Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 51
Глава 3. Гемореологические и гемостазиологические показатели больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом облитерирующим тромбангиитом 60
3.1 Хемостазиологические параметры и маркеры эндотелиальной дисфункции у больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом 60
3.2. Гемореологические параметры у больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом 65
Глава 4. Взаимосвязи клинических, гемореологических и гемостазиологических показателей у больных стемной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом 71
Глава 5. Гемореологические и гемостазиологические показатели больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью 93
5.1. Гемостазиологические параметры и маркеры эндотелиальной дисфункции у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью 93
5.2.Гемореологические параметры у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью 98
Глава 6. Взаимосвязи клинических, гемореологических и гемостазиологических показателей у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью 102
Глава 7. Обсуждение результатов 114
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 145
- Клиническая характеристика больных
- Хемостазиологические параметры и маркеры эндотелиальной дисфункции у больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом
- Гемостазиологические параметры и маркеры эндотелиальной дисфункции у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью
- Взаимосвязи клинических, гемореологических и гемостазиологических показателей у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью
Введение к работе
Многообразные иммунные и неиммунные повреждения сосудистой стенки, тмечаемые при системной красной волчанке, системных васкулитах приводят к азвитию воспаления, а впоследствии к нарушениям в системе гемостаза, бразованию микротромбов и возникновению тканевой гипоксии. Характер емостазиологических нарушений и их клинические проявления имеют ущественные особенности' при различных ревматических и неревматических аболеваниях, а механизмы взаимодействия процессов воспаления и емокоагуляции являются предметом детального изучения (Е.Л.Насонов, 2010, Ш.Бокарев, 2006).
Известно, что одной из причин приобретения интимой сосудов :ротромботических свойств является взаимодействие активированных ромбоцитов с эндотелием, что создаёт порочный круг, приводящий к [регрессирующим сосудистым нарушениям (Г.Н.Петрухина, 2003; G.Stephens, 005). Фосфолипиды активированных тромбоцитов стимулируют свертывающую истему и ускоряют образование тромбина (Т.М.Решетняк, 2003).
Роль изменения реологических свойств крови (РСК), как фундаментального іатологического процесса, осуществляющего взаимосвязь между различными идами обмена, активно изучается при многих заболеваниях (НЛ.Фирсов, 2011, І.В.Муравьев, 2011, Т.В.Коротаева, 2010, S.Booth, 2007). Нарушения шкроциркуляции и изменения реологических свойств крови рассматривают как дао из возможных звеньев патогенеза ревматических заболеваний (РЗ) М.М.Фазлыев, 2004, Р.Т.Алекперов, Э.С.Мач, 2006, R.S.Rosenson, 2001). На іакроциркуляторном уровне ухудшение РСК приводит к синдрому гипервязкости, [овышению агрегационных свойств форменных элементов крови и увеличению ромбогенного потенциала (А.В.Муравьев, 2009).
Следует отметить, что особенно важны изменения реологических параметров [а уровне микроциркуляции, где капиллярная сеть лишена сократительных лементов и вазомоторной иннервации. Именно в зоне микроциркуляции проявляется тесная взаимозависимость гемореологии и процессов свертывания :рови (Т.И.Соловьева и соавт., 2006, ЕЛАндрианова и соавт., 2008). В условиях снижения периферического кровоснабжения только улучшение текучести крови южет служить механизмом, существенно влияющим на интенсивность шкроциркуляции (Н.Н.Фирсов, 2011, T.W.Secomb, A.R.Pries, 2007).
Нарушение РСК является важным патогенетическим фактором в развитии многих заболеваний. Выраженность этих изменений часто определяет тяжесть юстояния больного, а иногда и прогноз исхода заболевания (О.А.Пахрова и ;оавт., 2008). Гемореологическая картина у каждой категории больных >азнообразна и зависит от исходной патологии, что подтверждает даагностическую, лечебную и прогностическую значимость гемореологического мониторинга.
При РЗ гемореологические изменения могут быть самостоятельными факторами риска и иметь прогностическое значение (СКХРыкова и соавт., 2009; M.Fomal et al., 2009). Данные литературы об изменениях РСК при ревматических заболеваниях немногочисленны (Р.Т.Алекперов и соавт., 2002; Е.Е.Мясоедова и соавт., 2007; Т.Н.Краснова и соавт., 2009; R.S.Rosenson et al., 2004).
Особенности реологических расстройств у больных системной красной волчанкой мало изучены, хотя опубликованные результаты свидетельствуют об их несомненной значимости (И.А.Соколова, 2008). Повышение вязкости цельной крови при системной красной волчанке описано, как дополнительный фактор риска тромботических осложнений (S.Booth, 2007), однако в других исследованиях подобные взаимосвязи не обнаруживаются (A.Vaya, J. Murado, 2008).
Во всех фазах острого и хронического воспаления участвуют и эндотелиальные клетки. Эндотелий играет важную роль в системе гемостаза за счет своих антитромбогенных свойств, а также является важным модулятором многих биологических и физиологических свойств сосудистой стенки (Е.Л.Насонов и соавт., 2004; А.П.Ребров, О.В.Инамова, 2004). В последние годы обсуждается вклад дисфункции эндотелия вследствие хронического воспаления в прогрессирование ревматических заболеваний (Н.В.Зеленева, 2010). Системная вазомоторная эндотелиальная дисфункция является показателем степени риска развития сердечно-сосудистых катастроф при различных заболеваниях, включая системные ревматические процессы (P.A.Bacon, 2005). При этом имеет место устойчивая взаимосвязь показателей повреждения эндотелия с нарушением свертывания крови и процессами атерогенеза (Р.Т.Алекперов; Е.Л.Насонов, 2004, S.Booth, A.D. Wallace, 2004)."
Учитывая вышесказанное, исследование гемореологаческих параметров, состояния тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции, их взаимосвязи и вклад данных звеньев в патогенез системной красной волчанки, системных васкулитов и неревматических васкулопатий является актуальным. Знание этих параметров позволит подобрать патогенетически обусловленную терапию выявленных нарушений.
Цель исследования
Оценить взаимосвязь между гемореологическими нарушениями,
изменениями в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза и внутрисосудистой
гемокоагуляции у больных системной красной волчанкой, геморрагическим
васкулитом, облитерирующим тромбангиитом и неревматическими
васкулопатиями.
. Задачи исследования 1. Выявить гемореологические, гемостазиологические нарушения и маркеры повреждения эндотелия у больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом.
-
Определить нарушения реологии крови, изменения внутрисосудистой коагуляции и показатели эндотелиальной дисфункции у больных с неревматическими васкулопатиями при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и вибрационной болезни.
-
Изучить взаимосвязь и оценить вклад нарушений микро- и макрогемореологии, первичного и вторичного звеньев гемостаза, повреждения эндотелия в патогенез СКВ, геморрагического васкулита и облитерирующего тромбангиита.
-
Исследовать взаимосвязь нарушений текучести крови, параметров первичного гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции и оценить их вклад в патогенез неревматических васкулопатий при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и вибрационной болезни.
-
Оценить взаимосвязь изменений реологии крови, нарушений гемостаза и повреждения эндотелия с клиническими проявлениями СКВ, геморрагического васкулита и облитерирующего тромбангиита.
-
Проанализировать взаимосвязь гемореологических, гемостазиологических нарушений и повреждения эндотелия с клиническими проявлениями облитерирующего атеросклероза нижних конечностей и вибрационной болезни.
Научная новизна Впервые проведено комплексное исследование макрореологических и микрореологических свойств крови, состояния внутрисосудистой гемокоагуляции, активации тромбоцитов и маркеров повреждения эндотелия у больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом, облитерирующим тромбангиитом и при неревматических васкулопатиях у больных периферическим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью, исследована эффективность транспорта кислорода кровью при данных формах патологии.
У больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом доказана взаимосвязь активации плазменного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в результате воспалительного повреждения эндотелия и приобретения им прокоагуляционных свойств, что является причиной развития сосудистых нарушений. Доказано, что основными факторами сосудистых нарушений у больных вибрационной болезнью является длительность физического воздействия на эндотелий и микрореологические нарушения.
Практическая значимость
В клинической практике у больных СКВ, геморрагическим васкулитом, облитерирующим тромбангиитом целесообразно использовать комплексное исследование гемореологических параметров, тромбоцитарно - сосудистого гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и маркёров повреждения эндотелия для оценки потенциального риска развития тромботических осложнений.
Выявлены особенности нарушений текучести крови, процессов внутрисосудистой гемокоагуляции и состояния эндотелия у больных СКВ, геморрагическим васкулитом, облитерирующим тромбангиитом, а также у
больных неревматическими васкулопатиями при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и вибрационной болезни, что позволяет рационально подходить к диагностике. и дифференцированно воздействовать на звенья патогенеза вышеуказанных нозологии.
Положения, выносимые на защиту
-
Ревматические заболевания, такие как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, облитерирующий тромбангиит, а также неревматические васкулопатии при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и вибрационной болезни протекают на фоне изменений реологических свойств крови, показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, внутрисосудистой гемокоагуляции и эндотелиальной дисфункции.
-
Гемореологические и гемостазиологические изменения при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, облитерирующем тромбангиите, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и вибрационной болезни однонаправленны и заключаются в повышении активности агрегации эритроцитов и тромбоцитов, снижении деформационной способности эритроцитарных мембран, увеличении вязкости крови, повышении протромботической активности крови, повреждении эндотелия.
-
При системной красной волчанке в патологический процесс был вовлечён весь спектр исследуемых показателей гемореологии и гемостаза; для геморрагического васкулита характерна преимущественная активация тромбоцитарно - сосудистого гемостаза, в меньшей степени внутрисосудистой гемокоагуляции и снижение потоковых свойств крови на микроциркуляторном уровне; при облитерирую'щем тромбангиите на первый план выступают гемореологические нарушения, наряду с активацией гемостаза; при неревматических васкулопатиях отмечалась активация преимущественно первичного звена гемостаза с умеренными проявлениями внутрисосудистой гиперкоагуляции и изменением параметров макрореологии.
-
Повреждение эндотелия в результате воспалительного компонента при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите и облитерирующем тромбангиите, а также у нёревматических больных с поражением сосудов при атеросклерозе и в результате механического воздействия при вибрационной болезни приводит к активации эндотелия, и, как следствие, приобретении им прокоагулянтных свойств. Несмотря на этиологические отличия рассматриваемых патологических состояний и существенные отличия клинических проявлений, можно выявить общие механизмы активации гемостаза, ухудшения реологических показателей и формирования сосудистых нарушений у исследуемых больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI
Международной научной конференции «Гемореология и микроциркуляция»
(Ярославль, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения
заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), VII Международной научной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009), на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), на 8 Международной конференции по гемореологии и микроциркуляции (от ангиогенеза до центрального кровообращения) / 8th International conference on hemorheology and microcirculation (from angiogenesis to central circulation) (Ярославль, 2011).
Внедрение результатов исследования в практику
Методы комплексного исследования гемореологического профиля,
первичного и вторичного гемостаза, а также состояния эндотелия внедрены в
работу терапевтического отделения Муниципального клинического учреждения
здравоохранения "Медико-санитарная часть Ново-Ярославского
нефтеперерабатывающего завода" г. Ярославля. Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций интернам, ординаторам, аспирантам, слушателям факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 в центральной печати, 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для опубликования основных результатов исследований на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура работы
Клиническая характеристика больных
Критерии включения в исследование:
1. Пациенты мужского и женского пола, в возрасте 18 лет.
2. Пациенты с клиническим диагнозом системная красная волчанка (АРА, 1982).
3. Пациенты с клиническим диагнозом геморрагический васкулит (АКРД997).
4. Пациенты с клиническим диагнозом облитерирующий тромбангиит (А.К. Horsch,1985).
5. Пациенты с клиническим диагнозом облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (B.C. Савельев, В.М. Кошкин,1997).
6. Пациенты с клиническим диагнозом вибрационная болезнь (Л.Е. Милкова,1984).
Критерии исключения из исследования:
1. Применение антикоагулянтов, дезагрегантов не менее чем за 14 дней до исследования, реокорректоров (пентоксифиллин и его аналоги) — не менее чем за 120 дней до исследования.
2. Острые инфекции.
3. Тяжелые интеркуррентные заболевания с нарушениями функции печени и почек.
4. Онкологические заболевания.
5. Неконтролируемая артериальная гипертензия, нестабильная ИБС. Распределение пациентов по полу, возрасту и нозологической, форме представлено в таблице 1.
Обследовано ПО человек, из них 70 пациентов с ревматической патологией: 32 больных системной красной волчанкой, 38 пациентов системными васкулитами (18 геморрагическим васкулитом и 20 облитерирующим тромбангиитом), и 40 пациентов неревматическими васкулопатиями: 20 больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, 20 больных вибрационной болезнью. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров, средний возраст 45,0 (39,0-58,0) лет, сопоставимых по полу и возрасту с основными группами больных.
Активность заболевания оценивалась по индексам SLEDAI и согласно рекомендациям В.А. Насоновой (1972). Клинико-лабораторная характеристика больных представлена в таблице 2. Острое течение заболевания имело место у 4 (12,5%), подострое - у 20 (62,5%) и хроническое — у 8 (25%) больных. Минимальная степень активности воспалительного процесса диагностирована в 18,2%, умеренная — 68,8% и высокая - в 6,25% случаев. Средний счет по индексу SLEDAI составил 7,0 (6,0 - 10,0) баллов.
Поражения кожи и слизистых оболочек встречались у 19 (59,4%) пациентов СКВ, среди которых преобладали: фотосенсибилизация (31,8%) и сосудистая "бабочка" — 54,5%. Реже отмечались энантема (13,6%) и дискоидный эритематоз — 28,1%. Трофические нарушения в виде алопеции и трофических язв обнаружены у - 9% и 6,1% пациентов, капиллярит - у 27,3% больных. Синдром Рейно выявлен в 31,8% случаев. Суставной синдром по типу артралгий регистрировался у 25 больных (78,1%). Лимфаденопатия имела место у 13,6% больных. Вовлечение в воспалительный процесс серозных оболочек (плеврит, перикардит) наблюдалось у 9,1% больных.
Артериальная гипертензия наблюдалась у 53,1% больных. Люпус-нефрит выявлен у 46,8% больных, у всех пациентов диагностирован нефрит с минимальным мочевым синдромом, с сохраненной функцией почек.
Антифосфолипидный синдром зафиксирован у 7 (21,9%) больных. Тромбозы в анамнезе отмечены у 18,7% больных (Таблица 2).
Поражения ЦНС выявлены у 18,8%, преимущественно за счёт наличия у них цереброваскулита, у 4 (12,5%) больных - перенесенное ОНМК в анамнезе. Акушерская патология выявлена в 21,9% случаев.
Анемия зарегистрирована у 25%, лейкопения у 18,7% и тромбоцитопения у 13,6% пациентов. Повышение СОЭ 15 мм/ч выявлено в 75% случаев. У всех исследуемых больных отмечалось повышение титра а/т-нДНК.
На момент обследования 28 (87,5%) больных получали ГКС в дозе 10-15 мг/сутки, 17 (53;1%) пациентов — гипотензивные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), в стабильной дозировке. Прием НПВП исключался за 14 дней до исследования.
Обследовано 18 больных геморрагическим васкулитом; 6 (33;3%) — мужчины иЛ2 (66,7%) - женщины. Средний возраст больных составил 43,0 (29,0—45,0) лет. Средняя продолжительность заболевания - 4,5 (2,0-8,5) года. Диагноз геморрагического васкулита устанавливался в- соответствии с классификационными критериями? АКР (1997). Для оценки клинической активности васкулита при ГВ применяли балльный подсчёт (индекс клинической активности васкулита- ИКАВ), разработанный R.A. Luqmani и соавторами (1994).. Клинико-лабораторная характеристика больных представлена в таблице 3.
У всех больных ГВ (100%) наблюдалась пальпируемая геморрагическая сыпь (сосудистая пурпура), с симметричной локализацией на разгибательных поверхностях нижних конечностей, в области голеностопных суставов, реже на ягодицах и передней поверхности брюшной стенки, сочетающаяся у 3 s (16,7%) больных с язвами голеней. Артралгии отмечались у 11 (61,1%) пациентов, у трех (16,7%) диагностирован неэрозивный олигоартрит. Поражение почек имели 7 (38,9%) больных, в клинической картине которых отмечалось наличие мочевого синдрома (умеренная протеинурия, микрогематурия) без признаков ХПН.
У одного больного (5,6%) диагностирована кожно-абдоминальная форма ГВ с наличием пальпируемой пурпуры и схваткообразными болями в животе. Поражение нервной-системы в виде полинейропатии имело место у 1 (5,6%) больного, ускорение СОЭ выявлено у 4 больных (22,2%).
Хемостазиологические параметры и маркеры эндотелиальной дисфункции у больных системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и облитерирующим тромбангиитом
Комплексное изучение гемостазиологических параметров и показателей эндотелиальной дисфункции, выполнялось до назначения терапии. Результаты исследования.представлены в таблице 7.
Из представленных в таблице 7 результатов гемостазиологических параметров больных видно, что количество тромбоцитов у больных СКВ, ГВ и ОТА не отличалось от контрольных значений (р 0,05) (236,0 (190,0-303,0) х 109/л, 265,0 (219,5 300;5) х 109/л, 254,0 (213,0-298,5) х 109/л и 282,0 (232,0-315,0) х 109/л). В отличии от группы больных с первичными васкулитами, среди пациентов с СКВ отмечены случаи тромбоцитопении — у 4 больных (12,5 %). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р 0,05.
Значения тромбинового времени (ТВ) у пациентов СКВ практически не отличались от контрольных цифр (р 0,05)- 17,8 (11,7-20,6) сек. и 19,5 (17,0— 22,0) сек. Снижение ТВ, характерное для гиперкоагуляции, зафиксировано у больных с ГВ и ОТА - 11,6 (9,4-12,9) сек.(р 0,01) и 12,1 (10,6-13,5) сек. (р 0,0001). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0282.
Показатели протромбинового времени (ПВ) у больных СКВ и ОТА не отличались от контрольных значений (р 0,05) — 16,2 (12,0-19,0) сек. и 15,7 (14,7-17,1) сек. Укорочение ПВ, характерное для гиперкоагуляции, зафиксировано у больных с ГВ - 13,4 (12,8-14,4) сек. (р 0,05). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р 0,05.
Значения АЧТВ в группе больных СКВ не отличались от контроля — 33,5 (26,3-38,0) (р 0,05) сек. и 31,4 (25,6-38,7) сек. соответственно. Следует отметить, что группа больных СКВ не была однородной по данному параметру, так у больных с АФС (21,8% пациентов) АЧТВ составил 40,8 (39,3-41,5) сек. (р 0,0011), что может свидетельствовать об усиленном тромбообразовании и потреблении факторов свертывания в плазме у исследуемых больных. Показатели АЧТВ у больных ГВ и ОТА не отличались от значений группы контроля (28,7 (27,2-32,4) % и 29,4 (28,1— 32,4)%, р 0,05). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0160.
Концентрация фибриногена при СКВ, ГВ и ОТА была достоверно повышена - 4,0 (2,8-5,2) г/л (р 0,05), 3,3 (3,2-4,8) г/л (р 0,05) и 3,57 (3,25-4,35) г/л (р 0,0001) при контрольных цифрах 2,7 (2,3-3,3) г/л. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0378.
Характерным явилось значительное увеличение концентрации РФМК у всех групп пациентов. При СКВ - 3,5 (3,0-6,0) мг%, при ГВ - 3,5 (3,2-5,5) мг%, при ОТА - 3,75 (3,5-4,0) мг% (р 0,01) и в контроле - 3,0 (2,5-3,5) мг%. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах -р 0,05. При всех нозологических формах также определялось превышение уровней Д-димера по сравнению с группой контроля. При СКВ - 37,5%, при ГВ- 16,7%, при ОТА — 20% пациентов имели уровень Д-Димеров 500 нг/мл (р 0,01). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0001.
Показатель спонтанной агрегации тромбоцитов (AT) у больных с СКВ составил 1,17 (1,01-1,21) отн.ед., ГВ - 1,59 (0,86-1,99) отн.ед. и ОТА - 0,98 (0,79-1,24) отн.ед., что выше контрольных значений — 0,95 (0,84—1,11) отн.ед. (р 0,01). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0161.
Кроме того, особенно выраженным явилось увеличение показателей AT с АДФ в концентрации 0,1 мкМ у больных с ГВ - 3,02 (2,04-3,52) отн.ед. по сравнению с контрольной группой — 0,96 (0,92—1,27) отн.ед. (р 0,01). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0030: Параметры агрегации с АДФ в концентрации 0,1 мкМ у больных СКВ был равен 1,59 (1,26-1,91) отн.ед. (р 0,01) и ОТА - 1,15 (0,47-1,47) отн.ед. (р 0,01), что также превышало значения группы контроля. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0030.
Показатели агрегации тромбоцитов с АДФ в концентрации 5 мкМ были выше контрольных значений — 49,1 (44,9—52,2) % во всех исследуемых группах. При СКВ AT с АДФ в концентрации 5 мкМ составила 62,7 (57,4— 63,0) % (р 0,001), при ГВ - 74,3 (70,8-82,7) % (р 0,05), при ОТА - 56,3 (49,9-66,0) % (р 0,001). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р 0,05.
Агрегация тромбоцитов с 20 мг/мл коллагена, в свою очередь, как у больных СКВ - 58,0 (52,5-62,8) % ( р 0,001), так и у пациентов с ГВ - 55,7 (39,6-68,3) % (р 0,01) и ОТА - 60,2 (45,1-75,6) (р 0,0001) была выше, чем в группе контроля 40,8 (39,7-44,1) %. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0073. Несмотря на отсутствие достоверного снижения уровня AT Ш в группе больных СКВ - 101,0 (90,0-105,0) % (р 0,05) по сравнению с контролем — 100,5 (95,0-105,0) %, следует отметить, что у 6 (18,7%) пациентов определялось снижение уровня AT Ш. Достоверных отличий по показателям AT ПІ в группах больных с ГВ - 110,0 (81,0-120,0) % и ОТА - 98,5 (94,0-112,0) % также не было выявлено (р 0,05). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р 0,05.
Пациенты с СКВ имели достоверное повышение уровня VWF - 1,13 (1,03-1,24) Me/мл (р=0,0000), при контрольных цифрах - 0,64 (0,48-0,78) Me/мл. Концентрация повышенного уровня VWF у пациентов с ГВ составила 0,95 (0,75-1,02) Me/мл (р=0,0111), у пациентов с ОТА - 0,99 (0,94-1,04) Me/мл (р=0,0356) (Рисунокі).
При проведении однофакторного непараметрического дисперсионного анализа у больных СКВ количество циркулирующих эндотелиальных клеток составило 5,0 (5,0-6,0) х 104 л и также превышало контрольные значения -2,0 (2,0-3,0) х 104 л (р=0,0000). У пациентов с ГВ показатели десквамированного эндотелия составили 6,0 (4,0-7,0) х 104 л (р=0,0005), у пациентов с ОТА 7,0 (6,0-8,0) х 104 л (р=0,0008) (Рисунок 2).
Гемостазиологические параметры и маркеры эндотелиальной дисфункции у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью
Комплексное обследование гемостазиологических параметров и показателей эндотелиальной дисфункции проводилось до назначения терапии. Результаты исследования представлены ниже в таблице 18.
Из представленных в таблице 18 результатов гемостазиологических параметров больных видно, что количество тромбоцитов у больных атеросклерозом и вибрационной болезнью не отличалось от контрольных значений (р 0,05) (282,0 (232,0-315,0) х 109л, 263,0 (186,0-397,5) х 109л и 226 (213,0-244,5) х \09л. В группе больных с атеросклерозом отмечены случаи . тромбоцитоза - у 5 больных (16,7%). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р 0,05.
Снижение ТВ, характерное для гиперкоагуляции, зафиксировано у пациентов ОАНК и вибрационной болезнью - 11,2 (10,7—12,3) сек. (р 0,0001) и 11,3 (9,5-15,0) сек. (р 0,01) соответственно. Контрольные значения составили 16,0 (15,0-19,2) сек. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах -р=0,0000.
Показатели протромбинового времени у больных ОАНК и вибрационной болезнью не отличались от контрольных значений (р 0,05) -14,8 (13,1-16,0) сек., 14,2 (13,5-15,5) сек. и 15,1 (14,9-15,4) сек. соответственно. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах -р 0,05.
Значения АПТВ у больных ОАНК и вибрационной болезнью также не отличались от значений группы контроля - 36,15 (29,4-41,6) сек., 36,8 (27,8-38,7) сек. и 31,4 (25,6-38,7) сек., соответственно (р 0,05). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р 0,05.
Концентрация РФМК у пациентов с ОАНК и вибрационной болезнью была достоверно повышена - 3,5 (3,5-4,5) г/л (р 0,05) и 3,5 (3,0-4,0) г/л (р 0,01) при контрольных значениях — 3,0 (2,5-3,5) г/л. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0003.
Концентрация фибриногена у пациентов с ОАНК и вибрационной болезнью также была достоверно повышена — 4,2 (2,9-5,2) г/л (р 0,001) и 3,8 (2,7-4,7) г/л (р 0,01) при контрольных цифрах. - 2,7 (2,3-3,3) г/л. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах р=0,0272.
Определялось повышение уровней Д-димера по сравнению с группой контроля при, всех нозологических формах. При ОАНК - 26,6% (р 0,0001), при вибрационной болезни - 10% (р 0,0001). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0000.
Показатель спонтанной агрегации тромбоцитов у больных с ОАНК составил 1,22 (0,96-1,45) отн.ед. (р 0,05), вибрационной болезнью — 1,31 (0,96-1,47) отн.ед. (р 0,01), что было выше контрольных значений - 0,95 (0,84-1,11) отн.ед. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0096.
Кроме того, особенно выраженным явилось увеличение показателей агрегации тромбоцитов с АДФ в концентрации 0,1 мкМ у больных с ОАНК 1,84 (1,13-2,51) отн.ед. по сравнению с контрольной группой - 0,96 (0,92-1,27) отн.ед. (р 0,01). Параметры агрегации с АДФ в концентрации 0,1 мкМ у больных вибрационной болезнью - 1,55 (1,45-1,94) отн.ед. (р 0,01) также превышали значения группы контроля. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0021.
Показатели агрегации с АДФ в концентрации 5 мкМ в группе больных с ОАНК был равен 73,8 (66,0-77,8) % (р 0,05), что выше контрольных значений - 49,1 (44,9-52,2) %, а при вибрационной болезни не отличались от значений контрольной группы и составили 51,2 (44,6-68,7) % (р 0,001). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р=0,0008.
Агрегация тромбоцитов с коллагеном,в свою очередь, как у больных ОАНК — 77,3 (75,4—79,6) % (р 0,0001), так и у пациентов с вибрационной болезнью - 58,7 (47,8-67,2) % (р 0,0001) была выше, чем в группе контроля - 40,8 (39,7-44,1) %. Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах -р=0,0000.
Достоверных отличий по показателям AT Ш в группах больных ОАНК . - 97,5 (92,0-102,0) % и вибрационной болезнью - 102,5 (97,0-106,0) % при контрольных значениях - 100,5 (95,0-105,0) % также не было выявлено . (р 0,05). Тест Краскела-Уоллиса для данного показателя в исследуемых группах - р 0,05.
Пациенты с ОАНК и вибрационной болезнью имели достоверный рост маркеров повреждения эндотелия: антигена фактора фон Виллебранда и десквамированных эндотелиоцитов.
Так, при ОАНК выявлено повышение уровня VWF - 1,04 (1,01-1,11) Me/мл (р=0,0000), при контрольных цифрах - 0,64 (0,48-0,78) Ме/мл.
Концентрация уровня VWF у пациентов с вибрационной болезнью также превышала значения контроля и составила 1,00 (0,91—1,05) Ме/мл (р=0,0005) (РисунокІЗ).
При проведении однофакторного непараметрического дисперсионного анализа у больных ОАНК количество ЦЭК составило 5,0 (3,0-6,0) х 104/л и также превышало контрольные значения 2,0 (2,0-3,0) х 104/л (р=0,0052). У пациентов с вибрационной болезнью показатели десквамированного эндотелия были равны 5,0 (4,0-6,0) х 104/л (р=0,0001) (Рисунок 14). При сравнении группы контроля, ОАНК и вибрационной болезни по количеству ЦЭК также выявлены достоверные различия во всех исследуемых группах (р=0,0006).
Взаимосвязи клинических, гемореологических и гемостазиологических показателей у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и вибрационной болезнью
Патогенетическая взаимосвязь гемостазиологических и гемореологических нарушений у больных ОАНК находила отражение в выявлении прямых корреляционных зависимостей между вязкостью суспензии эритроцитов и фибриногеном, индексом деформируемости эритроцитов и АДФ - индуцированной агрегацией тромбоцитов.
Снижение эффективности доставки кислорода в ткани обратно коррелировало с уровнем фибриногена, а укорочение тромбинового времени, обратно коррелировало с вязкостью цельной крови при низких, скоростях сдвига. и показателем агрегации эритроцитов. Отрицательные корреляционные взаимосвязи были также получены между укорочением АЧТВ и вязкостью плазмы (Таблица 20).
При проведении корреляционного анализа у больных с ОАНК выявлены статистические взаимосвязи средней силы между активацией эндотелия, тромбоцитов, внутрисосудистой гиперкоагуляцей и клиническими проявлениями при данной патологии.
Отмечены прямые корреляции между увеличением количества десквамированных эндотелиоцитов и степенью хронической артериальной ишемии, наличием двустороннего поражения артерий и атрофии мышц голеней. Повышение концентрации VWF прямо коррелировало с наличием ИБС и окклюзионным поражением артерий.
Были выявлены прямые статистические зависимости между усилением AT с коллагеном и наличием двустороннего поражения артерий и между усилением AT с АДФ с длительностью заболевания. При усугублении степени хронической артериальной ишемии было отмечено укорочение тромбинового времени (Таблица 21).
При корреляционном анализе нарушений текучести крови и клинических проявлений при ОАНК были отмечены прямые связи между возрастанием вязкости цельной крови при высоких скоростях сдвига и степенью хронической артериальной ишемии, наличием у больных синдрома перемежающейся хромоты.
Показатели вязкости цельной крови при низких скоростях сдвига прямо коррелировали со степенью хронической артериальной ишемии и наличием у больных окклюзионного поражения артерий.
Показатель, отражающий деформационные возможности эритроцитарной мембраны, а именно, вязкость суспензии эритроцитов в буфере прямо коррелировала со степенью артериальной ишемии и наличием трофических нарушений кожных покровов нижних конечностей. Наличие трофических язв и окклюзионного поражения артерий сопровождалось повышением параметров вязкости плазмы.
Несмотря на достоверное отсутствие исходного роста, показатель агрегации эритроцитов прямо коррелировал со степенью хронической артериальной ишемии и наличием у больных трофических язв. Снижение деформируемости эритроцитарной мембраны при увеличении индекса деформируемости эритроцитов коррелировало с наличием у больных ОАНК двустороннего поражения артерий. Симптом перемежающей хромоты сопровождался повышением гематокрита..
Снижение эффективности доставки кислорода в ткани обратно коррелировало со степенью хронической артериальной ишемии и наличием у больных трофических нарушений кожных покровов нижних конечностей и синдрома перемежающейся хромоты (Таблица 22).
При детальном изучении гемореологических и гемостазиологических нарушений у больных ОАНК был проведён сравнительный анализ вышеуказанных параметров в зависимости от различных клинических симптомов. Выявлены следующие достоверные различия.
Макрореологические изменения были более выражены у больных ОАНК с синдромом перемежающейся хромоты. Так, вязкость цельной крови при высоких скоростях сдвига составила 7,21 (6,02-8,53) мПа с, что превышало данный параметр у больных ОАНК без синдрома перемежающейся хромоты 5,44 (5,10-5,93) мПа с (р=0,0268).
Вязкость цельной крови при низких скоростях сдвига была равна 11,95 (9,50-18,17) мПа с, что превышало данный параметр у больных ОАНК без синдрома перемежающейся хромоты 5,90 (5,63-6,32) мПа с (р=0,0269).
У больных ОАНК с синдромом перемежающейся хромоты отмечалось значительное снижение индекса доставки кислорода в ткани, в сравнении с пациентами без данного симптома, показатель Т02 составил 6,78 (6,14—8,23) отн.ед. и 8,85 (8,11-9,41) отн.ед (р=0,0476) соответственно (Рисунок 15).
У пациентов ОАНК с наличием трофических нарушений кожи более выраженные изменения отмечались в микрореологическом звене, а именно характеризовались снижением способности эритроцитарной мембраны к деформации, что отражалось в повышении вязкости суспензии эритроцитов в буфере, а также снижением индекса доставки кислорода в ткани. ВСЭ составила 3,31 (2,99-3,54) мПа с с наличием трофических нарушений кожи и 2,93 (2,47-3,02) мПа с (р=0,0268) без таковых, показатель Т02 был равен 6,78 (6,14-8,04) отн.ед и 8,85 (8,5-9,41) отн.ед (р=0,0253) соответственно. При наличии симптома перемежающейся хромоты пациенты имели более значительное количество десквамированных эндотелиоцитов 4,0 (2,5-5,0) х104/л, чем без данного симптома 3,0 (2,0—4,0) х104/л (р=0,0453) (Рисунок 16).
В таблице 23 приведены результаты описательной статистической обработки показателей гемостаза и гемореологических параметров в зависимости от степени хронической артериальной ишемии нижних конечностей у больных ОАНК. При проведении множественного сравнительного анализа показателей в группах в зависимости от степени ишемии тест Краскела - Уоллиса составил р 0,05 только для некоторых гемореологических и гемостазиологических показателей. Таким образом, вязкость цельной крови при высоких скоростях сдвига возрастала при усугублении степени ишемии и составила 5,39 (4,53-5,66) мПа с, 5,72 (5,53-7,13) мПа с, 6,97 (6,25-8,15) мПа с соответственно для ПА, ПБ и ІП-IV степени ишемии, при контрольных значениях 4,66 (4,55-4,96) мПа с.
Вязкость цельной крови при низких скоростях сдвига также достоверно возрастала в зависимости от степени ишемии и составила 6,47 (5,80-6;88) мПа с, 6,98 (5,35-11,48) мПа с, 10,97 (7,82-18,17) мПа с соответственно, при контрольных значениях 5,80 (5,76-6,13) мПа с. Вязкость плазмы для ПА степени.ишемии составила 1,92 (1,79-2,16) мПа с, для ПБ и ІП-IV степени -2,06 (1,84-2,18) мПа с и 2,32 (2,0-2,44) мПа с соответственно, при контрольных значениях 1,77 (1,74-1,89) мПа с.
В итоге, отмечалось достоверное (р=0,0293) снижение транспортной функции крови. Показатель Т02 в контрольной группе, при ПА, ПБ и Ш-IV степени ишемии составил 9,3 (8,6-9,7) отн.ед., 8,4 (7,9-8,9) отн.ед., 8,0 (7,2-8,3) отн.ед. и 7,1 (6,4—7,6) отн.ед. соответственно. Значения гематокрита достоверно повышались в зависимости от степени ишемии нижних конечностей и составили 43,0 (42,0-44,0)% в группе контроля, 45,0 (44,2-45,5)% при ПА степени, 47,7 (45,0-50,0)% при ПБ степени, 51,2 (48,5-55,3)% при ІП-IV степени хронической артериальной ишемии.
Концентрация фибриногена у всех пациентов ОАНК была достоверно выше контрольных значений, однако при исследовании содержания ФГ в соответствии со степенями тяжести артериальной ишемии было выявлено снижение концентрации фибриногена при усугублении ишемии. Так, при ПА степени концентрация ФГ составила 5,0 (2,6-5,2) г/л, при ПБ — 4,3 (3,5—5,3) г/л, а при Ш-IV степени - 3,6 (2,9-L4,3) г/л, при контрольных значениях 2,7 (2,3-3,3) г/л. Процент пациентов, у которых было обнаружено содержание Д-димера в концентрации 500 нг/мл при ПА степени составил 16,6%, при ПБ и ПІ-IV степенях 33,3% и 60% соответственно.
Похожие диссертации на ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ, НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ВАСКУЛИТОВ И НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ ВАСКУЛОПАТИЯХ
![Клинико-диагностическое значение определения антител к фибронектину у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента [Электронный ресурс]](/i/i/4424/196012.png "Клинико-диагностическое значение определения антител к фибронектину у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента [Электронный ресурс] Кочнева Любовь Ивановна")
