная составляющая безопасности лечебно-диагностического процесса .
3.3.1. Информирование пациентов.
3.3.2. Информирование родственников пациентов или их законных представителей. j0 у
3.3.3. Оценка удовлетворенности пациентов доступностью и качеством оказанной медицинской помощи.
ГЛАВА 4. Комплексный подход к обеспечению безопасности пациентов в многопрофильном стационаре 117
4.1. Профилактика дефектов, связанных с организацией работы медицинского персонала. 117
4.2. Профилактика осложнений медицинских вмешательств . 166
4.3. Профилактика осложнений, связанных с поведением больного. 177
ГЛАВА 5. Анализ эффективности внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре
5.1. Анализ клинической результативности комплексной системы обеспечения безопасности пациентов. jgg
5.2. Анализ экономической эффективности комплексной системы обеспечения безопасности пациентов. 193
5.3. Социальные аспекты внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов. 202
5.3.7. Удовлетворенность пациентов доступностью и качеством медицинской помощи. 203
5.3.2. Удовлетворенность медицинского персонала в условиях внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов. 205
Заключение 212
Выводы 234
Практические рекомендации 237
Список литературы 239
- Психологические конфликты больного, родственников и медицинского персонала
- Способы анализа клинической результативности комплексной системы обеспечения безопасности пациентов
- Удовлетворенность пациента как важная составляющая безопасности лечебно-диагностического процесса
- Профилактика осложнений медицинских вмешательств
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья граждан относится к числу основных государственных приоритетов и в современных условиях жизненно важно для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Реформирование системы здравоохранения России требует адаптации классических и поиска новых адекватных методов управления здравоохранением на научной основе (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., 2004).
Совершенствование лечебно-диагностического процесса и повышение его качества зависят не только от управления, но и от разумного внедрения новых технологий. Особое значение при этом приобретает безопасность пациента (Donabedian A., 1990; Deming W.E., 1999; Вардосанидзе С.Л., 2003; Филатов В.Б., Жиляева Е.П., 2003; Стародубов В.И., 2005).
Ее обеспечение достигается, прежде всего, путем применения вмешательств с максимально высокой клинической результативностью и минимальным риском для больного, что легло в основу так называемой доказательной медицинской практики (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Власов В.В., 2001).
В докладе института медицины Соединенных Штатов Америки «Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения» (1999), отмечалось, что в американских больницах «ошибки медицинского характера» каждый год приводят к смерти 44-98 тыс. человек. Рабочая группа по качеству стационарной медицинской помощи организации «Больницы для Европы» представила данные о том, что в 2000 г. каждый 10 пациент европейских больниц пострадал от предотвратимого вреда здоровью или нежелательных эффектов лечения.
В 2004 г. 57-я Всемирная ассамблея здравоохранения рассмотрела предложение о формировании Международного Альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов в качестве одной из глобальных инициатив. В 2005 г. под эгидой ВОЗ в г. Москве был проведен День Альянса за безопасность пациентов, что позволило руководителям отрасли здравоохранения нашей страны обратить внимание на эту проблему.
Для решения проблемы обеспечения безопасности пациентов необходим комплексный подход, включающий оценку всех параметров жизнедеятельности. В настоящее время доказано, что показатели качества жизни больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния пациента в процессе лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Кучеренко В.З., 2004; Кунпан И.А. с соавт., 2004).
Медицинское обслуживание должно быть безопасным, эффективным, своевременным, квалифицированным, адекватным и ставящим в центр внимания пациента. Следовательно, широкое внедрение мероприятий, направленных на повышение безопасности пациентов, представляет особый научный и практический интерес.
Указанное выше определило цель и задачи настоящего исследования, которое выполнено в рамках федеральной отраслевой целевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы». Утверждение темы диссертации состоялось на заседании Ученого Совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (протокол №4 от 20 июня 2005 г.).
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и внедрение в деятельность многопрофильного стационара комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Теоретически обосновать комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в стационаре путем изучения ее основных факторов.
-
Разработать методы измерения уровня безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.
-
Разработать и внедрить комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре на основе программных принципов.
-
Провести комплексную оценку клинической результативности системы обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.
-
Провести комплексную оценку экономической эффективности системы обеспечения безопасности стационарных больных.
-
Проанализировать удовлетворенность и медицинского персонала, лечебно-диагностический процесс до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.
-
Проанализировать и разработать систему мониторирования удовлетворенности стационарных больных доступностью и качеством оказанной медицинской помощи до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.
-
Проанализировать психологические конфликты и разработать методы по снижению их частоты между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- проведено изучение факторов, влияющих на безопасность пациентов, госпитализированных в стационар;
- разработана и внедрена комплексная система обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, включающая профилактику дефектов, связанных с организацией работы медицинского персонала, осложнений медицинских вмешательств и осложнений, связанных с поведением больного;
- доказана необходимость системного подхода к разработке и использованию новых технологий, направленных на обеспечение безопасности пациентов в масштабах всего лечебно-профилактического учреждения;
- проведен сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности с использованием индикаторов качества течения и результативности лечебно-диагностический процесса, индикаторов экономической эффективности лечения до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре;
- разработаны обратные безопасности негативные индексы для количественного измерения безопасности пациентов;
- осуществлен мониторинг структурных составляющих безопасности пациентов и впервые предложен оценочный интегральный критерий безопасности для оценки ее уровня в лечебно-профилактическом учреждении;
- разработана и внедрена система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта как способ прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа;
- предложена эффективная система мониторирования удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи и уровня информированности стационарных больных, их родственников или законных представителей;
- разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у медицинского персонала путем обучения вопросам качества медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов, морального и материального стимулирования.
Научно-практическая значимость работы:
Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре позволяет достоверно повысить клиническую результативность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса.
Использование индикаторов, отражающих базовые негативные тенденции лечебно-диагностического процесса, позволяет осуществлять эффективный мониторинг безопасности стационарных больных.
Разработанный интегральный критерий безопасности позволяет проводить измерение уровня безопасности пациентов, планировать дальнейшее совершенствование лечебно-диагностического процесса с целью оценки суммарной тенденции в изменении безопасности больных и проведения ее сравнительного количественного анализа в различных подразделениях многопрофильного стационара.
Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала, профилактика осложнений медицинских вмешательств и профилактика осложнений, ассоциированных с поведением больного и персонала, позволяют значительно повысить уровень безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.
Продемонстрировано, что интенсификация лечебно-диагностический процесса при внедрении комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре не сопровождается существенным увеличением нагрузки на персонал, а, наоборот, приводит к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных своей трудовой деятельностью.
Апробация работы. Работа апробирована на заседании Апробационного совета ФГУ «ЦНИИ ОИЗ Росздрава» (26 сентября 2006 г., протокол № 8) и предложена к защите.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на 12-й международной конференции «Health Promoting Hospitals» (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005» (Москва, 2005), международной научно-практической конференции «Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Здоровье нации – здоровье города» (Москва-Кисловодск, 2005), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и поиски решений» (Краснодар, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), международном семинаре «Китайские традиции и современные новации в здравоохранении» (Пекин, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов–организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии управления медицинской организацией» (Красногорск, 2006), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007), Общероссийской конференции «Безопасная больничная среда – безопасность пациента» (Ростов-на-Дону, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007), коллегиях министерства здравоохранения Ставропольского края и совещаниях главных врачей (2003-2008 гг.).
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 52 печатных работах, в том числе: двух монографиях, двух методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Ставропольского края, пособии для организаторов здравоохранения, учебном пособии. 10 статей – из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования описаны и внедрены в государственном учреждении здравоохранения «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (ранее и далее по тексту – Ставропольская краевая клиническая больница).
Результаты работы внедрены и используются в практической работе стационаров на территории Южного федерального округа: в Ставропольском крае, Ростовской области, Краснодарском крае, Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках, Республике Адыгея.
Основные положения диссертации использованы при формировании учебных планов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», Государственных образовательных учреждениях высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; Государственных образовательных учреждениях среднего профессионального образования «Ставропольский базовый медицинский колледж» и «Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах», «Кисловодское медицинское училище №1» филиале ««Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах» г. Кисловодск, ГОУ СПО.
Результаты работы внедряет в практическую работу «Медицинский центр Аппасами» (APPASAMY MEDICARE CENTRE (P) LTD), Чинай, Арумбаккам, Индия.
Результаты исследования использованы при подготовке документов и проведении 3 июля 2006 г. международного совещания, на котором состоялось подписание "Заявления о поддержке контроля над внутрибольничными инфекциями"; при подготовке и проведении 3 июля 2006 г. на базе ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава" международного семинара «Чистота – залог безопасной помощи»; в создании сайта по работе Всемирного Альянса за безопасность пациентов в России (режим доступа: ).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
К факторам, влияющим на безопасность пациентов в многопрофильном стационаре, относятся осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты и неудовлетворенность больных качеством оказанной медицинской помощи.
-
Главными направлениями обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении являются профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств, дефектов организации работы медицинского персонала и осложнений, ассоциированных с поведением больного.
-
В основе профилактических мероприятий по обеспечению безопасности пациентов лежат: внедрение доказательной медицинской практики; индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи; информирование и обучение больных.
-
Интегральный критерий безопасности пациентов позволяет осуществлять мониторинг безопасности больных в многопрофильном стационаре.
-
Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов не сопровождается привлечением дополнительных материальных ресурсов, характеризуется высокой клинической результативностью и доступностью, минимальной себестоимостью.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, четырех приложений. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 12 рисунками и девятью схемами. Библиографический указатель содержит 350 названий работ, из них 232 отечественных и 118 зарубежных авторов.
Психологические конфликты больного, родственников и медицинского персонала
Ятрогенные болезни, как традиционно считалось, возникали от неправильного поведения врача. Спровоцировать такую болезнь могут как слово, или неправильное этико-деонтологическое поведение врача, так и его действия. Известно, что основы поведения медиков были изложены еще 26 веков назад Гиппократом. Однако, термин «ятрогения» впервые появился в психиатрической литературе в 1925 г. [250]. В основе ятрогении лежат нарушение нравственных норм, недостаточность знаний (умения) и халатность. Причем ведущую роль, несомненно, играет нарушение врачебной этики и морали. К ятрогении могут приводить и неправильные действия медицинских сестер, лаборантов, санитарок. Вот почему очевидна неразрывная связь проблем деонтологии с проблемами ятрогении.
Ведущие клиницисты прошлого века - Б.В.Петровский, Е.М.Тареев, И.А.Кассирский [72, 73, 150, 191] высказывались за расширение понятия «ятрогения» и включение в него любых отрицательных последствий лечебных и диагностических мероприятий. Зарубежные справочники определяют термин «ятрогенный» как любое «неблагоприятное состояние у больного вследствие терапевтического или хирургического лечения», либо даже как «вызванное неумышленными или небрежными действиями врача или примененным им лечением» [264].
Эксперты ВОЗ дают свое определение: «Ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти» [102].
В 10-й Международной классификации болезней (МКБ) ятрогенная патология представлена гораздо шире, чем в МКБ 9-го пересмотра. Но, в то же время, в ней не выделен в самостоятельную группу отдельный класс ятрогении. Ятрогенные осложнения шифруются кодами класса XIX («Травмы отравления и некоторые другие последствия внешних причин»). Видимо, в следующем пересмотре МКБ ятрогении будут выделены в отдельный класс заболеваний, что, Необходимо отметить, что в МКБ последней редакции четко определены ситуации, когда ятрогении должны ставиться в диагнозе на первое место: передозировка препаратов; неправильное назначение лекарственного средства; непрофессиональное выполнение диагностических по нашему мнению, уже давно целесообразно сделать. или лечебных процедур; смерть при профилактических мероприятиях и вакцинации; смерть от наркоза; анафилактический шок.
Необходимо подчеркнуть, что часто проблема ятрогении выходит за рамки чисто медицинской деятельности и приобретает деонтологические, этические, экономические, юридические и другие аспекты. В связи с этим, в ее развитии может иметь значение не до конца продуманная информация о состоянии больного в целом, необратимости характера заболевания, незначительных перспективах на лечение и др.
В Европе смертность от ятрогенных заболеваний в 80-е гг. прошлого столетия составляла 7,6 %, из них 3,0 % - от осложнений лечения и 1,9 % -от осложнений диагностических процедур [78, 172, 221, 278, 298]. В Юго-Восточной Азии осложнения терапии и диагностики достигали 40,0 % [109]. В Австралии медицинские ошибки приводят ежегодно к 50 тыс. инвалидностей и 18 тыс. смертей [342].
Наиболее крупномасштабное изучение последствий медицинских ошибок в лечении было проведено в 1984 г. в 51 госпитале штата Нью-Йорк. После изучения результатов более чем в 30 тыс. госпитализаций было выявлено 3,7 % осложнений. Из них в 58,0 % случаев осложнения наступили в результате медицинских ошибок, 27,6 % из которых можно было квалифицировать как небрежность [248, 260].
В другом исследовании были проанализированы результаты 44 603 хирургических операций, проведенных за период 1977-1990 гг., в одном из крупных многопрофильных госпиталей США. Было выявлено, что в 5,4 % (2448 случаев) развились осложнения, связанные с проведенным вмешательством. Почти половина осложнений и 25,0 % смертельных исходов развились в результате тех или иных медицинских ошибок [304]. В нашей стране на тот момент не имелось сводных данных обо всех ятрогенных нарушениях и отдельных нозологических формах, что было обусловлено отсутствием общепринятой рабочей классификации ятрогении, а также тем, что значительное число их не регистрировалось, а порой просто скрывалось [13]. К сожалению, подобная ситуация сохраняется в России и в настоящее время. По данным отечественных авторов частота ятрогении достигает 40 %, а обусловленная ими госпитальная летальность составляет около 10 % [171].
Ятрогенное осложнение распознается клиницистами тем лучше, чем больше врач, допустивший его развитие, заинтересован в истине и ее обнародовании. Всегда существует опасность гипердиагностики ятрогении при недобросовестности эксперта или в случае, когда квалификация эксперта по данному вопросу ниже, чем у врача, действия которого подвергаются экспертизе. Имеется возможность и гиподиагностики ятрогении, если эксперт и врач, действия которого подлежат оценке (объект экспертизы) состоят в достаточно тесных корпоративных или родственных отношениях, а также в случае, когда практические действия объекта экспертизы основывались на теоретических концепциях эксперта. В любом случае анализ причин ятрогенных болезней и, следовательно, разработка протоколов и алгоритмов терапии, существенно снижающих частоту их появления, невозможны, если термин «ятрогенный» будет продолжать восприниматься, как некое профессиональное ругательство.
Способы анализа клинической результативности комплексной системы обеспечения безопасности пациентов
Диссертационное исследование посвящено разработке и внедрению комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре. Вопросы, касающиеся управления ресурсами учреждения (кадры, финансы, оборудование, расходные материалы, информационные потоки, лекарственное обеспечение), анализируются в подчиненном отношении к лечебно-диагностическому процессу. Структурная организация стационара и подсистема обеспечения (питание, размещение, ремонт и эксплуатация оборудования и др.) в настоящем исследовании не рассматриваются.
Объектом исследования были пациенты, госпитализированные в СККБ в период с 2000 по 2005 гг. и сотрудники больницы при стабильной мощности коечного фонда. Динамика прослежена до 2007 г. включительно.
Предметом исследования явилась безопасность пациентов в условиях многопрофильного стационара.
В основе настоящего исследования лежит анализ эффективности практического внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре у 77896 больных с различной патологией, проходивших стационарное лечение в СККБ в период с 2003 по 2005 гг., в динамике за 2006-2007 гг. (56327 госпитализированных в стационар больных).
Сравнительный анализ проведен с использованием историй болезни 69039 пациентов, находившихся на стационарном лечении в СККБ в 2000-2002 гг. (исторический непараллельный контроль) до внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов (рис. 1).
Динамика количества пролеченных больных в Ставропольской краевой клинической больнице за период с 2000 по 2007 гг.
Структура госпитальной заболеваемости в СККБ в сравниваемых группах (2000-2002 гг. и 2003-2005 гг.) и в динамике, не имела клинически значимых различий (табл. 4). Таблица 4. Структура госпитальной заболеваемости в Ставропольской краевой клинической больнице за 2000 - 2007 гг.
Возрастные группы пациентов, находящихся на стационарном лечении в СККБ, в анализируемые периоды времени и в динамике отличались незначительно (табл. 5).
Процентное соотношение пролеченных в СККБ мужчин и женщин также изменялось незначительно за 2000-2002 гг. и 2003-2005 гг. (35,3 / 64,7 % и 39,5 / 60,5 %) и в динамике (37,9 и 62,1 % соответственно мужчин и женщин) (табл. 6). Таблица 5. Возраст пролеченных в Ставропольской краевой клинической больнице больных с 2000 по 2007 гг.
С 2000 по 2007 гг. основным источником доходов СККБ (до 70 %) являлись средства обязательного медицинского страхования, на втором месте по значимости стояли финансы краевого бюджета, на третьем -доходы от предпринимательской деятельности и прочие источники.
В течение сравниваемых периодов времени и в динамике неизменными оставались формы коллективного взаимодействия сотрудников (в виде бригадного подряда), территориальные и экологические характеристики отделения, его коечный фонд (кроме 2007 г. - количество коек в СККБ составило 820).
В рис. 2 и табл. 7 продемонстрированы оборот и функция койки, среднее число дней работы койки в году, выполнение плана койко-дней, среднее пребывание больного на койке за 2000-2007 гг. в СККБ. дни
Следует отметить, что на протяжении всего анализируемого периода и в динамике в СККБ концентрировались наиболее тяжелые больные Ставропольского края. Методы управления качеством оказания медицинских услуг в СККБ в период всеобщего управления качеством продемонстрированы в табл. 8 (адаптация авторской схемы Г.И.Назаренко и Е.И.Полубенцевой, 2000) [124].
Таблица 8.
Методы управления качеством оказания медицинских услуг в Ставропольской краевой клинической больнице Всеобщее управление качеством (total quality management) Принцип Непрерывное улучшение качества лечебно-диагностического процесса с вовлечением в управление всего персонала больницы Планирование в области качества Текущее и стратегическое Организационная сі руктура управления качеством Командная Принятие решений Активная роль персонала больницы в принятии решений Стиль управления Горизонтальное управление (сети) Информационные потоки Информационные сети Способ обеспечения мотивации Наставничество, доверие, обучение, экономические и моральные стимулы Поведение персонала Корпоративная культура Отношение к пациенту Учитывается оценка удовлетворенности и скрытые потребности пациента Способ влияния на качество Анализ, совершенствование и проектирование процессов Вид контроля Основная форма контроля — самоконтроль, в меньшей степени - инспекционный контроль Субъект контроля Персонал + администрация + страховые медицинские организации Объект контроля Процессы, показатели качества Основной целью внедрения в работу СККБ комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в условиях реализации индустриальной модели управления качеством явилось, прежде всего: - увеличение общей частоты положительных исходов лечения, снижение госпитальной летальности и частоты осложнений (клиническая результативность лечения)] - увеличение числа пролеченных больных и оборота койки (производительность лечения); - уменьшение продолжительности лечения и снижение его общей стоимости (экономическая эффективность лечения). Программно-методическое обеспечение исследования в диссертационной работе с указанием этапов, материалов и объема, объекта исследования приведено в таблице 9.
Удовлетворенность пациента как важная составляющая безопасности лечебно-диагностического процесса
В приложении 1 приведены примеры названий клинических путей и соответствующие им перечни нозологических форм для эндокринологического отделения СККБ.
В разработке клинических путей принимали участие: руководитель и сотрудники отделения (реализующие стратегические направления организации лечебно-диагностического процесса); - сотрудники кафедр на базе отделения (реализующие академический аспект клинического пути — отбор медицинских вмешательств с доказанной клинической эффективностью); - средний медицинский персонал — старшая медицинская сестра и наиболее опытные медицинские сестры отделения (реализующие сестринский аспект в структуре лечебно-диагностического процесса); - руководители и старшие медицинские сестры др. подразделений, заинтересованных в лечении и обследовании пациента с определенной нозологической формой (диагностические и параклинические подразделения, консультанты из других стационарных отделений).
Важным при построении клинического пути было исключение обобщенных категорий, не имеющих конкретной характеристики (например, «антибиотикотерапия», «метаболическая терапия», «улучшение или ухудшение» и другое). В противовес этому использовались четкие критерии, основанные на объективно регистрируемых клинических признаках, лабораторных или инструментальных показателях.
В клиническом пути обязательно присутствовали ежесуточное или интервальное (с указанием интервалов между измерениями) мониторирование базовых клинических показателей: пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, температуры тела, диуреза. В клиническом пути указывались не только время назначения препарата, но акцентировалось время его отмены.
При определении контрольных точек для измерения промежуточных индикаторов отсчета следует их соотнести с сутками от начала основного медицинского вмешательства (а не поступления больного в стационар), поскольку в последнем случае включается неопределенный интервал времени, необходимый для обследования пациента, маскирующий время трактовки значений промежуточного индикатора качества.
Клинический путь имел принципиальные отличия от существующих в 1995-1997 гг. стандартов объема в виде клинико-статистических групп, медико-экономических стандартов, а также от отраслевых стандартов. Во-первых, он был полностью адаптирован к ресурсам конкретного отделения. Во-вторых, клинический путь недвусмысленно отвечал не только на вопрос, «что необходимо сделать?», но еще и на вопросы «в какой последовательности и в какие сроки это необходимо выполнить», а также четко определял исполнителей конкретной задачи. В-третьих, клинический путь не являл из себя догму — при совершенствовании определенной технологии, при внедрении новых более эффективных вмешательств и появления новых, более эффективных методов диагностики он сразу же пересматривался. Так, например, в эндокринологическом отделении СККБ совершенствование клинических путей происходило не реже одного раза в три месяца. В-четвертых, клинический путь позволял (в результате мониторирования с помощью промежуточных индикаторов качества) прогнозировать и своевременно предупреждать возможный неблагоприятный исход и осложнения медицинских вмешательств. В
Структурный анализ с выделением событий нами использовался для проектирования лечебно-диагностических вмешательств в стационарных и параклинических отделениях СККБ. Данный метод предусматривал графическое построение модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы, формирующие процесс); потока входов (больной, информация-заявка на исследование (манипуляцию), информация в виде данных предыдущего обследования и лечения); потока выходов -ожидаемый материальный эффект (для манипуляции) или информация (для диагностических процедур); информационных потоков для управления процессом (правила и стандарты выполнения процедуры или исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу): персонал, оборудование, расходные материалы (схема 7).
Необходимость в дополнительных ресурсах обозначалась термином «вызов». Моделируя процесс с помощью представленных выше процессообразующих потоков, необходимо отметить следующее.
Во-первых, входы и выходы (границы процесса) должны быть предельно ясными. Это означает, что для каждого процесса необходимо четко определить: какому больному требуется конкретное исследование или манипуляция, и что в результате мы собираемся получить в количественном (конкретное значение показателя или его изменение после манипуляции) или качественном выражении (ангиограмма, клиническая динамика). При этом входом для процесса является не только больной, а также информация, поступающая в виде заявки (где должно быть четко указано, что необходимо представить на выходе) и в виде результатов предыдущих исследований и манипуляций. Последние необходимы для оценки возможности выполнения процедуры (с учетом правил и стандартов, определенных управленческими информационными потоками) и ее коррекции в случае повторного проведения.
Во-вторых, должна быть идентифицирована и определена последовательность всех потоков работ (подпроцессов), а также заинтересованных в них материальных и информационных ресурсов. В противном случае, выпадение (недоучет) любого из подпроцессов может привести к неуправляемому снижению качества конечного результата, на который ориентирован базовый процесс.
В-третьих, обязательно должны быть указаны возможные отклонения от желаемого конечного результата на этапе выхода всей системы и отдельных подпроцессов (осложнения манипуляции, дефекты обследования и другое) и реакция на их возникновение (повторное исследование, привлечение дополнительных процессов через систему «вызов», отказ от последующего проведения процедуры).
Профилактика осложнений медицинских вмешательств
Анализ эффективности внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в СККБ нами проводился в соответствии с известной градацией, которая выделяет медицинскую, экономическую и социальную эффективность [224].
Медицинская эффективность - это степень (эффект) достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов.
Экономическая эффективность - определяется соотношением эффекта (результата) и затрат. Анализ экономической эффективности необходим для управления здравоохранением в условиях ограниченных ресурсов, когда важнейшей проблемой становится достижение максимального результата при минимальных затратах.
Социальная эффективность имеет более широкий смысл, хотя тесно и непосредственно связана с медицинской эффективностью. Она характеризуется динамикой общественного здоровья, критериями социальной эффективности являются показатели общественного здоровья.
Клинико-экономический анализ эффективности внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в СККБ проводился посредством изучения историй болезни 69 039 больных, госпитализированных в стационар с 2000 по 2002 гг., и экономических показателей за этот отрезок времени (исторический непараллельный контроль). А также работой с 77 896 пациентами, находившимися на лечении в СККБ в период с 2003 по 2005 гг. Динамика (56327 больных) изменений прослежена включительно до 2007 г.
Основными направлениями клинико-экономического анализа были сравнительные оценки: - интегральных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса и экономической эффективности работы отделений; - базовых клинических, хронологических и экономических исходов, а также доступности медицинской помощи для каждой группы больных с нозологическими формами, которые проектированы методом клинических путей; - состояния безопасности пациентов и социального ресурса СККБ.
Анализ клинической результативности комплексной системы обеспечения безопасности пациентов
Анализ медицинской эффективности проводился путем оценки базовых клинических исходов, а также осложнений медицинских вмешательств, внутрибольничного инфицирования и сопряженных с ними жестких негативных индексов.
Сравнительная оценка кумулятивных базовых клинических исходов лечебно-диагностического процесса в СККБ после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов показала (см. табл. 40): - увеличение вероятности положительного клинического исхода с 92,9 до 97,0 % за период наблюдения с 2003 по 2007 гг. по сравнению с 2000-2002 гг.; - статистически значимое уменьшение вероятности отрицательного несмертельного исхода в 1,8 раза (с 6,6 до 3,6 %) за период 2003-2005 гг. и в 1,9 раза (до 3,4%) за 2006-2007 гг., в сравнении с 2000-2002 гг.
Повышение клинической результативности (увеличение доли положительных и снижение доли смертельных и отрицательных несмертельных клинических исходов) после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов было связано с уменьшением числа осложнений медицинских вмешательств и частоты ВБИ (рис. 9, табл. 42).
Внедренная комплексная система обеспечения безопасности пациентов в СККБ привела к клинически значимому увеличению доступности медицинской помощи, что позволило дополнительно пролечить 8 857 человек за период с 2003 по 2005 гг. в сравнении с 2000-2002 гг. и увеличить: оборот койки; число дней работы койки в году; выполнение плана койко-дней; число инструментальных исследований и проведенных физиотерапевтических процедур (на 1-го больного в год) при стабильном коечном фонде (табл. 43).
Клиническая значимость различий определялась числом больных, которых надо лечить данным методом, чтобы получить один положительный исход (ЧБНЛ). ЧБНЛ - отношение единицы к снижению абсолютного риска (суммарная вероятность летальных и отрицательных
В масштабах ежегодного среднего оборота больных в СККБ это означало, что из 25 965 в среднем за год пролеченных пациентов (с 2003 по 2005 гг.) нежелательный клинический исход (летальный и отрицательный несмертельный) удалось предупредить у 831 человека (3,2%). За время наблюдения в динамике (2006-2007 гг.) внедренная комплексная система обеспечения безопасности пациентов в СККБ привела к предупреждению нежелательных исходов ежегодно (в среднем 28 164 госпитализированных больных) у 958 человек (3,4%).
В настоящее время сектор здравоохранения решает свои проблемы путем системной модернизации в целях создания экономической устойчивости, обеспечения строгого контроля над расходами, повышения эффективности управления ресурсами медицинской организации.
Анализ экономической эффективности лечебно-диагностического процесса проводился с использованием трех коэффициентов: коэффициента эффективности затрат, коэффициента экономии затрат и удельного коэффициента экономии затрат.
Средняя стоимость лечения одного больного и средняя стоимость одного койко-дня по стационару и эндокринологическому отделению (в качестве примера) рассчитывались с учетом индекса потребительских цен на 2007 г. (с 2000 по 2007 гг.).
