Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Показатели смертности как индикатор оценки медицинской результативности системы здравоохранения (Аналитический обзор литературы) 13
1.1. Показатели смертности как наиболее надежный источник информации о состоянии здоровья населения 13
1.2. Преждевременная смертность от предотвратимых причин как инструмент для оценки эффективности системы здравоохранения 16
1.3. Влияние социально-экономических и территориальных особенностей на показатели смертности 21
1.4. Мониторинг смертности как важнейший инструмент управления демографическим развитием региона 29
Глава 2. Методика исследования 33
2.1. База исследования 33
2.2. Методика и этапы исследования 35
Глава 3. Региональные ососбенности предотвратимой и преждевременной смертности в Краснодарском крае 43
3.1. Региональные особенности ожидаемой продолжительности предстоящей жизни и основных показателей смертности 43
3.2. Характеристика предотвратимой смертности в Краснодарском крае 56
3.3. Медико-социальная характеристика умерших в трудоспособном возрасте в различных типах муниципальных образований 65
3.4. Результаты социологического опроса врачей о возможностях и мероприятиях по снижению смертности от предотвратимых причин 81
Глава 4. Система контроля качества данных медицинских свидетельств о смерти и совершенствование информационной модели мониторинга смертности на региональном уровне 100
4.1. Экспертная оценка качества заполнения и обработки медицинского свидетельства о смерти 100
4.2. Информационная модель мониторинга смертности на региональном уровне 109
Заключение 121
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
Приложение 154
- Преждевременная смертность от предотвратимых причин как инструмент для оценки эффективности системы здравоохранения
- Мониторинг смертности как важнейший инструмент управления демографическим развитием региона
- Медико-социальная характеристика умерших в трудоспособном возрасте в различных типах муниципальных образований
- Информационная модель мониторинга смертности на региональном уровне
Введение к работе
Актуальность исследования. Ведущей медико-демографической проблемой современной России стала преждевременная смертность населения (Антонов А.И., Медков В.М., Архангельский В.Н., 2002; Медик В.А., 2003; Михайлова Ю.В., Сон И.М., Леонов С.А., 2006).
Принятие федеральных законов о разграничении полномочий на разных уровнях управления (ФЗ-95 от 04.07.2003 в ред. от 22.07.2008; ФЗ-131 от 06.10.2003 в ред. от 08.11.2007; ФЗ-122 от 22.08.2004 в ред. от 22.07.2008), коренным образом изменило в государстве всю систему межбюджетных финансовых отношений. К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесены разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи и ряд других важнейших направлений. Для оценки эффективности усилий здравоохранения, направленных на снижение смертности, и адекватности выбора приоритетов в отрасли, стал необходимым поиск новых подходов с использованием современных информационных технологий.
Изменение региональных пропорций смертности и формирование специфичных для отдельных территорий приоритетов в области ее снижения требует в каждом случае самостоятельного рассмотрения (Кондракова Э.В., 2004; Редько А.Н., 2006).
Несмотря на большое число работ, посвященных медико-социальным аспектам смертности населения Краснодарского края (Войцехович Б.А., 1994; Кондракова Э.В., 2003; Редько А.Н., 1994, 2006; Терзиева Е.Д., 2008; Алексеенко С.Н., 2008; Петручук О.Е. с соавт., 2008), остаются не изученными региональные особенности преждевременных безвозвратных потерь с позиции их предотвратимости в различных социально-экономических типах муниципальных образований. Не решены вопросы комплексного внутриведомственного и межведомственного взаимодействия при мониторинге показателей смертности на региональном и муниципальном уровнях. Сложилась потребность повышения качества медицинской документации на умерших.
В связи с наличием нерешенных вопросов возникла необходимость их разрешения, для чего было проведено комплексное научное исследование.
Цель исследования: разработка предложений по снижению в регионе преждевременной смертности от предотвратимых причин на основе изучения факторов ее формирования (на примере Краснодарского края).
Задачи исследования:
-
Изучить в динамике за 2000-2007 гг. региональные особенности и резервы снижения преждевременной и предотвратимой смертности, в том числе в различных по показателям качества жизни типах муниципальных образований.
-
Дать медико-социальную характеристику умерших в Краснодарском крае в трудоспособном возрасте.
-
Изучить методом анкетирования мнение врачей Края о предотвратимости причин смерти.
-
Предложить систему контроля качества данных медицинских свидетельств о смерти на межведомственном уровне.
-
Разработать модель внутриведомственного и межведомственного обмена информацией в электронном виде для организации мониторинга смертности и объективизации принимаемых решений.
Объект исследования. Население в возрасте 5-64 года, проживавшее в Краснодарском крае в 2000-2007гг. Выбор объекта определялся несколькими обстоятельствами: во-первых, по мнению отечественных и европейских экспертов, в этих возрастах (5-64 года) смертность считается преждевременной и предотвратимой (Стародубов В.И., 2003; Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2003, 2006); во-вторых - ведущей ролью этой возрастной группы в определении потерь продолжительности жизни всего населения. Предмет исследования – особенности преждевременной смертности в Краснодарском крае (ее масштабы, динамика, структура) с учетом места жительства, возраста, пола, социального статуса умерших.
Научная новизна исследования. Впервые в комплексном медико-социальном исследовании на основании типизации муниципальных образований Краснодарского края по индикаторам качества жизни изучена региональная специфика преждевременной смертности с позиции ее предотвратимости.
Доказано, что максимальные потери формируются в менее развитых по социально-экономическим характеристикам муниципалитетах, а резервы их снижения связаны в первую очередь с повышением качества жизни населения, проживающего в них.
Впервые на основании социологического опроса врачей Краснодарского края выявлена недооценка ими значимости роли первичной профилактики в снижении смертности от предотвратимых причин. Оценены резервы сокращения предотвратимой смертности с позиции знаний медицинских специалистов Края возможностей ее предотвращения от различных причин.
Проведена оценка качества заполнения медицинских свидетельств о смерти на умерших в трудоспособном возрасте в разных по уровню социально-экономического развития муниципальных образованиях Края.
Обоснованы мероприятия по созданию системы контроля качества ведения документации, удостоверяющей случаи смерти на внутриведомственном и межведомственном уровнях.
Разработаны предложения по совершенствованию мониторинга смертности на основании обмена информацией в электронном виде, что позволило в оперативном режиме проводить анализ и экспертную оценку случаев предотвратимой смертности, принимать и корректировать управленческие решения по снижению смертности на региональном и муниципальном уровнях.
Научно-практическая значимость работы. Разработанная информационная модель мониторинга смертности позволяет исключить дублирование ввода информации, снизить трудозатраты персонала статистических служб медицинских учреждений.
Внедрение в практику системы мониторинга предотвратимой смертности позволяет оперативно отслеживать эффективность усилий здравоохранения регионального и муниципального уровней, направленных на снижение смертности и адекватность выбора приоритетов.
Разработанная и внедренная система контроля качества медицинских свидетельств о смерти позволяет повысить достоверность статистической информации о смертности и, таким образом, в целом повысить уровень государственной статистики.
Разработанные методологические подходы могут быть применены в практике медико-социальных исследований в других регионах страны.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план комплексного изучения преждевременной и предотвратимой смертности в Краснодарском крае. Составлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведена постановка задач для создания программного комплекса АСУ «Мониторинг смертности», внедренного в экспериментальном режиме. Разработана информационная основа формы, принятой в регионе, по контролю качества заполнения медицинских свидетельств о смерти №106/у-98 (приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 30.11.2006 № 787-ОД «Об усилении контроля за оформлением медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти»). Автор организовал социологическое исследование (изучение мнения врачей Краснодарского края о предотвратимости смертности) и непосредственно участвовал в сборе первичного материала и составлении медико-социальной характеристики умерших в трудоспособном возрасте, лично осуществил обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования.
Автор является разработчиком проектов нормативных и методических документов по совершенствованию системы мониторинга смертности, внедренных в работу органов управления здравоохранением и лечебных учреждений Края. Доля личного участия автора в накоплении информации более 80 %, в обобщении и анализе материала - около 100 %.
Отдельные фрагменты исследования выполнены совместно с сотрудниками департамента здравоохранения Краснодарского края и Кубанского государственного медицинского университета (кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины), ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» департамента здравоохранения Краснодарского края, на что имеются ссылки в диссертации и что отражено в совместных публикациях. Автор выражает глубокую признательность и благодарность за консультативную помощь профессору, д.э.н. Ивановой А.Е. и д.м.н. Редько А.Н.
Положения, выносимые на защиту:
1. Региональные тенденции и резервы предотвратимой смертности в регионе и муниципальных образованиях, типизированных по индексам, характеризующим качество жизни.
2. Резервы сокращения предотвратимой смертности на основании социологического опроса врачей Краснодарского края о предотвратимости причин смерти и медико-социальной характеристики умерших в трудоспособном возрасте.
3. Система контроля качества данных медицинских свидетельств о смерти на региональном уровне.
4. Модель межведомственного информационного обмена информацией в электронном виде при организации мониторинга смертности.
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены и используются:
- Департаментом здравоохранения Краснодарского края при оценке медико-социальной и экономической эффективности краевых целевых программ и систем здравоохранения муниципальных образований Края;
- Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Краснодарскому краю для разработки комплекса межведомственных мероприятий по организации информационного обмена в ходе социально-гигиенического мониторинга;
- Федеральной регистрационной службой по Краснодарскому краю при контроле качества данных медицинских свидетельств о смерти;
- Кубанским государственным медицинском университетом на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины при чтении лекций на тему «Основы медицинской демографии».
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2005); Российской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения» (Москва, 2006); Всероссийской выставке «Медима Фармима» (Краснодар, 2006, 2007); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (СПб, 2006); Расширенной коллегии департамента здравоохранения Краснодарского края «Оперативный анализ смертности населения края как метод принятия управленческих решений для улучшения демографической ситуации» (Сочи, 2006); Окружном Южно-федеральном совещании «Вопросы организации социально-гигиенического мониторинга в Южном Федеральном Округе» (Туапсе, 2007).
Результаты проведенной научно-исследовательской работы заслушаны на апробационном совете ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава 28 октября 2008г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 публикации - в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 22 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и пяти приложений. Список литературы включает 185 источников, в том числе 42 зарубежных авторов. Приведен список использованных сокращений.
Преждевременная смертность от предотвратимых причин как инструмент для оценки эффективности системы здравоохранения
Основа современной стратегии реформирования системы здравоохранения в нашей стране - повышение ее действенности за счет снижения экономического и социального ущерба от нездоровья населения (Лукашев A.M., 1999; Максимова Т.М., 2002; Кораблев В.А., 2006). Поэтому снижение ущерба от преждевременной и предотвратимой смертности надолго останется стратегической линией развития систем охраны здоровья как на краевом, так и на муниципальном уровнях (Соломонов А.Д., 1998; Тишук Е.А., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Какорина Е.П., 2001; Абросимова Ю.Е., 2001; Иванова А.Е., 2004; Щепин О.П., 2007; Колтунов И.Е., 2008; Комаров Ю.Р., 2008).
Медицинская составляющая в этой проблеме значительна и основное место в ней занимает резко возросшая смертность, в первую очередь от болезней системы кровообращения, а также не снижающиеся тенденции увеличения заболеваемости и инвалидизации населения (Оганов Р.Г., 2002; Тишук Е.А., 2004; Дмитриев В.И., Ощепкова Е.В., Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Соломонов А.Д., 2005; Шендо Л.Д., 2008; Рожавский Л.А., 2008; Лабарт Д., 2008).
Проведенные исследования показали, что с позиций потерь человеческого капитала приоритетом номер один является население трудоспособного возраста, на долю которого в 2000 году пришлось 76,6% общего числа потерянных лет потенциальной жизни мужчин и 63,2% -женщин (Киселев А.С. с соавт., 2005; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006).
По мнению В.О. Щепина (2004); В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой (2003); Е.А. Тишука (2007) и В.Ю. Альбицкого (2007), особую значимость в современных условиях имеют показатели, отражающие потери от преждевременной и предотвратимой смертности. Использование этих индикаторов дает возможность объективизировать оценку региональной системы ресурсно-финансового обеспечения здравоохранения и ее направленность на решение задач первостепенной важности (Тишук Е.А., 2001; Щербикова Е.К., 2004; Флек В.О., 2005; Жалнина А.В., 2006; Самородская И.В., 2008).
Идеология оценивания предотвратимой смертности возникла и стала использоваться как инструмент для повышения эффективности здравоохранения развитых стран более трех десятилетий назад. Акцент на те причины, от которых при современном уровне здравоохранения люди не должны умирать, позволяет сконцентрировать усилия и ресурсы на четко определенных задачах (Conclin М., Lonis G., 1994; Liberthson R.R., Kaplan G.A., 1996; Burke A., Myerburg R., 1997; Sans S. Et al, 1997; Douglas P., 1998; Berger S., 1999; Chugh S.S., 2000; Bobylev S.N., 2004; Wheller L. et al, 2004; Aran Bares M., 2005; Hjartaker A., 2005; Chen J.T., 2006; Leclerc A., 2006; Bozgunchievz M., 2007; Moreno Т., 2007; Labart D., 2008 и et al).
Для России, с ее весьма ограниченными экономическими и финансовыми ресурсами, направляемыми в здравоохранение, определение предотвратимой смертности и ее минимизация являются особенно актуальной проблемой, причем эта проблема лишь начала разрабатываться с научной и прикладной точки зрения, в том числе и её региональные аспекты. Принципиально важно, что, создавая список предотвратимых причин смерти, а также, определяя выбор отдельных причин, система здравоохранения начинает осуществлять действительное управление ими через четко обоснованные программы и воздействия (Какорина Е.П., 1999; Ионцев В.А., 2002; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2003; Кораблев В.Н., 2004; Калоев А.Д., 2005; Измеров Н.Ф., 2005; Терентьев Л.А., 2008).
На региональном и муниципальном уровнях здравоохранения представляется целесообразным использовать при оценке не только критерии, установленные на федеральном уровне, но и дополнительные индикаторы, направленные на углубленную характеристику ситуации и поиск резервов улучшения показателей здоровья населения (Лакунин К.Ю., 2001; Флек В.О., 2005; Редько А.Н., 2006; Царик Г.Н. с соавт., 2008).
В этой связи, по мнению Р.А. Хальфина (1995), А.Д. Соломонова (1998), Т.А. Сибуриной (2002) назрела настоятельная необходимость организации мониторинга преждевременной и предотвратимой смертности на региональном и муниципальном уровнях. В соответствии с современными технологиями формирования решений в управлении социальной сферой и здравоохранением, ключевое значение должно придаваться информационно-аналитическому сопровождению принятия решения, контролю его исполнения и внесения поправок. Особое внимание уделяется мониторингу случаев смерти, относящихся к предотвратимым и преждевременным для данного населения, что позволяет создать индикатор оценки деятельности всей системы медицинской помощи.
Под преждевременной смертностью понимают смертность во всех более молодых, чем 70 лет, возрастных группах. Предотвратимая смертность определяется степенью управляемости причин этой смертности в заданных возрастно-половых группах при современных достижениях науки и возможностях здравоохранения. Впервые термин был предложен в середине 70-х годов, в настоящее время он определяется как смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения (Методические указания МЗ РФ №2001/250 от 27.04.2001).
Мониторинг смертности как важнейший инструмент управления демографическим развитием региона
Качество информации, по мнению И.Р. Дубова (2002), Э.И. Погореловой (2003), Е.А. Тишука (2005), СЕ. Меркулова (2008) является не просто низким, оно становится реальным тормозом при решении проблемы роста продолжительности жизни, так как не позволяет определить реальные приоритеты здоровья российского населения, а также оценить истинные масштабы потерь, которые несет общество от той или иной причины смерти. Уровень и динамика смертности от неточно обозначенных состояний и повреждений (без уточнений), по данным В.И. Стародубова с соавт. (2003), могут быть использованы как маркер качества данных, а снижение этих показателей может свидетельствовать об улучшении в этой области.
На основании проведенного обзора отечественных и зарубежных исследователей можно констатировать, что основным направлением региональной политики в сфере здравоохранения является активизация усилий на сохранение и восполнение здоровья населения.
Ведущая роль в этом отводится обеспечению на территориях социальных стандартов, а в сфере здравоохранения - государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, что подчеркивается в ежегодном докладе выполнения программы государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам РФ (Доклад «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году», 2008).
Вместе с тем, политика здравоохранения не должна подменять собой политику охраны и укрепления здоровья, а лишь должна являться органичной и составной частью последней. Это означает необходимость консолидации усилий всех секторов, ответственных за здоровье людей.
Объединяя и координируя внутри- и вневедомственные усилия регионы с наихудшими характеристиками здоровья населения, с наибольшими экономическими потерями и максимальной нагрузкой на здравоохранение, и которые отличаются, как правило, неразвитой социальной инфраструктурой и неудовлетворительными условиями жизни населения, смогут приблизить свои показатели к среднефедеральному уровню.
Ведущие же регионы по тем же характеристикам укрепят свое социально-экономическое положение и смогут предложить для других регионов подходы к укреплению здоровья граждан.
Выполнить эту роль вполне по силам Краснодарскому краю — одному из регионов-доноров России. Причем индикатором оценки эффективности предпринятых шагов и адекватной работы с информацией выбран чутко реагирующий на региональную специфику показатель преждевременной смертности.
Ориентируясь на этот индикатор, возможна разработка программы развития здравоохранения и профилактики заболеваний и их последствий, что является при распределении полномочий в России компетенцией регионов. При этом, на примере Краснодарского края предполагается: во-первых, разработать систему мероприятий по снижению смертности от предотвратимых причин как для региона в целом, так и для его муниципальных образований, во-вторых, дать рекомендации по межведомственному взаимодействию при решении проблемы и, наконец, в-третьих, заложить эти позиции в стратегию развития региона, внедрив в Краснодарском крае мониторинг показателей смертности от предотвратимых причин.
Исследование проводилось на базе государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ) департамента здравоохранения Краснодарского края.
Объектом исследования являлось население в возрасте 5-64 лет, проживавшее в Краснодарском крае в 2000-2007гг. Выбор объекта определялся несколькими обстоятельствами: во-первых, по мнению отечественных и европейских экспертов, в этих возрастах (5-64 лет) смертность считается преждевременной и предотвратимой (Стародубов В.И., 2003; Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2003, 2006); во-вторых - ведущей ролью этой возрастной группы в определении потерь продолжительности жизни всего населения. Предмет исследования -особенности преждевременной смертности в Краснодарском крае (ее масштабы, динамика, структура) с учетом места жительства, возраста, пола, социального статуса умерших.
Краснодарский край - один из самых густонаселенных и крупных регионов страны. По уровню социально-экономического развития он относится к развитым агарным регионам Черноземья и Юга России.
Половина сельских жителей Края, по данным переписи населения 2002 года, проживает в больших и крупных сельских населенных пунктах с числом жителей от 5 тыс. и более. В сельских поселениях с численностью менее 2 тыс. человек проживает 30% всех сельчан. Доля сельского населения в муниципальных образованиях Края варьирует от 0 до 100%. На 01.01.2008г. в крае насчитывалось 47 муниципальных образований. Их распределение по интегральному показателю заселенности представлено в ранговом порядке на рисунке 1.
Медико-социальная характеристика умерших в трудоспособном возрасте в различных типах муниципальных образований
По классам болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований выявленные тенденции могут быть связаны как с сознательным отношением к своему здоровью у людей с достаточным образовательным уровнем, так и с невысоким качеством медицинского обслуживания и диспансеризации сельских жителей.
Результаты исследования выявили ряд общих характеристик во всех типах муниципальных образований, а именно: доля мужчин в структуре смертности была почти в 3 раза больше, чем женщин; среди умерших доля неработающих была больше, чем работающих; в младшем трудоспособном возрасте (до 40 лет) был больше удельный вес умерших мужчин, тогда как в старшем трудоспособном возрасте - доля умерших женщин (и особенно на селе); женщины чаще умирали в другом месте и в условиях стационара, в то время как большинство мужчин - в другом месте и на дому; от дорожно-транспортных происшествий чаще погибают в возрасте 15-29 лет, в то время как в возрасте от 30-59 лет - преимущественно от прочих и бытовых травм.
В тоже время выявлен ряд специфических черт, характерных для разных типов муниципальных образований: доли как состоящих в браке, так и разведенных мужчин и женщин уменьшаются от наиболее освоенного МО к наименее; качество и достоверность установления причин смерти в МО I типа выше, чем в МО III типа; из числа умерших доля неработающих была больше в МО III; в МО I типа доля умерших от злокачественных новообразований и болезней системы кровообращения достоверно выше, чем в МО III типа; чем ниже уровень образования умерших и степень развития МО, тем больше доля умерших от инфекционных и паразитарных болезней и от болезней органов дыхания, что в общем, учитывается в межведомственном взаимодействии при разработке целевых программ на уровне муниципальных образований края.
Изучение мнения врачей о предотвратимости причин смерти в зависимости от типа территории является актуальным на уровне региона. Комплексное изучение, включая данные социологического опроса, позволяет разработать систему мероприятий по снижению смертности населения от предотвратимых причин, особенно для людей трудоспособного возраста.
Нами было изучено мнение по данному вопросу 260 врачей разного профиля по типам муниципальных образований края. При отборе специалистов для анкетного опроса методом направленной выборки были сформированы группы, в которые вошли специалисты со стажем клинической работы (до 5 лет; 5-9 лет; 10-14 лет; 15-19 лет; 20-24 года; 25-29 лет; 30 и более лет).
Средний возраст опрошенных врачей составил 48,5 лет (т±2,1). Большинство (67,5%) были в возрасте 40-59 лет, 18,3%) в возрасте 30-39 лет, группа старше 60 лет составила 11,5% и только 2,7% экспертов были моложе 30 лет. Почти у четверти опрошенных (26,0%) стале работы был более 30 лет, у 18,7% - от 25 до 29 лет, равные группы составили врачи с опытом работы от 15 до 19 лет и от 20 до 24 лет (15,4% и 15,7% соответственно), от 10 до 14 лет стажа имели 13,6% врачей. Меньше всего - группа респондентов со стажем работы до 10 лет (10,6%).
По месту работы опрошенные распределились следующим образом: 41,2% работали в поликлиниках, 39,6% - в стационаре, 17,3% являлись организаторами и руководителями здравоохранения, в прочих учреждениях работали не более 2,0% врачей.
Таким образом, большая часть наших экспертов была представлена опытными врачами практического здравоохранения, стаж работы которых превышал более 20 лет (60,4%). Почти половину опрошенных (47,2%) составили врачи - терапевты, 11,8% - хирурги, 6,1% - неврологи, 4,9% - акушеры-гинекологи, 3,7% -кардиологи, 2,0% - эндокринологи, в группу прочих (24,3%) вошли врачи скорой медицинской помощи, педиатры, анестезиологи-реаниматологи, психиатры, организаторы здравоохранения и другие.
Предоставленные вопросы имели несколько вариантов ответов. Характер ответов носил безальтернативный ответ (один вопрос, один ответ).
По представлению врачей в наибольшей степени к понятию «предотвратимая смертность» относится смертность в результате причин, определенных экспертами как «предотвратимые» в современных условиях усилиями системы здравоохранения (57,1%), или смертность от любых причин во всех возрастно-половых группах (42,9%). Смерть в результате врачебной ошибки, по мнению экспертов-практиков, не относится к категории предотвратимой.
Преобладающее большинство (46,4%) респондентов указали, что понятие «предотвратимая смертность» является наиболее актуальной для возрастной группы 5-64 лет, 17,6% отметили значимость ее для возраста 40-59 лет, 11,6% определили актуальность понятия для возраста 20-39 лет, 8,8% - для молодого возраста 5-19 лет и только 3,2% респондентов определили данное понятие для возраста от 60 лет и старше. Еще 12,4% опрошенных указали другие возрастные группы людей, для которых значимо понятие предотвратимая смертность. Таким образом, мнение опрошенных в преобладающем большинстве сходится с мнением экспертов-теоретиков.
Далее мы изучили мнение экспертов, работающих в различных звеньях системы здравоохранения, о значимости возраста людей, в котором понятие предотвратимая смертность является наиболее актуальным (табл. 34).
Информационная модель мониторинга смертности на региональном уровне
Работающие в органах управления, также как и врачи поликлиник и стационаров, указывали на возможность лишь частичного предотвращения смертности практически по всем предложенным причинам смерти (М = 53,6±2,0%), полностью предотвратимыми причинами считали около 1/3 респондентов (М = 32,7±1,7%), непредотвратимыми предложенные причины считали в среднем 13,7±1,0%.
Экспертами, вне зависимости от их места работы, из предложенных вариантов чаще были выбраны: своевременное выявление и правильная диагностика (М = 43,7±1,8%), профилактика поведенческих факторов риска (М = 23,8±1,3%), а также адекватное лечение и качественная медицинская помощь (М = 15,1 ±1,1%).
Далее мы изучили мнение врачей, работающих в различных звеньях системы здравоохранения, о возможных этапах предотвратимости смертности при различных нозологических формах заболеваний. Установлено, что только врачи органов управления отдали приоритет адекватному лечению и качеству медицинской помощи при патологии органов дыхания (52,3%), в то время как врачи первичного медицинского звена и стационара выбрали этот этап, как наиболее значимый, в 29,9% и 24,7% соответственно. Мнение врачей поликлиники и стационара о наиболее важном этапе, на котором должны быть сконцентрированы усилия по снижению смертности от травм, совпадают (65,7% и 68,1% соответственно), а эксперты, работающие в органах управления, указали на важность этого этапа достоверно реже - только в 55,0% случаев. В то время как главным этапом предотвращения смертности от патологии органов кровообращения эксперты органов управления правильно указали необходимость в первую очередь, профилактических мер (36,4%), врачи поликлиники выбрали этот этап в 20,0%, а стационара - в 27,1% случаев.
Наибольшее единство мнения о главном этапе, на котором должны быть сконцентрированы основные меры по снижению смертности, эксперты высказали по злокачественным новообразованиям. Так, всеми было отдано предпочтение своевременному выявлению и правильной диагностике данной патологии (от 68,3% среди врачей стационара до 86,4% руководителей органов управления).
Таким образом, в преобладающем большинстве предложенных нозологических форм заболеваний, наши эксперты грамотно подходили к вопросам предотвращения смертности на различных этапах, но наиболее осведомлены были врачи органов управления.
Итак, представленный выше анализ дает представление о знаниях и мнениях врачей по вопросам предотвратимой смертности в целом по краю.
Далее нами было изучено мнение экспертов по таким же вопросам в разрезе крайних представителей - в МО I типа (столица Кубани -г.Краснодар), в МО II группы (Геленджик, Армавир, Новороссийск, Туапсе, Анапа, Туапсинский р-н, Кропоткин, Ейск, Тихорецк, Каневской, Темрюкский) и в МО III типа (Щербиновский, Мостовской, Тихорецкий, Новопокровский, Успенский, Крыловский, Кавказский, Кущевский, Отрадненский, Белоглинский районы).
Врачи различных МО, с учетом их места работы, определяли понятие «предотвратимая смертность» в подавляющем большинстве случаев, как смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения. Удельный вес врачей стационара из ЛПУ МО III типа, высказавшихся за данную причину, составил 70,0%, руководители органов управления здравоохранения МО I типа - 100,0%. В тоже время, 21,7% респондентов стационаров МО I типа отметили, что такого понятия не существует.
Случаи смерти в результате врачебных ошибок также должны рассматриваться экспертами и относиться к предотвратимым усилиями системы здравоохранения. В нашем исследовании наибольший удельный вес таких ответов встречался у врачей МО II типа: от 7,7% в органах управления до 18,8% в стационарах. В то же время в МО III типа 6,5% врачей стационара указали только врачебные ошибки, в МО I типа данный ответ был у 4,3% врачей стационара и 4,5% врачей поликлиники. 38,1% врачей МО I типа высказали мнение о возможности использования критерия «предотвратимая смертность» для оценки эффективности здравоохранения в полной мере; минимально (17,5%) -врачи в МО II типа. Наибольший удельный вес ответов о частичном использовании данного критерия во всех типах МО: от 47,6% в МО I типа, до 68,2% в МО III типа. Мнение о невозможности использования данного критерия высказали не более 19,0%, при этом в МО III типа доля таких ответов составила 6,8%, а в МО I типа - 14,3%.
Также немалая доля положительных ответов выбрана врачами МО I и II типов: от 21,4% врачей поликлиник МО II типа до 100,0% руководителей органов управления МО I типа.
Отмечается наиболее низкая информированность врачей первичного звена и органов управления, о современном состоянии проблемы в МО III типа. Положительные ответы по данному вопросу дали лишь 4,5% врачей поликлиники, при этом удельный вес отрицательных ответов врачей стационаров составил 12,5%, руководителей - 28,6%.
На вопрос о том, для каких возрастных групп предотвратимая смертность является актуальной, во всех муниципальных образованиях первое ранговое место заняла группа 5-64 лет: в МО I типа - 52,4%, в МО II типа - 37,8% и в МО III типа - 47,6%. Кроме того, в МО II типа по 20,0% пришлось на возрастные группы 20-39 лет и 40-59 лет, аналогичный выбор (16,7%) в отношении возрастной группы 40-59 лет сделали врачи МО I типа. В МО III типа на втором ранговом месте возрастная группа 15-19 лет (15,9%).
Таким образом, по данному опросу наименьшая информированность среди врачей МО II типа.
Далее мы изучили мнение врачей МО различных типов по вопросу определения критерия предотвратимой смертности. Выяснилось, что в МО всех типов более половины врачей имели правильное представление по данному вопросу: наиболее грамотно ответили врачи МО II типа (77,8%), врачи МО III типа отдали предпочтение этой позиции в 69,4% случаев, и наименьшую долю ответов (57,1%) дали врачи МО I типа.
