Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. РАДИАЦИОННО-ЭНИДЕМИОЛОГИ^ГЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗДЕЙСТВИЯ МАЛЫХ ДОЗ РАДИАЦИИ (обзор литературы)Общая характеристика радиационно-эпидемиологических исследований
Общесоматическая патология
Технология эпидемиологического мониторинга
Мониторинг и диспансеризация
Исследования онкологического риска среди облученного населения
Проблемы радиационной защиты при использовании источников ионизирующего излучения в медицине
Опыт аварии на ЧАЭС
Регистр, как наиболее прогрессивная система мониторинга
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2 Дозовые характеристики
2.3. Методика расчета показателей заболеваемости
2.4. Методические основы радиационно-эпидемиологических исследований
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Контроль качества медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа
3.1.1. Особенности медико-организационного обеспечения крупномасштабных систем медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа
3.1.2. Медико-организационные подходы обеспечения регистрации случаев смерти в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа
3.1.3. Медико-организационные подходы обеспечения регистрации случаев злокачественных новообразований в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа
3.2. Прогноз и оценка отдаленных стохастических эффектов на базе комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению долговременного автоматизированного персонального учета лиц, пострадавших от радиационного воздействия
3.2.1. Демографические данные и дозовые нагрузки населения
Брянской области
3.2.2. Прогноз онкологических заболеваний среди населения
Брянской области
3.2.3. Оценка заболеваемости солидными раками населения наиболее загрязненных радионуклидами территорий России
3.3. Возможности радиационной эпидемиологии при решении проблем радиационной безопасности лучевой диагностики
3.4. Объемы и структура методов лучевой диагностики, используемых при обследовании участников ликвидации последствий аваррш на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы одной из важных проблем национального здравоохранения является изучение состояния здоровья населения, подвергшегося облучению в результате радиационных катастроф: аварийные выбросы и сброс радиоактивных отходов производства в районе действия предприятия "Маяк" и Семипалатинского полигона, последствия аварии на ЧАЭС и другие различные случаи профессионального, медицинского и иных видов облучения [27-29, 32, 48, 76-77, 81-82, 100, 141, 224, 226, 241, 261, 346]. Оценка на популяционном уровне медицинских последствий малых доз ионизирующего излучения (до 0,2 Зв) остается одним из наиболее актуальных вопросов [288, 303-305], поскольку основные результаты исследований японской когорты лиц, переживших в 1945 году атомную бомбардировку в городах Хиросима и Нагасаки, дали оценку дозовой зависимости онкозаболеваемости только для средних и высоких доз облучения (более 0,5 Зв). В решении этой проблемы важное место занимают проведение крупномасштабных эпидемиологических исследований и создание информационных медицинских регистров в области радиационной эпидемиологии [303, 347]. При этом возможность получения прямых оценок радиационного риска стохастических эффектов в диапазоне малых доз методологически ограничена, так как для этого необходимы когорты, насчитывающие миллионы облученных индивидуумов. Результаты многолетних эпидемиологических исследований, проводимых в Японии и на Южном Урале, показали, что вклад радиационных злокачественных опухолей (атрибутивный риск) при малых дозах может составлять всего 3-5% [2]. Учитывая разницу средних эффективных доз в этих когортах и контингенте, наблюдаемом Национальным радиационноэпидемиологическим регистром (НРЭР), - доза для жителей Хиросимы и Нагасаки составила 220 мЗв, а для населения загрязненных радионуклидами территорий РФ была на уровне 20 мЗв, - следует отметить, что вероятность проявления в обсуждаемом диапазоне малых доз убедительных доказательств существования таких эффектов весьма низка. В связи с этим, резко возрастает значимость качества регистрации каждого случая заболеваемости, возникает необходимость учета и количественного анализа множества дополнительных моментов и обстоятельств, которые затрудняют, маскирз^ют либо искажают оценку истинной картины воздействия радиационного фактора на здоровье обследуемой популяции людей [106, 203]. Необходимой предпосылкой для оптимизации информационной системы такого масштаба становится разработка способов управления, основанных на системном анализе ситуации с помощью ресурсов НРЭР и территориальных медицинских учреждений [79, 83, 98, 103, ПО, 138, 143, 144, 162, 163, 194, 198, 218, 223, 230]. Особенно важно, что в силу своей универсальности данные радиационно-эпидемиологических исследований могут быть использованы не только для изучения состояния здоровья населения, подвергшегося облучению в результате радиационных катастроф', но и в методологии оценки радиационной безопасности соответствующего уровня дозовых нагрузок при медицинском облучении и послужить раскрытию механизмов онкогенеза, связанного с ионизирующим облучением при проведении диагностических лучевых исследований разработка способов управления, основанных на системном анализе ситуации с помощью ресурсов НРЭР и территориальных медицинских учреждений [49, 109, 206, 207, 222, 248, 250, 253, 291]. Это позволит в ближайшем будущем правршьнее оценивать риски при принятии решений об использовании источников ионизирующего излучения в производстве и лучевой диагностике.
Таким образом, исследовательская проработка общей технологии планирования и управления качеством информационного обеспечения здравоохранения облученных популяций является в настоящее время одной из актуальных проблем теории и практики радиационной медицины, решение которой позволяет на основе качественных данных получить приоритетные результаты для организации здравоохранения различных когорт облученного населения.
Цель исследования. Разработка комплекса медико-организационного обеспечения НРЭР, проведение на его основе крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований населения загрязненных радионуклидами после аварии на ЧАЭС территорий России и оценка возможности канцерогенных эффектов рентгенологических диагностических исследований.
Достижение поставленной цели предопределило постановку и решение автором следующих задач, отражающих структуру и последовательность исследования:
1. Научное обоснование основных направлений медико-организационного обеспечения деятельности ЫРЭР (системы сбора, первичные документы, верификация данных и др.).
2. Разработка и оптимизация комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению регистрации случаев смерти в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационноэпидемиологического анализа.
3. Разработка и оптимизация комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению регистрации случаев злокачественных новообразований в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа.
4. Прогноз отдаленных стохастических эффектов малых доз ионизирующего излучения на основе системы контроля качества персональных данных
5. Оценка дозовой зависимости показателей заболеваемости солидными раками с помощью современных технологий радиационноэпидемиологического анализа и комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению долговременного автоматизированного персонального учета лиц, пострадавших от радиационного воздействия.
6. Сравнительный анализ доз внешнего облучения, обусловленных проживанием в наиболее загрязненных радионуклидами территориях Российской Федерации, и полученных при проведении диагностических рентгенологических исследований.
7. Применение данных НРЭР для оценки вклада радиационного фактора в заболеваемость злокачественными новообразованиями после медицинского облучения при проведении рентгенологических исследований.
8. Изучение объемов и структуры методов лучевой диагностики, использованных при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. ОБЪЕКТОМ исследования являлось население России, подвергшееся воздействию ионизирующего излучения в результате аварии на ЧАЭС. ПРЕДМЕТОМ исследования являлась система управления качеством первичных медицинских данных НРЭР и результаты радиационноэпидемиологического анализа, проведенного на ее основе.
ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКУЮ ОСНОВУ исследования составляли научные положения, содержащиеся в трудах отечественных и зарубежных ученых и специалистов в области клинической и радиационной медицины, управления здравоохранением, информатики, экономического и системного анализа, теории менеджмента и управления. В работе применялись различные методы статистического, сравнительного анализа, а также методы математического моделирования и экспертных оценок.
ИНФОРМАЦИОННУЮ БАЗУ исследования составили законодательные нормативные акты и другие регламентирующие документы и материалы в рассматриваемой области, включая 75 735 первичных документов МЗ РФ, 98 959 первичных документов НРЭР и 189 годовых отчетов Региональных центров НРЭР (РЦ); официальные данные отечественной и зарубежной статистики, материалы, опубликованные в российской и иностранной периодической печати, а также помещенные в Интернете.
Научная новизна исследования заютючается в формировании и научном обосновании единой концепции качества данных широкомасштабных медико-дозиметрических информационных систем и получения на этой основе объективного представления о вкладе радиационного фактора в заболеваемость злокачественными новообразованиями у населения загрязненных радионуклидами территорий и лиц, подвергшихся медицинскому облучению при проведении рентгенологических исследований. В процессе исследования получены следующие приоритетные на5Д1ные результаты, определяющие научную новизну и являющиеся предметом защиты: предложена авторская концепция медико-организационных мероприятий, основой которых является междисциплинарный подход, позволяющий использовать положения теории управления и системного анализа для улучшения здравоохранения облученного населения;
• разработан комплекс медико-организационных мероприятий по обеспечению регистрации случаев смерти и злокачественных новообразований в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа;
• предложен подход к выявлению, систематизации и ранжированию проблем регистрации клинических последствий воздействия ионизирующего излучения, позволивший количественно оценить качество данных широкомасштабных радиационно-эпидемиологических исследований;
• показана эффективность контроля качества при регистрации случаев злокачественных новообразований для расчета атрибутивных рисков и прогноза отдаленных стохастических эффектов у населения Брянской области; установлено соответствие уровня контроля регистрации злокачественных новообразований уровню значений радиационного риска при прямых эпидемиологических исследованиях;
• выявлены и проанализированы основные дозовые характеристики для населения Брянской области и лиц, подвергшихся медицинскому облучению при проведении лучевой диагностики;
• дан новый концептуальный подход к проблеме оценки радиационной безопасности методов лучевой диагностики, свидетельствующий о низкой вероятности развития солидных раков после медицинского облучения при проведении рентгенологических исследований;
• установлен недостаточный объем проведения рентгенологических исследований у ликвидаторов с дозами внешнего облучения, превышающими 200 мЗв.
Практическая значимость исследования состоит в том, что разработанные в нем положения, предложения и рекомендации имеют широкую практическую направленность, позволяющую усовершенствовать методы и принципы ликвидации искажения результатов радиационноэпидемиологического анализа, создать условия получения достоверных сведений о медицинских последствиях воздействия ионизирующего излучения, а также использовать данные широкомасштабных радиацрюнноэпидемиологических исследований для оценки радиационной безопасности методов лучевой диагностики.
Полученные данные являются одной из методических основ для организации и проведения долговременных эпидемиологических исследований воздействия малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения Российской Федерации. Результаты исследования позволяют рекомендовать практическому здравоохранению проведение мероприятий, направленных на повышение эффективности специализированной медицинской помощи и совершенствование использования методов лучевой диагностики при массовом обследовании населения, подвергшегося радиационному воздействию.
Методическая значимость диссертации. Решение важной научной проблемы, на поиск которого направлено выполненное диссертационное исследование, имеет большое значение для стабильного функционирования системы мер социальной поддержки граждан, подвергшихся воздействию радиации, как вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, так и после медицинского облучения при рентгенологических исследованиях. В работе проанализированы основные теоретические и прикладные концепции контроля качества широкомасштабных радиационно-эпидемиологических исследований с целью выяснения научной обоснованности методологических разработок, обеспечивающих оценку качества регистрации клинических последствий воздействия ионизирующего излучения. Предложен новый концептуальный подход к проблеме оценки радиационной безопасности методов лучевой диагностики, показан значительный потенциал данных радиационно-эпидемиологического анализа для установления радиационного риска онкогенеза при проведении диагностических рентгенологических исследований.
Апробация работы. Материалы работы включены в итоговый отчет Научного комитета по действию атомной радиации Организации объединенных наций (НКДАР ООН) об оценке медицинских радиологических и нерадпологических последствий аварии на ЧАЭС, постоянно докладывались на научных заседаниях и съездах, оформлены в виде журнальных статей и глав монографий, а также легли в основу целого ряда итоговых документов по вопросам регистрации последствий чернобыльской аварии. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы НРЭР и учреждений здравоохранения различного уровня на территории России, включая приказы МЗ РФ. Диссертация апробирована на совместной научной конференции радиационно-эпидемиологического, клинического и экспериментального радиологических секторов ГУ-МРНЦ РАМН 25 июня 2007 г. (протокол №
