Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Роль медикаментозной терапии в лечении злокачественных новообразований и проблемы лекарственного обеспечения медицинских чреждений, оказывающих населению специализированную онкологическую помощь (Обзор литературы) 9
1.1. Анализ распространенности злокачественных новообразований 9
1.2. Организация лекарственного обеспечения населения в России и в зарубежных странах 14
ГЛАВА 2 Описание базы, методики и методов исследования 39
ГЛАВА 3 Динамика заболеваемости населения злокачественными образованиями и характеристика сети лпу, оказывающих населению санкт-петербурга стационарную онкологическую помощь 45
3.1. Анализ показателей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и их распространенность в динамике 45
3.2. Обеспеченность населения онкологическими койками и показатели использования коек онкологического профиля 60
ГЛАВА 4 Изучение медико-демографического состава больных городского клинического онкологического диспансера, объема оказанной им медицинской помощи и факторов, влияющих на потребности стационарных отделений в лекарственных препаратах 70
4.1. Характеристика пациентов специализированных отделений онкологического диспансера 70
4.2. Изучение объема медицинской помощи, оказанной пациентам, лечившимся в разных отделениях диспансера 83
4.3. Результаты экспертной оценки случаев лечения больных со злокачественными новообразованиями 91
ГЛАВА 5 Основные направления совершенствования системы лекарственного обеспечения стационара крупного онкологического диспансера 101
Выводы 136
Практические предложения 139
Список литературы 141
Приложения
- Анализ распространенности злокачественных новообразований
- Организация лекарственного обеспечения населения в России и в зарубежных странах
- Анализ показателей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и их распространенность в динамике
- Характеристика пациентов специализированных отделений онкологического диспансера
Введение к работе
Актуальность исследования. В большинстве развитых стран мира злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидности и смертности населения. В Российской Федерации злокачественные новообразования устойчиво занимают второе место среди причин смерти населения, уступая первое место болезням системы кровообращения. Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований. В России в 2004 г. было зарегистрировано 468,0 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования (Манихас Г.М., 1996; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Набережная И.Б., 2005; Чиссов В.И. и соавт., 2005; Ганиева Р.Н., Эккерт Н.В., 2006).
Анализ распространенности злокачественных новообразований
Основная задача здравоохранения - максимально возможное снижение потерь здоровья населения. Достичь снижения потерь можно лишь, сконцентрировав усилия на заболеваниях, обуславливающих эти потери. В этой связи актуально изучение роли злокачественных новообразований (Аксель Е.М. и соавт., 1984, 1987, 1990; Дятченко О.Т. и соавт., 1989; Хансон К.П. и соавт.. 2002; Ильницкий А.П., 2005; Набережная И.Б., 2005; Чиссов В.И. и соавт., 2005).
Ежегодно в мире регистрируется 10 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 6,2 млн. смертей от них. Статистические данные заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями свидетельствуют о наличии довольно выраженных региональных различий (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Киприянова Н.С., Эверстова А.В., 2006;).
В России ежегодно регистрируется более 450 тыс. впервые выявленных случаев заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. В структуре причин смерти населения России злокачественные новообразования составляют 12,5%, а в структуре инвалидности - до 10,0% (Юдин С.С., 2005).
Среди умерших в трудоспособном возрасте злокачественные новообразования являются причиной смерти в 14,1% случаев смерти, а среди умерших женщин репродуктивного возраста - в 15,3% (Власова М.М., 2006).
Наиболее распространенным злокачественным новообразованием в индустриально развитых странах является рак легких. К группе повышенного риска относят пациентов, болеющих хроническим бронхитом, туберкулезом, курящих мужчин в возрасте 50 лет и старше. Мужчины болеют раком легких значительно чаще, чем женщины (Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994 Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006; Detterbeck F.C. et al., 2003; Rivera M.P. et al, 2003; De Leyn P., Decker G., 2004).
Второе место среди причин смерти от злокачественных новообразований в мире занимает рак желудка. При отсутствии лечения ни один больной не доживает до 5-летнего рубежа. Медиана выживаемости составляет 6 мес. (McCulloch P., 1994; Hansson L.E. et al., 1996; Everett S.M., Axon A.T., 1997; Sasaco M., 2000).
На протяжении многих лет рак молочной железы удерживает первое место в структуре причин смерти от злокачественных новообразований женского населения России и, соответственно, второе место среди всех причин смерти женского населения (Кучеренко В.З. и соавт., 2005). Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом и достигает пика в 60 - 65 лет. К сожалению, выявляемость этого заболевания у женщин при профилактических осмотрах не превышает 18%, тогда как показатель запущенности, напротив, остается высоким и достигает 40%. В связи с этим профилактика, диагностика и своевременное лечение рака молочной железы является важной медико-социальной проблемой (Eifel P. et al., 2001; Recht A. et al, 2001; Cuzick J. et al., 2003; Smith T.J. et al., 2003).
Несмотря на визуальную локализацию, наличие сформировавшихся подходов в профилактике, диагностике и лечении, рак шейки матки остается одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. Не менее актуальной проблемой в онкогинекологии является распространенность рака тела матки. В США рак эндометрия занимает 1-е место среди онкологических заболеваний половой сферы у женщин. Причем, отмечается омоложение больных и в той, и в другой группе больных. Увеличение заболеваемости женщин гормонозависимыми опухолями определяется суммой факторов, в т.ч. генетических, метаболических, гормональных и др. ( Hatch K.D. et al., 1996; Webb J.C. et al., 2001; Schumer S.T., 2003).
Достаточно распространенным злокачественным новообразованием является колоректальный рак, занимающий 4-е место в мире и 2-е место в структуре онкологической заболеваемости населения развитых стран (Переводчикова Н.И., Реутова Е.В., 2001; Тимофеев Ю.М., 2004; Giacosa A. et al., 1999; Lynch Н.Т. et al., 1991).
Рак мочевого пузыря в Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. В США в структуре онкологической заболеваемости рак мочевого пузыря составляет 6% у мужчин и 2% - у женщин. Рак мочевого пузыря встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1), что связано с большим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами (ароматическими аминами и их производными, радиацией и др.), увеличивающими риск развития данного заболевания (Воробьев А.В., 2003; Boffetta D.F., 2001; Castelao J.E., 2001; Jemal A. et al., 2002).
Одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин является рак предстательной железы. В европейских странах рак предстательной железы занимает 4-е место в структуре онкологической патологии. В США рак предстательной железы вышел на 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными заболеваниями у мужчин и на 2-е место среди причин смерти (Black R.J. et al., 1997; Greenlee R.T. et al., 2001; Debruyne F., 2002; Quinn M., Babb P., 2002).
Первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи занимает рак гортани. Причем, по данным ВОЗ, у 85% больных причиной рака гортани стало курение. В последние годы отмечается прирост стандартизованного показателя заболеваемости населения раком щитовидной железы. Причем, риск его развития, начиная с пубертатного периода, значительно выше у женщин. Так, уже в возрасте 30 -39 лет женщины заболевают в 7 раз чаще, чем мужчины (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).
Среди злокачественных новообразований, трудно поддающихся лечению, необходимо отметить рак пищевода. В настоящее время пятилетняя выживаемость после лечения варьирует от 5 до 30%. Повышение данного показателя достигается при использовании современных методов лечения, в том числе: оперативного лечения, химиотерапии, облучения, эндоскопического лазерного лечения и фотодинамической терапии (Bourke MJ. et al., 1996; Kelsen D.P. et al., 1998; Blot W.J., Mc Laughlin J.K., 1999; Enzinger P.C. et al., 1999; KubbaA.K., 1999).
Организация лекарственного обеспечения населения в России и в зарубежных странах
Социальная защищенность населения является одним из основных критериев оценки общественно-политического и экономического состояния общества. В минимальный набор социальных гарантий в первую очередь входит гарантия предоставления медицинской помощи и лекарственного обеспечения. В отечественной медицине на протяжении многих десятилетий действовала практика тотальной дотации медицинского обслуживания, когда для пациента стационарная помощь была полностью бесплатной, а при амбулаторном обслуживании стоимость медикаментов была чисто условной. Переход к рыночной экономике существенно сократил возможности государственного дотирования (Галкин Ю.В., 1997).
Рыночные реформы 90-х годов кардинальным образом изменили отечественную систему лекарственного обеспечения населения по следующим направлениям (Петров В.П., Сенатова СВ.): разрушение жесткой управленческой вертикали; переход от фондирования к оптовой торговле лекарственными средствами; юридических лиц, самостоятельно стали искать поставщиков лекарственных средств (Акопян А.С. и соавт., 2002).
В настоящее время на территории Российской Федерации сформирована двух- или трехуровневая логистическая система поставок лекарственных средств (Тельнова Е.А., 2006):
I уровень - уполномоченная федеральная фармацевтическая организация, которая осуществляет закупки лекарственных средств, поставку их в регион, получение отчетов от аптек за отпущенные лекарственные средства и их предоставление в Территориальный фонд ОМС;
II уровень - региональная фармацевтическая организация, которая выполняет работу по получению товара, его хранению, развозу по аптекам, сбору от аптек заявок и передачу федеральному уполномоченному дистрибьютору;
- III уровень - аптечная организация (или пункт отпуска от нее), задачей которой является обеспечение конкретного больного выписанными лекарственными средствами.
Следует отметить, что в зарубежных странах производство и продажа лекарственных средств относятся к самым доходным видам предпринимательской деятельности (Kaitin A.I., 1993)
В 2000г. общая потребность отечественного здравоохранения в жизненно необходимых и важнейших лекарственных средствах оценивалась в 1,7 млрд. руб. Лидирующие позиции по объему спроса занимали две фармакотерапевтические группы - гормональные препараты (включая противодиабетические) и противомикробные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, противотуберкулезные), доля которых в общей структуре заявленной потребности составила соответственно 15,6% и 15,3%. Кроме того, 8,9% приходилось на сердечно-сосудистые средства, 6,6% - на препараты для лечения злокачественных новообразований, 6,5% - на психотропные средства. Из-за того, что анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства, как правило, реализуются без рецепта врача, их доля в структуре жизненно важных и необходимых лекарственных средств оценивалась в 3,1%.
Важно отметить, что к началу XXI века лишь 44% наименований жизненно важных и необходимых лекарственных средств производилось в России (Акопян А.С. и соавт., 2006).
А.А.Ишмухаметов (2001) подчеркивает, что с началом радикальных рыночных реформ, которые коренным образом изменили экономическую и социальную ситуацию в России, система лекарственной помощи оказалась неготовой к эффективному реформированию. Среди основных изменений в системе лекарственной помощи необходимо отметить: - повышение экономической и организационной самостоятельности и расширение прав учреждений здравоохранения федерального, территориального и муниципального уровней; - изменение форм собственности - появление новых рыночных структур в оптовой и розничной торговле лекарственными средствами; - создание новых центральных и региональных органов административного управления в системе лекарственной помощи населению; - существенное ослабление управленческой вертикали лекарственного обеспечения.
Особенностью современного организационно-экономического механизма лекарственного обеспечения является сочетание рыночных принципов функционирования предприятий здравоохранения с мерами государственного регулирования системы лекарственной помощи. С одной стороны, государство устанавливает общие рамки и правила лекарственного обеспечения, а, с другой стороны, - государство является крупнейшим потребителем, определяющим закупки лекарств за счет бюджетных средств. Важно подчеркнуть, что различные меры, призванные воздействовать как на спрос, так и на предложение в сфере лекарственного обеспечения используются во многих странах Европы (Кобина С.А., Семенов В.Ю., 1999) - Табл. 1.1.
Анализ показателей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и их распространенность в динамике
Планирование лекарственного обеспечения невозможно без изучения показателей заболеваемости населения, их динамики и тенденций.
В свою очередь качество диагностики и своевременность выявления заболеваний зависят от доступности медицинской помощи. Поэтому в ходе исследования была изучена динамика показателей заболеваемости населения новообразованиями (в т.ч. и злокачественными) и сеть ЛПУ, оказывающих помощь данному контингенту больных.
По данным Росстата, число впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями в России увеличилось в 2004г. по сравнению с 1990 на 20,0%. Причем, если в период с 1990г. по 1995г. среднегодовой темп прироста больных составил 1,1%, а в период с 1995г. по 2000г. - 1,7%, то в период с 2000 по 2004г. - 4,0%. Более того, в 2004г. имел место максимальный темп прироста показателя (+2,8%) (табл. 3.1).
Еще в большей степени увеличились показатели первичной заболеваемости. Число впервые выявленных злокачественных новообразований в расчете на 100000 населения РФ увеличились с 264,4 в 1990г. до 328,0%ооов 2004г. (+24,0%). Важно отметить, что максимальный темп прироста данного показателя выявлен в 2004г. (+3,3%) (табл. 3.2). Среднегодовой темп прироста первичной заболеваемости населения злокачественными новообразования в 1990 - 1995 гг. составил 1,2%, а в 1995 -2000 гг. - 2,0%. Таблица 3.1
Динамика числа больных в РФ со злокачественными новообразованиями, установленными впервые в жизни
Год Числобольных(тыс. чел.) Абс. прирост (убыль) Показательнаглядности(в о/0) Показатель роста(в %) Темп прироста(в %)
Максимальный темп прироста данного показателя также выявлен в 2004г. (+3,3%) - (табл. 3.2). Среднегодовой темп прироста первичной заболеваемости населения злокачественными новообразованиями в 1990 — 1995гг. составил 1,2%, а в 1995-2000гг. - 2,0%.
В 1,4 раза увеличилась распространенность злокачественных новообразований, о которой можно судить по численности больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в ЛПУ Российской Федерации. Число таких больных увеличилось с 1664,8 тыс. чел. в 1990г. до 2319,7 тыс. чел. в 2004г. (+39,3%). В связи со снижением численности населения Российской Федерации, число больных, состоящих на учете в ЛПУ по поводу злокачественных новообразований, увеличилось в расчете на 100000 населения с 1122,8 до 1629,8 чел. (+45,2%).
Максимальный темп прироста данного показателя имел место в 2001г. и в 2004 гг. (соответственно +3,7% и +3,1%). Динамика численности больных, состоящих на учете в ЛПУ по поводу злокачественных новообразований (тыс. чел) Число больных, состоящих на учете в ЛПУ по поводу злокачественных новообразований в расчете на 100000 населения
Необходимо отметить, что по сравнению с 1990г. в 2004г. в Российской Федерации изменилось соотношение мужчин и женщин, у которых впервые выявлялось злокачественное новообразование. Так, если в 1990г. из общего числа больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями мужчины составили 50,8%), а женщины - 49,1%, то в 2004г. доля мужчин сократилась до 46,9%, а доля женщин выросла до 53,1%) (t=28,6). Начиная с 2000г. происходит и увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста, у которых впервые выявилось злокачественное новообразование. Максимальная доля таких пациентов выявлена в 2000-2002 гг. (соответственно 65,7%, 65,6% и 65,3%) (табл. 3.5, 3.6). Таблица 3.5
Половой состав больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями в России (%)
В Санкт-Петербурге среди больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями женщины составили в 2004г. 58,3%, а в 2005г. - 57,5%. Данные Росстата свидетельствуют о том, что в Северо-Западном Федеральном округе и Санкт-Петербурге, входящем в его состав, и показатели первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями, и показатели их распространенности существенно выше, чем в среднем по Российской Федерации. г. Санкт-Петербург 393,2 2115,8 В 2004г. первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями населения РФ составила 328,0%ооо, в Северо-Западном федеральном округе - 344,0%ооо, а в Санкт-Петербурге - 393,2%ооо. По уровню данного показателя «северная столица» занимала в 2004г. второе место после Новгородской области, в которой на 100000 населения было выявлено 405,8 больных со злокачественными новообразованиями.
По численности контингента больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в ЛПУ, в расчете на 100000 населения Санкт-Петербург занял I место. Уровень данного показателя (2115,8%ооо) был выше, чем в среднем по Северо-Западному округу (1646,9%ооо) и выше, чем в РФ (1629,8%ооо) В 1,3 раза (табл. 3.7).
Важно отметить, что в Санкт-Петербурге не только более высокие показатели заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, чем по Российской Федерации и по Северо-Западному федеральному округу, но и отрицательная динамика показателей. Численность впервые выявленных больных возросла с 16,3 тыс. чел в 1990г. до 1811 тыс. чел. в 2005г. (+11,0%), а число впервые выявленных больных в расчете на 100000 населения возросло с 326,7 в 1990г. до 394,8 в 2005г. (+20,8%).
Характеристика пациентов специализированных отделений онкологического диспансера
Рациональное планирование деятельности лечебно-профилактического учреждения и его ресурсного обеспечения невозможно без глубокого анализа показателей его работы, состава пациентов, изучения их потребностей в различных диагностических мероприятиях и видах лечения и степени удовлетворения этих потребностей.
Увеличение мощности Городского клинического онкологического диспансера за счет перепрофилирования крупной медико-санитарной части позволило развернуть на его базе практически все специализированные онкологические отделения, сконцентрировать ведущие медицинские кадры и современную медицинскую технику.
В 2005г., спустя три с половиной года после реорганизации структуры ГКОД, /4 всех пациентов, пролеченных в его стационарных отделениях, составили пациентки гинекологического отделения, на втором месте оказались пациентки маммологического отделения (13,5%), на третьем - пациенты хирургического отделения (11,3%) и на четвертом - больные, лечившиеся в торакальном отделении (10,9%). Практически равную долю составили пациенты колопроктологического (6,6%), радиологического (7,0%), урологического (6,3%) отделений и отделения челюстно-лицевой хирургии (6,4%). Пациенты отоларингологического отделения составили 5,3%, а терапевтического и неврологического отделений по 3,4%. Таким образом, 2/5 всех пациентов, лечившихся в 2005г. в стационаре Городского клинического онкологического диспансера, составили пациентки двух отделений — гинекологического и маммологического (табл. 4.1).
Итого 100,0 Большинство пациентов (70,5%), лечившихся в 2005г. в отделениях диспансера, составили женщины и менее 1/3 — мужчины. В маммологическом и гинекологическом отделениях лечились только женщины. Женщины преобладали в радиологическом отделении (95,8%), в колопроктологическом (60,2%) и хирургическом отделении (60,0%). В то же время, мужчины преобладали в отоларингологическом (80,5%), урологическом (70,8%) и торакальном отделениях (76,0%) (табл. 4.2).
Несмотря на большую востребованность онкологических и радиологических коек, 12,5% пациентов, лечившихся в стационарных отделениях диспансера в 2005г., составили больные не имеющие ни злокачественных, ни доброкачественных новообразований. Столь значительный удельный вес «непрофильных» больных, прежде всего, связан с особенностями перепрофилирования медсанчасти. Здание бывшего ведомственного стационара расположено в Юго-Западной медико-санитарной зоне Санкт-Петербурга, в которой даже с учетом коек данного лечебно-профилактического учреждения обеспеченность населения больничными койками в несколько раз ниже, чем средний показатель по городу и показатели обеспеченности населения больничными койками в остальных четырех медико-санитарных зонах Санкт-Петербурга.
Поэтому до решения вопроса о переориентации потоков госпитализации населения Юго-Западной медико-санитарной зоны в другие стационары города, некоторые отделения продолжали прием больных, в основном по экстренным показаниям, нуждающихся в лечении соматической патологии (в основном, болезней системы кровообращения).
«Рекордсменами» по госпитализации «непрофильных» для онкологического диспансера больных стали терапевтическое и неврологическое отделения. Доля «непрофильных» больных в неврологическом отделении составила 95,9%, а в терапевтическом отделении -72,8%. Лишь 27,2%о больных терапевтического отделения были госпитализированы по поводу новообразования, в том числе каждый пятый -по поводу злокачественного новообразования. Доля больных с новообразованиями в неврологическом отделении составила суммарно 4,1%, в том числе 3,9%о - больные со злокачественными новообразованиями, а 0,2% - с доброкачественными (табл. 4.3). Таблица 4.3 Нозологический состав больных в отделениях разного профиля (%) Профиль отделения Все новообразования В том числе Прочиеболезни Итого Злокачественные Доброкачественные Гинекологическое 82,2 67,8 14,4 17,8 100,0 Маммологическое 98,0 85,5 12,5 2,0 100,0 Неврологическое 4Д 3,9 0,2 95,9 100,0 Колопроктологическое 96,9 86,0 10,9 зд 100,0 Отоларингологическое 95,7 87,8 7,9 4,3 100,0 Радиологическое 99,9 99,7 0,2 ОД 100,0 Терапевтическое 27,2 21,0 6,2 72,8 100,0 Торакальное 97,6 95,2 2,4 2,4 100,0 Урологическое 92,2 82,2 10,0 7,8 100,0 Хирургическое 98,0 81,7 16,3 2,0 100,0 Челюстно - лицевой хирургии 93,4 71,0 22,4 6,6 100,0 Всего 87,5 76,5 11,0 12,5 100,0
В наибольшей степени соответствовали профилю отделения пациенты, госпитализированные в гинекологическое, маммологическое, колопроктологическое, отоларингологическое, радиологическое, торакальное, урологическое, хирургическое отделение и отделение челюстно-лицевой хирургии, в которых доля больных с новообразованиями колебалась от 82,2% до 99,9%.
Анализ нозологического состава больных со злокачественными новообразованиями, лечившихся в отделениях диспансера в 2005г., показал, что более 1А из них составили пациентки со злокачественными новообразованиями женских половых органов (28,8%), второе место заняли пациентки со злокачественными новообразованиями молочной железы (17,9%), третье место разделили пациенты со злокачественными опухолями органов пищеварения (15,2%) и злокачественными новообразованиями органов дыхания и грудной клетки (14,1%). Таким образом, на четыре эти нозологические группы приходится 76,0% всех пациентов, лечившихся по поводу злокачественных новообразований.
Особое внимание следует обратить на то, что наибольшую долю среди больных, лечившихся по поводу злокачественных новообразований, составили пациентки со злокачественными новообразованиями молочной железы (17,9%), яичника (14,5%), тела и шейки матки (13,1%), бронхов и легкого (11,2%).
Следует подчеркнуть, что особенностью лечения больных со злокачественными новообразованиями является необходимость повторных курсов химиотерапии и лучевой терапии. Поэтому более половины всех пациентов, лечившихся в стационарных отделениях онкологического диспансера - 58,0% составили пациенты, впервые поступившие в диспансер, а 42,0% - пациенты, поступившие повторно.
![Медико-социальное обоснование системы медицинского обеспечения курсантов инженерных специальностей высшего морского учебного заведения [Электронный ресурс]](/i/i/4338/201542.png "Медико-социальное обоснование системы медицинского обеспечения курсантов инженерных специальностей высшего морского учебного заведения [Электронный ресурс] Твердохлебов Александр Сергеевич")
![Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс]](/i/i/4503/181420.png "Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс] Павлова Елена Александровна")
![Научное обоснование медико-социальной профилактики невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств с учетом типа семьи (на примере г. Казани) [Электронный ресурс]](/i/i/4478/183358.png "Научное обоснование медико-социальной профилактики невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств с учетом типа семьи (на примере г. Казани) [Электронный ресурс] Басов Михаил Олегович")