Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Бронхиальная астма и ХОБЛ -современные вопросы эпидемиологии и организации лечения 7 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 40 стр.
Глава 3. Эпидемиологические аспекты диагностики и течения БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях с разной степенью экологической агрессии . 49 стр.
Глава 4. Особенности диагностики и клинических проявлений ХОБЛ и БА на промышленных предприятиях с разной степенью экологической агрессии 64 стр.
Глава 5. Лечение больных ХОБЛ и БА на промышленных предприятиях . 85 стр.
Заключение 114 стр.
Выводы 134 стр.
Практические рекомендации 136 стр.
- Бронхиальная астма и ХОБЛ -современные вопросы эпидемиологии и организации лечения
- Материалы и методы исследования
- Эпидемиологические аспекты диагностики и течения БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях с разной степенью экологической агрессии
- Особенности диагностики и клинических проявлений ХОБЛ и БА на промышленных предприятиях с разной степенью экологической агрессии
Введение к работе
Актуальность исследования. Синдром бронхиальной обструкции — универсальное патологическое состояние, характерное для большинства острых и хронических болезней органов дыхания. Наиболее выражено это у больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В формировании бронхообструктивного синдрома ведущую роль играют факторы экологической агрессии (курение, производственные факторы, бытовые факторы). В то же время литературные данные о развитии и течении БА и ХОБЛ, а также методов лечения в условиях длительного (хронического) воздействия факторов экологической агрессии неоднозначны и, порой противоречивы. Настоящее исследование посвящено изучению эпидемиологических аспектов, особенностей диагностики и лечения больных наиболее распространенных болезней, сопровождающихся бронхиальной обструкцией: Б А и ХОБЛ у рабочих промышленных предприятий с разной степенью экологической агрессии на рабочих местах. Актуальность работы заключается в получении материалов по влиянию факторов внешней среды на развитие, течение БА и ХОБЛ и определении оптимальной лечебной тактики.
Научная новизна. В работе получены неизвестные ранее данные по вопросам эпидемиологии, оптимальных методах диагностики, особенностях течения БА и ХОБЛ у рабочих и служащих промышленных предприятий с различной степенью экологической агрессии на рабочих местах. Разработана оптимальная программа поддерживающей терапии и лечения обострений этих заболеваний с использованием местного иммуномодулирующего препарата ИРС19, а при обострениях расширен спектр антибиотиков "стартовой терапии" за счёт кларитромицина.
Практическая значимость. В результате исследования получены фактические данные, которые могут быть полезными для разработки
5
целенаправленных программ профилактики БА и ХОБЛ, проводимых
на промышленных предприятиях. Предложены оптимизированные алгоритмы
ранней диагностики заболеваний и методы их рациональной терапии в
условиях продолжающейся экологической агрессии.
Цель исследования: Совершенствование методов диагностики и лечения обструктивных болезней легких на промышленных предприятиях.
Задачи исследования:
Изучить эпидемиологические аспекты обструктивных заболеваний легких на предприятиях с разной экологической обстановкой.
Оценить особенности клинических проявлений обструктивных болезней легких на промышленных предприятиях.
Исследовать основные показатели функции внешнего дыхания у больных БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях.
Провести экспертизу эффективности диагностики и лечения БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях.
Разработать и внедрить методы повышения эффективности лечения больных БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях.
Положения, выносимые на защиту.
Число больных обструктивными болезнями легких на промышленных предприятиях, независимо от наличия или отсутствия факторов экологической агрессии, связанной с производственным процессом, аналогичное.
На промышленных предприятиях большое число не выявленных больных ранними стадиями БА и ХОБЛ (20,2% и 30,8%).
Среди лиц, жителей САО, обращающихся за медицинской помощью в КДЦ №6 не в связи с болезнями легких, заболевания органов дыхания
6
впервые выявлены в 16,8% случаев, т.е. в 10 раз больше
известных статистических данных по округу.
Применение ИРС19 у больных стабильной ХОБЛ с частыми обострениями повышает эффективность лечения этого контингента больных.
Кларитромицин — эффективный антибиотик для стартовой терапии обострений ХОБЛ.
Апробация работы
Материалы работы доложены на конференции ГУ ЦНИИТ РАМН, конференции по ХОБЛ (Самара 2008), на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2006; 2007).
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены на промышленных предприятиях САО, в работе КДЦ №6 САО и клиниках ГУ ЦНИИТ РАМН.
Бронхиальная астма и ХОБЛ -современные вопросы эпидемиологии и организации лечения
Хронические обструктивные заболевания органов дыхания в настоящее время имеют большую распространённость и являются частой причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения (45,48,49,95). Они представляют собой гетерогенную по своей природе группу легочных заболеваний, которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания легких по обструктивному типу. Среди них бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких - имеют наибольшую распространённость. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые общие черты (45), что делает актуальным их сравнительное изучение.
Эпидемиология бронхиальной астмы. Сведения по распространенности БА среди взрослого населения противоречивы. По результатам исследований, полученных с помощью опросника ECRHS, она различается в отдельных популяциях от 2 до 25,5% (11,26). Распространенность астмы в России составляет 5%, что подтверждается данными отдельных сообщений, согласно которым общее число больных БА приближается к 7 млн. человек. Однако в официальной медицинской статистике числится менее одного миллиона больных БА: в первую очередь поступают сведения о больных с тяжелым течением болезни (26).
Аллергены и профессиональные сенсибилизаторы рассматриваются как наиболее важные причины БА. Ею чаще страдает городское население, проживающее в индустриальных районах. Доказана связь между такими воздушными поллютантами, как озон, двуокись азота, двуокись серы, аэрозоли кислот, и симптомами Б А (26,103,104)). Воздействие вирусных и бактериальных инфекций, диета, курение, социально-экономический статус являются основными внешними факторами риска возникновения БА. Среди внутренних факторов риска развития БА рассматривают генетическую предрасположенность, гиперреактивность дыхательных путей, пол и расу (133,139). Распространенность БА у взрослых выше среди женщин, чем среди мужчин (13). Небольшую разницу в распространенности БА между странами и регионами связывают с социально-экономическими условиями и факторами окружающей среды (103,104). Среди пожилых заболевание встречается так же часто, как в молодых возрастных группах (139). За последние 20 лет возросла не только распространенность БА, но и отмечена тенденция к росту смертности от этого заболевания в странах Европы, Канаде и Австралии. В большинстве стран не удалось снизить смертность от БА ниже 0,4-0,6 на 100000 (13). Предполагается, что это может быть связано с утяжелением болезни и отсутствием успеха от лечения. Удивительным является и тот факт, что смертность значительно не снижается среди молодых пациентов в большинстве стран, несмотря на признание терапевтической пользы ингаляционных ГКС. В популяциях с низким уровнем дохода снижается возможность применения ингаляционных ГКС (13). Эпидемиология ХОБЛ. В настоящее время около 600 миллионов человек в мире страдают ХОБЛ. Это второе по распространенности неинфекционное заболевание в мире (14,81). Исследования, проводимые в 1996 г. под эгидой ВОЗ и Всемирного Банка, установили средние цифры распространенности ХОБЛ: 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. Эпидемиологические данные свидетельствуют о более частом поражении этим заболеванием мужчин. Однако в тех регионах, где произошло нарастание числа курящих женщин, эти различия стираются. В России, по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, должно быть около миллионов больных ХОБЛ, и это число почти в 2 раза превышает распространенность БА. В официальной медицинской статистике числится только около полумиллиона больных ХОБЛ. В 90-х годах прошлого века распространенность ХОБЛ в Москве достигала 25,6/1000 человек; в Смоленской области - 29,8; в Алтайском крае - 45. В Западно-Сибирском регионе распространенность ХОБЛ была самой высокой, в Северном и Северозападном регионах - самой низкой (5). В США в 1995 г. она была диагностирована у 12,5 млн. человек. ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет. Среди лиц старше 55 лет распространенность болезни достигает 10% (49).
Распространенность ХОБЛ может заметно отличаться в разных странах и прямо связана с распространенностью табакокурения. По результатам последних исследований в Европейских странах отмечено, что в регионах с очень высокой распространенностью курения распространенность ХОБЛ приближается к 80-100/1000 человек. Курение усиливает действие профессиональных факторов риска, наиболее вредоносными среди которых являются кадмий и кремний. Повышенный риск развития ХОБЛ определен у шахтеров; строительных рабочих, связанных с цементом; рабочих металлургической, горнодобывающей промышленности; рабочих, занятых переработкой зерна, хлопка и производством бумаги; железнодорожников. Среди внешних факторов риска развитию ХОБЛ также могут способствовать поллютанты, как атмосферные, так и внутри жилищ. Наиболее хорошо документированным внутренним фактором риска является генетическая предрасположенность к дефициту си -антитрипсина (49).
Материалы и методы исследования
В соответствии с целью и задачами исследования работа выполнена в 2 этапа. 1 этап — эпидемиологическое исследование и формирование контингентов наблюдения. 2 этап — работа с выявленными контингентами больных обструктивными заболеваниями легких.
Выбрано 2 промышленных предприятия, расположенных в Северном административном округе (САО) г. Москвы.
Одно из них (№1) - по своим характеристикам экологической агрессии может быть охарактеризовано как безопасное, т.е. воздействие факторов экологической агрессии на рабочих местах не отличается от фонового, характерного для территории САО. На предприятии работает 164 человека. Женщин 121 чел, мужчин - 43. Средний возраст 46,7 лет (18 - 68). Курильщики - 115 чел. Все работники предприятия ежегодно проходят диспансеризацию, в своем здравпункте. Из них официально зарегистрировано 5 больных БА и 6 больных ХОБЛ, что составляет соответственно 3,04 и 3,65% общего количества работающих на предприятии.
Другое (№2) - предприятие с наличием факторов экологической агрессии, связанных с производством. На предприятии 2 обследовано 379 работающих с анализом амбулаторных карт (Цеха: литейный - 105 чел., механосборочные цеха -172 чел., паросиловой -102 чел.) Мужчин - 256, женщин -123. Средний возраст - 44,3 (18-66). Курящих - 266. Основные гигиенические характеристики на рабочих местах предприятия 2 представлены на табл. Как следует из представленной таблицы, ни по одному из гигиенических показателей, загрязнение воздуха на предприятии не достигает предельно допустимых норм, а остается существенно ниже.
Была проанализирована заболеваемость и распространенность БА и ХОБЛ по данным амбулаторных карт на здравпунктах предприятий.
Эти больные подвергнуты стандартным методам диагностики в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (GOLD,GINA). Проведена экспертная оценка адекватности диагностических и лечебных мероприятий, а также проведена их коррекция.
Наряду с этим на изолированных контингентах (по 50 чел. на каждом предприятии) методом рандомизации проведено пульмонологическое обследование лиц, не считающих себя больными заболеваниями органов дыхания, т.е. не состоящих на учете у врача и не получающих систематического лечения.
В качестве группы сравнения использованы данные, полученные при диспансеризации населения САО, обращающихся за медицинской помощью в КДЦ 6. Каждый пациент до посещения врача отправлялся в кабинет «доврачебного контроля», где он заполнял специально разработанную для этого исследования анкету, содержащую основные вопросы о факторах риска БА и ХОБЛ и наличия респираторной симптоматики (рис 1).
Сразу же после анкетирования (занимает не более 5 мин) больному в этом же кабинете проводилась спирометрия (прибор Micro DL Micro Medical LTD (UK) с определением основных показателей: ЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Сниженными считались показатели ниже допустимого диапазона норм в соответствии с международными стандартами.
После этого больной отправлялся к тому специалисту, к которому он собирался идти при посещении поликлиники. А после анализа результатов скрининга с больным проводилась работа в соответствии с разработанным алгоритмом настоящего исследования (диспансеризация), который представлен ниже (рис 2). Обследовано 2132 чел. в возрасте от 35 до 75 лет. Мужчины составили 1652 чел., женщины - 480. Из категории обследованных 1475 (69,2%) были курящими: 190 женщин (12,9%) и 1285 мужчин (87,1%).
Эпидемиологические аспекты диагностики и течения БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях с разной степенью экологической агрессии
В соответствии с дизайном исследования выбрано 2 промышленных предприятия, расположенных в Северном административном округе (САО) г. Москвы, результаты обследования работников которых сопоставлялись с результатами обследования жителей округа.
Предприятие 1 - Отдельное конструкторское бюро ОКБ (№1), где производственный процесс не связан с факторами экологической агрессии на рабочих местах. На предприятии работает 164 человека. Женщин 121 чел, мужчин - 43. Средний возраст 46,7 лет (18 - 68). Курильщики - 115 чел. Все работники предприятия ежегодно проходят диспансеризацию, в своем здравпункте. Из них официально зарегистрировано 5 больных БА и 6 больных ХОБЛ, что составляет соответственно 3,04 и 3,65% общего количества работающих на предприятии (табл.3). В сумме общее число зарегистрированных больных обструктивными заболеваниями легких составляет 6,7+1,9% от общего числе работающих.
Проведена экспертная оценка качества работы с этими больными по данным амбулаторных карт. Помимо этого всем больным проведено дополнительное клиническое обследование, позволившее уточнить характер патологии.
Результаты экспертизы представлены в таблице 4. Известно, что полнота обследования больного определяется 2 основными факторами: образованностью врача и наличием необходимого оснащения. Несмотря на постоянное расширение возможностей инструментального исследования больных заболеваниями органов дыхания, значимость сбора анамнеза, анализ особенностей течения заболевания, характера респираторной симптоматики, последовательности появления симптомов и ответа на проводимую ранее терапию не умаляется, наоборот нарастает, позволяя интегрировать клинические данные с результатами инструментального обследования. Однако на практике существует и другая тенденция по вытеснению традиционных клинических методов инструментальными, что и приходится констатировать на данном предприятии. У всех больных ХОБЛ допущены ошибки по всем ключевым позициям сбора анамнеза.
Клинический пример, в полной мере иллюстрирующий описываемую ситуацию. Больной В., 57 лет, инженер, курит, стаж курения 28 пачка/ лет. В амбулаторной карте зарегистрирован как больной хроническим бронхитом. На флюорограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. Последние 2 года в амбулаторной карте отмечены по 2 обострения в год, по поводу которых больной получал антибиотики (ампициллин, сумамед) и отхаркивающие. Спирометрия не проводилась. При дополнительном, проведенном в ходе выполнения настоящей работы, исследовании установлено, что наряду с покашливанием в течение дня, у больного появилась одышка с затрудненным выдохом. При этом еще 2 года назад больной впервые отметил наличие этой одышки при очередном обострении. При купировании обострения больной не ощущал одышки. Год назад он стал отмечать, что одышка стала появляться при быстрой ходьбе и при быстром подъеме по лестнице на 3 этаж. В покое одышка прекращалась.
Снижение толерантности физической нагрузки больной расценил как возрастные изменения и следствие курения. И даже делал безуспешные попытки ограничить интенсивность курения. Однако выкуривать менее пачки сигарет в день у больного не получалось. При физическом обследовании патологических признаков болезней легких не выявлено. Ни при перкуссии грудной клетки, ни при аускультации не обнаружено патологических знаков.
Таким образом, до проведения инструментального и лабораторного исследования установлены весьма важные признаки вполне определенной болезни (ХОБЛ): мужской пол, возраст старше 40 лет, большой стаж курения, покашливание, прогрессирование экспираторной одышки. Проведение спирометрии выявило следующие показатели (в % к должным величинам): ЖЕЛ - 96%, ФЖЕЛ - 100% , ОФВ1- 68%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,68.
Проба с 400 мкг сальбутамола показала прирост ОФВ1 на 8%, т.е. дала отрицательный результат. Полученные данные спирометрии дополняют весьма важные клинические признаки и позволяют расценивать настоящее заболевание как ХОБЛ 2 стадии в стабильной фазе. С больным проведена работа по разъяснению сущности болезни. Сформирована психологическая мотивация для прекращения курения. Для постоянного приема назначен атровент по 2 вдоха 3 раза в день, фенспирид по 80 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев, ежегодные вакцинации гриппозной вакциной. Через год больному удалось уменьшить число выкуриваемых сигарет до 10 в день. Он отметил, что толерантность физической нагрузки повысилась. ОФВ1 через год - 71%, т.е. не произошло прогрессирующего падения ОФВ1. Настоящий пример характеризует влияние уточненного диагноза на характер проводимой терапии и на состояние больного.
Аналогичная ситуация, хотя и менее выраженная, по отношению к больным БА. По всем остальным позициям, характеризующим формулировку диагноза, полноту обследования и адекватность терапии -ошибки такие же, как и при ХОБЛ. Вероятнее всего, это связано с недостаточной подготовленностью по пульмонологии цеховых врачей.
Наряду с этим, на предприятии 1 методом рандомизации проведено пульмонологическое обследование 53 работников, не считающих себя больными заболеваниями органов дыхания, т.е. не состоящих на учете у врача и не получающих систематического лечения. Из них выявлено 11 случаев ранее не диагностированной БА: 8 - легкой интермитирующей, 3 легкой персистирующей (таблица 5).
Особенности диагностики и клинических проявлений ХОБЛ и БА на промышленных предприятиях с разной степенью экологической агрессии
Представленные в таблице 11 данные демонстрируют относительно невысокое наличие больных БА и ХОБЛ на предприятиях. Однако специально проведенное исследование на группах лиц формально здоровых, выбранных методом случайной выборки, установило, что частота наличия БА в 7 раз выше на обоих предприятиях, а ХОБЛ в 8 (на предприятии 1) и в 10 (на предприятии 2) раз больше официальных цифр. Возникло предположение, что эти несоответствия связаны с особенностями диагностики и клиническими проявлениями БА и ХОБЛ у работников обследованных промышленных предприятий.
Ниже приведены данные по больным официально зарегистрированных больных предприятия 1 (таблица 12) до начала настоящего исследования.
Больные бронхиальной астмой, официально зарегистрированные на предприятии имеют значительный средний стаж болезни. У всех больных заболевание диагностировано до поступления на работу на предприятие 1. Другими словами, они пришли в здравпункт предприятия с уже «готовыми» диагнозами. Курящих среди этих больных нет. Форма БА у этих больных атопическая с периодическими обострениями весной и осенью. При анализе амбулаторных карт больных БА выявлен ряд погрешностей в ведении этих больных (таблица 13).
Нечеткость формулировки "респираторных" жалоб выявлена у всех больных. Не указана приступообразность возникновения кашля или одышки. Нет указаний на связь с провоцирующими приступы факторами (триггеры). Не указано время суток, при которых возникают приступы (день, ночь), а также связь приступов с физической нагрузкой. Не описана продолжительность приступа и условия его купирования: под влиянием медикаментов, других лечебных мер или спонтанно.
Отсутствие выделения факторов риска болезни. Нет указаний на характер наследственности. Отсутствуют описания этиологически значимых агентов: возможные аллергены, лекарственные средства.
У 2 больных не было указаний продолжительности заболевания. У них же нет указаний на частоту и основные клинические проявления обострений. Функция внешнего дыхания исследована лишь у 2 больных. Ни у кого из больных не проведена проба с бета-2-агонистом. Больным не проводится пикфлоуметрия. В формулировке диагноза нет указаний на функциональную недостаточность. В диагнозах БА у 3 больных не указана степень тяжести. У 2 не диагностированы обострения. В большинстве случаев выявлялось несоответствие формулировок диагнозов БА национальным рекомендациям. Пример: бронхиальная астма, хронический гастрит. В диагнозе не указаны ни форма, ни стадия болезни, ни ее степень тяжести. Систематической диагностической ошибкой является трактовка сезонных обострений у этих больных. В подавляющем числе случаев (8 из 12) обострения расценивались как ОРВИ, несмотря на усиление респираторной симптоматики, характерной для БА, у этих больных. По-видимому, ОРВИ явилось триггером обострений БА, что не отражено в историях болезней. Обострения в большинстве случаев связаны с острой респираторной вирусной инфекцией и купируются в амбулаторных условиях путем увеличения доз бронходилататоров (пролонгированные теофиллины: теопек, теотард). При этом предпочтение отдается пероральным теофиллинам, что противоречит современным концепциям бронходилатирующей терапии БА. Больные получают бронходилататоры по потребности. Лишь у одного больного со среднетяжелой БА проводятся ежегодные исследования ФВД. Этот больной получает ингаляции кортикостероидов (беклометазон в суточной дозе 600 мкг) при обострениях. И лишь у больного со среднетяжелой бронхиальной астмой выставлена форма астмы (атопическая) и тяжесть (среднетяжелая). Но это было сделано после консультации пульмонолога. И этому же больному ежегодно проводятся исследования функции внешнего дыхания. Для ведения всех больных характерно воздержание от систематического назначения стероидов. Обращает на себя внимание наличие у всех больных сопутствующих болезней: ринит, гастрит. Больные систематически получали терапию в соответствии с сопутствующими заболеваниями. При опросе этих больных с попыткой выявить недовольство качеством медицинского обслуживания на предприятии, все давали только положительные характеристики. При этом подчеркивалось доброжелательность, отсутствие очередей, предупредительность медработников здравпункта. При общении с медработниками здравпункта, они проявляли полную осведомленность состоянием наблюдаемых больных и уверены в том, что они контролируют заболевание. В то же время медработники просили помочь им в организации повышения квалификации по обструктивным болезням легких, что в последствии и было организовано на месте. Таким образом, диагностические ошибки (неточности) были в основном не по халатности медработников, а по организационной причине: отсутствие своевременной подготовки врачей по современным проблемам пульмонологии.
