Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы у больных пожилого возраста 10
1.1.1. Морфо-функциональные особенности сердечнососудистой системы в пожилом возрасте 10
1.1.2. Факторы риска ИБС у пожилых пациентов 14
1.1.3. Особенности клинико-функционального обследования и экспертно-реабилитационного обследования больных пожилого возраста с ИБС 18
1.2. Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста 27
1.3. Реабилитация больных пожилого возраста 34
1.3.1. Основные подходы в реабилитации больных и инвалидов 34
1.3.2. Медицинская реабилитация больных пожилого возраста с ИБС 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Клинико-экспертная характеристика групп обследованных больных 51
2.2 Методы обследования 58
2.2.1. Функциональные и инструментальные методы исследования 59
2.2.2. Экспертно- реабилитационная функциональная диагностика 60
2.2.3. Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста после операций РВМ 61
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 62
ГЛАВА 3. Результаты изучения клинико-экспертных показальтелей у больных пожилого возраста с ИБС 64
3.1. Степени ОЖД у больных пожилого возраста с ИБС 64
3.2. Степени ОЖД у больных пожилого возраста до и после операций по РВМ 88
3.3. Трудоспособность больных пожилого возраста с ИБС 92
3.3.1. Трудоспособность больных пожилого возраста после операций по РВМ 97
ГЛАВА 4. Обсуждение 102
Заключение 119
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Особенности клинико-функционального обследования и экспертно-реабилитационного обследования больных пожилого возраста с ИБС
- Основные подходы в реабилитации больных и инвалидов
- Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста после операций РВМ
- Трудоспособность больных пожилого возраста с ИБС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение и разработка современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие болезней кровообращения являю і ея приоритетной медико-социальной проблемой [Танюхина ЭИ и соавт., 1993, Баньковская М.П, 1998, Кузьмишин Л.Е., Андреева О С, 2000; Пузин С Н, 2000; Лаврова Д И , 2002]. Особую значимость эта проблема приобретает в последние годы из-за увеличения лиц пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца.
По прогнозам ООН число пожилых жителей планеты увеличивается с 600 млн. в 1999г до 2 млд в 2050г., при этом число столетних жителей в 15 раз. В 2050 г людей сіарше 60 лет будет больше, чем жителей планеты в возрасте от 0 до 14 лет По демографическим прогнозам в предстоящие 10 лет число пожилых увеличится еще на 100 тыс. и будет равно 27 % от всего населения юрода в 2011 голу [Лазебник Л Б., Дворецкий Л И , 2000]
По данным Бокерия Л.А. Гудковой Р.1. более 50% населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, первое место из которых занимает ишемическая болезнь сердца, и именно эта нозологическая форма является одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения, часто приводящим к временной или постоянной утрате трудоспособности, ограничению жизнедеятельности, первичной инвалидности у бочькых пожилого возраста.
Проблема инвалидности и проблема постарения населения являются в равной степени актуальными и в Российской Федерации.
Инвалидность является одним из основных показаіелей здоровья нации и представляет важнейшую юсу дарственную проблему. В силу целого ряда экономических социальных и демографических причин во всем мире наблюдается неуклонный рост числа лиц, ставших инвалидами [Андреева О С , 2001]
При анализе возрастной структуры первичной инвалидности за 1992 - 2001 г г отмечается больше всего инвалидов вследствие патологии системы кровообращения. Число инвалидов составило в 1992г. 572,8 тыс человек, увеличилось до 743,5 тыс. в 1995i , затем несколько уменьшилось и составило в 2001г-579 тыс инвалидов Всего за 10 лет были признаны инвалидами 5,7 млп человек Основную массу составляют инвалиды пенсионного возраста - в среднем 77,3 % от общего числа Удельный вес инвалидов молодої о возраста составляет всего 8%, среднего возраста - 14,7% В контингенте инвалидов вследствие гипертонической болезни -инвалиды пенсионного возраста составляют 53 %, по ИБС - 73,7%., вследствие цереброваску-лярных болезней удельный вес инвалидов I РОбЁДОдццДОддВолШС'Па увеличился
4 до 80 % [Храмов И С, 2003], что позволяет судить о і ом, что первичная инвалидность вследсівие болезней системы кровообращения занимает лидирующие позиции у лиц пенсионного возраста.
Актуальность проблеме придает новая концепция инвалидности, в соответствии с которой этому контингенту лиц должно быть уделено особое внимание в плане медико-социальной экспертизы и реабилитации
Однако в настоящее время не разработаны с учетом новой концепции инвалидности, крите рий оценки ограничений жизнедеятельности и медико-социальные критерии определения инвалидности при ишемической болезни сердца у пациентов сгаргаих возрастных ірунн, в том числе и после операций по реваскуляризации миокарда, чю затрудняет формирование единою подхода при вынесении медико-социального решения.
Для инвалидов пожилого возраста страдающих ишемической болезнью сердца, так же остаются не достаточно изученными возможности медико-социальной реабилитации и реинтеграции их в общество
Все вышеизложенное определите цели и задачи настоящего исследования
Цели и задачи исследования
Целью исследования является разработка критериев медико-социальной экспертизы на ос нове новой концепции оіраничснкя жизнедеяіельности для больных пожилого возраста страдающих ишемической болезнью сердца
Задачи исследования
1 Разработать и обосновать дополнительные критерии медико социальной экспертизы для больных пожилого возраста, страдающих ишемической боїезнью сердца, в том числе и подвергшихся операциям но реваокуляртьации миокарда
-
Оценить эффектизность метода реваскуляризации миокарда у пожилых больных с ишемической болезнью сердца, как этапа медицинской реабилитации
-
Проанализировать трудоспособность больных пожилої" возраста с ишемической болезнью сердца
4 Выяви іь факторы, влияющие на всзьрашелие больных пожилого возраста с итемической
болезнью сердца после операций по реваску тяризации миокарда Основные положения, выносимые на зашиту
і Медико-соииальная экспертиза у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца должна проводиться комплексно с учетом степени функциональных нарушений
і
5 системы кровообращения, оценкой факюров риска, данных коронарографии и сопутствующей патологии.
2 Операции по реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца являются эффективным методом медицинской и трудовой реабилитации
3. Важную роль в оценке трудоспособности больных пожилою возраста с ишемической болезнью сердца играют социальные факторы образование, характер труда, социальный статус высокая мотивация к труду
Научна» новизна работы
Впервые при клинико-функциональном обследовании установлена взаимосвязь между объемом поражения коронарного русла и степенью ограничений жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца
Впервые на основе современной концепции инвалидности разработаны дополнительные критерии оценки от рдничений жизнедеятельности и определения инвалидности у данной категории больных пожилого вофаста с ишемической болезнью сердца.
Установлено, что у больных пожилою возраста, подвергшихся операции по реваскуляризации миокарда, не зависимо от вида (аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика), степени ограничений жизнедеятельности выражены в меньшей степени, чем у больных с ишемической болезнью сердца без оперативного вмешательства, улучиш медико-социальньш прогноз для первой категории больных
Выявлены факторы, влияющие па трудоспособность и воівращение к труду после операций по реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста Практическая значимость работы
В проведенном исследовании разработаны дополнительные критерии определения основных ограничений жизнедеяіельпости у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, с учетом поражения коронарного русла (по данным коронарографии) и имеющейся ноли-морбидности.
Разработаны рекомендации по клинико- экспертной оценке больных пожилого возраста после операций по реваскуляризаиии миокарда
Личное учасі ие автора в проведенном исследовании. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в самостоятельном клинико-экспертном обследовании больных в терапевтическом и кардиохирургическом отделениях, освидетельствовании больных после оперативного лечения через 6 месяцев, статистической обработке полученных данных.
Апробации и внедрение результатов работы
Материалы лиссеріации доложены на Международном конгрессе «Человек и его здоровье», (Санкт-Петербург, 2003), на IX Международной научно- практической конференции " Пожилой больной Качество жизни" (Москва, 2004), на VIII Ежегодной научно- практической конференции санаюрия «Черная речка» - «Реабилитация больных с хронической сердечной недос-іаточлостью». Ксдровские чтения» (Ганкт-Пеїербург, 2004), на 2-й республиканской научно -практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериагрии -2004» (Сыктывкар, 2004), на XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2004)
Усовершенствованные критерии оценки ограничений жизнедеятельности к мгдикс-социальные критерии инвалидности при ишсмической болезни сердца внедрены в работу Главного бюро медико-социальной экспертизы >ер<шевтического отделения Санкт-Петербургскою научно-практического Центра чедико-социалыюй экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им Г.А Альбрехта
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выиот,ов, практических рекомендаций, 3 приложений Работа изложена на 162 страницах машинописного іекста, иллюстрирована 20 рисунками, 36 таблицами Библиографи геский указате jb вктточаег 222 работы, и і них 147 отечественных и 75 работ .мру бежных источников.
Особенности клинико-функционального обследования и экспертно-реабилитационного обследования больных пожилого возраста с ИБС
Разработка концепции факторов риска стала одним из очень важных достижений медицины второй половины XX века. Главную роль в создании этой концепции сыграло Фрамингемское исследование, которое позволило установить основные факторы риска атеросклероза. Концепция факторов риска сегодня имеет большое значение для профилактики сердечно- сосудистых заболеваний. Главная особенность факторов риска заключается в том, что они как правило усиливают действие друг друга, т.е. при наличие двух факторов риска вероятность развития ИБС увеличивается не в 2, а, в 3-4 раза [Моисеев В.С.,2002; Ford E.S., Giles W.H., at al ., 2002]. В пожилом возрасте их распространенность меняется. Они повышаются с возрастом и наиболее высокий уровень отмечается к 65 годам. [Lakatta Е., 1994;Cannel WB., 1995; Fries R., Bohm M.,2003; Ginsberg H.N., 2003].Среди факторов риска традиционно выделяют изменяемые и неизменяемые.
К изменяемым относятся: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка, ожирение, алиментарные нарушения, пониженная физическая активность, бессимптомный атеросклероз. Неизменямые факторы определяются возрастом, полом, рассой, генотипом, семейным анамнезом.
Закономерно повышается распространенность сахарного диабета, артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка у людей пожилого и старческого возраста, с другой стороны значение курения и ожирения снижается с возрастом, как у мужчин, так и у женщин. Однако, регистрируется большая распространенность гипертрофии левого желудочка, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, артериальной гипертонии у женщин, чем у мужчин в возрастной группе старше 60 лет [Kannel WB., 1997; Wajngarten М., 2002]
С возрастом отмечается увеличение соматической патологии. Более того, хорошо известен факт наличия полиморбидных состояний у пациентов старших возрастных групп. Так, в возрасте старше 60 лет в среднем-регистрируется от четырех до шести различных патологий [Дворецкий Л.И., 2000; Мелентьев А.С.,1995]. Доминирующей считается ИБС, риск возникновения которой прогрессивно увеличивается с возрастом. Пик заболеваемости у мужчин отмечен в 60-70 лет, после чего частота несколько снижается. У женщин заболеваемость ИБС так же увеличивается с возрастом, достигая максимума в 80 лет. До 80- летнего возраста частота этого заболевания у мужчин выше, чем у женщин, а в возрасте старше 80 лет распространенность ИБС примерно одинакова у лиц обоего пола и составляет 60% [Мартынов А.Н., 1998].
Артериальная гипертония так же является одной из ведущих патологий людей пожилого и старческого возраста. Зачастую АГ является конкурирующим заболеванием с ИБС, утяжеляя ее течение. В настоящее время распространенность АГ в России среди мужчин старше 60 лет составляет 30-40% и 35-50% среди женщин [ Лазебник Л.Б., 2003].
Следующим конкурирующим состоянием, которое широко распространено у больных пожилого и старческого возраста является дислипопротеинемия - в первую очередь гиперхолестеринемия. Считается, что одним из основных механизмов развития гиперлипидемий у пожилых является снижение числа специфических клеточных рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ЛПН). Важным фактором вторичной гиперхолестеринемии независимо от пола у этих пациентов является умеренный гипотиреоидизм [Aronow WS Гуревич М.А., 2002; Deedwania РС,2000; Dalai D.,2002].
Следующим патогномоничным заболеванием людей пожилого и старческого возраста является сахарный диабет. Экспертная комиссия Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) приравняла СД 2 типа по степени риска сердечно-сосудистой смертности к ИБС [Reaven GV., 1988; Ginsberg HN., 2003; Wong ND , Sciammarella MG at al.,2003]. В пожилом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя факторами - чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина. Первый фактор - снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) -более выражен у лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст приносит с собой дополнительные факторы, усугубляющие имеющуюся инсулинорезистентность: низкая физическая активность, уменьшение мышечной массы, абдоминальное ожирение. Вторым фактором является сниженная секреция инсулина. В настоящее время доказано, что те же самые механизмы, которые лежат в основе развития СД 2 типа, а именно инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, являются одновременно мощными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [Шестакова М.В, Чугунова Л.А., 2002].
К факторам риска также относится ожирение, которое по оценкам многих исследователей, в 75 % ассоциируется с артериальной гипертензией, хотя точный механизм этой взаимосвязи до конца не изучен [Krauss RM., Winston М. 1998]. В литературе имеется множество доказательств того, что артериальное давление растет с прибавкой веса и снижается при уменьшении массы тела. Ожирение оказывает влияние на метаболизм липидов, ведёт к повышению уровня атерогенных липопротеинов (ЛП) в крови (особенно липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и очень часто к снижению содержания антиатерогенных липопротеинов высокой плотности ЛПВП. При снижении массы тела отмечается обратный эффект на уровень липопротеинов у лиц, имеющих избыточный вес.
Курение относится к изменяемым факторам риска, которое действует синергично с другими факторами - ДЛП и АГ. Значение курения с возрастом уменьшается [Bolego С, Poli A at al., 2002]. Как правило, это связано с меньшей распространенностью курения среди пожилых людей, в сравнении с молодыми возрастными группами.
Фактором риска является и недостаточность физической активности в пожилом возрасте [WajngartenV., 2002]. Физическая активность увеличивает ЛПВП, уменьшает массу тела, снижает АД, а также воздействует на толерантность к глюкозе, способствует улучшению здоровья и укреплению костей, благоприятно воздействует на сердечно - сосудистую систему.
По наследственной линии передаются: тип нарушения липопротеинового обмена; предрасположенность к другим ФР (например: АГ, СД); уязвимость в отношении AG. Последнее время в литературе обсуждаются «новые» факторы риска. К ним относят: уровни фибриногена и С-реактивного белка, гипергомоцистеинемию, липопротеин (a) [Wajngarten М., 2002; Моисеев В.С.,2002]. Как независимый фактор риска рассматривается и бессимптомный атеросклероз, который может быть выявлен с помощью специальных методов исследования и по данным Huang Н., 2001 он является значимым показателем высокого риска сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов.
Основные подходы в реабилитации больных и инвалидов
Проведение тредмил-теста выявило, что 7(12%) пациентов имели низкую толерантность к физической нагрузке (75Ватт и менее), 18 (31%) -среднюю (100-125Ватт), 1(1,7%) - высокую (150Ватт и более).
Стандартное эхокардиографическое исследование выявило у 23 (39,6%) больных нарушения локальной сократимости миокарда, увеличение полостей сердца у 25(43%), фракция выброса левого желудочка по Симпсону была 50% и выше у 31(53,4%) пациента, в то время как у 21(36,2%)- 49-40%, 39-25% отмечалась у 6(10,4%).
Во вторую группу вошли 59 пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения. На основе имеющихся подходов к медико-социальной экспертизе больных с ИБС (с перенесенным инфарктом миокарда и без него) проводилась оценка ограничений жизнедеятельности до и через 6 месяцев после операций по реваскуляризации миокарда.
Среди обследованных пациентов АКШ перенесли - 35 (60,3%), КАП-24 (40,7%) пациента. Инвалидами II группы являлись - 22 (37,9%), III группы - 1 (1,7%) пациентов. Высшее образование имели - 32 (54,2%), среднее-18 (30,5%), неполное среднее-9 (15,3%). Из числа освидетельствованных продолжали трудовую деятельность 31 (52,5%), не работали -28 (47,5%) человек. Характер труда преимущественно умственный был зарегистрирован -39(66,1%)), физический у 20 (33,9%) пациентов.
До момента проведения операции по реваскуляризации миокарда, продолжительность заболевания ИБС колебалась от 6 месяцев до 10 лет и в среднем составила 4,3 + 4,9 лет. Менее 1 года у 12 (20,3%) больных, от 1 до 5 лет у 31(52,5%), 5-Ю лет -10 (16,9%) и свыше 10 лет -6 (10,3%) пациентов.
Стенокардия напряжения II ФК была диагностирована - у 7 (11,9%) пациентов, III ФК - у 45 (76,2%), и у 7 (11,9)- ІУФК.
У 39 (66,1%) обследованных отмечали сочетание стенокардии и АГ II степени, у 7 (11,9%) - сочетание стенокардии и АГ III ст. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) диагностирован у 34 (57,6%), из них ИМ с зубцом Q перенесли 18 (30,5%) пациентов, без зубца q- 16 (27,1%). Постинфарктная аневризма левого желудочка была зарегистрирована у 3 (5,1%) пациентов.
Хроническая сердечная недостаточность I стадия (ІФК) была выявлена у 1 (1,7%), II А стадия (II ФК) - у 39(66,1%), ІІБ стадия (III ФК)- у 16(27,1%), III стадия (ГУФК)- у 3 (5,1%) освидетельствованных.
У 19 (32,2%) больных стенокардия сопровождалась углеводными нарушениями, в том числе у 4- (6,8%) нарушением толерантности к глюкозы, у 1 (1,7%) -СД I типа, СД II типа 14 (23,7%) Наличие дислипидемии, наиболее часто проявляющееся в гиперхолестеринемей, подтверждено у 44(74,5%) обследуемых. Клинические и инструментальные признаки сочетанных форм атеросклероза имели 20(33,8%) больных. Из них коронарно цереброваскулярную недостаточность 12 (20,3%) (ИБС и хроническую цереброваскулярную недостаточность), коронарно-периферическую сосудистую недостаточность (ИБС и облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей) с преобладанием синдрома коронарной недостаточности-8 (13,6%).
Среди сопутствующих заболеваний было отмечено наличие ХОБЛ у 7 (11,9%) пациентов, патологии ЖКТ - у 13(22,4%), мочевыделительной системы - у 6(10,2%), заболеваний щитовидной железы 2(3,4%), опорно-двигательного аппарата 13(22,0%), варикозной болезни нижних конечностей 13(22,0%). На момент первичного ( до операционного) обследования у больных II группы были выявлены следующие данные были выявлены следующие изменения клинико-функциональных показателей.
На ЭКГ признаки коронарной недостаточности были зарегистрированы в 33 (55,9%) больных.
Результаты суточного мониторирования в 52 (88,1%) случаев выявили депрессию сегмента ST, в 20 (33,9%) случаев депрессию, так и элевацию. Из них у 72% больных отмечались эпизоды безболевой ишемии миокарда.
В ходе обследования выявлены наиболее значимые следующие нарушения ритма и проводимости: частая наджелудочковая экстрасистолия: 5 (8,4%) случаев, желудочковая экстрасистолия низких градаций - 44(74,6%)); желудочковая экстрасистолия высоких градаций - 4(6,8%)); пароксизмальная или постоянная форма фибрилляции предсердий - 6 (10,2%). СА блокада - 3 (5,1%) Нарушение А-В проведения - 7 (11,8%). Проведение нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил-теста) выявило, что 23 (39,0%) пациента имели низкую толерантность к физической нагрузке (75Ватт и менее).
У 28(47,5%)пациентов в процессе проведения стандартного эхокардиографического исследования выявились нарушения локальной сократимости миокарда, у 39 (66,1%) увеличение полостей сердца, фракция выброса левого желудочка по Симпсону была 50% и выше у 42 (71,2%), 40-49% -11(18,6%), 39-25% у 6 (10,2%) больных.
Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста после операций РВМ
Наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка наиболее часто приводило к нарушению способности к передвижению I степени, способности к самообслуживанию I степени, к труду II степени.
Известно, что ишемическая болезнь сердца по мнению многих авторов [Гуревич М.А.,2003; ГороховаС.Г., 2001] вышла на первое место в качестве этиологического фактора развития ХСН среди больных пожилого возраста, особенно среди больных перенесших ОИМ, а ХСН является одной из ведущих причин, приводящих к ограничению жизнедеятельности больных ИБС [Симонова О.Н., 1999].
Проведенный анализ показал взаимосвязь наличия ХСН и степени ограничений жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ИБС (табл.8, рис.4).
Анализ полученных данных показал, что ХСН I-IIA стадии (I-II ФК) достоверно отличается от ХСН ПБ-Ш стадии (III-IV ФК) (р 0,05) практически для всех форм ОЖД. Достоверно более тяжелые степени ОЖД, такие как способность к передвижению I степени, труду II степени выявлены у больных с ПА стадией (II ФК) ХСН по сравнению с больными I стадией (I ФК). Также выявлены были достоверно более тяжелые степени ОЖД: способность к передвижению II степени, самообслуживанию I-II степени, труду III степени у больных ПБ стадией ( III ФК) ХСН, в сравнении с больными НА стадией (II ФК) ХСН.
Распределение обследованных больных по степеням ОЖД и функциональным классом ХСН (стадии НК) В силу малочисленной выборки больных с III стадией (IV ФК) ХСН результаты были статистически недостоверны, однако отмечена тенденция к значительной выраженности всех степеней ОЖД (способности к самообслуживанию I-II степени, способности к передвижению II степени, способности к трудовой деятельности III степени.
Определена прямая корреляционная зависимость между фракцией выброса левого желудочка и степенью ограничения способности к труду (г=0,58;р 0,001).
При объективизации ограничений жизнедеятельности доказано, что ХСН относится к стойким видам нарушения функции сердечно- сосудистой системы. Объективным критерием степени тяжести систолической дисфункции -является фракция выброса.
Полученные данные свидетельствуют о достоверном нарастании степеней ОЖД у больных со сниженной сократительной функцией миокарда по сравнению с нормальными показателями фракции выброса. Так, при ФВ 40-49 % и 39-25% в сравнении с ФВ 50 % и выше, более значимы нарушение способности к передвижению II степени, самообслуживанию I степени, труду III степени, в свою очередь степени ОЖД у больных с ФВ 39-25% достоверно различались по способности к передвижению II степени, труду III степени по сравнению с больными с ФВ 49-40% (табл.9, рис.5).
У больных пожилого возраста с ИБС наряду со снижением сократительной функции миокарда, страдает также функция возбудимости (появление частых предсердных и желудочковых экстрасистол, фибрилляции предсердий) [Мартынов А.Н.,1998г]. Именно такие же нарушения ритма наиболее часто встречались среди обследованных пациентов. Из них частая предсердная экстрасистолия - 11,1% , желудочковая экстрасистолия высоких градаций-7,7% - ФП 8,5%.
Наши данные согласуются с работами других авторов, о том, что фибрилляция предсердий увеличивается с возрастом. Так, если у лиц до 64 лет ФП выявляется в 0,3-0,4% случаев, то ее популяционная частота у лиц старше 75 достигает 12%. При этом у мужчин заболеваемость в 1,5 раза выше , чем у женщин. Во Фремингемском эпидемиологическом исследовании установлено, что частота новых случаев ФП у лиц в возрасте 59-90 лет составляет примерно 1% в год.
У пациентов с наличием частой наджелудочковой экстрасистолии и фибрилляции предсердий наиболее часто наблюдались такие степени ОЖД, как: способность к самостоятельному передвижению II степени, способность к самообслуживанию II степени, способность к труду III степени, по сравнению с больными у которых отмечалась желудочковая экстрасистолия (р 0,05), чаще всего представленная экстрасистолией низких градаций.(табл. 10, рис.6).
Трудоспособность больных пожилого возраста с ИБС
Поэтому указанные особенности необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы у данного контингента больных, наряду с оценкой функции кровообращения.
В связи с этим нами была поставлена задача по расширению критериев медико-социальной экспертизы и критериев определения группы инвалидности для больных пожилого возраста с учетом новой концепции инвалидности. При разработке критериев медико-социальной экспертизы и группы инвалидности мы оценивали влияние клинико- функциональных параметров обследуемых пациентов на выраженность таких степеней ОЖД как способность к самостоятельному передвижению, способность к трудовой деятельности, способность к самообслуживанию [Кузьмишин Л.Е.,1997; Симонова О.Н.1999; Заболтных И.И., 2002; Рожкова И.Г.,2003].
При сравнении степеней ограничений жизнедеятельности в двух группах больных: без операции по РВМ (1 группа), до и после операций по РВМ (2 группа) выявлены достоверные различия ( р 0,05) между больными первой и второй группы по способности к передвижению I степени, способности к самообслуживанию I степени, доминирующим в последней группе больных. Такие различия, на наш взгляд, связаны с тем, что на оперативное лечение направляются пациенты с более тяжелыми проявлениями ИБС: высоким функциональным классом стенокардии, рефрактерностью к проводимой терапии, стенозом основного ствола левой коронарной артерии и многососудистым поражением коронарного русла в сочетании с дисфункцией левого желудочка, что согласуется с данными других исследователей [Eds W.B. Abrams., 1995; « Коронарное шунтирование » АСС / AHA ., 2000; Мартынов А.Н.,1998; WajngartenM.,2002].
Анализ клинико-функциональных факторов, влияющих на выраженность степеней ограничений жизнедеятельности, выявил их достоверные различия у пациентов со стабильной стенокардией в разных возрастных группах. Так, отмечали достоверные различия между больными в возрастной группе 70 — 74 года и 45 - 59 лет в сторону утяжеления способности к передвижению II степени, способности к самообслуживанию I степени, между больными возрастных групп 70 -74 и 60 - 69, 45 - 59, а так же по нарушению способности к труду III степени у больных в возрастных группах 60 - 74 года и 45-59, 70 -74 и 60 — 69 лет соответственно.
Также были выявлены достоверные различия между больными 1 и 2 группы в возрастном диапазоне 60 — 69 лет по таким нарушениям жизнедеятельности как способность к передвижению I степени, которая достоверно преобладала в 1 группе, и способность к передвижению II степени доминирующей во 2-ой группе; способность к самообслуживанию I степени достоверно преобладала среди больных в возрасте 70 - 74 года 1 группы по сравнению с больными в этом же возрастном интервале, тогда как нарушение способности к самообслуживанию II степени доминировало во 2-й группе.
Различия в способности к трудовой деятельности характеризовались значительным преобладанием I степени в 1-й группе среди больных в возрасте 60 - 69 лет, 2 степени во 2-й группе (р 0,05). Нарушение способности к труду III степени достоверно преобладала в подгруппах 70 - 74 года в сравнении с подгруппами 60 - 69 лет и одинаково в каждой группе.
При сравнении степени ограничений жизнедеятельности между больными основной группы и группы контроля нами не выявлено достоверных различий по этим показателям у больных стенокардией напряжения III ФК. Отмечалась лишь тенденция к большему ограничению способности к труду III степени, в группе пожилых пациентов. Различия же степеней ОЖД у больных с IV функциональным классом стенокардии напряжения в сравниваемых группах были очевидны в старшей возрастной группе (р 0,05).
Также, были выявлены достоверные различия в степенях ОЖД у больных стенокардией напряжения II ФК по выраженности ограничений в основной группе. Нам представлялось интересным выявить, какие клинические и функциональные параметры оказывают влияние на степень ОЖД и соответственно значимы для медико-социальной экспертизы у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.
Наши исследования показали, что у пациентов при наличии перенесенного ИМ в анамнезе достоверно снижалась способность к передвижению до I степени. У этих больных наблюдалась тенденция к ограничению способности к самообслуживанию I ст. и к труду П-Ш степени в сравнении с пациентами без ОИМ в анамнезе. Причем при наличии ИМ с зубцом Q мы наблюдали большую выраженность степени ОЖД: способность к труду П-Ш степени, способность к самообслуживанию I степени, к передвижению II степени. По нашему мнению, полученные результаты могут быть связаны с особенностями патогенеза и тяжестью течения различных форм ОИМ.
ОИМ с зубцом Q почти всегда возникает в результате тромбоза магистральной коронарной артерии у больных с плохо развитыми коллатералями. ИМ без патологического зубца Q возникает, как « неразрешившийся» ИМ, при реканализации коронарной артерии, у пациентов с хорошо развитыми коллатералями. [Долбикова Н.В.,2003].
У пациентов пожилого возраста с ИБС при наличии постинфарктной аневризмы левого желудочка, в большинстве случаев мы наблюдали нарушение способности к передвижению I степени, способности к самообслуживанию I степени, способности к труду П-Ш степени. Наши результаты согласуются с результатами научных разработок Заболотных И.И. с соавт. 2002г, где так же отмечали значимое влияние постинфарктной аневризмы на степени ОЖД.
