Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика больных, участвующих в исследовании 45
2.2. Схема терапии ритуксимабом 59
2.3. Клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования... 60
2.4. Статистическая обработка результатов 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 66
3.1. Общая клиническая эффективность комбинированной терапии ритуксимабом 67
3.2. Эффективность терапии ритуксимабом при волчаночном нефрите 72
3.3. Эффективность терапии ритуксимабом при поражении нервной системы 91
3.4. Эффективность терапии ритуксимабом при генерализованном поражении кожи 99
3.5. Эффективность терапии ритуксимабом у больных с гематологическими нарушениями 108
3.6. Изменение иммунологических показателей у больных СКВ на фоне терапии ритуксимабом 116
3.6.1. Влияние терапии ритуксимабом на показатели гуморального иммунитета 116
3.6.2. Влияние терапии ритуксимабом на показатели клеточного иммунитета 130
3.7. Переносимость терапии ритуксимабом 137
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 148
Выводы и практические рекомендации 164
Список литературы 167
- Схема терапии ритуксимабом
- Статистическая обработка результатов
- Эффективность терапии ритуксимабом при волчаночном нефрите
- Влияние терапии ритуксимабом на показатели гуморального иммунитета
Введение к работе
Актуальность проблемы
Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся потерей В клеточной толерантности и образованием широкого спектра органонеспецифических аутоантител к ядерным антигенам. Начало СКВ в раннем возрасте (14-24 года), высокая активность заболевания в дебюте относятся к прогностически неблагоприятным факторам [Alarcon G.S.et al., 2006]. До внедрения в практику патогенетической терапии СКВ глюкокор-тикоидами (ГК) 5-летняя выживаемость больных была крайне низкой и составляла всего 26% [Иванова М.М., 1997]. Использование различных схем иммуносупрессивной терапии с применением программной пульс-терапии высокими дозами циклофосфана (ЦФ), ме-тилпреднизолона (МП) и эфферентных методов способствовало улучшению отдаленного прогноза и увеличению выживаемости, которая к концу 20-го века достигла 80% через 10 лет после установления диагноза [Alarcon G.S.et al., 2001]. Основные проблемы традиционной терапии СКВ - неэффективность схем лечения у части больных и высокая частота осложнений. Применение иммуносупрессивной терапии ассоциируется с повышением риска возникновения тяжелых вирусных и бактериальных инфекций, развитием недостаточности гонад, снижением минеральной плотности костной ткани [Sen D. et al., 2001; Manger К. et al., 2006; McCune W. et al., 2007]. Среди основных причин летальных исходов в первое десятилетие болезни наряду с инфекционными осложнениями до сих пор является плохо контролируемая активность СКВ [Trager J. et al., 2001]. Таким образом, несмотря на улучшение прогноза, смертность больных СКВ остается в 3-5 раз выше, чем в общей популяции [Bongu A. et al., 2002], что и определяет необходимость поиска новых терапевтических подходов при данном заболевании.
В настоящее время выявлено множество нарушений иммунной системы, участвующих в патогенезе СКВ: нарушение функций, регуляции и взаимодействия Т и В клеток, дефекты апоптоза, изменения продукции цитокинов. Большинство достижений и надежд современной фармакотерапии СКВ связано с разработкой генно-инженерных препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на конкретные звенья патогенеза: лимфоциты, через взаимодействие с по-
верхностными клеточными маркерами (CD20 и CD22), межклеточные взаимодействия (абатасепт), цитокины (анти-ИЛ6, анти-ИФа) или другие молекулы [Monneaux F. et al., 2009].
Не вызывает сомнений необходимость целенаправленного фармакологического воздействия на В-лимфоциты, играющие основную роль в патогенезе СКВ [Grammer А.С. et al., 2003]. Одним из наиболее изученных препаратов, подавляющих пролиферацию В клеток является ритуксимаб (РТМ), представляющий собой химерное антитело к маркеру В лимфоцита CD20. В литературе имеются данные небольших открытых испытаний о достаточно высокой эффективности РТМ при различных проявлениях СКВ, включая ВН и цереброва-скулит. Так, P.P. Sfikakis и соавт. представили данные о развитии полной или частичной ремиссии ВН после применения РТМ у больных с неэффективностью индукционной терапии цитостатиками [Sfikakis P.P. et al., 2005], а в работе M. Tokunaga и соавт. продемонстрирован быстрый и стойкий эффект РТМ у больных с наиболее тяжелыми проявлениями поражения ЦНС [Tokunaga M.et al., 2007]. Анти-В-клеточная терапия оказалась высокоэффективной при развитии тромбоцитопении и анемии, поражении кожи и суставов у больных СКВ [Coca A. et al., 2009]. В отдельных публикациях отмечено влияние терапии РТМ на уровень антител к ДНК и фракции комплемента [Cambridge G. et al., 2008]. Однако, предварительные данные двух рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не продемонстрировали преимуществ РТМ перед традиционными методами терапии [Favas C.et al., 2009]. Кроме того, в настоящее время нет данных по использованию анти-В-клеточной терапии СКВ в России. Таким образом, ограниченное количество исследований и их противоречивые результаты предопределяют актуальность дальнейшего изучения эффективности и безопасности РТМ, а также показания к его назначению у больных СКВ.
Цель исследования
Оценить клиническую эффективность, переносимость и безопасность ритуксимаба у больных СКВ и его влияние на динамику иммунологических и морфологических показателей активности заболевания.
Задачи исследования
Оценить степень влияния терапии ритуксимабом на основные клинические проявления СКВ, скорость достижения и длительность эффекта.
Изучить динамику показателей гуморального иммунитета (антител к дсДНК, антиядерных Ro/La антител, комплемента, иммуноглобулинов, криопротеинов) на фоне терапии РТМ.
Изучить динамику показателей клеточного иммунитета (CD3,CD4,CD8,CD19, CD4+CD25+FoxP3) у больных СКВ на фоне терапии РТМ
Проанализировать ассоциации между эффективностью терапии РТМ и различными клинико-лабораторными показателями.
Оценить частоту и значимость побочных эффектов терапии РТМ у больных СКВ.
Научная новизна
Впервые в отечественной ревматологии обобщен собственный опыт применения анти-В-клеточной терапии у больных СКВ. Получены убедительные доказательства эффективности РТМ при развитии ВН с высокой степенью клинической и морфологической активности и резистентностью к терапии ГК и цитостатиками. Впервые представлены данные о высокой эффективности РТМ у больных СКВ с преимущественным поражением кожи, ЦНС и тромбоцитопенией. Впервые изучено влияние РТМ на различные показатели иммунологической активности СКВ. Выявлено достоверное снижение и стойкая нормализация уровней антител к ДНК, антител к нуклеосомам, нормализация фракций комплемента после проведения курса РТМ. Впервые проведен анализ переносимости, частоты побочных реакций и осложнений анти-В-клеточной терапии у больных СКВ.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования получены данные, подтверждающие достаточную эффективность и хорошую переносимость терапии РТМ у больных СКВ для индукции ремиссии, особенно в случаях резистентности к цитостатической терапии ЦФ, АЗА и ММФ. В ходе исследования выявлен ряд клинических и лабораторных параметров, предопределяющих неэффективность терапии РТМ, что позволит оптимизировать назначение препарата.
Положения, выносимые на защиту
Анти-В-клеточная терапия (Ритуксимаб) является высокоэффективным методом лечения больных СКВ с высокой активностью и неэффективностью предшествующей гормональной и цитостати-ческой терапии.
Ритуксимаб - высокоэффективный метод лечения больных с вол-чаночным нефритом - способствует достижению стойкой, частичной и полной ремиссии у большинства больных.
Ритуксимаб может быть с успехом использован в комплексной терапии больных СКВ с преимущественным поражением кожи, нервной системы и цитопениями.
Ритуксимаб приводит к достоверному, быстрому и стойкому снижению уровня антител к ДНК и нуклеосомам, нормализации фракций комплемента.
Анти-В-клеточная терапия хорошо переносится больными СКВ, побочные эффекты в основном регистрируются во время инфузии, быстро купируются и не являются препятствием для продолжения лечения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ - 4 тезиса и 6 статей в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на заседании ревматологической секции московского терапевтического общества в 2009г., V Съезде ревматологов (2009 г.), на Европейских конгрессах «EULAR 2008» (Париж, Франция, 2008) и «EULAR 2009» (Копенгаген, Дания, 2009), «7 European Lupus Meeting» (Амстердам, Нидерланды, 2008).
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения РАМН Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 7 июля 2010 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением мате-
риала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 8 отечественных и 190 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 21 таблицей, 50 рисунками и 3 клиническими примерами.
Работа выполнена на базе НИИР РАМН (директор - академик РАМН, профессор, д.м.н. Насонов Е.Л.).
Схема терапии ритуксимабом
Пациентам назначался ритуксимаб фирмы Roche (МабТера). Полная доза препарата на курс терапии составляет 4 инфузии по 375 мг/м , что на практике в большинстве случаев эквивалентно суммарной дозе 2000 мг. Полную дозу РТМ получил 41 больной. Из них 27 больных - 4 еженедельные инфузии РТМ в дозе 500 мг и 14-2 инфузии РТМ по 1000 мг с интервалом в 2 недели. Предпочтение второму режиму отдавалось в случаях необходимости более быстрого проведения курса лечения. Остальные 15 больных по различным причинам получили неполную дозу РТМ: 3 инфузии РТМ по 500 мг - 4 больных, 2 инфузии - 7 больных, 1 инфузия — 4 больных. Курс терапии был незавершен в связи с плохой переносимостью препарата в 4 случаях, гибелью больного во время курса лечения в 4 случаях. У остальных 8 больных более низкая доза была запланирована изначально. Всем больным инфузии РТМ проводились в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с использованием инфузомата под контролем медицинского персонала. Каждое введение РТМ сопровождалось премедикацией МП в дозе 250 мг у 27 больных, 500 мг у 27 больных и 1000 мг у 2 больных. МП в дозе 1000 мг вводился больной с дебютом СКВ в связи с необходимостью максимально быстро купировать лихорадочный синдром и цереброваскулит. Другой больной с тяжелым ВН и нарушением азото-выделительной функции почек был противопоказан ЦФ в связи с недавно перенесенным на его фоне рожистым воспалением и рецидивирующими флегмонами, что и обусловило введение более высокой дозы МП перед инфузией РТМ.
Введение РТМ было синхронизировано с ЦФ в 21 случае. ЦФ вводился на следующий день после первой и последней инфузии РТМ в дозе 1000 мг у 6 больных, 800 мг - 2, 600 мг - 10, 400 мг - 3 больных. Доза ЦФ варьировала в зависимости от активности заболевания, эффективности и переносимости предшествующей терапии ЦФ.
Полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов проводилось до начала и через год после терапии при повторной госпитализации в клинику НИИР РАМН. Динамическое наблюдение за больными проводилось через 1, 3, 6 и соответственно 12 мес. после назначения РТМ. Во время периода наблюдения на каждом визите исследовались гематологические (общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и тромбоцитов), биохимические (глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции, билирубин, аланиновая и аспара-гиновая трансаминазы, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, калий) и иммунологические (АНФ Нер2, антитела к дсДНК, Sm, Ro, La антигенам и Clq, компоненты комплемента СЗ и С4, криоглобулины, антикардиоли-пиновые антитела и антитела к В2-гликопротеину1, гистонам и нуклеосомам) показатели крови и общий анализ мочи. Определялся фенотип клеток периферической крови. У больных с ВН на каждом визите проводилось определение суточной протеинурии, исследование мочи по Нечипоренко, проба Реберга.
Клиническая оценка активности СКВ в динамике проводилась с использованием индекса SLEDAI2K [22]. При оценке эффективности терапии использовались такие понятия как «индекс ответа», «частичная ремиссия» (ЧР), «полная ремиссия» (ПР), «обострение». «Индекс ответа» - процент больных у которых наблюдалась клинически значимая положительная динамика симптомов и/или лабораторных показателей активности СКВ. «ЧР» - клинически значимая динамика симптомов и лабораторных показателей, снижение значения индекса SLEDAI2K более чем на 3 балла. «ПР» - SLEDAI2K 3 баллов. «Обострение» -повышение значения индекса SLEDAI2K минимум на 3 балла [126].
Клиническая оценка активности ВН осуществлялась с применением индекса Systemic Lupus International Collaborating Clinics Renal Activity/Response Exercises (SLICC RA/RE). При определении активности ВН по этой шкале каждому клиническому параметру присваивается определенное количество балов: протеинурия 0,5-1 гр/сут (3 балла), протеинурия 1-3 гр/сут (5 баллов), про-теинурия 3 гр/сут (11 баллов), эритроцитурия (3 балла), лейкоцитурия (1 балл). Подсчет индекса осуществляется суммацией баллов. Эффективность терапии оценивалась по достижению полной или частичной ремиссии. Полная ремиссия ВН характеризовалась счетом по SLICC RA/RE равным 0 в различных точках наблюдения после проведения терапии. Частичная ремиссия устанавливалась в случаях, когда счет по SLICC RA/RE снижался, но не достигал 0 [142].
Рентгенография грудной клетки, в случаях необходимости компьютерная томография грудной клетки, денситеметрия выполнялась в рентгенологическом отделении НИИР РАМН (руководитель отделения д.м.н. Смирнов А.В.). Электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование и ультразвуковое исследование печени, селезенки, почек (в сочетании с ультразвуковой доплерографией) проводилось в лаборатории функциональной диагностики (руководитель — д.м.н. проф. Мач Э.С., к.м.н. Волков А.В.). Исследование гематологических и биохимических показателей крови и анализов мочи проводилось унифицированным методом в клинико-диагностической лаборатории (заведующая лабораторией - к.б.н. Калашникова Л.Н.). Иммунологическое обследование и определение фенотипа клеток периферической крови выполнялось в лаборатории клинической иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний (заведующая лабораторией д.м.н. Александрова Е.Н.). До января 2009 года флоуцитометрия выполнялась в Лаборатории клеточного мониторинга под руководством проф.Быковской СЮ. Антитела к нативной ДНК (анти-дсДНК) Sm, Ro и La антигенам, нуклеосомам, гистонам, и Clq, антикардиолипиновые антитела и анти-В2ГП1 определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест систем (Orgentec, Германия).
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6.0 (Statsoft, США). Для описания полученных результатов использовались среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Me) и интерквартильный диапазон (25%-75% процентили) при отсутствии нормального распределения признака. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы определения статистической значимости различий (U-тест по методу Манна и Уитни, критерий Уилкоксона). Различия считались статистически значимыми при р 0,05.
После завершения курса лечения 34 из 56 больных прошли полный период наблюдения — 1 год и более. До завершения курса умерли 4 больных, 1 переведена на ГД и 1 выбыла из дальнейшего наблюдения сразу после окончания курса терапии. Из оставшихся 16 больных 13 после лечения наблюдались как минимум 6 мес, и 3 — 3 мес. (рисунок 1). В среднем продолжительность динамического наблюдения у этих больных составила - 19,5 мес. (17-31). Рисунок 1. Схема распределения больных по длительности наблюдения 56 больных СКВ включены в исследование 40 больных СКВ включены в общую оценку эффективности РТМ за период наблюдения 12 мес 34 больных период наблюдения 12 мес больной выбыл из наблюдения больных ЛИ или ГД период наблюдения 12 мес 13 больных период наблюдения б мес 3 больных период наблюдения З мес Примечание: ЛИ - летальный исход, ГД - гемодиализ. После завершения анти-В-клеточной терапии 44 % больных продолжали получать только ГК и плаквенил. Остальным дополнительно назначались цито-статические препараты: ММФ — 10 больным (8 с нефритом), АЗА - 11 больным (9 с нефритом, 2 с васкулитом), ЦФ - 7 больным. Причем впервые после курса РТМ АЗА был назначен 9 больным и ММФ 6 больным. Терапия ЦФ была инициирована у 4 больных с только что установленным диагнозом СКВ в связи с высокой активностью заболевания и у 3 больных с обострением после длительной ремиссии заболевания.
Общая клиническая эффективность комбинированной терапии ритуксимабом. В общей сложности клиническая эффективность терапии в различных контрольных точках наблюдения была получена у 75% больных. Из них полной ремиссии удалось достичь у 24, частичной у 6 больных. Одна больная выбыла из дальнейшего наблюдения. Соответственно терапия была неэффективна у 9 оставшихся пациентов (из них 4 погибли, 1 переведена на ГД).
Подсчет ИА проводится по 3-х балльной системе оценки выраженности острых альтеративных изменений: пролиферации мезангиальных клеток, фиброзных полулуний, воспалительной инфильтрации, наличия гиалиновых тромбов, фибриноидного некроза и кариорексиса. ИА гломерулонефрита в баллах (0-24). Пролиферация мезангиальных клеток (0-3+); Инфильтрация лейкоцитами (0-3+); Гиалиновые тромбы (депозиты) (0-3+); Фибриноидный некроз и кариорексис (0-3+)х2; Клеточные полулуния (0-3+)х2; Интерстициальные инфильтраты (0-3+). Наличие кариорексиса и/или клеточных полулуний оценивается как выраженные изменения и их баллы удваиваются. Баллы определяются в соответствии с процентом поражения тканевых структур или наличием признака. Так, 1 балл соответствует минимальным изменениям или поражению менее 25% клубочков; 2 балла - умеренным изменениям или поражению 25 - 50% клубочков; 3 балла - выраженным изменениям или поражению более 50% клубочков. Определение ИХ также осуществляется по Зх - балльной системе. При этом учитываются признаки хронического патологического процесса: фиброзных полулуний, степень гломерулосклероза, атрофии нефротелия и интерсти-ция. ИХ гломерулонефрита в баллах (0-12). Гломерулосклероз (0-3+); Фиброзные полулуния (0-3+); Атрофия канальцевого эпителия (0-3+); Интерстициальный фиброз и склероз (0-3+) [5]. Оценка переносимости терапии РТМ. На протяжении периода наблюдения в нашем исследовании проводилась оценка частоты интеркурентных инфекций.
Оценка безопасности анти-В-клеточной терапии осуществлялась на основании объективных данных и данных лабораторного обследования. При развитии побочных реакций определялась их связь с исследуемым препаратом (определенная, вероятная или отсутствует), проявления, длительность и выраженность (легкая, средняя, тяжелая). Кроме того, оценивались способы купиро 65 вания побочной реакции и необходимость назначения дополнительной медикаментозной терапии для ее устранения.
Переносимость препарата оцнивалась как хорошая при отсутствии побочных реакций, удовлетворительная — при развитии быстропроходящих, преимущественно инфузионных реакций, не требующих прекращения инфузии препарата и неудовлетворительная — при развитии тяжелых побочных реакций, требующих отмены введения РТМ.
Эффективность терапии ритуксимабом при волчаночном нефрите
Монотерапия РТМ без добавления ЦФ была проведена 22 больным, остальным 12 больным после 1 и последней инфузии РТМ выполнялись введения ЦФ (по 400 мг - у 1 больной, по 600 мг - у 5, по 800 мг - у 2, по 1000 мг - у 4 больных). Дальнейшая цитостатическая терапия после завершения курса РТМ не проводилась 7 больным. У двух больных в ближайшие сроки после проведения курса РТМ не было отмечено существенной положительной динамики, в связи с чем была назначена программная пульс терапия в течение года. Еще одна больная с высоким индексом активности нефрита получала ЦФ в/м по 200 мг через 10 дней. Терапия проводилась в течение 3 мес. с последующей заменой на АЗА в дозе 150 мг/сут. Остальные 18 больных принимали АЗА или ММФ, причем у 13 из них препараты были назначены впервые. Динамика активности нефрита у 34 больных по SLICC RA/RE.
Первоначально активность ВН по индексу SLICC RA/RE составила в среднем 9±3,8 баллов. Максимальная активность по данному индексу (15 баллов) определялась у 9 больных. Достоверное снижение активности ВН по SLICC RA/RE до 5,46±3,89 или 6 (3-7) отмечалось уже с 3 мес. после курса РТМ (р=0,0029). Среднее значение индекса активности нефрита прогрессивно снижалось к 6 мес. до 3,5 (0-6), р=0,0009 и к 12 мес. до 1,5 (0-6,5), р=0,005 (рис. 6).
В течение первой недели наблюдения после курса РТМ у большинства больных не отмечалось улучшения течения нефрита. ПР наступила только у 2 больных с изначально невысокой активностью нефрита 5 и 4 по SLICC RA/RE, а ЧР у 10 в основном за счет снижения протеинурии. Нормализация протеину-рии выявлена у 6 больных, но у 4 из них значительные изменения мочевого осадка препятствовали установлению ПР. Отрицательная динамика течения нефрита с нарастанием протеинурии в течение первой недели после курса терапии наблюдалась у 2 больных. Обе эти пациентки были с только что установленным диагнозом СКВ и ранее иммуносупрессивную терапию не получали. Несмотря на проведение ежемесячных введений высоких доз ЦФ и МП после курса терапии, у этих больных не удалось достичь ПР за последующие 12 мес. Таким образом, непосредственно после курса РТМ терапия была эффективна лишь у 12 (35%) больных.
Контрольная точка наблюдения 3 мес, была пройдена у 28 больных. Данной точки наблюдения не достигли 6 больных, из них 4 погибли до завершения курса терапии, 1 переведена на ГД. Одна из пациенток, жительница Казахстана, выбыла из дальнейшего наблюдения. Через 3 мес, после курса РТМ терапия была эффективна у 19 (67%) из 28 больных. К данному сроку ПР была получена у 5, из них у 3 впервые. ЧР удалось достичь у 14 больных, из них впервые у 7. Терапия к 3 мес. наблюдения была неэффективна у 9 больных. Из них стабилизация протеинурии и гематурии отмечалась у 8 больных, а у 1 зафиксировано прогрессирование нефротического синдрома, с протеинурией около 4 гр/сут.
Динамическое наблюдение в течение 6 мес, прошли 25 больных. В общей сложности в данной точке наблюдения ПР наблюдалась у 7 больных, ЧР у 16 больных. Из них эффективность терапии проявилась впервые только к этому сроку у 7 больных, 5 достигли стойкой ЧР, 1 - ПР, еще у одной больной наблюдалось кратковременное, в течение 2 мес. улучшение состояния, заключавшееся в купировании отечного синдрома, нормализации протеинурии. У двух пациенток к 6 мес. проводимая терапия была по-прежнему неэффективна, сохранялись протеинурия 3-5 гр в общем анализе мочи и изменение мочевого осадка. Таким образом, терапия РТМ была эффективна у 23 из 25 больных, то есть у 92% больных, достигших данной точки наблюдения.
Динамика протеинурии после курса терапии РТМ у больных с ВН. Динамика протеинурии после курса РТМ представлена на рисунке 10. Можно отметить существенное, но не достоверное снижение суточной протеинурии уже через неделю после курса терапии с 2 г (1-3,5) до 1,1 г (0,38-3) (р=0,09). Достоверное уменьшение протеинурии до 0,8 гр (0,3-1,35) выявлено через 3 мес. В свою очередь, нормализация среднего значения протеинурии определялось только к 6 мес. и сохранялось до 12 мес.
Стабилизация цифр артериального давления с полной отменой гипотензивных препаратов на фоне снижения активности нефрита наблюдалась у 3 из 12 больных через 3 мес. после терапии РТМ. Высокие цифры АД, требующие комбинированного приема нескольких гипотензивных препаратов, сохранялись у 4 больных. Остальные 5 больных с исходной злокачественной АГ умерли до завершения курса терапии.
На протяжении динамического наблюдения проводилась оценка изменения ежедневной дозы ГК, получаемой больными. Комбинированная терапия РТМ в ряде случаев вела к быстрому и стабильному улучшению состояния, что позволило начать уменьшение ежедневной дозы ПЗ у этих больных сразу после курса терапии, а через 6-12 мес. достичь минимальной поддерживающей дозы ГК.
Клинических признаков обострения нефрита у больных со стойкой частичной или полной ремиссией во время динамического наблюдения не было зафиксировано. ПР, зафиксированная у больной №11 через 6 мес. после терапии, была непродолжительной и сменилась рецидивом нефрита через несколько месяцев.
Как уже было описано, нарушение азотовыделительной функции изначально отмечалось у 15 больных. К этой категории принадлежали наиболее тяжелые пациенты с олигурией, нефротическим синдромом, различными осложнениями почечной недостаточности (тяжелой анемией, гиперкалиемией).
Динамика концентрации креатинина сыворотки крови у 15 больных с исходно сниженной азотовыделительной функцией почек на фоне РТМ. Отдельно была проведена оценка ответа на лечение у больных с наличием признаков выраженной стадии почечной недостаточности (креатинин 120 ммоль/л, клубочковая фильтрация 50 мл/мин) на момент включения в исследование. Данным критериям соответствовали 7 больных: хроническая почечная недостаточность (ХПН) I ст - 5, II ст — 2 больных. Средний исходный уровень креатинина у этих больных составил в среднем 194 ммоль/л (158-400 ммоль/л), клубочковой фильтрации - 30 мл/мин (19-40). Терапия была неэффективна у 5 больных в этой группе, 4 из которых умерли до завершения курса терапии. Важно, что 2 больные погибли в результате прогрессирующей почечной недостаточности, продолжительность которой до применения РТМ составила менее месяца. Таким образом, можно с уверенностью говорить о развитии в этих 2-х случаях быстропрогрессирующего волчаночного нефрита. Обе получали комбинированную терапию РТМ и ЦФ и гемодиализ в условиях ГБ №52. У пятой больной после первой инфузии РТМ 500 мг терапия была прервана и начат гемодиализ из-за нарастания признаков терминальной почечной недостаточности (олигоанурия, азотемия), через 10 мес. больная погибла.
Таким образом, все 5 случаев летальных исходов в исследовании относятся именно к этой категории больных с выраженным нарушением азотовыде-лительной функции. Причины летальных исходов подробно описаны в соответствующем разделе.
У шестой больной через 6 мес. наблюдалась нормализация протеинурии и эритроцитурии, исчезновение отеков на фоне сохраняющейся азотемии - креатинин сыворотки 193 мкмоль/л, мочевина 15,5 ммоль/л. Стабилизация состояния через несколько месяцев сменилась обострением, проявляющимся протеи-нурией 1 гр/сут, эритроцитурией, лейкоцитурией. Проведение повторного курса РТМ не привело к улучшению течения нефрита в течение последующих 3 месяцев. Хотелось бы отметить, что назначение поддерживающей цитостатиче-ской терапии после РТМ было существенно ограничено склонностью к развитию инфекционных осложнений. Кроме того, через 3 мес. после первого курса РТМ в результате автодорожной аварии на передней поверхности левой голени у больной образовалась обширная гематома с последующим формированием длительно незаживающей раны. Стоит упомянуть, что исходно отмечалось небольшое повышение АКЛ (IgG 34.3 GPL и IgM 17,6 MPL) и анти-В2ГП1 антител до (IgG 26,7 Ед/мл и IgM 18,4 Ед/мл), больная постоянно принимала вар-фарин под контролем MHO. Через месяц после повторного курса РТМ у больной развился ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, основным симптомом которого являлась правосторонняя гемиплегия. К некоторому положительному эффекту терапии можно отнести отсутствие существенного нарастания азотемии за период наблюдения. Седьмая больная была включена в группу с длительностью нефрита 60 мес. и исходным уровнем креатинина 158 мкмоль/л, мочевины 11,26 ммоль/л, наблюдавшимся в течение 5 мес. до проведения курса РТМ. Биологическая терапия ей была назначена в связи с развитием тяжелого нефротического синдрома, олигурии, на фоне предшествующей неэффективности ЦФ и ММФ. Существенной положительной динамики через неделю после терапии не получено.
Влияние терапии ритуксимабом на показатели гуморального иммунитета
Те или иные нарушения гуморального иммунитета были выявлены у 100% больных СКВ во время включения в исследование. До начала терапии у всех больных обнаружен АНФ в титре 1/160. Позитивность по АНФНер2 в течение периода наблюдения сохранялась у всех больных. Медиана уровня антител к дс ДНК исходно составляла 57,1(25,3-200). У 18 из 56 больных уровень антител к дсДНК был 30 Ед/мл. Достоверное снижение среднего уровня антител к дсДНК до 34,2 Ед/мл (13,5-63,7 Ед/мл) отмечалось уже через 1 мес. после терапии и сохранялось до 12 мес. - 24,85 Ед/мл (14,7-41,5 Ед/мл), р 0,001 (рис. 29). Низкий уровень антител к дсДНК зафиксирован так же через 3 и 6 мес. после терапии РМ - 34,3 Ед/мл (11,5-102 Ед/мл) и 26,2 Ед/мл (8,1-44,6 Ед/мл) соответственно.
Взаимосвязь между динамикой уровня антител к дсДНК и эффективностью терапии. 1) Как в группе больных с нормализовавшимся титром антител к дсДНК через 12 мес, так и среди остальных больных выявлено по 4 случая недостаточной эффективности РТМ. Таким образом, при попытке оценить различия в эффек 118 тивности терапии между больными с высокими титрами антител через 12 мес. после терапии и с нормализацией титров, различий не обнаружено (р=0,26). 2) У 14 больных исходно определялись максимальные титры антител к дсДНК 200 Ед/мл. У этих больных с исходно более высокой иммунологической активностью количество случаев неэффективности терапии РМ не было выше, чем у остальных пациентов. 3) Применение комбинированной терапии РМ и ЦФ не приводило к более выраженному снижению титра антител к дсДНК в контрольной точке 1 мес, по сравнению с использованием монотерапии РМ (р=0,3). 4) Среди 39 больных, прошедших период наблюдения 1 год, у 13 титры антител к дс ДНК исходно не превышали 30. Важно, что среди больных с исходно низкой иммунологической активностью выявлено большее количество случаев неэффективности терапии (46% против 11%) (р=0,009 по Стьюденту для пропорций или р=0,003 по Манну-Уитни). СЗ и С4 компоненты комплемента. На момент включения в исследование уровень СЗ в сыворотке крови в среднем составил 0,67 г/л (0,51-0,81 г/л), С4 - 0,1 г/л (0,07-0,16 г/л). Низкий уровень СЗ и С4 компонентов комплемента до начала терапии отмечался у 25 человек (СЗ - 3, С4 - 14, СЗ и С4 - 8 больных).
Достоверное повышение как СЗ так и С4 наблюдалось уже через месяц после курса РТМ и сохранялось до 12 мес. (р 0.004 во всех точках наблюдения) (рис 31 и 32). Уже через 1 месяц после терапии значения СЗ и С4 нормализовались у 13 из 25 больных. У 4 больных значения комплемента нормализовались к 3 мес, однако ни у одного из них к этому сроку не достигнута ПР. Еще у одной больной С4 нормализовался только через 6 мес. при наличие лишь ЧР. Уровень фракций комплемента на протяжении всего периода наблюдения оставался низкими у 7 больных.
Из 17 больных с исходным дефицитом комплемента, прошедших период наблюдения минимум 6 мес, терапия была неэффективна у 8 больных. В то время как из 27 больных с нормальными первоначальным уровнем комплемента ответ на лечение не получен у 7 (р=0,06 по Стьюденту для пропорций). Таким образом, исходный дефицит комплемента не предопределял неэффективность терапии РМ. Не обнаружено взаимосвязи между исходным значением С 4 комплемента и неэффективностью терапии (р=0,6 по Манну и Уитни). Из 25 больных с исходным дефицитом комплемента через месяц после терапии у 12 больных комплемент оставался ниже нормальных значений. Для оценки эффективности терапии выделены 17 больных, прошедших период наблюдения как минимум 6 мес. Среди 9 больных, у которых исходно низкий уровень комплемента нормализовался через месяц после РТМ, терапия была неэффективна у 2, в тоже время при отсутствии нормализации комплемента ответ на лечение не получен у 6 больных из 8 (р=0,022 по Стьюденту для пропорций).
Достоверное снижение уровня антител с 118 Ед/мл (38,8-200 Ед/мл) до 65,65 Ед/мл (25,1-200 Ед/мл) Ед/мл определяется через месяц после терапии, р =0,012. Снижение титра антител происходило в основном у больных с первоначальным уровнем анти-Sm менее 200 Ед/мл. У 3 больных значения анти-Sm антител нормализовались, причем у всех через неделю после окончания курса РТМ. В 2 случаях нормализация уровня антител сопровождалась установлением ПР. В то же время у всех больных с исходным титром анти-Sm антител более 200 значения не менялось на протяжении всего периода наблюдения. Динамика уровня анти-Ro и анти-La антител.
Концентрация анти-Ro антител исходно была повышена у 21 больного. Значительное снижение уровня этих антител выявлено у 3 больных, из них нормализация у 1. У всех этих больных снижение уровня антител ассоциировалось с клинической эффективностью терапии и достижением ПР. Достоверного уменьшения среднего значения анти-Ro антител не обнаружено ни в одной контрольной точке. 220 200 180 Т
Концентрация анти-La антител до начала терапии РМ была повышена у 9 больных. Еще у одной пациентки в процессе динамического наблюдения обнаружено незначительное увеличение изначально нормального титра с последующим снижением. Средняя концентрация анти-La антител существенно не менялась в течение периода наблюдения.
У всех 9 больных с наличием антител к La антигену определялись так же и анти-Ro антитела. Значительное снижение концентрации анти-La в 2 случаях не сопровождалось изменением количества анти-Ro антител. У одной из больных зафиксировано резкое уменьшение количества анти-Ro и анти-La антител только через 12 мес. после курса РТМ.
Комбинированное применение РТМ и ЦФ не влияло на уменьшение концентрации антител. У 2 больных со снижением и нормализацией концентрации анти-Ro антител проводилась монотерапия РТМ. В то же время все больные с наличием анти-La антител получали комбинированную терапию и только у 4 зарегистрировано снижение концентрации антител. Наличие анти-Ro и анти-La до начала лечения не предопределяло отсутствие эффекта терапии РТМ.
