Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 .Определение ХОБЛ 11
1.2. Распространенность и заболеваемость ХОБЛ 14
1.3 Смертность от ХОБЛ 20
1.4 Экономический и социальный ущерб от ХОБЛ 23
1.5 Воспаление при ХОБЛ и возможности патогенетической терапии 26
Глава II. Материал и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика наблюдений 41
2.2 Этапы и методы исследования 45
Глава III. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких в республике Татарстан В 1996-2005гг 50
3.1. Анализ заболеваемости и распространенности ХОБЛ в Республике Татарстан за период 1996-2005гг. 50
3.2. Анализ структуры смертности от ХОБЛ в Республике Татарстан за период 1996-2005гг. 62
3.3. Анализ летальности и средней длительности пребывания на койке , больных хроническим бронхитом и ХОБЛ в Республике Татарстан за период 1996-2005гг. 70
Глава IV Оценка взаимосвязи степени "тяжёсш ~заболевания, исходного состояния больных хобл, проводимой терапии и изменений в клинико-функциональном статусе в течение 3 месяцев 75
4.1. Характеристика подгрупп пациентов и сравнительная оценка взаимосвязи степени тяжести ХОБЛ, проводимой в соответствии с ней терапии и динамики клинико-функционального статуса больных в течение 13 месяцев 75
4.2. Характеристика подгрупп и сравнительная оценка взаимосвязи исходного состояния больных ХОБЛ, проводимого в соответствии с ним ; лечения и клинико-функциональной динамики в течение 3 месяцев 90
4.3. Сравнительная оценка взаимосвязи разных вариантов , комбинированной терапии и динамики симптомов и показателей функции внешнего дыхания больных ХОБЛ в течение 3 месяцев 104
Заключение 110
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
Приложение 143
- Распространенность и заболеваемость ХОБЛ
- Воспаление при ХОБЛ и возможности патогенетической терапии
- Анализ структуры смертности от ХОБЛ в Республике Татарстан за период 1996-2005гг.
- Характеристика подгрупп и сравнительная оценка взаимосвязи исходного состояния больных ХОБЛ, проводимого в соответствии с ним ; лечения и клинико-функциональной динамики в течение 3 месяцев
Введение к работе
Актуальность темы. ХОБЛ является глобальной проблемой мирового здравоохранения. По данным разных ученых, эта болезнь поражает от 4-6% до 10-25% взрослого населения и отличается устойчивым ростом распространенности как в развитых, так и развивающихся странах [94, .117, 127, 178]. '.'.''..'
По данным исследования Global Burden of Disease, в 1990г. распространенность ХОБЛ в мире составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин. Данные об истинном количестве больных ХОБЛ в мире крайне противоречивы: разные эксперты предлагают данные, отличающиеся друг от друга на несколько порядков: от 44млн. до 600млн. [31, 117].
Россия. не участвовала ни в одном крупном международном эпидемиологическом исследовании по изучению распространенности ХОБЛ. Это связано, в первую очередь, с существенным отличием официальных данных медицинской статистики России от общепринятых международных стандартов и отсутствием серьезных эпидемиологических исследований внутри страны. Данные распространенности ХОБЛ в России и за рубежом чрезвычайно противоречивы и представляют весьма пеструю картину [5, 79]. Показатели, распространенности ХОБЛ в регионах России очень неоднородны. Это связано как, с различиями в климатической и экологической обстановке, разной распространенностью табакокурения, так и разными уровнями развития пульмонологической помощи в регионах, а также отсутствием современных стандартизированных методов эпидемиологического исследования.
Заболеваемость ХОБЛ в настоящее время изучена очень слабо. Известно, что болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь, как правило, в возрасте 29-39 лет [48].
ХОБЛ является единственным заболеванием, смертность от которого продолжает увеличиваться [1, 50, 71]. Смертность от ХОБЛ во всем мире за период с 1960 по 1996гг. возросла в 3,3 раза среди мужчин и в 15 раз среди женщин [74]; прогрессирование темпа смертности особенно заметно у женщин
в возрасте старше 55 лет, у мужчин - старше 75 лет [117]. По прогнозам, к 2020г. в мире будет ежегодно регистрироваться более 6 млн. смертей от ХОБЛ, и прогнозируется перемещение заболевания с 6-го на 5-е или даже 3-е место среди всех причин смерти [74, 117]. Выраженные различия значений показателя могут свидетельствовать только о качестве диагностики и оказания медицинской помощи, образе жизни населения регионов [74, 78].
ХОБЛ является одним из десяти заболеваний, экономические расходы на которые весьма велики [17, 154]. В России основные материальные затраты (81,8%) связаны с лечением больных ХОБЛ в стационарах: количество расходов на госпитализацию превышает аналогичные амбулаторные почти в 30 раз [42].
В Республике Татарстан до настоящего времени не было проведено ни одного исследования, которое изучало бы эпидемиологию ХОБЛ на основании критериев GOLD и Федеральной программы РФ.
Воспаление — ключевой элемент патогенеза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Определено, что хроническое персистирующее воспаление при ХОБЛ проходит с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ и дисбалансом в системах протеиназы — ингибиторы протеиназ и оксиданты —-антиоксиданты [80].
Эксперты глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [17] полагают, что поиск лекарственных средств, способных тормозить хроническое воспаление дыхательных путей, лежащее в основе заболевания — одно из важнейших направлений исследований по проблеме патогенетического лечения ХОБЛ. В настоящее время не найдено средств, которые бы затормозили этот процесс [64].
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - широко распространенное заболевание, являющееся одной из основных причин болезненности и смертности населения, и, кроме того, причиной ранней инвалидизации и значительных медицинских расходов.
По определению создателей Глобальной Инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) пересмотра 2003 года, это заболевание характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы.
Благодаря совместным усилиям экспертов Европейского респираторного общества (ERS) и Американского торакального общества (ATS) появилось новое определение ХОБЛ, как заболевания, которое можно предупредить и лечить [64, 18]. Обструкция при ХОБЛ обычно прогрессирует и вызвана воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы; наиболее часто причиной ХОБЛ является курение табака. ХОБЛ воздействует не только на легкие, но и приводит к значимым системным нарушениям.
Цель исследования: выявить особенности эпидемиологии, организационные и клинические особенности оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в Республике Татарстан.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить заболеваемость, распространенность и качество диагностики
ХОБЛ среди взрослого населения Республики Татарстан в динамике за период
1996-2005гг.
2. Изучить структуру смертности от ХОБЛ взрослого населения,
летальность и среднюю длительность стационарного лечения ХОБЛ в
Республике Татарстан в динамике за период 1996-2005гг.
Изучить взаимосвязь степени тяжести ХОБЛ, исходного состояния и проводимой в соответствии с этими критериями терапии с динамикой клинико-функционального статуса пациентов.
Оценить эффективность разных вариантов комбинированного лечения пациентов со стабильной ХОБЛ средней степени тяжести с использованием
противовоспалительных препаратов различных фармакологических групп в амбулаторных условиях.
Научная новизна. Впервые в Республике Татарстан проведена экспертная оценка и представлены сводные данные по заболеваемости, распространенности и смертности от ХОБЛ за последние 10 лет.
Впервые в Республике Татарстан проанализированы данные по летальности и средней длительности пребывания больных ХОБЛ в круглосуточных стационарах.
Установлено, что исходные значения СОЭ и частота назначения антиоксидантов прогностически значимы для больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести при оценке клинического и функционального состояния в течение 3-месячного периода наблюдения.
Установлено, что эффект фенспирида в сочетании с теофиллином и N-ацетилцистеином сопоставим со средними дозами ИГКС в терапии стабильной ХОБЛ средней степени тяжести.
Практическая значимость. Установлено, что ХОБЛ в Республике Татарстан является распространенным заболеванием (2289 на 100 000 населения в 2005г.), поражающим преимущественно население старше 40 лет. Доля ХОБЛ составляет 42% в общей структуре смертности от болезней органов дыхания; наибольшие значения зарегистрированы среди лиц пенсионного возраста (максимум в 70-74 года), преимущественно среди мужчин.
Выявлено, что в республике имеет место гиподиагностика заболевания. Причиной этого является недостаточная обеспеченность ЛПУ спирометрами (77,8%), как следствие этого - низкая частота использования врачами функциональных методов. Более широкое применение спирометрии приведет к улучшению качества диагностики и более раннему началу терапии ХОБЛ, что положительно скажется на эпидемиологических показателях.
Обоснована целесообразность более широкого применения у больных ХОБЛ средней степени тяжести фенспирида, теофиллина и N-ацетилцистеина.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хроническая обструктивная болезнь легких - распространенное
заболевание взрослого населения Республики Татарстан. Заболеваемость и
распространенность ХОБЛ в Татарстане отличает постепенный рост.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих
причин смерти от болезней органов дыхания взрослого населения Республики
Татарстан, преимущественно лиц пенсионного возраста.
3. Комплексная терапия с включением альтернативных средств,
влияющих на различные звенья патогенеза ХОБЛ (фенспирид, теофиллин, N-
ацетилцистеин) эффективна и сопоставима с терапией ИГКС в средних дозах у
больных стабильной ХОБЛ средней степени тяжести.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета, в работу пульмонологического комплекса ОАО «ГКБ №12» г. Казани, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Минздрава РТ (РМИАЦ); в педагогический процесс на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы работы были представлены на Всероссийской конференции молодых учёных КГМУ МЗ РФ (2005, 2006гг.) и Центрального НИИ туберкулеза РАМН (2007); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2005, 2006, 2007гг.), Конгрессах Европейского респираторного общества (2006, 2007гг.); I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор», 2005; XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 2005.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проводимых исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В диссертации представлено 40 таблиц (включая 20 таблиц проложения) и 47 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 88 отечественных и 117 иностранных источников.
Распространенность и заболеваемость ХОБЛ
ХОБЛ является глобальной проблемой мирового здравоохранения. По данным разных ученых, эта болезнь поражает от 4-6% до 10-25% взрослого населения и отличается устойчивым ростом распространенности как в развитых, так и развивающихся странах [92, 117, 127, 178].
Данные по распространенности ХОБЛ обычно получают путем анализа части популяции, имеющей респираторные симптомы и /или ограничение скорости воздушного потока, у которой врачом установлен диагноз ХОБЛ, хронического бронхита или эмфиземы. Популяционные исследования, необходимые для получения точных данных о распространенности ХОБЛ, являются дорогостоящими, поэтому не могут быть проведены во многих странах. Данные об истинном количестве больных ХОБЛ в мире крайне противоречивы: разные эксперты предлагают данные, отличающиеся друг от друга на несколько порядков: от 44млн. до 600млн. [31, 117].
Распространенность ХОБЛ в странах с развитой рыночной экономикой в 1990г. была 6,98/3,79 на 1000 мужчин/женщин, в бывших социалистических странах Европы - 7,35/3,45 на 1000 мужчин/женщин; а, например, в странах Латинской Америки распространенность ХОБЛ в 1990г. была 3,36/2,83; в регионе «Средний Восток и Северная Африка» - 2,69/2,83 на 1000 мужчин/женщин соответственно [17]. Прослеживается неуклонный рост распространенности ХОБЛ в мире; кроме того, меняющаяся ситуация по табакокурению среди мужчин и женщин, а также возросшая роль влияния бытовых поллютантов, приводят к значительному опережению темпов роста распространенности ХОБЛ среди женщин по сравнению с мужчинами [74, 156].
Ряд исследований показал, что в настоящее время в США около 10-16 млн. людей, больных ХОБЛ, причем только 2,4-7 млн. случаев ХОБЛ правильно и своевременно диагностируют [33, 54, 71, 79, 170, 178].
На специальном симпозиуме по проблеме «Хронические неспецифические заболевания легких», прошедшем в Москве под эгидой ВОЗ в 1962 году, определены значительные колебания распространенности ХНЗЛ в странах Европы. Значения распространенности находились в диапазоне от 1,48% (Франция) до 17% (Англия) [47]. Надо отметить, что врачи Соединенного Королевства всегда уделяли особое внимание легочным болезням, в том числе — хроническому бронхиту («английская болезнь»), -Англия, Уэльс и Шотландия всегда отличались высоким уровнем заболеваемости и распространенности этой патологии среди населения. Причиной этому явились как активное развитие промышленности и связанное с этим загрязнение атмосферы, так и историческая приверженность населения курению [81, 200].
В настоящее время распространенность клинически выявляемой ХОБЛ в странах Европы составляет 4-10% взрослого населения [117, 173]. В Шотландии, где отмечен наивысший уровень табакокурения в Соединенном Королевстве, распространенность ХОБЛ в 2004г. составила 1,8% населения [200].
Целенаправленное исследование распространенности ХОБЛ в крупных польских городах (Варшава, Забже) показало, что распространенность заболевания составила 10,7% от исследуемой популяции (общая выборка - 57% всего населения) [173].
При проведении популяционного исследования эпидемиологии ХОБЛ в Дании были получены следующие результаты: показатель распространенности за период 2000-2005гг. увеличился с 5,1 на 1000 населения до 11 на 1000 среди ХОБЛ легкого течения, с 11 до 14 на 1000 - среди ХОБЛ среднетяжелого течения, с 3,0 до 3,9 на 1000 среди ХОБЛ тяжелого течения и с 0,5 до 1,3 на 1000 среди ХОБЛ крайне тяжелого течения [131]. А в Нидерландах, по прогнозам, распространенность ХОБЛ возрастет к 2015г. до 33 на 1000 среди мужчин и до 23 на 1000 среди женщин; 1990г.: (с 21 и 10 на 1000 соответственно в 1990г.) [120, 180].
Сведения о распространенности ХОБЛ в развивающихся странах (страны Азии, Африки, Латинской Америки, островные страны Тихоокеанского региона) практически отсутствуют, в первую очередь, в связи с тем, что проведение крупных эпидемиологических исследований в этих странах весьма затруднительно ввиду их высокой стоимости и сложности выполнения. Результаты же существующих исследований показывают низкие значения, которые отражают в большей степени уровень активности здравоохранения той или иной страны в отношении заболевания, а не истинное положение дел.
При обследовании жителей индийских городов Дели, Бангалор, Канпур и Чандигарх получены следующие данные: ХОБЛ была диагностирована у 4,1% среди 35 295 обследованных, причем соотношение между мужчинами и женщинами было 1,56 к 1,0; а между курящими и некурящими - 2,65 к 1,0 [140]. По данным тех же ученых, распространенность ХОБЛ в стране составляет 5,0% среди мужчин и 2,7% среди женщин (1996г., взрослое население старше 30 лет) [139].
В Корее была обследована выборка из 9 243 лиц старше 18 лет. Распространенность ХОБЛ среди людей старше 45 лет составила 17,2% (25,8% - мужчины, 9,6% - женщины). При оценке всей выборки признаки обструкции дыхательных путей обнаружены у 7,8% (10,9% - мужчины, 4,9% - женщины) [144].
Распространенность ХОБЛ при целенаправленном проведении диагностики по критериям GOLD в Конак-Измир (Турция) в 2004г. была 10,2% (13,3% - мужчины, 7,3%о - женщины) [126].
Распространенность ХОБЛ среди взрослого населения г. Бангкок (Таиланд) в 1998г. была 7,11% [157].
При обследовании 4636 взрослых пациентов в Исфахане (Иран), хронический бронхит выявлен у 4,65%; у 36,1% больных хроническим бронхитом диагностирована ХОБЛ [124].
Россия не участвовала ни в одном крупном международном эпидемиологическом исследовании по изучению распространенности ХОБЛ. Это связано, в первую очередь, с существенным отличием официальных данных медицинской статистики России от общепринятых международных стандартов и отсутствием серьезных эпидемиологических исследований внутри страны. Данные распространенности ХОБЛ в России и за рубежом чрезвычайно противоречивы и представляют весьма пеструю картину. [5, 78, 79].
За период 1985-1996гг. динамика распространенности ХОБЛ в России была следующей: 1985 год - 1074,7 на 100 тыс. населения; 1989 год — 1705,0; 1993 год - 1891,4; 1996 год - 1849,2 на 100 тысяч населения [3, 78].
В начале 1990-х гг. распространенность хронического бронхита среди взрослого населения страны составляла около 16%о, в том числе 13%о в городе и 20%о в сельской "местности, а общее число больных достигало 3,5 млн. [55]. В 2000г. в структуре распространенности болезней органов дыхания хронический бронхит находился на первом месте и составлял 55% [78]. По данным Овчаренко СИ. (2001), распространенность хронического бронхита среди взрослого населения России составляла 16%, а общее число таких больных превышало суммарное количество страдающих туберкулезом и опухолями всех локализаций [48]. По более поздним данным, в 2002г. в России насчитывалось 1610,8 больных ХОБЛ на 100 тыс. населения [78]. Еще в 1998г. примерное количество людей с признаками хронического обструктивного бронхита составляло 8 млн. [78, 79], а в 2003 году - 11 млн. Эти данные расходятся с официальной медицинской статистикой, согласно которой, в России насчитывается только 0,5 млн. таких больных [54]. Подобное несоответствие отражает качество и своевременность оказания медицинской помощи больным ХОБЛ, а именно - диагностику заболевания в поздних стадиях и не может быть принято за истинные значения распространенности.
Воспаление при ХОБЛ и возможности патогенетической терапии
Воспаление — ключевой элемент патогенеза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [18].
Определено, что хроническое персистирующее воспаление при ХОБЛ проходит с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ и возникающего дисбаланса в системах протеиназы — ингибиторы протеиназ и оксиданты — антиоксид анты. Воспалительная реакция связана с нейтрофильной инфильтрацией в очаге воспаления при повышенной активности интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли-альфа. Вследствие этого в респираторной системе происходят значительные морфологические и функциональные изменения. Патологический процесс приводит в итоге к ремоделированию бронхов и развитию эмфиземы, клинически же - к появлению и усугублению дыхательной недостаточности [12, 18].
Возможности противовоспалительной терапии ХОБЛ в настоящее время ограничены. Это в значительной мере определяется сложностью и разнообразием механизмов формирования воспаления при ХОБЛ, отсутствием максимально эффективных препаратов, способных воздействовать на все этапы патогенеза, а также зачастую поздней диагностикой заболевания и, соответственно, поздним началом терапии на фоне уже выраженных и во многом необратимых изменений в дыхательных путях.
Экспертами глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [18] была высказана мысль, что поиск лекарственных средств, способных тормозить хроническое воспаление дыхательных путей, лежащее в основе заболевания — одно из важнейших направлений исследований по проблеме патогенетического лечения ХОБЛ.
Препаратами с выраженной и доказанной противовоспалительной активностью являются кортико стероиды. Применение системных кортикостероидов ограничено высокой частотой серьезных системных побочных эффектов, и поэтому поле деятельности этих препаратов ограничено только терапией обострения ХОБЛ, где их эффективность доказана [17, 64].
Глобальная инициатива GOLD 2003-2006гг и Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ рекомендуют к длительному применению ингаляционные кортикостероиды у больных с тяжелыми стадиями заболевания. Есть доказательства, что с помощью ИГКС у больных ХОБЛ может быть уменьшено количество обострений в год. Однако ряд крупных многолетних исследований показал, что ингаляционные кортикостероиды не влияют на характер изменений ОФВ! при ХОБЛ любой степени тяжести [17, 64, 192, 199].
Такие ограничения связаны с тем, что достигаемый клинический эффект лечения кортикостеродами больных ХОБЛ гораздо менее заметен, чем при бронхиальной астме [60, 86, 97, 198]. Существуют серьезные отличия в видах воспаления при ХОБЛ и астме. Так, при ХОБЛ, в отличие от астмы, в дыхательных путях и легочной паренхиме преобладают макрофаги и CD8 -лимфоциты, а в мокроте и в жидкости бронхоальвеолярного лаважа помимо макрофагов еще и нейтрофилы среди провоспалительных цитокинов преобладают интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли-альфа. [60, 83, 85, 138, 141, 142].
Существуют противоречивые данные об эффективности ИГКС у больных ХОБЛ (3-6-30 месяцев): так, ряд исследований показал слабое влияние препаратов на воспалительный процесс [21,38, 101, 196]. Результаты следующих исследований иные: назначение больным ХОБЛ ИГКС (беклометазон, будесонид) в течение 3 месяцев - 1 года способствовало достоверному увеличению показателей ФВД и снижению частоты обострений. Кроме того, при исследовании индуцированной мокроты отмечали уменьшение цитоза, в том числе и количества эозинофилов и нейтрофилов, а также снижение уровня интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли-альфа. [99, 104, 123, 168, 202].
Возможно, относительную рефрактерность больных ХОБЛ к кортикостероидам объясняет гипотеза подавления при ХОБЛ гистондеацетилазы-2 в результате табакокурения и оксидативного стресса, что приводит к редукции ответа на глюкокортикостероиды. Рассматривается и возможное влияние на формирование рефрактерности к стероидам высоко реактогенных субстанций, содержащих молекулу азота (РСА). [95, 98, 159, 169, 181, 188, 195, 196].
Работа А.Э. Самерхановой (2003) свидетельствует о том, что ингаляционные стероиды (в комбинации с различными бронхолитиками) эффективны только у одной трети больных ХОБЛ- [57]. По данным других ученых [112], непродолжительный прием ИГКС при ХОБЛ сопровождался увеличением ОФВі более чем на 15% только у 10% больных. J.B. Soriano и соавт. (2007) отмечают, что гораздо чаще «отвечающими» на терапию ИГКС являются женщины, чем мужчины [188].
В качестве критериев-предикторов положительного эффекта кортикостероидов, могут быть: положительный результат острой пробы с бронхолитиками, наличие атопии в анамнезе и повышенного содержания эозинофилов в анализах мокроты или крови, либо положительный ответ на пробный короткий курс системных стероидов, хотя последний критерий не абсолютен. [44, 91, 148, 172, 182, 183].
Среди альтернативных средств воздействия на аномальный воспалительный процесс при ХОБЛ особое место занимает фенспарид. По своему химическому строению и фармакологическим характеристикам фенспирид отличается от глюкокортикостероидов и «классических» нестероидных противовоспалительных препаратов.
Изначально механизм действия препарата расценивали, как противоаллергический и кортикосекреторный [102, 116, 118, 151, 179].
Позднее было установлено, что фенспирид обладает многогранным положительным влиянием на различные звенья воспалительного процесса. Путем торможения транспорта ионов кальция внутрь клеток он уменьшает выработку всех метаболитов арахидоновой кислоты: как простагландинов, так и лейкотриенов, а также снижает активность фосфолипазы А2, но не ингибирует циклооксигеназу. [58, 61, 136, 163]. Результатом является угнетение темпов экссудации и развития отека в первой фазе воспаления, а также (за счет блокады хемотаксиса и высвобождения цитокинов) - препятствие переходу воспалительного процесса в клеточную фазу. [24, 61, 163].
В экспериментах на животных фенспирид предотвращал сокращение гладкой мускулатуры, вызванное ацетилхолином, серотонином, субстанцией Р, нейрокининами, лейкотриеном D4 [89, 122, 149, 153, 158, 162].
Британские исследователи в эксперименте на трахее животных доказали, что фенспирид снижает гиперсекрецию, вызванную электростимуляцией, а возможный механизм действия препарата был определен как антимускариновый [143].
Анализ структуры смертности от ХОБЛ в Республике Татарстан за период 1996-2005гг.
Смертность от ХОБЛ (рис. И) в республике в последнее десятилетие лидирует в структуре общей смертности от заболеваний органов дыхания (1996г. - 36%, 2005г. - 42%). В 1996 году значения показателя для ХОБЛ были 26,4 на 100 тыс. населения, максимума показатель достиг к 2000г. - 39,3 случая на 100 тыс. С конца 2000г. происходит снижение смертности (2005г. - 28,4 на 100 тыс.).
Долю ХОБЛ в общей структуре смертности от болезней органов дыхания иллюстрируют рисунки 12 и 13.
При выравнивании ряда методом скользящей средней, получены следующие данные: смертность от ХОБЛ в 1999г. составила 34,6 случаев на 100 тыс. населения, «пик» был зарегистрирован в 2000 году - 35,9:100 тыс. С 2001 года количество смертей от этого заболевания постепенно уменьшалось: 33,9 случаев на 100 тыс. в 2001г., 30,1:100 тыс. в 2003г. и 29,5:100 тыс. в 2005г. За 1999-2004гг. смертность от всех болезней органов дыхания в республике уменьшилась на 9,4%. Смертность от ХОБЛ снизилась на 14,7% (рис. 14). При анализе структуры смертности населения от ХОБЛ получены следующие результаты.
Смертность лиц трудоспособного возраста от ХОБЛ в течение последних десяти лет сохранялась на высоком уровне: 1996г. - 2,7 случаев на 100 тыс. населения; максимальные значения показателя были зарегистрированы в 2000 году - 4,1:100 тыс. После небольшого снижения уровня смертности в 2001-2002гг., отмечен умеренный рост: 3,2:100 тыс. в 2003г., 3,1:100 тыс. в 2004г. и 3,5:100 тыс. в 2005г. (рис. 15.1)
Картина смертности от ХОБЛ лиц пенсионного возраста зеркальна предыдущей: 23,7:100 тыс. случаев в 1996г. и 24,9:100 тыс. в 2005г (рис. 15.2). Значения превышали таковые для лиц трудоспособного возраста в 10 раз. Тем не менее, некоторая положительная тенденция в виде снижения значений показателя имела место (максимальное значение - 35,2:100 тыс. - в 2000 году).
До 2000 года ХОБЛ была ведущей причиной смертей мужчин всех возрастов от бронхолегочной патологии. В настоящее время она уступает только смертности от пневмонии.
В 1996 году показатель смертности взрослых мужчин от ХОБЛ составил 15,0 на 100 тыс.; с 1998 по 2000гг. наблюдали период роста значений показателя (максимум: в 2000г. - 28,3:100 тыс.). В течение последующих 2 лет смертность мужчин от ХОБЛ снижалась, и к концу 2002 года составила 22,0:100 тыс. (рис. 16.1).
ХОБЛ находится на первом месте и среди причин женской смертности от болезней органов дыхания в Татарстане. Колебания значений показателя во времени незначительны; наибольшие цифры были зарегистрированы в 1996 и 1999 гг. (11,5:100 тыс.). С 2000г. смертность женщин от ХОБЛ постепенно снижается (рисунок 16.2).
Динамика показателя общей смертности от ХОБЛ различных категорий больных (рис. 17) отличается, но в ней можно провести определенные параллели: так, кривые смертности мужского населения (все возрасты) и мужчин пенсионного возраста повторяют «среднереспубликанскую», причем очевидно, что уровень смертности мужчин-пенсионеров от ХОБЛ весьма высок и составляет большую часть в структуре всей мужской смертности (12,4; 24,5 и 19,7 на 100 тыс. в 1996, 2000 и 2002гг. соответственно). Кривая смертности от ХОБЛ мужчин трудоспособного возраста и трудоспособного населения в целом практически идентичны и составлены из довольно низких значений (1996г.: 2,5 и 2,7:100 тыс., 2000г.: 3,8 и 4,1:100 тыс., 2002г.: 2,3 и 2,5:100 тыс. соответственно). В 2002 году было зарегистрировано два «пика» смертности мужчин от ХОБЛ: в возрасте 55-59 лет (5,5:100 тыс.) и в возрасте 70-74 лет (5,9:100 тыс.). До 2002г. смертность от ХОБЛ была наибольшей в 70-74 года (6,96 на 100 тыс. в 2000г.).
Смертность женщин трудоспособного возраста от ХОБЛ приближалась к нулю (максимум - 0,3:100 тыс. в 2000г.). Кривые женской смертности в целом (11,5 случаев на 100 тыс. в 1996г. и 8,2:100 тыс. в 2002г.) и смертности женщин пенсионного возраста (11,3 и 8,0 на 100 тыс. в 1996 и 2002гг. соответственно) совпадали. Максимальные значения показателя среди женщин были в возрасте 85 лет и старше (4,1 и 2,3 на 100 тыс. в 1996 и 2002гг.).
Наивысшими - приближающимися по значениям к среднереспубликанским, были значения смертности лиц пенсионного возраста (оба пола): 23,7 случаев на 100 тыс. в 1996г. с максимумом в 2000г. (35,2:100 тыс.) и последующим снижением до 24,9:100 тыс. к концу 2005 года.
Смертность от ХОБЛ прогрессивно увеличивалась в возрасте старше 40 лет, этот рост был особенно заметен в возрастных группах старше 55 лет и достигал максимальных значений среди лиц 70-74 лет. По данным исследователей НИИ пульмонологии МЗ РФ (Татарский А.Р. и соавт., 2004) смертность от ХОБЛ среди лиц старше 45 лет занимает 4-е место среди всех других причин смерти; отмечали рост показателя. По результатам наших исследований, заметный рост смертности населения от ХОБЛ начинался позже - в 50-55 лет; больше всего смертей происходило в диапазоне 65 - 79 лет (рис. 19). Рисунки 17 - 21 наглядно иллюстрируют особенности структуры смертности от ХОБЛ взрослого населения Татарстана.
Таким образом, смертность от ХОБЛ продолжает оставаться высокой. Однако в настоящее время смертность взрослого населения в целом, а также лиц пенсионного возраста от этого заболевания постепенно снижается. В 2005г. значения показателя составили соответственно 28,4 и 24,9 на 100 тысяч населения. Положительная тенденция снижения смертности от ХОБЛ, в том числе и среди пожилого населения является отражением улучшения организации и качества оказания медицинской помощи этой категории больных, а также непосредственного влияния пульмонологических протоколов диагностики и лечения (четко прослеживается «перелом» в графике смертности с 2000 года).
Летальность пациентов с хроническим бронхитом в республике снизилась с 0,54% в 1996 году до 0,02% в 2005 году. По г. Казани также прослеживалась тенденция к снижению: 0,46% в 1996г. и 0,24% в 2005 году (рис. 22).
В структуре летальности от болезней органов дыхания (рис. 23) значения показателя, характеризующего хронический бронхит, довольно низки и в целом, ниже средних республиканских значений по всей респираторной патологии. Летальность от хронического бронхита вписывается в общую структуру летальности от хронической обструктивной патологии и кривая, характеризующая динамику показателя по годам, практически совпадает с кривой больничной летальности при бронхиальной астме.
Характеристика подгрупп и сравнительная оценка взаимосвязи исходного состояния больных ХОБЛ, проводимого в соответствии с ним ; лечения и клинико-функциональной динамики в течение 3 месяцев
В первой группе (п=46) в начале наблюдения 37,0% пациентов (17) находились в состоянии обострения, остальные были стабильны. Среди пациентов, находящихся в стабильном состоянии (п=29): 75,9% (22) составили мужчины, 24,1% (7) - женщины. Средний возраст пациентов был 58,66+/-2,43 лет. Больные легкой ХОБЛ составили 27,6% (8), средней степени тяжести -34,5% (10), тяжелой - 34,5% (10), крайне тяжелой - 3,4% (1). Не было одышки у 13,8%, легкая одышка присутствовала у 34,5%, среднюю и тяжелую одышку ощущали 37,9% и 13,8% пациентов соответственно. Кашля не было у 34,5%, сухой кашель беспокоил 13,8%, кашель со слизистой мокротой был у 51,7% пациентов. Средние значения показателей ФВД были следующие: ФЖЕЛ: 83,73+/-4,35%д.в., ОФВь 55,28+/-4,26%д.в., ОФВ ФЖЕЛ: 51,01+/-2,44%, ПОС: 54,21+/-4,96%д.в., МОС25: 32,31+/-3,71%д.в., МОС50: 24,29+/-2,67%д.в., МОС75: 23,11+/-2,50%д.в. Средние значения СОЭ составили 10,71+/-2,17 мм/час, количество лейкоцитов периферической крови - 5,92+/-0,48 109.
В подгруппе пациентов, исходно находящихся в обострении, (п=17) преобладали мужчины: 64,7% (11). Женщины составили 35,3% (6). Средний возраст пациентов был 50,65+/-2,81 лет. Больные легкой ХОБЛ составили 23,5% (4), средней степени тяжести — 29,4% (5), тяжелой - 35,3%) (6), крайне тяжелой - 11,8% (2). Все пациенты жаловались на одышку. Одышка легкой степени по MRC была у 29,4%, средней степени - у 35,3%. Тяжелую одышку отмечали 35,3%) больных. Не было кашля у 11,8%, сухой кашель и кашель с мокротой беспокоил 5,9% и 82,4% больных соответственно. По результатам анализа гнойную мокроту при кашле выделяли 35,3% пациентов. Средние значения показателей кривой поток-объем: ФЖЕЛ: 67,76+/-4,81%д.в., ОФВь 43,87+/-4,62%д.в., ОФВі/ФЖЕЛ: 53,01+/-4,65%, ПОС: 48,42+/-5,17%д.в., МОС25: 25,78+/-4,42%д.в., МОС50: 20,07+/-3,06%д.в., МОС75: 21,24+/-3,29%д.в. 6,52+/-0,45 10 . Все пациенты получали комбинированное медикаментозное лечение (табл. 9, 10).
Через 3 месяца от начала наблюдения врачом среди пациентов, находящихся исходно в стабильном состоянии, не было ни одного в обострении. Перестали жаловаться на одышку 44,8% пациентов (р 0.05); значительно снизилась частота тяжелой одышки: с 13,8% до 0,0% (р 0.05). Кашля не стало у 65,5% больных (р 0.05). Выделение мокроты сохранялось у 20,7% пациентов (р 0,05). Высоко достоверно улучшились улучшились показатели функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ: с 83,73+/-4,35%д.в. до 103,64+/-4,57%д.в. (рО.001), ОФВ, с 55,28+/-4,26 до 75,60+/-4,30%д.в. (р 0.001), ОФВ ФЖЕЛ с 51,01+/-2,44% до 57,78+/-2,54% (рО.001), ПОС с 54,21+/-4,96%д.в. до 74,18+/-5,24%д.в. (рО.001), МОС25 с 32,31+/-3,71%д.в. до 50,54+/-4,90%д.в. (рО.001), МОС50 с 24,29+/-2,67%д.в. до 38,40+/-3,95%д.в. (р 0.001), МОС75 с 23,11+/-2,50%д.в. до 34,70+/-4,36 (р=0.01). Статистически значимой динамики в лабораторных показателях не произошло (рис.35-36, табл. 11 приложения).
В подгруппе больных, исходно находящихся в обострении, достоверно увеличилось число лиц в стабильном состоянии (94,1% против 0,0%, рО.001), увеличилось количество больных без одышки (с 0,0% до 35,3%, р 0.05), а также уменьшилась частота жалоб на тяжелую одышку: 35,3% в начале и 5,9% через 3 месяца (р 0,05). Достоверно снизилась частота кашля (88,2% в начале против 47,1% в конце, р 0.05), в т.ч. с мокротой (82,4% в начале - 35,3% в конце наблюдения, р 0.01); признаков «гнойности» мокроты по истечении 3-месячного периода не было ни у одного пациента (р 0.05). Улучшились показатели функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ: с 67,76+/-4,81%д.в. до 91,39+/-4,26%д.в. (р 0.001), ОФВ, С 43,87+/-4,62 до 67,45+/-6,00%д.в. (рО.001), ПОС с 48,42+/-5,17%д.в. до 74,44+/-7,85%д.в. (р=0,001), МОС25 с 25,78+/-4,42%д.в. до 46,78+/-7,27%д.в. (р 0.01), МОС50 с 20,07+/-3,06%д.в. до 35,24+/-5,20%д.в. (р 0.01), МОС75 с 21,24+/-3,29%д.в. до 30,24+/-4,45 (р 0.05). Показатели периферической крови (СОЭ, число лейкоцитов в периферической крови) достоверно не изменились. Изменения в клинико-функциональном статусе больных отображены на рисунках 37 и 38 и таблице приложения 12.
Во второй группе (п=68) в начале наблюдения 24 пациента (35,3%) находились в обострении, состояние остальных было расценено как стабильное. При анализе подгруппы пациентов в стабильном состоянии (п=44) получено: 63,6% (28) составили мужчины, 36,4% (16) - женщины. Средний возраст пациентов был 62,18+/-1,89 лет. Больные легкой ХОБЛ составили 20,5% (9), средней степени тяжести - 38,6% (17), тяжелой - 31,8% (14), крайне тяжелой — 9,1% (4). Жалобы на одышку при физической нагрузке предъявляли 86,4% больных: у 38,6%) была легкая одышка (соответственно критериям MRC), у 27,3% - средней степени выраженности, у 15,9% больных была тяжелая одышка, у 4,5%о - очень тяжелая. Не было кашля у 27,3% пациентов, сухой - у 18,2%, с мокротой (слизистого характера) - у 54,5%. Средние значения показателей кривой форсированного выдоха были следующие: ФЖЕЛ: 75,82+/-2,57%д.в., ОФВь 54,40+/-2,94%д.в., ОФВ,/ФЖЕЛ: 55,32+/-2,30%, ПОС: 60,34+/-3,79%д.в., МОС25: 37,02+/-3,70%д.в., МОС50: 26,23+/-2,47%д.в., МОС75: 23,11+/-2,10%д.в. Средние значения СОЭ и количества лейкоцитов в начале наблюдения составили 14,13+/-1,66мм/час и 6,12+/-2,04 109 соответственно.
Среди пациентов в обострении (п=24) мужчин было 58,3%) (14). Женщины составили 41,7% (10). Средний возраст пациентов - 56,25+/-2,38 лет.
Больные легкой ХОБЛ составили 12,5% (3), средней степени тяжести — 25,0% (6), тяжелой - 37,5% (9), крайне тяжелой - 25,0% (6). Не отмечали одышки 4,2% пациентов, одышка легкой степени была у 20,8%, средней степени - у 29,2%; тяжелая и крайне тяжелая одышка беспокоила 41,7% и 4,2% больных соответственно. Не было кашля у 16,7% пациентов, кашель с выделением мокроты-отмечали 62,5%, сухой.— 20,8% . 20,8% пациентов при кашле выделяли гнойную мокроту. Средние значения ФЖЕЛ в начале наблюдения были б б,55+/-3,24%д.в., ОФВі - 45,58+/-4,02%д.в., ОФВ ФЖЕЛ - 53,60+/-3,82%, ПОС - 51,38+/-5,15%д.в., МОС25 - 33,24+/-6,15%д.в., МОС50 - 21,73+/-3,64%д.в., МОС75 - 17,66+/-2,26%д.в. Значения СОЭ составили 16,75+/-4,34 мм/час, количество лейкоцитов периферической крови - 6,77+/-0,49 10.
