Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения у больных саркоидозом легких. 11
1.2. Поражение сердца при саркоидозе легких. 21
1.3. Методы диагностики ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных заболеваниями легких. 24
1.4. Диагностика саркоидоза сердца. 27
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Общая характеристика больных. 33
2.2. Клинические методы обследования. 35
2.3. Эходопплеркардиография в сочетании с пробой Вальсальвы . 38
2.4. Радионуклидные методы оценки миокарда. 41
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Состояние легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких.
3.1.1. Легочно-сердечная гемодинамика у больных саркоидозом легких в состоянии покоя. 45
3.1.2. Изменения легочно-сердечной гемодинамики после проведения нагрузочной пробы Вальсальвы. 72
3.1.3. Изменения некоторых показателей легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких на фоне проводимого лечения. 82
3.1.4. Результаты корреляционного анализа основных эхокардиографических параметров и
клинических, лабораторных данных. 86
3 3.2. Поражение сердца у больных саркоидозом легких.
3.2.1. Диагностика саркоидоза сердца при помощи ЭхоДКГ, ЭКГ. 89
3.2.2. Результаты ОФЭКТ миокарда и планарной сцинтиграфии миокарда. . 91
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы. 107
Практические рекомендации. 108
Список литературы. 109
- Состояние гемодинамики малого круга кровообращения у больных саркоидозом легких.
- Эходопплеркардиография в сочетании с пробой Вальсальвы
- Состояние легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких.
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность. Саркоидоз - полисистемное заболевание, неизвестной этиологии, относящееся к группе гранулематозов. Эпидемиологические исследования, проводимые в последнее время в различных странах, свидетельствуют об увеличении числа больных саркоидозом во всем мире [21, 140]. Во многих регионах России отмечен как рост показателей заболеваемости, так и болезненности [23, 42]. В связи с тем, что саркоидоз чаще поражает лиц молодого, трудоспособного возраста, изучение причин инвалидизации, летальных исходов становится особо актуальным.
К инвалидизации пациентов с интерстициальными заболеваниями легких часто приводит развитие хронического легочного сердца. В настоящее время нет однозначного ответа относительно механизмов его формирования при саркоидозе. Приводятся данные о том, что хроническое легочное сердце развивается не только вследствие распространенного пневмофиброза при 4 стадии заболевания, но может быть одним из признаков непосредственного поражения саркоидозом сердца [37].
Сведения относительно распространенности легочной гипертензии при саркоидозе противоречивы и в значительной мере зависят от используемых методов диагностики. По мнению некоторых авторов повышение давления в малом круге кровообращения (МКК) отмечается редко и не превышает 5% случаев [17, 80]. Однако, по результатам исследований других авторов легочная гипертензия выявляется у 30-64% больных саркоидозом легких (СЛ) [10, 130]. Существуют различные мнения о зависимости частоты выявления легочной гипертензии от стадии заболевания и активности патологического процесса [33, 125, 132]. Работы, посвященные изучению функции правого желудочка при СЛ, немногочисленны [27, 130]. В связи с этим изучение особенностей состояния правого желудочка и гемодинамических нарушений МКК у больных СЛ, их выраженности, зависимости от стадии заболевания и активности патологического процесса, уточнение генеза развития хронического легочного сердца при этой патологии являются актуальными.
Диагностика начальных признаков хронического легочного сердца, особенно на ранних этапах, является сложной задачей, а выявление поражения миокарда саркоидозом вызывает еще большие затруднения. В случаях, когда поражение сердца стало причиной смерти больного, прижизненно диагноз был установлен только в 29% [124]. Данные относительно частоты поражения сердца при саркоидозе по данным различных авторов колеблются от 5 до 52% [22]. Такой широкий разброс вызван тем, что саркоидоз сердца, в основном, характеризуется скрытым течением и часто устанавливается посмертно. Только 5% пациентов имеют клинические проявления, которые являются неспецифичными. По результатам исследования аутопсийного материала поражение миокарда отмечается у 20-27% больных С Л [127, 142].
Учитывая низкую информативность эндомиокардиальной биопсии при этой патологии, важное значение приобретает использование неинвазивных методов исследования, позволяющих прижизненно установить поражение сердца саркоидозом [143, 152]. К одним из наиболее информативных методов, способных оценить состояние сердца и гемодинамики МКК, относится эходопплеркардиография (ЭхоДКГ). В связи с этим изучение функционального состояния правых и левых отделов сердца, выявление особенностей легочной гемодинамики у больных саркоидозом легких с помощью ЭхоДКГ являются актуальными.
Своевременная коррекция проводимой терапии, в связи с выявленными изменениями, будет способствовать снижению выраженности гемодинамических нарушений, замедлению их прогрессирования, что приведет к уменьшению процента инвалидизации, улучшит прогноз заболевания.
Цель исследования.
Выявить особенности легочно-сердечной гемодинамики в зависимости от стадии, активности патологического процесса и проводимой терапии у больных саркоидозом легких. Определить значимость неинвазивных методов исследования для ранней диагностики поражения сердца при саркоидозе органов дыхания.
Задачи исследования:
Изучить функциональное состояние правых и левых отделов сердца, выявить особенности легочной гемодинамики с помощью ЭхоДКГ у больных саркоидозом легких в зависимости от стадии заболевания и активности патологического процесса.
Уточнить механизмы формирования хронического легочного сердца у больных саркоидозом органов дыхания.
Определить диагностическую значимость нагрузочной пробы Вальсальвы у больных саркоидозом легких для выявления ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики.
Оценить обратимость выявленных изменений легочно-сердечной гемодинамики на фоне лечения саркоидоза.
5. Выявить возможности прижизненной диагностики поражения сердца у больных саркоидозом органов дыхания.
Научная новизна.
На основе комплексного исследования легочно-сердечной гемодинамики у больных с различными стадиями саркоидоза легких, уточнены механизмы формирования хронического легочного сердца при саркоидозе. Установлено, что у пациентов с саркоидозом органов дыхания наиболее часто отмечаются нарушения диастолической функции желудочков. Выявлены возможности прижизненной диагностики поражения сердца у больных саркоидозом легких. Впервые для оценки скрытых нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких применена нагрузочная проба Вальсальвы.
Практическая значимость работы.
Применение ЭхоДКГ в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы, позволит выявить ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики и назначить адекватную терапию. Использование в практике комплекса методов обследования, включающего ЭхоДКГ, электрокардиографию (ЭКГ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда, будет способствовать своевременной диагностике поражения сердца при саркоидозе, что приведет к снижению процента инвалидизации и улучшит прогноз заболевания.
Положение, выносимые на защиту.
Развитие хронического легочного сердца на начальных стадиях саркоидоза легких может быть признаком поражения миокарда саркоидозом, при третьей и четвертой стадиях саркоидоза органов дыхания чаще является следствием нарастающих изменений в легких.
Ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких заключаются в наличии диастолической дисфункции миокарда в покое, а также в значительном повышении систолического давления в легочной артерии и снижении общей насосной функции сердца при выполнении нагрузочной пробы Вальсальвы.
Комплекс методов, включающий ЭхоДКГ, ЭКГ и ОФЭКТ миокарда, позволяет своевременно выявить поражение сердца саркоидозом.
Апробация и внедрение практических результатов работы.
Материалы проведенного исследования включены в изобретение «Способ диагностики саркоидоза сердца» (Решение о выдаче патента на изобретение № 20116 от 13.01.2004), пособие для врачей «Диагностика ранних нарушений сердечно-легочного кровообращения у больных саркоидозом легких», представлены в виде докладов и стендовых сообщений на X и XI ежегодных международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Флоренция, 2000, Берлин, 2001), 9-м, 11-м Национальных конгрессах по болезнях органов дыхания (Москва 1999, 2001), доложены на научной конференции молодых ученых «Булатовские чтения» (Санкт-Петербург, 1999), заседании Общества Пульмонологов г. Санкт-Петербурга (2002), конференции «Современные технологии в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников (отечественных - 74, иностранных - 86). Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 23 рисунками.
Состояние гемодинамики малого круга кровообращения у больных саркоидозом легких
Саркоидоз, несмотря на пристальное к нему внимание в течение последних десятилетий, остается малоизученным и продолжает привлекать внимание многих исследователей. Это вызвано истинным ростом распространенности саркоидоза во всех странах, а также появлением новых диагностических возможностей.
Саркоидоз - полисистемное заболевание, неизвестной этиологии, относящееся по своим морфологическим особенностям к группе гранулематозов.
В настоящее время показатель распространенности саркоидоза в мире в среднем составляет 20 на 100 000 населения (от 10 до 40 в разных странах) [21]. Актуальность проблемы обусловлена значительным ростом числа больных саркоидозом во всем мире за последние десятилетия и утяжелением его клинического течения [6, 43, 29, 60, 103, 140]. Эта тенденция характерна и для России. В Москве выявлен рост заболеваемости с 2,1 на 100 000 взрослого населения в 1994 году до 4,1 в 1997 году и болезненности с 4,8 в 1994 году до 10,1 в 1997 году [23]. За последние годы рост заболеваемости отмечен и в других регионах (Смоленская область - с 1,35 до 2,96) [67]. В целом по России по данным различных авторов показатель распространенности варьирует от 2 - 5 до 12 - 25 на 100 000 населения, а в некоторых областях достигает 44 на 100 000 населения [4, 6, 42]. Однако, эти показатели могут быть занижены, так как в настоящее время значительная часть населения не проходит флюорографического обследования и выявляется большое количество диагностических ошибок (при саркоидозе легких до 80%). При наличии изменений в легких наиболее часто ошибочно устанавливаются туберкулез, пневмония, при двухстороннем увеличении внутригрудных лимфатических узлов - лимфогранулематоз, лимфосаркома. У пациентов с суставным синдромом и узловатой эритемой - ревматизм [66]. В связи с этим неоправданно увеличиваются сроки установления диагноза. Проводимое лечение в связи с ошибочной диагностикой ухудшает состояние больных. В первую очередь это относится к противотуберкулезной терапии. Все это способствует росту числа пациентов, у которых отмечаются выраженные изменения в легких, что приводит к увеличению процента инвалидизации.
В 80% случаев саркоидоз поражает лиц молодого возраста (20 - 40 лет). Однако, он может развиваться как у детей, так и у пожилых людей. Заболевание чаще встречается у женщин (в 53 - 66%) [22, 58, 60, 77, 89].
В патологический процесс чаще вовлекаются лимфоузлы средостения (75 - 100%) и легкие (60 - 90%). По имеющимся в литературе данным почти у 20% больных саркоидоз органов дыхания сочетается с экстрапульмональными поражениями. В большинстве случаев поражаются печень (50 - 90%), селезенка (50 - 80%), глаза (20 - 25%) [21, 44, 61].
Частота поражения сердца по данным различных авторов колеблется от 5 до 52%. Такой широкий диапазон вызван тем, что саркоидоз сердца, в основном, характеризуется скрытым клиническим течением и диагноз часто устанавливается посмертно. По данным морфологических исследований, полученных во время аутопсий, поражение сердца наблюдается у 20-27% больных саркоидозом [102, 127, 141, 142]. Однако, по результатам исследований, проведенных в Японии, сердце при саркоидозе поражается в 67% случаев [159].
Наличие вне легочных локализаций определяет не только рецидивирующий характер заболевания, но может быть и причиной смерти.
Эходопплеркардиография в сочетании с пробой Вальсальвы
Комплексное ультразвуковое исследование было выполнено на эходопплеркардиографах «Mark - 600» и «HDI - 3000» фирмы «ATL» (США). Применяли одномерный (М-режим) и двухмерный режимы работы приборов. Синхронно с двухмерной эхокардиографией (ЭхоКГ) осуществляли доплеровскую кардиографию (ДКГ) в импульсном и постоянно-волновом режимах с регистрацией спектрограммы кровотока.
При расчете ЭхоКГ и ДКГ показателей применялись стандартные общепринятые методики и специально разработанные программы для детального обследования правых отделов сердца и легочного кровотока.
Обследование проводилось с использованием стандартных эхокардиографических позиций: парастернальная, датчик располагается во втором - четвертом межреберье слева от грудины; апикальная, датчик - в области верхушки сердца. Для определения фазовой структуры сердечного цикла синхронно с ЭхоКГ и ДКГ регистрировали второе стандартное отведение ЭКГ.
Для оценки функции левого желудочка рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический и конечно-диастолический размеры ЛЖ (КСР ЛЖ и КДР ЛЖ), передне-задний размер левого предсердия в диастолу (ЛПд), толщина миокарда задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (ТМ ЗСЛЖс и ТМ ЗСЛЖд), толщина миокарда межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМ МЖПс и ТМ МЖПд), фракция систолического утолщения задней стенки ЛЖ (ФСУт ЗС ЛЖ), фракция систолического укорочения ЛЖ (ФСУк ЛЖ). Ударный и минутный объемы (УО и МО), сердечный индекс (СИ), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) определяли с помощью стандартных методов Teichols и Simpson. Вышеперечисленные параметры рассчитывали по одномерным и двухмерным ЭхоКГ, полученным из парастернального и апикального акустических доступов.
Функциональное состояние правого желудочка (ПЖ) отражают следующие показатели: конечно-систолический и конечно-диастолический размеры ПЖ (КСР ПЖ и КДР ПЖ), толщина миокарда передней (свободной) стенки ПЖ в систолу и диастолу (ТМ ПСПЖс и ТМ ПСПЖд), скорости сокращения и расслабления миокарда ПС ПЖ (ССМ ПС ПЖ и СРМ ПСПЖ), фракции систолического утолщения миокарда передней стенки ПЖ (ФСУт ПСПЖ) и систолического укорочения размера ПЖ (ФСУк ПЖ). Эти параметры определяли из парастернальной эхокардиографической позиции.
Допплеркардиографические параметры позволили рассчитать по методу М. Isobe и трикуспидальной регургитации систолическое, среднее и диастолическое давление в легочной артерии (СДЛА, СрДЛА, ДДЛА). Общее легочное сопротивление (ОЛС) рассчитывали по формуле с учетом полученного СрДЛА: ОЛС = (СрДЛА - 5) х 80 / МОК (дин с см 5).
Во время ДКГ определяли также максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения ПЖ (Епж), максимальную скорость кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (Елж), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ПЖ (Апж), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ЛЖ (Алж) и отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения желудочков -Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ, скорость трикуспидальной регургитации.
Состояние легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких.
С целью выявления особенностей легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких применялись различные подходы к формированию изучаемых групп. В соответствии с классификацией саркоидоза легких (Консенсус ATS, ERS и WASOG, 1999) все больные были подразделены на 4 группы в зависимости от стадии заболевания.
В таблицах 3, 4 приведены основные показатели функционального состояния сердца, легочной гемодинамики и газового состава крови у больных с разными стадиями сакроидоза легких и в группе контроля.
Как видно из представленных данных, показатели, характеризующие функциональное состояние ПЖ, гемодинамики МКК, у больных СЛ отличались от группы контроля. Так же определялись различия между стадиями заболевания. Показатели в группе контроля находились строго в пределах нормы.
Конечно-диастолический размер ПЖ оказался достоверно выше по сравнению с контрольной группой (2,51 ± 0,08 см) при второй стадии заболевания и составил 2,73 ±0,15 см (р 0,05).
Толщина миокарда передней стенки ПЖ в диастолу достоверно (р 0,05) отличалась при всех стадиях от контрольной группы (0,26 ± 0,02 см). При первой и второй стадиях ТМ ПСПЖд равнялась 0,34 ± 0,02 см, при третьей и четвертой стадиях - 0,36 ± 0,04 см и 0,39 ± 0,06 см соответственно. Необходимо отметить, что ТМ ПСПЖд при четвертой стадии находилась на верхней границе нормы.
Обсуждение полученных результатов
Саркоидоз относится к числу тех заболеваний, к которым сохраняется интерес, несмотря на длительный период их изучения. В последнее время отмечается рост показателей распространенности саркоидоза легких во всем мире, в том числе и в России. Отмечается также
утяжеление течения этого заболевания. Развитие хронического легочного сердца и поражение сердца саркоидозом являются одними из основных причин инвалидизации пациентов и летальных исходов при этой патологии. Несмотря на это, работы, посвященные изучению состояния сердца и гемодинамики МКК, немногочисленны. При этом часто приводятся данные, полученные при изучении аутопсийного материла. Однако, практикующим врачам наиболее интересны результаты клинических методов исследований, позволяющие провести прижизненную диагностику тех или иных состояний. В связи с этим задачами нашего исследования было изучить функциональное состояние правых и левых отделов сердца, выявить особенности легочной гемодинамики у больных саркоидозом легких в зависимости от стадии и активности патологического процесса с помощью эходопплеркардиографии.
В исследование были включены пациенты со всеми стадиями и формами течения саркоидоза легких. Наиболее значимые изменения определялись со стороны диастолической функции желудочков, что, вероятно, свидетельствует о нарушении эластических свойств миокарда. Так как пассивные диастолические свойства желудочка зависят от его растяжимости и жесткости. Средние значения соотношения пиковых скоростей наполнения желудочков (Е/А), характеризующего диастолическую функцию, выходили за пределы нормы уже при начальных стадиях заболевания и, по мере нарастания выраженности изменений в легких, отмечалось нарастание диастолической дисфункции желудочков. Это подтверждает ранее полученные результаты, что у пульмонологических больных в первую очередь страдает диастолическая функция желудочков [52, 99].
Диастолическая дисфункция ПЖ определялась примерно с одинаковой частотой при всех стадиях. Нарушения диастолической функции ЛЖ встречались у меньшего числа пациентов и наиболее часто они диагностировались при четвертой стадии. У 20 больных была выявлена диастолическая дисфункция правого и левого желудочков, что свидетельствовало о наличии выраженных изменениях в миокарде, когда сердце страдает как единый механизм. О существовании тесной взаимосвязи между желудочками свидетельствовали выявленные корреляции соотношений пиковых скоростей Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ при первой, второй и четвертой стадиях.
Изучение показателей, характеризующих состояние правых и левых отделов сердца, гемодинамики МКК, у больных с рецидивирующим течением выявило достоверно более выраженные изменения также со стороны диастолической функции желудочков по сравнению с пациентами, у которых СЛ был выявлен впервые.
Несмотря на то, что у больных СЛ большинство показателей легочно-сердечной гемодинамики находились в пределах нормальных значений, была выделена группа пациентов, у которых определялись существенные нарушения. У 28 больных была выявлена легочная гипертензия (0,25), что противоречит мнению о редкости повышения давления в малом круге кровообращения у этой категории больных [17, 80]. Однако, необходимо отметить, что у большинства больных СДЛА не превышало 50 мм.рт.ст., что соответствует I степени легочной гипертензии и только в одном случае отмечалась легочная гипертензия II степени.
