Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организационные технологии систем клинического управления ... 14
1.1. Анализ современных проблем управления лечебно-диагностическим процессом 15
1.2. Исследование систем клинического управления 31
1.2.1. Функциональные подсистемы лечебно-диагностического процесса 35
1.2.2. Методическая и методологическая основа исследования систем клинического управления 36
1.2.2.1. Стандартизация лечебно-диагностического процесса на основе доказательной медицины 38
1.2.2.2. Ситуационный и системный подходы в исследовании систем клинического управления . 47
1.2.2.3. Методология проектирования клинического управления 52
1.3. Принципы организации (структуры) системы клинического управления 56
ГЛАВА 2. Методика и методы исследования 65
2.1. Объект и предмет исследования 67
2.2. Базы исследования 68
2.3. Единицы наблюдения 72
2.4. Источники информации 72
2.5. Методы сбора информации 72
2.6. Объемы исследования 72
2.7. Методы исследования 73
ГЛАВА 3. Методологические подходы к оптимизации информационного обеспечения клинического управления 93
3.1. Методологическая основа территориальной медицинской информационно-аналитической системы (ТМИАС) 95
3.1.1. Технологии сбора информационных данных в системе клинического управления 96
3.1.2. Технологии обработки собранных информационных данных 104
3.1.3. Технологии анализа информационных данных.. 111
3.2. Пути оптимизации информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса 116
ГЛАВА 4. Методологические подходы к оптимизации модели клинического управления на основе ресурсосберегающих технологий лечебно-диагностического процесса 119
4.1. Организационные технологии управления использованием ресурсов 123
4.2. Управление потоками пациентов и финансов 132
4.3. Автоматизированная система управления использованием ресурсов ... 148
ГЛАВА 5. Деловой план медицинского учреждения, как механизм стратегического планирования... 151
5.1. Концепции, используемые при стратегическом планировании медицинским учреждением 160
ГЛАВА 6. Оптимизация модели обеспечения и управления качеством медицинской помощи . 189
6.1. Анализ моделей качества лечебно-диагностического процесса 192
6.2. Методологические подходы к оценке качества медицинской помощи, основанные на стандартизации лечебно-диагностического процесса 199
6.3. Методологические подходы к оптимизации оценки качества лечебно-диагностического процесса 204
6.4. Критерии оценки качества медицинской помощи 206
ГЛАВА 7. Методологические подходы к оптимизации системы клинического управления 208
7.1. Концепция системы клинического управления в современных социально-экономических условиях 208
7.2. Критерии эффективности систем клинического управления 210
Заключение 230
Выводы 241
Практические рекомендации 244
Список литературы 245
Документы, подтверждающие внедрение результатов 278
- Анализ современных проблем управления лечебно-диагностическим процессом
- Ситуационный и системный подходы в исследовании систем клинического управления
- Технологии сбора информационных данных в системе клинического управления
- Организационные технологии управления использованием ресурсов
Введение к работе
Актуальность исследования. Несоответствие объемов финансирования потребностям клинической практики, нерациональное использование имеющихся ресурсов на фоне информационной необеспеченности лечебно- диагностического процесса обуславливают финансово-управленческий кризис в отрасли и диктуют необходимость создания гибких и эффективных систем управления лечебно-диагностическим процессом (Винокуров Б.Л. 2000; Вялков А.И., 2000; Кучеренко В.З., 2000; Стародубов В.И., 2000; Яковлев Е.П., 2000; Луговкина Т.К., 2001; Лучкевич B.C., 2001; Вардосанидзе С.Л., 2002 и др.).
Отсутствие информационных каналов обратной связи на уровне лечебно-диагностического процесса не позволяет объективно оценить технологические действия лечащего врача и провести клинико-экономический анализ его количественного и качественного вклада в конечный результат труда. По причине отсутствия материальных стимулов в результатах своей деятельности лечащий врач не заинтересован ни в повышении качества медицинской помощи, ни в рациональном использовании ресурсов (Щепин О .П., 1998; Вишняков Н.И., 1999; Кучеренко В.З., 1999; Лисицын Ю.П., 1999; Лучкевич B.C., 1999; Миняев В .А., 1999; Семенов В.Ю., 1999; Стародубов В.И., 1999).
Не владея методологией учета, обработки и анализа объемов медицинских услуг, ресурсных и трудовых затрат на уровне взаимодействия лечащего врача с пациентом не представляется возможным создание оптимальных механизмов клинического управления. Для проведения эффективного клинико-экономического анализа необходимы критерии оценки вклада медицинского работника в конечный результат его труда. Необходимо учитывать и тот факт, что в системе клинического управления роли лечащего врача не придается приоритетного значения, хотя основной объем ресурсных затрат на уровне лечебно-диагностического процесса производит именно он, к тому же затрат на этом уровне практически не контролируемых.
На систему клинического управления, как на каждую сложную систему, оказывает существенное влияние целый комплекс
факторов внешней и внутренней среды, в том числе и уровень социально-экономического развития страны. В современных социально- экономических условиях в силу недостаточного финансирования и неразработанных механизмов эффективного управления структурой и объемами медицинской помощи система здравоохранения оказалась не в состоянии удовлетворить повседневный спрос населения на медицинские услуги.
Существующий в отечественном здравоохранении финансово-управленческий кризис обуславливает потребность в разработке методологических подходов к созданию эффективной модели клинического управления, ориентированной на достижение динамического клинико-экономического равновесия лечебно-диагностического процесса. В системе клинического управления эффективное достижение целей невозможно без комплексной разработки процессов стратегического планирования, структурной организации, материальных стимулов и контроля.
В условиях проведения реформ здравоохранения по-прежнему недостаточное внимание уделяется управлению потоками пациентов и финансов, начиная с уровня ПМСП. Не разработаны механизмы внутри- и межучережденческого хозяйственного расчета. Практически отсутствуют исследования по организации управленческого учета финансово-хозяйственной деятельности медицинского учреждения. Не разработаны критерии оценки деятельности медицинского персонала с клинико-экономических позиций. Стационары и поликлиники функционируют без должной координации их деятельности, без адекватного информационно-аналитического обеспечения, без системы оценки эффективности клинического управления (Денисов И.Н., 1998; Кравченко НА., 1998; Поляков И.В., 1998; Юрьев В.К., Лучкевич B.C., 2001).
В публикациях ряда отечественных ученых и организаторов здравоохранения (Потапов А.Н., 1997; Вялков А.И., 1998; Сточик А.М., 1998; Винокуров Б.Л., 1999; Гриненко А.Я., 1999; Лучкевич B.C., 2000; Медик В.А., 2000; Семенов В.Ю., 2000; Вардосанидзе С.Л., 2001 и др.) подчеркивается, что прерогативой российского здравоохранения должна стать разработка и внедрение ресурсосберегающей и высокотехнологичной модели управления отраслью, направленной на улучшение показателей
общественного здоровья. Современные статистические данные (Тищук Е.А., 2000; Овчаров В.К., 2000) свидетельствуют о том, что одно только интенсивное внедрение эффективных систем управления здравоохранением позволит улучшить показатели общественного здоровья и здравоохранения на 8 - 10%.
Под клиническим менеджментом понимают комплекс программ, направленных на эффективное управление лечебно-диагностическим процессом (качеством, структурой и объемом медицинской помощи) с целью достижения высокого уровня качества медицинских услуг при минимизации затрат. В современных социально- экономических условиях в силу отсутствия клинически толерантного финансирования и слабо разработанных механизмов управления лечебно-диагностическим процессом система оказания медицинской помощи остается неэффективной. Поэтому одной из главных задач при создании гибкой и эффективной системы клинического управления должны быть мероприятия, направленные на достижение динамического равновесия клинической и экономической составляющих лечебно-диагностического процесса. В настоящее время имеющиеся в здравоохранение ограниченные ресурсные средства на уровне клинической практики расходуются нерационально.
В новых условиях хозяйствования с использованием принципов рыночной экономики одной из главных задач в решении вопросов создания гибких и эффективных систем клинического управления является оптимальное использование трудовых, материальных, финансовых и информационных ресурсов, концентрация их на приоритетных направлениях. Современная концепция развития клинической управленческой мысли характеризуется активным внедрением организационных и экономических технологий, обеспечивающих на уровне лечебно-диагностического процесса выбор наиболее рациональных решений, интенсификацию производственных процессов и применение материально-экономических стимулов.
В системе клинического управления эффективное достижение целей невозможно без комплексной разработки процессов стратегического планирования, организации, мотивации и контроля. Создание данных систем должно начинаться со стратегического планирования, ориентированного на
потребности пациентов и имеющиеся ресурсы. Выражением стратегического планирования в системе управления лечебно-диагностическим процессом должен стать деловой план медицинского учреждения, в основе которого лежит клинико-экономический анализ деятельности как ЛПУ в целом, так и конкретного медицинского работника в отдельности. Для проведения эффективного клинико-экономического анализа деятельности медицинского персонала необходимо разработать критерии оценки трудозатрат медицинского работника. Решение данной задачи возможно только в рамках территориальной медицинской информационно-аналитической системы (ТМИАС).
В отечественной литературе практически отсутствуют научные работы, посвященные методологии исследования систем клинического управления в современных условиях. В связи с этим, исследования, посвященные различным аспектам клинической управленческой деятельности, приобретает особую практическую и теоретическую ценность.
Все выше перечисленное убедительно свидетельствует об актуальности данного исследования.
Данное исследование выполнялось в соответствии с плановой темой научно-исследовательской работы Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управления здравоохранением» (№ государственной регистрации 01. 200. 110512).
Цель исследования: на основании клинико-экономического анализа деятельности медицинского персонала научно обосновать и разработать подходы к оптимизации управления лечебно- диагностическим процессом в современных социально-экономических условиях.
Задачи исследования
Поставленная цель определила решение следующих задач исследования:
1. Провести анализ существующих проблем в управлении лечебно-диагностическим процессом и выявить современные тенденции развития клинического управления.
Изучить причины информационной необеспеченности лечебно-диагностического процесса и на основе компонентов управленческого учета разработать методологические подходы к оптимизации оценки и анализа деятельности медицинского персонала.
Научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию управления лечебно-диагностическим процессом на основе ресурсосберегающих технологий и разработать концептуальные подходы к оптимизации стратегического клинического управления на основе использования делового плана медицинского учреждения.
Разработать подходы к совершенствованию оценки качества медицинской помощи, используя принципы материального стимулирования персонала.
Разработать критерии оценки эффективности клинического управления и научно обосновать территориальные системы интегрированной защиты деятельности медицинского учреждения.
На основе разработанных критериев оценки эффективности клинического управления научно обосновать методологические подходы к оптимизации управления лечебно-диагностическим процессом.
Объект исследования: процесс клинического управления на основе медико-экономического анализа деятельности медицинского персонала базовых лечебно-профилактических учреждений.
Предмет исследования: модель управления лечебно-диагностическим процессом в современных социально-экономических условиях.
Научная новизна исследования заключалась в том, что в
рамках настоящей работы впервые:
- дана комплексная оценка состояния и проблем развития системы клинического управления в современных социально- экономических условиях, выявлена природа внутренних и внешних воздействий на управление лечебно-диагностическим процессом;
на основе создания территориальной медицинской информационно-аналитической системы разработана структура оптимизированной модели управления лечебно-диагностическим процессом;
обоснованы методологические подходы к совершенствованию клинико-экономического анализа и оценки деятельности медицинского персонала, проведено клинико-экономическое обоснование реструктуризации объемов медицинской помощи на муниципальном уровне при помощи механизмов включения лечащего врача в процесс управления потоками пациентов и финансов на основе оптимизации компонентов управленческого учета;
научно обоснована и разработана модель стратегического управления лечебно-диагностическим процессом на основе использования делового плана медицинского учреждения;
предложена организационно-технологическая модель системы обеспечения качества медицинской помощи на основе материально-экономических стимулов;
на основе разработанных критериев оценки клинического управления научно обоснованы и разработаны методологические подходы к оптимизации управления лечебно- диагностическим процессом на муниципальном уровне в современных условиях.
Научно-практическая значимость исследования.
Материалы исследования предназначены для практического использования в практике управления здравоохранением на муниципальном уровне, а также в учебном процессе при подготовке студентов медицинских ВУЗов и в системе профессионального последипломного образования.
По результатам исследований подготовлены и изданы, утвержденные МЗ РФ методические рекомендации «Управление рациональным использованием ресурсов медицинского учреждения» (№ 2003 /72) и «Стимулирующие системы оплаты труда медицинского персонала» (№ 2003/47).
Разработана гибкая система сбора, обработки и анализа объемов медицинских услуг и затрат, которая нашла практическое применение в деятельности муниципальных
учреждений здравоохранения Московской и Оренбургской областей. Разработанные технологии управленческого учета финансово-хозяйственной деятельности базовых ЛПУ позволили оптимизировать клинико-экономический анализ деятельности медицинского персонала и усовершенствовать подходы к разработке делового плана медицинского учреждения.
Разработан механизм этапного алгоритма конкретных действий органов местного самоуправления, территориального органа управления здравоохранением и администрации ЛПУ по оптимизации системы клинического управления в Воскресенском районе Московской области и Абдулинском районе Оренбургской области.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность московские городские стандарты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого населения.
Разработана система контроля КМП на основе экономических регуляторов, применена в базовых ЛПУ.
Результаты исследования также используются в процессе обучения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова.
Разработанная модель управления лечебно-диагностическим процессом может быть использована муниципальными органами управления здравоохранением в других регионах Российской Федерации.
По материалам исследования опубликована монография «Организационные технологии клинического управления».
Основные положения, выносимые на защиту:
Существующий в современных условиях финансово-управленческий кризис определяет необходимость разработки методологических подходов к созданию эффективных систем клинического управления.
Предложенная система клинического управления основана на использовании современных технологий управленческого учета, направленных на создание оптимизированной модели сбора, обработки и анализа объемов медицинской помощи и произведенных для их оказания затрат.
В основу создания эффективных систем клинического управления должны быть заложены ресурсосберегающие технологии и принципы оптимизации обеспечения качества медицинской помощи, основанные на материальном стимулировании медицинских работников.
Одним из условий координации процессов обеспечения клинико-экономического равновесия лечебно-диагностического процесса является деловой план медицинского учреждения.
Оптимизация функционально-организационной модели системы управления лечебно-диагностическим процессом обосновывает потребность в разработке критериев оценки клинического управления. Критерии оценки клинического управления являются основой для разработки методологических подходов к оптимизации системы управления лечебно- диагностическим процессом в современных социально- экономических условиях.
Анализ современных проблем управления лечебно-диагностическим процессом
Многие отечественные и зарубежные специалисты считают, что управление лечебно-диагностическим процессом является, скорее всего, искусством, которым можно овладеть только через опыт и, которым в совершенстве овладевают только руководители лечебно-профилактических учреждений, имеющие к этому талант. С другой стороны, основа любой науки - это возможность объективно измерить изучаемые явления. Трудность этой задачи преследует клиническое управление с того времени, когда менеджмент оформился в самостоятельную дисциплину. Так, многие диагностические и лечебные мероприятия можно описать количественно, измерить и проанализировать. Не составляет особой трудности определение наиболее эффективных способов выполнения многих медицинских манипуляций при лечении больных. Многие отечественные авторы работ в области научного клинического управления (Быкова Ж. Е., 1997; Боярский С. Г., 1997; Вялков А. И., 1999; Кучеренко В. 3., 1999; Воробьев П. А., 2000; Авксентьева М. В., 2001, Стародубов В. И., 2001 и др.) проанализировали выполнение таких медицинских манипуляций и процедур и разработали соответствующие технологии и стандарты. Это привело к тому, что многие искренне поверили, что клинический менеджмент может стать наукой, способной дать ответы на все вопросы клинической практики. Однако этому оптимизму не суждено было стать реальностью. Главные врачи на практике увидели, что действительно, можно рационально спланировать клиническую деятельность для наиболее эффективного ее выполнения, но не всегда удается убедить медицинского работника в необходимости точного и неукоснительного выполнения всего предписанного.. Во-первых, лечащий врач не заинтересован в этом материально, во-вторых, информационная необеспеченность лечебно-диагностического процесса привела к бесконтрольным действиям врача на уровне его непосредственного контакта с пациентом и, в третьих просто невозможно стандартизировать все вероятные клинические ситуации и заранее выбрать единственно адекватное лечебно-диагностическое действие (Тавровский В. М., 1997; Кучеренко В. 3., 1998). Тем более что врачу нередко приходится принимать клинические решения в экстремальных ситуациях.
Более того, главному врачу ЛПУ приходится иметь дело не только с конкретным лечащим врачом, но и с целыми группами медицинских людей. В большой группе медицинского персонала действует так много социальных факторов, что их трудно даже учесть, не говоря уже о том, что точно измерить их величину и определить значимость каждого из них (Гройсман В. А., 2000; Кучеренко В. 3., 2001; Яковлев Е. П., 2002).
То же самое можно сказать и о бесчисленных факторах внешней среды, которые оказывают самое непосредственное влияние на лечебно-диагностический процесс: социально-экономические условия, образ жизни пациентов, геополитические и экологические воздействия, социо-культуральные отношения и т п. Взаимоотношения эти настолько сложны, что их невозможно порой даже четко определить (Винокуров Б. Л., 1999; Кучеренко В. 3., 2001; Гребенников В. И., 2002).
Поэтому необходимо признать, что в современных условиях клиническое управление является синтезом науки и искусства управления лечебно- диагностическим процессом (Кучеренко В. 3., 2001; Стародубов В. И., 2001).
В целях алгоритмизации лечебно-диагностического процесса возникает проблема разработки ситуационных клинических стандартов. При этом стандарты должны охватывать не только конечные результаты, но также организационно-производственные технологии и ресурсы. Управление лечебно-диагностическим процессом при помощи стандартов приблизит систему клинического управления к саморегулирующей системе. Необходимо признать, что создание саморегулирующихся систем является практически невыполнимой задачей, требующей включение в каждый компонент системы своеобразных индикаторов, которые должны измерять происходящие события, передавать полученные данные по каналам обратной связи управляющему субъекту системы, где с помощью механизмов контроля достигнутые результаты сравниваются со стандартными и на основе их отклонений от нормы принимаются управленческие решения.
Однако, не смотря на то, что создание саморегулирующей системы в медицинском учреждении является, вероятно, невыполнимой задачей, необходимо стремиться к созданию информационной системы лечебно-диагностического процесса, близкой к саморегулирующей. Тем более,что одной из причин существующего в здравоохранении финансово-управленческого кризиса является информационная необеспеченность лечебно-диагностического процесса (Вялков А. И., 2001; Гройсман В. А., 2001; Лучкевич В. С, 2001; Александров В. Л., 2002; Винокуров Б. Л., 2002; Яковлев Е. П., 2002).
Стандартизация в здравоохранении направлена на обеспечение единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, а также на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование ресурсов и оптимизацию лечебно-диагностического процесса. Решение такой сложной задачи, как обеспечения качества и безопасности медицинской помощи в условиях ресурсного дефицита (который является постоянным спутником здравоохранения) возможно только при помощи разработки и внедрения в практику комплексной системы нормативного обеспечения лечебно-диагностического процесса, позволяющей обеспечить контроль не только за деятельностью медицинского учреждения в целом, но и за отдельно взятым медицинским работником.
В литературе широко обсуждаются такие понятия, как «качество медицинской помощи», «структура оказания медицинской помощи», «структура системы клинического управления» (Щепин О. П., 1996; Линденбратен А. Л., 1997; Вялков А. И., 1999; Кучеренко В. 3., 1999 Семенов В. Ю., 1999 и др.).
Так, понятие качества медицинской помощи, ни в зарубежной, ни в отечественной литературе, не имеет четкого определения. Зарубежные авторы в своих работах обычно выделяют компоненты качества медицинской помощи, рекомендуемые для ее оценки: эффективность, экономичность, адекватность, научно-технический уровень. В отечественной литературе понятие качества медицинской помощи, чаще всего трактуется как степень соответствия проводимых лечебно-диагностических мероприятий профессиональным стандартам или правилам выполнения тех или иных технологий с учетом уровня современной медицины и материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (Линденбратен А. Л., 1997).
Ситуационный и системный подходы в исследовании систем клинического управления
Классификаторы медицинских услуг первой группы (по степени тяжести состояния пациента или его заболевания) ориентированы на конкретную клиническую ситуацию. Они группируют пациента в зависимости от распространенности процесса, наличия осложнений и прогноза. Например, при помощи таких классификаторов можно сегодня определить прогнозируемую длительность лечения пациента и значит, просчитать стоимость его лечения.
Классификаторы медицинских услуг второй группы (по использующимся или необходимым ресурсам) основаны на предположении о том, что в зависимости от заболевания можно определить величину ресурсов, использующихся или требуемых для лечения пациента.
Так системы стандартизации лечебно-диагностического процесса на основе диагностически родственных групп (ДРГ) соотносят степень использования ресурсов к длительности пребывания пациента в стационаре. Система ДРГ была разработана группой ученых из Иельского университета США с целью ограничения стоимости медицинских услуг при помощи оригинальной программы обработки данных об огромном числе госпитализаций. В настоящее время существует около 500 ДРГ.
Данная система очень громоздка, хотя она широко применяется в США и во многих странах Западной Европы.
Сегодня для стандартизации лечебно-диагностического процесса характерна разработка алгоритмов, протоколов и клинических руководств. Необходимо отметить, что отношение российских врачей к клиническим протоколам отнюдь не доброжелательное, так как они посягают на их творческую личность.
В настоящее время очень популярна разработка клинических руководств с использованием кинических знаний, основанных на доказательствах. Любой практикующий врач, который ответственно относится к своему делу, всегда задается вопросами: 1. «А правильно ли я поставил диагноз?». 2. «Правильно ли было назначено лечение?». 3. «Все ли было сделано для излечения больного?». Чаще всего, даже если лечебный эффект удовлетворяет и лечащего врача и его пациента, у них остаются сомнения следующего характера: 1. «А какие последствия могут возникнуть в результате лечебно-диагностического процесса?». 2. «Как долго сохранится достигнутый результат?». 3. «А как бы поступил более опытный врач в данной клинической ситуации?». Каждый врач имеет в запасе свой объем медицинских знаний, собственное мнение по каждому конкретному клиническому случаю, придерживается взглядов той или иной научной школы клиницистов, находится под влиянием чьего-то авторитета, имеет свою интуицию и здравый смысл. Все эти составляющие формируют клиническое мышление врача на основании которого и ставит, ся клинический диагноз, назначается лечение. Поэтому лечебно- диагностический процесс очень субъективен и во многом зависит от личности врача. Однако опираться только на свой клинический опыт во врачебной практике нельзя. Ни один клиницист не способен обладать достаточным опытом, позволяющим ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Знания, полученные в процессе обучения, со временем неизбежно забываются, система последипломного образования часто бывает малоэффективной, а мнения экспертов не всегда верны. Таким образом, для правильной постановки клинического диагноза и назначения адекватного лечения врачу необходима адекватная медицинская информация. В настоящее время благодаря научно-технической информации объем поступающей медицинской информации носит лавинообразный характер. Сегодня данный вид информации публикуется в 2 млн. статей, ежегодно публикуемых в 40 тыс. журналах и, если врач займется прочтением всех этих статей, ему просто не останется время на лечение пациентов. Поэтому требовать от врачей, чтобы они сами искали, оценивали и обобщали необходимую медицинскую информацию, не имеет смысла. Издаваемые руководства и справочники не объективны из-за ряда причин, в частности, из-за «эффекта запаздывания», обусловленного тем, что перспективные клинические методы внедряются в практику и становятся известными специалистам спустя 5-10 лет после доказательств их эффективности, а информация в учебниках, руководствах и справочниках часто устаревает еще до их публикации. Все вышеперечисленное привело к тому, что врач стал терять четкие ориентиры, базируясь на которые он мог бы быть уверен в правильности выбранной тактики лечения. Основоположником медицины основанной на доказательствах (МОД) считается Арчи Кохран. В 1972 году британский эпидемиолог Кохран (иногда переводят как Кокран или Кокрейн) обратил внимание на то, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств» Он предложил создать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Для этих целей в 1992 г. в Оксфорде был открыт такой центр, который получил названия Кохрановского. Впервые в 1990 году группа канадских ученых из университета Мак-Мастера предложила интегрировать наилучшие научные данные с клиническим опытом и с индивидуальными предпочтениями пациента. Этот научно практический раздел медицины они предложили называть «Evidence Based Medicine». Под МОД многие авторы понимают: - добросовестное, точное и осмысленное использование результатов наиболее доказательных из существующих клинических исследований для выбора методов лечения конкретного пациента; - гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономического лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств; сбор, интерпретацию и интеграцию надежных клинических данных; - информационную технологию выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности; - новую парадигму клинической медицины и т. п.
Технологии сбора информационных данных в системе клинического управления
В настоящее время неэффективность клинического управления обусловлена высокозатратным механизмом достижением результатов. При этом результат не всегда получается желаемым. Одной из основных причин выраженного несоответствия затраченных средств и полученного результата является нерациональное информационное обеспечение ЛДП и, в первую очередь, отсутствие эффективных информационных каналов обратной связи с уровня взаимодействия лечащего врача с пациентом.
В рамках данного исследования нами была поставлена задача анализа основных проблем в коммуникационных связях между активными элементами системы клинического управления, разработки методологических подходов к созданию единого информационного пространства на уровне лечебно-диагностического процесса и создания эффективной модели территориальной медицинской информационно-аналитической системы (ТМИАС). В основу ТМИАС были заложены принципы систематизации и стандартизации ЛДП, а также создания эффективных каналов обратной информационной связи с уровня клинической деятельности на вышестоящие иерархические уровни клинического управления. Решение данной проблемы потребовало разработки адекватных механизмов управленческого учета, адаптации их к условиям деятельности лечебно-профилактического учреждения.
Постоянно растущий объем информации на уровне ЛДП привел к выделению отдельного вида ресурсов здравоохранения - информационных. Эффективное управление клинической практикой в современных социально-экономических условиях невозможно без разработки инновационных подходов в информационном менеджменте. Решение данной проблемы потребовало терминологической определенности понятий информационного менеджмента.
Информация - это сообщение ранее неизвестных, полученных в ходе переработки данных и сведений, раскрывающих содержание чисел, символов и слов, описывающих наблюдаемое явление. Источником информации являются данные, представленные, в виде чисел, символов и слов. База данных -это совокупность средств и методов описания, хранения и манипулирования данными, облегчающих сбор, накопление и обработку больших информационных массивов по какой-либо тематике. Банк данных - это объединенные одним способом получения, хранения и обработки базы данных.
При разработке модели ТМИАС были использованы первичные и вторичные, объективные и субъективные данные, которые были получены как из внутренних, так и из внешних источников. Для сбора этих данных были использованы следующие способы: непосредственное наблюдение, фотохронометраж, организационный эксперимент, моделирование, экспертное мнение, выкопировка учетно-отчетных форм, рабочие дневники, архивные данные и т.п. Сбор данных был необходим для решения поставленных в рамках настоящего исследования задач. Была систематизирована необходимость получения объективной информации с уровня ЛДП для принятия эффективных управленческих решений. Эффективное информационное обеспечение в системе клинического управления необходимо для: 1. Координации и взаимосвязи деятельности между различными элементами системы. 2. Исключения дублирования служб ЛПУ. 3. Оптимизации организационной структуры ЛПУ. 4. Стратегического планирования. 5. Мониторинга состояния здоровья населения. 6. Оценки и анализа деятельности медицинского персонала с клинико-экономических позиций. 7. Рационального управления использования ресурсов. 8. Обеспечения КМП. 9. Выявления «зон неэффективности» в СКУ. 10. Проведения взаиморасчетов и т.п. Классификация медицинской информации должна зависеть от целей задач и уровней рассмотрения проблемы. Единого подхода к классификации медицинской информации не существует. По целевой направленности медицинскую информацию можно разделить на следующие виды: - базисную (библиографическую); - фактическую (статистическую); - аналитическую; - оценочную (экспертную); - прогностическую. В настоящее время в ЛДП традиционно используются библиографическая и статистическая информации: обзор, техническая подборка, описание ситуации, отчетная документация, итоговые сводные таблицы результатов деятельности и т.п., т.е. преобладает регистрационный характер медицинской информации, регистрируется то, что уже произошло в ЛПУ. При колоссальном изобилии учетно-отчетной статистической информации в ЛДП, сегодня в лечебно профилактическом учреждении отсутствует информация, необходимая для принятия эффективных управленческих решений в клинической практике. Существующая информационная база данных системы клинического управления не способна проследить превращение ресурсов ЛПУ в здоровье конкретного пациента. В настоящее время необходим переход на аналитическую, оценочную и прогностическую информации, оставив библиографической и статистической информации роль базисных для более высоких уровней информации. По своей целевой направленности и содержанию данные управленческого учета являются аналитической и прогностической информацией. Для разработки инновационных информационно-аналитических систем на уровне лечебно- диагностического процесса необходимы новые методологические подходы к оценке деятельности медицинского персонала лечебно профилактических учреждений. Были разработаны методологические подходы к созданию таких медицинских информационных систем (МИС).
Организационные технологии управления использованием ресурсов
Современные этапы развития клинической управленческой мысли, заключающиеся в наиболее рациональном использовании имеющихся ресурсов, заключаются в создании эффективной системы клинического управления с концентрацией ресурсов учреждения на приоритетных направлениях и активным внедрением информационных технологий в управление ЛДП.
Система клинического управления - это регламентированная системная организация клинической деятельности, включающая основные структурные элементы клинического управления в виде лечащего врача, пациента, ресурсов, технологических процессов и конечных клинико-экономических результатов; взаимосвязи между ними (прямые и обратные каналы информации); процессы планирования, организационной структуры, мотивации и контроля с целью наиболее эффективного управления качеством и объемом медицинской помощи в соответствии с реальными экономическими возможностями лечебно-профилактического учреждения.
Основной целью клинического управления является достижение наиболее эффективной деятельности ЛДП (достижение максимального клинического эффекта при минимизации затрат). В современных социально-экономических условиях на фоне существующего ресурсного дефицита и управленческого кризиса создание гибких систем клинического управления обусловлено необходимостью определения потребности населения в структуре и объеме медицинской помощи, достижения динамического клинико-экономического равновесия ЛДП, контроля рациональности затрат и оценки качества оказываемых медицинских услуг.
При построении систем клинического управления необходимо соблюдение принципа терминологической определенности понятий. Клиническое управление - это процесс целенаправленного воздействия управляющего субъекта на управляемый объект (ЛДП и ресурсы) в рамках организованной системы клинического управления (СКУ), имеющей прямой и обратный каналы информационной связи, а также механизмы для регулирования процессов управления по отклонениям.
До настоящего времени в здравоохранении не было информационной системы учета трудозатрат отдельно взятого медицинского работника, позволяющей дать оценку и произвести клинико-экономический анализ его количественного и качественного вклада в здоровье конкретного пациента, а значит, не было механизмов материально-экономического стимулирования врача за качественно выполненную работу и ресурсосбережение. Поэтому оценка и анализ существующих моделей СКУ, созданных на основе экономических методов управления клинической практикой, заслуживает особого внимания. В 1999 г. в городской больнице №1 г. Воскресенска Московской области был проведен эксперимент по дифференцированной оплате труда медицинского персонала, доказавший большую эффективность экономических регуляторов в повышении КМП и рациональном использовании ресурсов учреждения. В рациональном использовании ресурсов медицинского учреждения очень высока роль информационного обеспечения ЛДП. Предпосылками создания современных информационных технологий управления использованием ресурсов являются следующие факторы: 1. Резко возросший объем медико-управленческой информации. 2. Необходимость в получении всеми управленческими уровнями оперативной и достоверной информации для принятия обоснованных решений по вопросам управления потоками пациентов и финансов. 3. Необходимость оптимизации финансовых ресурсов. 4. Потребность в клинико-экономическом анализе затрат на конкретного пациента. 5. Потребность в учете, оценке и анализе трудозатрат конкретного медицинского работника. 6. Необходимость в создании эффективной системы обеспечения и управления КМП. 7. Актуальность клинико-экономического анализа деятельности медицинского учреждения. 8. Потребность в дифференцированной оплате труда. 125 9. Потребность в рациональном управлении использованием ресурсов на уровне лечебно-диагностического процесса. Управление использованием ресурсов медицинского учреждения — это комплексное понятие, включающее в себя следующие мероприятия: 1. Выбор необходимых показателей объемов медицинской помощи. 2. Клинико-экономический анализ деятельности лечебно-профилактического учреждения в целом и медицинского работника в отдельности.. 3.Планирование объемов и структуры медицинской помощи. 4. Создание эффективной системы обеспечения и управления КМП на основе ресурсосберегающих технологий. Управление использованием ресурсов ЛПУ ориентировано, прежде всего, на объемы оказываемых медицинских услуг, которые в стационаре определяются по следующим основным показателям: 1. Число койко-дней на 1 000 жителей. 2. Средняя длительность пребывания. 3. Условная единица трудоемкости (УЕТ). Показателями объемов в амбулаторно-поликлиническом секторе являются: 1. Число посещений к врачу. 2.УЕТ. В управлении использованием ресурсов важное место занимает клинико-экономический анализ деятельности ЛПУ, его структурных подразделений и отдельно взятого медицинского работника. При проведении клинико-экономического анализа следует ориентироваться в концепции производительности и результативности деятельности медицинского персонала. Результативность - это процесс реального достижения поставленных целей и задач. Для достижения высокой результативности необходимы квалифицированные медицинские работники, системная ресурсная поддержка, осознанные усилия сотрудников и их соответствующая мотивация. Недостаток любого из этих факторов сдерживает достижение намеченных результатов.
