Введение к работе
В последнее время основное внимание исследователей в области пульмонологии привлекают обструктивные формы патологии и, прежде всего, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая почти на 90% представлена хроническим обструкгавньш бронхитом (ХОБ). Повышенное внимание обусловлено увеличением заболеваемости ХОБ, смертности и его социально-экономической значимости (Новоженов В.Г. и соавт., 1996; Елисеев ОМ., 1997; Чучалин А.Г., 1998; Яблонский ПК., 2000). Расчеты, основанные на оценке распространенности ХОБ по эпидемиологическим маркерам, позволяют предположить, что в России в настоящее время около 11 млн человек страдает ХОБ (Антонов Н.С. и соавт., 1998). Известно, что смертность от ХОБ составляет более 80% всей смертности от хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) и имеет тенденцию к повышению. ХОБ обусловливает 2/3 трудопотерь, связанных с ХНЗЛ. Более половины инвалидов по ХНЗЛ - больные ХОБ. При этом в 60 % случаев при первичном освидетельствовании устанавливается II и I группы инвалидности (Кокосов А.Н. и соавт., 1984; Александрова Н.И., 1999).
Наиболее высокие показатели заболеваемости, инвалидности, смертности выявляются среди больных старших возрастных групп (Антонов Н.С. и соавт., 1998; Шмелев Е.И., 1999; Соколов Е.И. и соавт., 2000; Siafakes W.M. et al., 1995; PosbnaD.S., 1996; GOLD, 2001).
Преобладание у больных старших возрастных групп далеко зашедших и шшалидизирующих форм ХОБ (Александров А.Л. и соавт., 1990; Чучалин А.Г., 2000) обусловлено не только поздней диагностикой, но и ускоренным течением ХОБ (Коркушко О.В. и соавт., 1995). Причины этого следует искать в кумулятивном эффекте нескольких факторов риска и длительном их воздействие на протяжении жизни, истощении систем защиты, от повреждающего действия поллюгантов (Чучалин А.Г., 1998). Кроме того, возрастные морфологические и функциональные изменения бронхолегочной системы усугубляют течение ХОБ у больных старших возрастных групп (Палеев Н.Р. и соавт., 1985; Коркушко О.В. и соавт., 1995; Бататов С.Я. и соавт., 1997; Бербенцова Э.П., 1998). Эти изменения определяют не только скорость прогрессирования патологического процесса, но и особенности клинического течения ХОБ у больных пожилого возраста (Коркушко О.В. и соавт., 1995; Дворецкий Л.И., 1999 и др.).
Изучению особенностей ХОБ у больных старше 60 лет посвящены научные работы, но большая часть из них акцентирована на функциональных и лабораторных методах исследования. Описываемые в литературе данные о клинических проявлениях ХОБ у больных старших возрастных групп немногочисленные (Александров А.Л. и соавт., 1990; Дворецкий Л.И., 1999; Макаревич А.Э., 2000; Казанбиев Н.К. и соавт., 2001; Мирзахамидова С.С. и соавт., 2001; Соколова Е.Ю., 2001 и др.).
Комплексная оценка позволила бы иметь целостное представление об особенностях клинического течения ХОБ у больных старших возрастных групп в зависимости от стадии.'В свою очередь это необходимо для правильной оценки клинического состояния больных с ХОБ и выбора терапевтической тактики, способствующей адекватному контролю клинической симптоматики. Представление о клинических особенностях ХОБ в зависимости от стадии позволит также оценить значение малоизученных патогенетических механизмов для прогрессирования патологического процесса у больных старших возрастных групп.
В настоящее время существует необходимость в новых данных о механизмах прогрессирования патологического процесса при ХОБ в связи с неэффективностью методов, контролирующих симптоматику (GOLD, 2001).
Несмотря на достаточно интенсивное изучение хронического воспаления, лежащего в основе патогенеза при ХОБ, иммунологические механизмы, способствующие его прогрессированию, исследованы недостаточно полно. Изучению иммунного статуса больных старших возрастных групп с ХОБ посвящены лишь единичные работы (Литвинова Н.В. и соавт., 1994; Доршакова Н.В. и соавт, 1999 и др.),
Немногочисленные исследования посвящены изучению ХОБ с учетом роли возрастных морфологических и функциональных изменений органов и систем (Александров А.Л. и соавт., 1990; Коркушко О.В. и соавт., 1995; Доршакова Н.В. и соавт., 1999 и др.)
Таким образом, актуальной остается. проблема изучения клинических особенностей ХОБ у больных старших возрастных групп, роли иммунных нарушений, возрастных изменений дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной систем в прогрессировании ХОБ!
Цель работы
Изучить особенности клинического течения и патогенетических механизмов прогрессирования хронического обструктивного бронхита у больных пожилого возраста.
Задачи исследования
Изучить особенности юшнико-лабораторной характеристики ХОБ у больных пожилого возраста в сравнении с больными ХОБ в зрелом возрасте.
Определить особенности вентиляционной функции легких у больных пожилого возраста с ХОБ и условно-здоровых лиц пожилого возраста.
Определить особенности легочной гемодинамики и изменений правого желудочка у больных пожилого возраста с ХОБ и условно-здоровых лиц пожилого возраста.
Изучить состояние иммунной системы у больных пожилого возраста с ХОБ и условно-здоровых лиц пожилого возраста.
Исследовать корреляционные связи клинико-функциональных показателей и иммунологических параметров у больных пожилого возраста и обосновать роль иммунной системы в прогрессировании ХОБ.
Научная новизна работы
Впервые в сравнительном аспекте с больными зрелого возраста на основание комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования изучены клинические особенности ХОБ у больных пожилого возраста, характеризующиеся преобладанием клинических признаков прогрессирования, вентиляционных нарушений смешанного типа, тяжелой легочной гипертензии. Установлены особенности клинической картины, вентиляционной функции легких, состояния сердечно-сосудистой системы у больных пожилого возраста при ХОБ в зависимости от стадии.
Впервые обосновано отягощающее влияние инволютивных изменений вентиляционной функции легких, иммунной систем на течение ХОБ в пожилом возрасте. Показана одинаковая направленность возрастных изменений вентиляционной функции легких и вследствие ХОБ: нарушение бронхиальной проходимости, изменение легочных объемов.
Впервые изучена региональная характеристика возрастных изменений иммунологических параметров. Доказано, что у пожилых снижен уровень лимфоидных клеток, экспрессиругощих рецепторы к трансферрину, уровень NK-клеток и фагоцитарная активность нейтрофильного звена.
Впервые изучено состояние иммунной системы у больных пожилого возраста в стадии ремиссии ХОБ. Доказано, что у больных пожилого возраста в отличие от больных моложе 60 лет в период ремиссии ХОБ снижен уровень Т-и В-лимфоцитов, нарушена дифференцировка Т-лимфоцитов, снижен уровень активационно-пролиферативных маркеров, концентрация иммуноглобулинов класса А, М. Выявлено снижение интенсивности нейтрофильного фагоцитоза.
Впервые показаны корреляционные связи кливико-функциональных показателей и параметров иммунной системы у больных ХОБ в пожилом возрасте. Установлено важное патогенетическое значение угнетения клеточного и гуморального звеньев иммунитета в поддержании хронического воспалительного процесса дыхательных путей и прогрессировании бронхиальной обструкции у больных ХОБ в пожилом возрасте. Научно-практическая значимость
Для практического здравоохранения представлены данные о клинических особенностях ХОБ и состояния иммунологической реактивности у больных пожилого возраста. Показано преобладание клинических признаков прогрессирования, выраженных вентиляционных нарушений смешанного типа, тенденция к развитию тяжелой легочной.гапертензии. Период ремиссии ХОБ у больных пожилого возраста характеризуется угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Лечение, реабилитация больных пожилого возраста должны основываться на выраженности клинических симптомов и учитывать раннее развитие легочной гипертензии.
Разработаны дополнительные диагностические критерии периода ремиссии ХОБ у больных пожилого возраста путем определения содержания популяций, субпопуляций лимфоцитов, их функциональной активности, концентрации иммуноглобулинов, фагоцитарной функции нейтрофилов.
Созданы методические рекомендации, отражающие клинические особенности ХОБ, состояние иммунологической реактивности у больных полотого возраста, характер возрастных изменений бронхо-легочной, сердечно-сосудистой н иммунной систем и их роль в прогрессировании ХОБ у больных пожилого возраста, для обучения по разделам гериатрии и геронтологии.
Результаты исследования перспективны в дальнейшем развитии иммунологического направления, поскольку намечают новые позиции в научных исследованиях: изучение иммуномодулирующих эффектов препаратов, используемых при традиционной терапии ХОБ и поиск новых методов, эффективных в целях коррекции имеющихся нарушений иммунитета.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник»», областного госпиталя Ветеранов Войн, поликлинического отделения городской клинической больницы № 2, Центральной районной клинической больницы г. Сургута.
Полученные результаты внедрены в учебный процесс лечебного факультета, факультета высшего сестринского образования Тюменской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
Хронический обструктивний бронхит у больных пожилого возраста имеет клинические особенности. В отличие от больных зрелого возраста для пожилых характерно непрерывно-рецидивирующее течение заболевания, обострения, ассоциированные, преимущественно, с незначительными провоцирующими факторами: переохлаждением и физической нагрузкой, преобладание клинических признаков прогрессирования, начиная со IIА стадии хронического обструктивного бронхита.
Состояние вентиляционной функции легких у больных пожилого возраста связано с тяжестью, длительностью хронического обструктивного бронхита, с возрастными изменениями бронхо-легочной системы, характеризуется преобладанием вентиляционных нарушений смешанного типа со IIА стадии.
В условиях прогрессирующих нарушений вентиляционной функции легких для больных пожилого возраста характерно раннее развитие легочной гипертеюии, тенденция к дилатации правого желудочка без компенсаторной гипертрофии. Состояние легочной гемодинамики и правых отделов сердца у больных пожилого возраста зависит от тяжести, длительности заболевания, а не от возрастных изменений сердечно-сосудистой системы.
Для периода ремиссии ХОБ у больных пожилого возраста характерна депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Изменения иммунологических показателей находятся в корреляционной зависимости с фактом колонизации микроорганизмами дыхательных путей и прогрессированием бронхиальной обструкции.
Апробация работы
Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях Регионального, Российского и Международного уровней: Втором Европейском Конгрессе по биогеронтологии «От молекулы к человеку» (Санкт-Петербург, 2000), Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000), Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни.» (Тюмень, 2000), Региональной научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в 21 веке» (Тюмень, 2000), Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни.» (Тюмень, 2001), заседании Тюменского отделения Российского общества геронтологов (Тюмень, 2002), Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002).
Публикации по теме диссертации
Опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура диссертации
