Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ действующей нормативно-методической базы экспертизы качества медицинских услуг (отечественной и зарубежной) с позиции обеспечения дифференцированного подхода к экспертизе качества оказания медицинских услуг 8
1.1. О понятии качества медицинской помощи 10
1.2. О понятии «управление качеством медицинской помощи» 13
1.3. О факторах, определяющих качество медицинской помощи 14
1.4. О технологиях коррекции факторов, определяющих качество медицинской помощи 15
Глава 2. База, программа и методика исследования 32
Глава 3. Анализ мнения участников лечебно-диагностического процесса о необходимости оценки состояния адекватности медицинской помощи в современных условиях и частота нарушения этого свойства 46
3.1. Экспертный анализ частоты нарушений адекватности медицинской помощи как свойства ее качества по данным анализа причин жалоб пациентов на ненадлежащее качество медицинской помощи 46
3.2. Анализ частоты нарушения адекватности медицинской помощи (по данным опроса пациентов о причинах желания подать жалобу на оказанную медицинскую помощь) 50
3.3. Анализ частоты мнений пациентов о необходимости оценки адекватности медицинской помощи в соотношении с мнением о других свойствах качества 50
3.4. Анализ частоты мнений экспертов-медиков о необходимости учета адекватности медицинской помощи в соотношении с мнением о других свойствах качества 52
3.5 Совокупная оценка роли и места адекватности медицинской помощи в системе экспертной оценки качества медицинских услуг, оказанных в терапевтической службе и службе восстановительного лечения (по данным трехсторонней экспертной оценки) 55
3.6 Сопоставительный анализ мнения пациентов, медицинских работников и экспертов о структуре адекватности медицинской помощи, как свойстве ее качества 57
Глава 4. Анализ состояния адекватности медицинской помощи в современных социально-экономических условиях деятельности системы ОМС 62
4.1. Анализ данных о состоянии свойств качества медицинской помощи по мнению пациентов в современных условиях (на примере услуг восстановительного лечения и терапевтической помощи) 62
4.2. Анализ состояния адекватности медицинской помощи как свойства её качества по результатам опроса медицинских работников 65
4.3. Анализ состояния адекватности медицинской помощи в соотношении с состоянием других свойств по результатам экспертизы качества медицинских услуг (на примере услуг терапевтического и восстановительного профиля) с использованием разработанной методики 66
4.4. Результаты сравнительного анализа оценки адекватности медицинской помощи пациентами, медицинскими работниками и экспертами 83
Глава 5. Анализ влияния различных факторов на реализацию адекватности, как свойства качества медицинской помощи 85
Глава 6. Предложения по оптимизации организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи, в условиях обязательного медицинского страхования 95
Заключение 110
Выводы 117
Предложения 119
Литература 121
- О технологиях коррекции факторов, определяющих качество медицинской помощи
- Сопоставительный анализ мнения пациентов, медицинских работников и экспертов о структуре адекватности медицинской помощи, как свойстве ее качества
- Анализ состояния адекватности медицинской помощи в соотношении с состоянием других свойств по результатам экспертизы качества медицинских услуг (на примере услуг терапевтического и восстановительного профиля) с использованием разработанной методики
- Предложения по оптимизации организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи, в условиях обязательного медицинского страхования
О технологиях коррекции факторов, определяющих качество медицинской помощи
Выполнен ряд исследований, посвященных коррекции факторов, определяющих качество медицинской помощи [19,166,198,199,16,141 и др.]. В этом плане в работах ряда авторов существенное место занимают исследования, касающиеся таких факторов как «информированность пациента» и «информированность медицинского работника». При этом предлагаются различные формы и технологии информирования. Так, А.И. Макаров, В.К. Овчаров [80] наилучшим способом подготовки медицинских управленческих кадров считают проведение специальных обучающих, семинаров, слушателями которых являются практические врачи - непосредственные участники осуществления реформ. В.З. Кучеренко [64] говорит о необходимости подготовки медицинских работников к оказанию медицинской помощи в системе ОМС и предлагает, начиная с додипломного этапа, введение специальных тематических циклов, при этом обращает внимание на необходимость повышения информированности по вопросам защиты прав застрахованных и потребителей медицинских услуг. Р.А. Хисамутдинова с соавт. [141] для информирования медицинских работников предлагает издание специальных учебных пособий. Об эффективности проведения циклов усовершенствования сообщают В.А. Миняев, Н.Н. Вишняков [85]. А.А. Лебедев и Е.Н. Савельева [70] предлагают форму совместно-раздельного обучения специалистов, которые представляют интересы различных субъектов медицинского страхования: страховщиков, страхователей, застрахованных граждан, исполнителей медицинских услуг. И.С. Черепанова [145] излагает методические основы и формы обучения медицинских:- работников. Р.А. Хисамутдинова с соавт. [141] для информирования населения по вопросам обязательного медицинского страхования предлагают использовать публикации в открытой печати, выступления в средствах массовой информации, встречи с трудовыми коллективами. В ноябре 1995 года в МФОМС создана группа по обеспечению прав застрахованных, основу которой составила разъяснительная работа среди застрахованных, как положительный момент - формирование потока обращений пациентов в страховые компании за зашитой прав [16]. Автор отмечает изменение структуры обращений за период с.1995 по 1996 гг. за счет уменьшения вопросов справочного характера. Д. И. Васильев с соавт. [20] считают, что реализация прав граждан является фактором, повышающим устойчивость системы ОМС, однако для этого необходимо описать содержание прав и процесс их реализации, создать в фондах подразделения, обеспечивающие комплекс работ по формированию механизмов и условий реализации прав гралсдан всеми участниками ОМС, а также осуществление -надзора и контроля за их использованием
В исследованиях, посвященных проблемам совершенствования организационной среды, в рамках которой оказываются медицинские услуги отмечено, что для большинства систем здравоохранения обязательно государственное обеспечение качества медицинской обслуживания, которое осуществляется с использованием таких подходов, как: 1) контроль государства за качеством подготовки специалистов (диплом); 2) государственный контроль качества технологического обеспечения ЛПУ (механизмы лицензирования и аккредитации); 3) создание государственных медико-экономических стандартов качества медицинского обслуживания; 4) текущий контроль качества медицинского обслуживания; 5) создание службы экзитологов. Оценка исхода, включает оценку работы врача и соблюдения стандарта. Во многих странах для борьбы с гипермедикацией и патернализмом, для снилсения стоимости медицинских услуг используются следующие приемы: 1) система контрольных сроков; 2) система второго мнения; 3) система судебных исков; 4) контроль семейного врача.
Уделяя самое пристальное внимание реформам здравоохранения, консультанты ВОЗ отмечают, что эффективной работе системы медицинского страхования внедряемой активно на протяжении 10-20 лет в большинстве стран Латинской Америки, Северной Африки, Юго-Восточной Азии [154, 157, 158, 193],-Центральной и Восточной Европы, включая Россию [147, 171] будет способствовать развитие государственного контроля. В.В. Петухова [107] считает, что для получения качественной помощи обязательным условием должна стать возможность выбора для пациента страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача, о чем сообщают также еще ряд исследователей [168, 194, 170, 16, 114]. При этом активизируется роль государства в определении "правил игры" [19, 166, 198, 199], хотя по мнению ряда исследователей конкуренция отрицательно действует на качество медицинской помощи [162, 177, 181]. Повышение качества по мнению многих исследователей достигается развитым механизмом правовой защиты пациента — [152- 188, 191,:180], хотя, по мнению R.G. Evans [172], расширять права пациентов призывают больше политики, чем медики. Основой для защиты прав граждан в большинстве стран мира являются различные международные документы: Всемирная декларация прав человека, принятая Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 года, Пакты о правах человека от 1966 года.
Права пациента защищаются также положениями административного законодательства, которые предписывают нормы и правила поведения, штрафы, лишения возможности заниматься определенной медицинской деятельностью [163, 164]. Правовая основа для возбуждения исков в РФ существовала всегда.
Так, в Гражданском кодексе, принятом в 1964 году, вопросам компенсации ущерба здоровью было посвящено несколько специальных статей, а в новом Гражданском кодексе (1996 г) одна из глав полностью посвящена обязательствам вследствие причинения вреда [96]. В период строительства правового государства введен ряд законов, регламентирующих деятельность по защите прав пациентов в рамках гражданско-правовых отношений, а именно: Конституция РФ, Гражданский,-Кодекс РФ, Законы РФ "О защите -правпотребителей", "Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ", "О страховании", "О медицинском страховании граждан в РФ", "Об обжаловании в суде действий и решений, нарушивших права и свободы граждан" и др., которые положили начало страховой реформе и реформе здравоохранения [16]. В апреле 1993 года в Российской Федерации введен в действие Закон РФ "О внесении дополнений и изменений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" [5], который впервые ясно и отчетливо заявил о правах пациентов [29]. Статья 6 закрепляет право на выбор врача и страховой организации, получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора страхования, предъявление иска страхователю, страховой организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба [121]. В резолюции Всероссийского совещания (г. Иркутск, 18-19 сентября 1996г) "Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав_застрахованных"-сказано, что предпринимаются мерылго.введению z — механизмов защиты прав застрахованных на получение гарантий надлежащего качества медицинской помощи, что является одним из важнейших направлений в деятельности страховых медицинских организаций [32]. В современной системе ОМС застрахованный уже не остается один на один с администрациями медучреждений и за помощью обращается в СМО или фонд ОМС. Так по данным Е. Николаева, 1998, если в 1995 г в СМО и Пермский территориальный фонд медицинского страхования для решения вопросов, касающихся деятельности медицинских учреждений, обратилось 2412 человек, то в 1996 г. их численность увеличилась в 1,4 раза, а в 1997 г. число обращений составило более 5000.
А.Д. Царегородцев [142], говоря о ходе реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", сообщает, что с целью обеспечения населения медицинской помощью гарантированного объема и качества в 1993 г в соответствии с Постановлением Правительства РФ от - -23.01.92 _-№ 41 _ разработан Перечень.; видов- - медицинской, помощи, -профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения.
Положения уголовных и гражданских кодексов остаются в наше время достаточно действенным средством для защиты прав пациента. Они не только широко используются, но и совершенствуются. В Уголовном кодексе Австрии [189] предусмотрено, что если врач выполнил вмешательство без согласия пациента, даже если оно проведено по всем правилам медицинской науки, по заявлению пациента может быть подвергнут судебной ответственности. В ФРГ за предъявление счетов на невыполненные услуги, нарушение врачебной тайны, недостаточное информирование пациента и т. п. предусмотрены меры наказания [155], в Великобритании, кроме того, и за незаконное занятие врачебной деятельностью [156]. Во Франции с 1994 года действует новый Уголовный Кодекс, который включает новый вид правонарушений - создание условий повышенной опасности для другого человека [165], освобождение хирурга от ответственности за действия анестезиолога [173], в Исландии, в Португалии - за неоказание помощи [187]. В нашей стране принят новый Уголовный Кодекс Российской Федерации Государственной думой 24.05.96 и введен в действие с 01.01.97г [ЮЗ]. Информацию для медицинских работников об основных изменениях в законодательстве, обусловленных введением в действие нового Уголовного Кодекса, дает в части ответственности за преступления против жизни и здоровья людей А.Н. Гуев [31]. Гражданский кодекс РФ содержит 151-ю статью "Компенсация морального вреда", и 393-ю "Обязанность должника возмещать убытки", Закон "О защите прав потребителя" включает статьи: 14-ю "Имущественная ответственность за вред, причиненный вследствие недостатка товара", 15-ю "Компенсация морального вреда". Статья 68 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" определяет ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушения прав граждан в области охраны здоровья" [44, 96]. Введение нового семейного Кодекса [101, 102] ставит вопросы овладения врачамии населением расширенными правами в охране здоровья детей. В 1995 году утверждены Постановлением Правительства РФ новые Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека [104].
Сопоставительный анализ мнения пациентов, медицинских работников и экспертов о структуре адекватности медицинской помощи, как свойстве ее качества
Для определения структурных компонентов (параметров) адекватности медицинской помощи был проведен опрос по специально составленным анкетам среди пациентов, медицинских работников и экспертов.
Как видно из таблицы 3.6, большинство пациентов, медицинских работников и экспертов-профессионалов согласились с выделением 20 параметров адекватности медицинской помощи и выразили одобрение их терминологическим определениям.
Каждой из групп респондентов предлагалось дать оценку значимости для экспертизы 20 параметров адекватности медицинской помощи, выделенных путем контент-анализа, по десятибалльной шкале. Распределение предпочтений пациентов (эксперты-непрофессионалы) выглядело следующим образом: клиническая адекватность - 6,0 балла, диагностическая - 4,9 балла, лечебная адекватность - 4,6 балла, консультативная - 4,3 балла, профилактическая - 5,6 балла, фармацевтическая - 6,8 балла, реабилитационная - 5,4 балла, инструментальная - 5,5 балла, психологическая 4,4 балла, сервисная - 3,7 балла, культурная - 5,0 балла, информационная - 3,9 балла, правовая - 3.5 балла, стационарная - 5,6 балла, амбулаторная - 3,9 балла, специализированная -4 5 баллад сестринская -6,1 балла, врачебная— 5,6 балла; -ресурсная - 5,3 балла, временная - 4.3 балла.
Медицинские работники (эксперты-непрофессионалы) несколько иначе оценили значимость отдельных параметров адекватности медицинской помощи, а именно: клиническая адекватность - 8,6 балла, диагностическая - 8.8 балла, лечебная адекватность - 8,4 балла, консультативная - 8,2 балла, профилактическая - 6,4 балла, фармацевтическая - 7,8 балла, реабилитационная - 8,4 балла, инструментальная - 8,5 балла, психологическая - 6,8 балла, сервисная - 6,5 балла, культурная - 6,6 балла, информационная - 6,3 балла, правовая - 6,1 балла, стационарная - 7,6 балла, амбулаторная - 7,1 балла, специализированная - 7,4 балла, сестринская - 7,6 балла, врачебная - 7,4 балла, ресурсная - 7,3 балла, временная - 6,5 балла.
По мнению экспертов-профессионалов предложенные параметры адекватности медицинской помощи имеют следующий уровень значимости в баллах: клиническая адекватность - 8,5 балла, диагностическая - 8,4 балла, "лечебная адекватность -- -7,-7 балла,-, консультативная --5,9 балла, ,_ профилактическая - 5,8 балла, фармацевтическая - 6,7 балла, реабилитационная - 6,2 балла, инструментальная - 5,8 балла, психологическая - 4,7балла, сервисная - 6,1 балла, культурная - 5,0 балла, информационная - 6.2 балла, правовая - 7,1 балла, стационарная - 7,1 балла, амбулаторная - 6,2 балла, специализированная - 5,9 балла, сестринская - 5,0 балла, врачебная - 5,8 балла, ресурсная - 6,3 балла, временная - 7,6 балла.
Результаты рангового распределения параметров адекватности медицинской помощи по их значимости для оценки и анализа согласно данных опроса пациентов, медицинских работников и экспертов можно представить в виде следующей шкалы (табл. 3.8).
Таким образом,- сопоставительный анализ результатов_экспертных оценок возможности использования адекватности медицинской помощи, как одного из свойств ее качества, высказанных экспертами разного уровня (а)условно допустимый уровень экспертизы-пациенты, б)непрофессиональный уровень -медицинские работники, в) профессиональный уровень - эксперты), показал возможность включения данного свойства в группу ведущих свойств и выделения внутри этого свойства качества медицинской помощи таких двух компонентов как «адекватность оказанной медицинской помощи медицинским технологиям и ресурсным возможностям ЛПУ и системы здравоохранения территории» и компонента «адекватность оказанной медицинской помощи ожиданиям и потребностям пациента». Это определило необходимость изучения состояния адекватности медицинской помощи как одного из свойств ее качества, а также состояния ее структурных компонентов и характеристик их по выделенным 20 параметрам, что представлено в следующих главах.
Анализ состояния адекватности медицинской помощи в соотношении с состоянием других свойств по результатам экспертизы качества медицинских услуг (на примере услуг терапевтического и восстановительного профиля) с использованием разработанной методики
Анализ показал, что принцип безопасности при оказании медицинских услуг как терапевтического, так и восстановительного типа в большинстве случаев не нарушался - средний балл экспертной оценки реализации данного свойства был соответственно 4,1 и 4,2. В тоже время, отмечено частичное снижение оценок по ряду параметров свойства, а именно: по параметру «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» частота отклонений по услугам восстановительного типа составила 16,7 случаев на-100 экспертиз, против 18,7 случаев на 100 экспертиз по терапевтическим услугам; по параметру «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» - соответственно 83,3 и 86,7 случаев на 100 экспертиз; по параметру «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» - соответственно 50,0 и 65,4 случаев на 100 экспертиз; по параметру «состояние объектов материальной среды (мебель, белье, и т.д.) с которыми сталкивается пациент при получении лечебно-профилактических мероприятий» - соответственно 50,0 и 68,9 случаев на 100 экспертиз; по параметрам «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) - соответственно 66,7 и 72,3 случаев на 100 экспертиз, по параметрам «архитектурных элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» - соответственно 97,8 и 100 случаев на 100 экспертиз. Достоверных различий по частоте нарушений параметров безопасности- "медицинской помощи -при оказании услуг-терапевтического4 и- :-восстановительного профиля не установлено. Случаев нанесения вреда здоровью и личности пациента при проведении лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий не отмечено. Как видно, практически все параметры по которым произошло снижение уровня свойства «безопасность» относятся к числу управляемых факторов и характеризуют состояние материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения. В качестве основной причины нарушения свойства «безопасности» со стороны пациентов эксперты назвали их недостаточный уровень информированности по вопросам профилактики побочных эффектов при лечении, недостаток финансовых средств для замены устаревшего оборудования, а также не достаточное знание правил поведения в условиях лечебно-профилактического учреждения.
Соблюдение принципа доступности медицинской помощи оценено экспертами как «ближе к среднему», при этом средняя оценка в баллах по терапевтическим услугам составила - 3,9 балла, по реабилитационным - 3,8 _ балла. Установлено, что снижение уровня свойства произошло за счет таких его параметров как: экономическая доступность - частота отклонений составила по терапевтическим услугам 65,4 случая, против 66,7 случаев на 100 экспертиз по реабилитационным услугам; социальная доступность - соответственно 33,5 и 33,3 случаев на 100 экспертиз; физическая доступность - соответственно 17,3 и 16,7 случаев на 100 экспертиз; географическая доступность - соответственно 56,7 и 66,7 случаев на 100 экспертиз, теологическая доступность -соответственно 48,9 и 50,0 случаев на 100 экспертиз; временная доступность -соответственно 59,8 и 66,7 случаев на 100 экспертиз; культурная доступность -соответственно 36,7 и 33,3 случаев на 100 экспертиз; информационная доступность - соответственно 100 и 98,9 случаев на 100 экспертиз, организационно-технологическая - 36,5 и 33,3 случаев на 100 экспертиз. Основными причинами снижения уровня данного свойства в целом и отдельных его параметров, по мнению экспертов, явились следующие: большие очереди на получение данных услуг (75,3%), отдаленность от места жительства (70,4%), недостаток информации о деятельности ЛПУ (65,2%).
Со свойством доступности тесно связано другое свойство качества медицинской помощи - «своевременность». Уровень реализации принципа своевременности при оказании медицинских услуг восстановительного типа получило удовлетворительную оценку экспертов, поскольку в каждом втором случае (53,2 случая на 100 экспертиз) экспертизы отмечалось превышение общепринятого временного промежутка между возникновением у пациента потребности в помощи и ее получением в несколько раз. Основными причинами такого положения в службе медицинской реабилитации эксперты назвали «наличие очереди на получение курсовок на лечение» (60%), а также «невозможность для пациентов оставить дом, работу» (50%), а в терапевтической службе - недостаточная медицинская активность населения (55,6%) и организационно-технологические нарушения (45,3%). При оказании терапевтических услуг, как показали данные экспертизы, принцип доступности медицинской помощи нарушался реже (39,3 случая на!00. экспертиз)
Реализация принципа достаточности при оказании медицинской помощи восстановительного типа оценена экспертами в 95% случаев на «хорошо», а в 5% случаев на «отлично» (средний балл - 4,2). По терапевтической службе распределение оценок было следующим: в 3,8% случаев на «удовлетворительно», в 92,3% - на «хорошо», в 3,5% случаев на «отлично» (средний балл - 4,0). Экспертами отмечено, что во всех случаях оказания комплексных услуг восстановительного лечения были использованы все необходимые методы и средства для укрепления здоровья пациента, тогда как при услугах терапевтического профиля в 23,4% случаев были недоиспользованы возможности для оздоровления пациента. В то же время не выполнение тех или иных методов, или не использование средств лечения в ряде случаев восстановительного лечения (16,6%) и терапевтической помощи (35,4%) были вызваны либо отказом пациента от их применения, либо наличием клинических противопоказаний, либо отсутствием потребности пациентов в данных воздействиях (например, психотерапии).1 Дублирование лечебно-диагностических методик при проведении восстановительной терапии отмечено в 15% случаев, при терапевтической помощи - в 14,5% случаев.
Однако данные случаи повтора, как правило, были тактически обоснованными и связаны с наличием сопутствующей патологии у пациента. За время стационарного наблюдения в условиях реабилитационного центра, лечащий врач посещал пациента в 55% случаев - более 10 раз, в 45% - 9-10 раз, в условиях терапевтического отделения муниципальной больницы соответственно 46,5 и 53,5%. При этом установлено, что частота посещений врачом пациентов во всех случаях соответствовала принципу достаточности, учитывая состояние больного, характер и течение заболевания. Возможные нарушения данного свойства качества медицинских услуг терапевтического типа, по мнению экспертов, могли бы быть вызваны следующими причинами: низкой материальной базой ЛПУ, недостаточными знаниями врачей по данному вопросу. Причины отклонений данного свойства от оптимальных значений по_ услугам восстановительного типа имеют аналогичную структуру, однако дополнены еще одним фактором - отсутствием общероссийских стандартов услуг восстановительного лечения.
Уровень реализации профессиональной компетентности медицинского персонала, как свойства качества медицинской помощи, был оценен как «хороший» по терапевтической и по реабилитационной службе, о чем свидетельствовал средний балл - соответственно 4,0 и 4,2 балла. В тоже время, отмечено снижение некоторых параметров данного свойства, а именно: валеологической компетентности - по службе восстановительного лечения на 30% (средний балл - 3,5), против 35,6% (средний балл 3,2) по терапевтической службе; организационно-технологической компетентности - соответственно на 26%, против 28,7% (средний балл - 3,8 и 3,6); информационно-аналитической компетентности - соответственно на 30%о, против 35,4% (средний балл - 3,5 и 3,2), правовой - соответственно на 44%, против 55,2% (средний балл 3,3 и 3,0), коммуникативной - соответственно на 98,5% и 100% (средний балл 3,0 и 2,9), культурной - на 30%,. против 37,6% (средний балл 3,5 и. 3,3). По .мнению экспертов, в ходе оказания услуг восстановительного типа медицинские работники полностью использовали, имеющиеся у них знания и умения, и в большинстве случаев (66,7% по услугам восстановительного лечения и 57,6% по терапевтическим) придерживались принятых в ЛПУ алгоритмов оказания помощи при соответствующих заболеваниях. Причинами снижения профессиональной компетентности медицинских работников эксперты считают по терапевтической службе - большую загруженность врачей (75,4%), а по службе восстановительного лечения - отсутствие стандартов по данным разделам работы (25,5%).
Результативность услуг восстановительного лечения была оценена экспертами как «близкая к оптимальному уровню», что в количественном выражении составило в среднем 4,0 балла. Оценка реализации этого свойства по терапевтической службе была несколько ниже (3,8 балла), однако также приближалась к оптимальному уровню. Фактический результат проведенного восстановительного лечения был--оценен экспертами в 100% случаев как «близкий к оптимальному» (улучшение на 80% и более), терапевтической помощи - в 88,5% случаев, как «близкий к оптимальному», в 11,5% как недостаточный. При этом степень достижения улучшения общего состояния пациентов составила по услугам восстановительного лечения в 49% случаев более 80% к исходному, в 51% случаев около 100%; лабораторных показателей - соответственно 66,1% и 33,3%; функциональных - соответственно 48% и 52%, тогда как по терапевтической службе уровень первого показателя составил соответственно 51,2% и 48,8%, второго - соответственно - 65,4% и 34,6%, третьего - соответственно 51,4% и 48,6%. Отмечено, что во всех случаях восстановительного лечения ожидаемый результат лечения пациента совпал с фактическим, по терапевтической помощи этот показатель составил 97,8% случаев, при этом снижение числа ожидаемых результатов было вызвано в основном форс-мажорными обстоятельствами. Анализ данных по службе восстановительного лечения показал, что реабилитационный резерв в 85% случаев увеличился, в Л-5%- -остался без изменения..
Предложения по оптимизации организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи, в условиях обязательного медицинского страхования
Полученные результаты исследования позволили определить методологической основой к поиску путей оптимизации управления .факторами определяющими адекватность медицинской помощи системный подход, позволяющий рассматривать данное свойство качества медицинской помощи как сложное образование, оценка и коррекция параметров которого требует участия 5 взаимодействующих субъектов: пациентов, медицинских работников, руководителей лечебно-профилактических учреждений, экспертов и специалистов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Исходя из этого, в качестве основных направлений оптимизации управления факторами определены следующие:
1. совершенствование методики-оценки и коррекции исходного состояния пациентов по вопросу получения адекватных их ожиданиям медицинских услуг;
2. совершенствование методики оценки и коррекции готовности медицинского персонала по вопросу оказания адекватных стандартам и ожиданиям больного медицинских услуг;
3. совершенствование организационно-методических подходов к оптимизации" -"организационных"уст6вйй : для "оказания . адекватных:; ! стандартам и ожиданиям пациентов медицинских услуг.
Реализация первого направления мероприятий по управлению состоянием адекватности медицинской помощи «Совершенствование методики оценки и коррекции исходного состояния пациентов по вопросу получения адекватных их ожиданиям медицинских услуг» включает мероприятия по оптимизации: -методики оценки готовности пациентов к участию в обеспечении адекватности оказанной ему медицинской помощи; -методики прогноза готовности пациентов к участию в обеспечении адекватности оказанной ему медицинской помощи;
-методики коррекции готовности пациентов к участию в обеспечении адекватности оказанной ему медицинской помощи.
Технология оценки готовности пациентов к участию в обеспечении адекватности оказанной ему медицинской помощи предполагает использование специально разработанной тест-карты, позволяющей оценить уровень информированности пациентов о. факторах, определяющих состояние адекватности медицинской помощи (схема 6.3.)
Основой "коррекции готовности- пациентов . к участию в обеспечении адекватности медицинской помощи должно стать информирование их о медицинских услугах и правах при их получении. Для этого следует использовать соответствующую памятку для пациентов, представленную ниже. Для уточнения прогноза снижения адекватности медицинской помощи по факторам, связанным с пациентами, предлагается использовать специально разработанную шкалу (таблица 6.5).
Реализация второго направления мероприятий по управлению состоянием факторов, определяющих адекватность медицинской помощи, «Совершенствование методики оценки и-коррекции готовности медицинского... персонала по вопросу оказания адекватных стандартам и ожиданиям больного медицинских услуг» подразумевает проведение оценки, прогноза и коррекции готовности медицинского персонала и включает:
- методику оценки готовности медицинского персонала к обеспечению адекватности медицинской помощи как свойства ее качества; - прогноз снижения адекватности медицинской помощи по факторам, связанным с деятельностью медицинских работников;
- методику коррекции готовности медицинского персонала к обеспечению адекватности медицинской помощи.
Технология проведения оценки готовности медицинского персонала предполагает использование специально разработанной тест-карты, позволяющей оценить уровень знаний медицинских работников, что отражает схема 6.2.
Реализация третьего направления мероприятий по управлению состоянием адекватности медицинской помощи «Совершенствование организационно-методических подходов к оптимизации организационных условий для оказания адекватных стандартам и ожиданиям пациентов медицинских услуг» включает:
- проведение оценки и коррекции состояния организационной среды оказания медицинской помощи материально-технической базы;
- методику оценки и коррекции факторов, определяющих адекватность медицинской помощи как свойства ее качества;
- методику количественной оценки состояния адекватности медицинской помощи и ее параметров;
- методику дифференцированного подхода к использованию организационных форм экспертизы состояния адекватности медицинской помощи как свойства её качества.
Технология проведения оценки готовности организационной среды предполагает использование специально разработанной тест-карты, позволяющей оценить степень готовности материально-технической базы и состояния социально-психологического климата.
Методика оценки и коррекции состояния факторов, определяющих адекватность медицинской помощи как свойства ее качества, в формализованном виде представлена на схеме (схема 6.1).
Расчет комплексного показателя в группах сравнения: а) случаи восстановительного лечения пациентов в условиях эксперимента 2 случаи восстановительного лечения пациентов вне эксперимента (из числа наблюдавшихся в исследуемом календарном году) показал наличие по положительной динамики показателя: КІЖО МСА в первой группе 2,7 балла, во второй -1,9 балла.
Таким образом, предложенные направления оптимизации управления адекватностью медицинской помощи, должны включать мероприятия по улучшению информированности медицинских работников о возможностях реализации медицинских технологий, рекомендованных для использования в той или иной службе, в данном учреждении и системе здравоохранения территории, а также о возможных ресурсах и порядке их использования для. . обеспечения рекомендованных технологий; мероприятия по улучшению информированности пациентов о возможностях реализации их потребностей и ожиданий при оказании медицинской помощи и мероприятия по изменению экспертизы состояния адекватности медицинской помощи на основе сочетания двух экспертиз (ведомственной и вневедомственной), проводимых дифференцированно для анализа состояния каждого выделенного компонента адекватности. По итогам апробации предложений достигнуто улучшение комплексного показателя медико-социальной адекватности медицинской помощи.
![Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4322/183780.png "Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях [Электронный ресурс] Лялина Елена Александровна")
![Факторы, определяющие качество медицинских профилактических услуг семье с учетом принципа наблюдения в условиях ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4346/206634.png "Факторы, определяющие качество медицинских профилактических услуг семье с учетом принципа наблюдения в условиях ОМС [Электронный ресурс] Короленко Наталия Александровна")
![Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири [Электронный ресурс]](/i/i/4297/200540.png "Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири [Электронный ресурс] Горин Роман Викторович")
