Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава П. Материалы и методы исследования 46
Глава III. Врачебная тактика при диссеминированных поражениях легких и тяжелом состоянии пациентов, обусловленном выраженным синдромом интоксикации или дыхательной недостаточности 54
Глава IV. Врачебная тактика при диссеминированных поражениях легких и относительно удовлетворительном состоянии пациентов 75
Глава V. Основные методы диагностики легочных диссеминаций 96
Глава VI. Алгоритм действий врача ПО
Глава VII. Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 138
Литература 140
Список сокращений 165
- Материалы и методы исследования
- Врачебная тактика при диссеминированных поражениях легких и относительно удовлетворительном состоянии пациентов
- Основные методы диагностики легочных диссеминаций
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) -это обширная группа болезней, объединенных по рентгенологическому принципу. Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров, пульмонологов, онкологов, терапевтов, торакальных хирургов. Срок от обращения за медицинской помощью до установления диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (Илькович ММ., 1988; Федорова Т.А., 2001; Шмелев Е.И., 2001; Коршунова И.В., 2004), а частота диагностических ошибок составляет 50-85% (Филиппов В.П., 1996; Борисов С Е, 2003).
Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством заболеваний (около 200), а во-вторых, отсутствием специфичных клинико-рентгенологических проявлений большинства ДЗЛ (Жарахович И.А., 1975; Тюрин И.Е., 2003; Baughman R Р., 2004). Однако основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие единой диагностической тактики при этих заболеваниях. Несмотря на имеющиеся современные диагностические возможности (исследование бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, чрез-бронхиальная биопсия легкого, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы и проч.), количество диагностических ошибок на протяжении многих лет не уменьшается. Во многих лечебных учреждениях, по данным разных авторов, продолжает широко применяться пробная терапия для доказательства этиологии ДЗЛ (Бориско А.С., 1984; Слепуха И.М.. 1989: Ломако М.Н., 1991; Борисов С.Е., 2003). В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна, поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ) составляет 8-12% в структуре впервые выявленных больных ТБ, а частота ошибок при диагностике этого заболевания достигает 56-88,3% (Дорошенкова А.Е., 2002; Мишин В.Ю., 2002). В условиях эпидемии этого заболевания своевременная и точная диагностика ТБ, равно как и других ДЗЛ, позволяет избегать ошибок и длительного пробного противотуберкулезного лечения.
Существующие руководства, посвященные ДЗЛ, построены по нозологическому принципу (Путов Н.В., 1984; Палеев Н.Р., 1989). На практике же врач действует исходя из имеющихся клинических и рентгенологических данных, а не из готового диагноза. Таким образом, каждый раз сталкиваясь с ДЗЛ, врач испытывает затруднения в выборе оптимального диагностического подхода.
Безусловно, диагностика ДЗЛ с помощью методов гистологической верификации (чрезбронхиальной биопсии легкого, диагностической торакотомии, медиа-стиноскопии и видеоторакоскопии) является наиболее точной и позволяв! быстро установить природу ДЗЛ (BTS, 1999; Визель А.А., 2002; ATS/ERS, 2002; Казак Т.Н., 2004). Однако, у большинства пациентов биопсийные методы применяются поздно, порой после длительного лечения и наблюдения у врачей различных специальностей. С другой стороны, до сих пор нет определенности в том, какой из биопсийных методов является оптимальным; нет единой точки зрения на то, какой из этих способов должен быть использован в качестве начальной процедуры у пациентов с ДЗЛ (Lynch D.А., 1995: МотуаИА, 1998; Борисов СЕ.. 2003).
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I 3 БИБЛИОТЕКА. ,{
sv&y
Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а именно необходимость быстрого установления достоверного диагноза для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с диссеминированными поражениями легких (Чучалин А.Г., 2001).
Цель работы. Разработать технологию лечебно-диагностического процесса при диссеминированных заболеваниях легких, основанную на алгоритме действий врача.
Задачи исследования
-
Изучить структуру диссеминированных заболеваний легких в Южном Кузбассе, определить зависимость этиологии легочных диссеминаций от выраженности клинических проявлений и рентгенологического типа диссе-минированного поражения легких.
-
Изучить диагностические возможности современных методов диагностики при различных диссеминированных заболеваниях легких
-
Исследовать чувствительность и специфичность чрезбронхиальной биопсии легких при наиболее распространенных диссеминированных заболеваниях органов дыхания.
-
Изучить врачебную тактику и наиболее частые ошибки при диссеминированных заболеваниях легких
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм действий врача при легочных диссеминациях.
Научная новизна. Впервые в практическом учреждении Кузбасса, куда поступают пациенты без предварительного отбора, изучена структура диссеминированных поражений легких в зависимости от выраженности клинических симптомов болезни. Исследованы клинико-рентгенологические проявления различных диссеминированных заболеваний легких. Оценены чувствительность и специфичность чрезбронхиальной биопсии при наиболее частых заболеваниях, представленных синдромом легочной диссеминаций. Обосновано применение чрезбронхиальной биопсии на ранних этапах дифференциальной диагностики диффузных поражений легких до назначения различных вариантов пробной терапии Исследованы роль и место компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике диссеминированных заболеваний легких Работа позволила выявить наиболее частые ошибки при ведении пациентов с диффузными заболеваниями легких и разработать модель их диагностики Впервые создан лечебно-диагностический алгоритм действий врача при диссеминированных поражениях легких, который ставит конкретные задачи и предлагает оптимальные методы их достижения в различных клинических ситуациях.
Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработан лечебно-диагностический алгоритм действий врача при диссеминированных заболеваниях легких. Использование предложенной технологии лечебно-диагностического процесса в специализированных фтизиатрических, пульмонологических и диагностических центрах позволяет:
верифицировать диагноз у 84,2% больных с ДЗЛ в сроки 18,9±9,4 дня;
наиболее оптимально использовать ограниченные ресурсы лечебно-
профилактических учреждений' не применять необоснованного пробного лечения, целенаправленно использовать дорої остоящие исследования (чрезбронхи-альная биопсия, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография).
- избегать типичных ошибок и осложнений, связанных с неадекватной лечебно-диагностической тактикой.
Внедрение результатов. Ллгориїм действий врача при диссеминирован-ных поражениях легких используется в работе диагностического отделения и поликлиники Городской клинической губеркулезной больницы №19 г. Новокузнецка. Данный подход внедрен в лечебно-профилактических учреждениях г. Междуреченска, г. Прокопьевска. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре фтизиопульмонологии НГИУВ (г. Новокузнецк) на циклах усовершенствования врачей (пульмонологов, фтизиатров), при подготовке врачей в клинической интернатуре и ординатуре, на кафедре фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (i. Томск) при обучении врачей-интернов и клинических ординаторов.
Руководство для врачей «Алгоритм действий врача при диссеминиро-ванных поражениях легких» (г. Новокузнецк, 2005г., 170с) утверждено Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях области.
Положения, выносимые на защиту
-
По данным МЛПУ «І ородская клиническая туберкулезная больница №19» г. Новокузнецка самыми частыми ДЗЛ являются саркоидоз, пневмоко-ниоз, карциноматоз, диссеминированный туберкулез и идиопатический фиб-розирующий альвеолит, на их долю приходится 81,2%, следовательно диссе-минированные поражения легких являются межепециальностной проблемой медицины. Преодолеть возможные ошибки можно лишь сочетая современные диаг ностические методы (различные способы биопсии и визуализации) с адекватными организационно-методическими подходами (концентрация больных в специализированных центрах, имеющих подготовленные кадры, оборудование и методологию установления диагноза).
-
Врачебная тактика при ДЗЛ определяется тяжестью состояния пациента и угрозой быстрого прогрессирования легочного процесса. При выраженных проявлениях интоксикации и/или дыхательной недостаточности оправдано назначение пробной терапии исходя из наиболее вероятного заболевания с одновременным поиском достоверных симптомов. При удовлетворительном состоянии пациентов с ДЗЛ назначение пробной терапии ошибочно, тактика должна строиться на поиске достоверных симптомов с применением различных биопсийных методов исследования.
-
Чрезбронхиальная биопсия обладает высокой чувствительностью и специфичностью при наиболее частых диссеминированных поражениях легких и должна применяться с первых дней дифференциальной диагностики
-
Лечебно-диагностический алгоритм при ДЗЛ позволяет избегать большинства лечебных и диагностических ошибок, стандартизировать и оптимизировать лечебно-диагностический процесс.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на заседании Совета терапевтического факультета НГИУВ, г Новокузнецк (06.06.2005г.), кафедре фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ, г. Томск (28.08.2005г.).
Основные положения диссертации доложены:
на заседаниях научно-практического Общества фтизиатров Южного Кузбасса, г. Новокузнецк (2002-2004гг.);
на ГУ Российском научном форуме «Радиология 2003», г. Москва (2003г);
на областном Обществе эндоскопистов и эндохирургов, г Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская обл. (2003г.);
на научно-практической конференции «Социально-значимые болезни», г. Кемерово (2004г),
на Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению», г. Новокузнецк (2004г.) (работа отмечена дипломом II степени).
Материалы диссертации представлялись:
на XII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, г.Москва (2002г.);
на XII Европейском Респираторном Конгрессе, г. Стокгольм (2002г);
на III Конгрессе МСБТЛБ (Европейский регион), г. Москва (2004г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных рабо г, 1 руководство для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), обсуждения полученных результатов (1 глава), выводов, списка литературы, включающего 162 отечественных и 84 иностранных источника, а так же списка использованных сокращений. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 5 рисунками, содержит приложение: «Алгоритм действий врача при диссеминированных поражениях легких».
Материалы и методы исследования
Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными диссеминациями, пролеченных с 2000 по 2005 гг. в МЛПУ «Городская клиническая туберкулезная больница №19» г. Новокузнецка, которая является базой кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей». При клинической больнице №19 работают два центра: консультативный фтизиопульмонологический центр (Приказ ГУЗ №267 от 29.11.1991г. и ДОЗН Кемеровской области №5/9 от 13.01.1993г.) и центр по диагностике и лечению заболеваний плевры (Приказ ГУЗ № 639 от 03.12.1997г.). На базе этих центров осуществляется консультативная, лечебная и методическая работа. В диагностические центры направляются больные с неясной бронхолегочной патологией из общей лечебной сети города Новокузнецка, юга Кузбасса и противотуберкулезных диспансеров области. Пациенты, требующие углубленного (в том числе инструментального) обследования госпитализируются в диагностические отделения клиники. Больные с легочными диссеминациями до 2002г. курировались врачами двух диагностических отделений, а с момента реорганизации одного из диагностических отделений в лечебное (2002 г.), госпитализация пациентов с легочными диссеминациями проводилась в одно диагностическое отделение на 60 коек. Необходимая практическая, методическая и консультативная помощь осуществлялась преподавателями кафедры. Никакого специального отбора больных не проводилось: основанием для госпитализации являлись необходимость верификации диагноза и оказание лечебной помощи пациентам с диссеминированными процессами в легких.
В настоящее исследование были включены пациенты, у которых обычное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не позволили выявить достоверных признаков в пользу какого-либо заболевания. Таким образом, из настоящего исследования были исключены пациенты, у которых при исследовании мокроты были обнаружены кислотоустойчивые бактерии (КУБ), опухолевые клетки (ОК) или при фибробронхоскопии было установлено злокачественное заболевание.
Среди пациентов с легочными диссеминациями жителей г. Новокузнецка было 76 человек (67,3%), иногородних - 35 (30,9%) и граждан иностранных государств - 2 человека (1,8%). Мужчин было 59 (52,2%), женщин - 54 (47,8%). По возрастным группам пациенты от 16 до 80 лет (средний возраст 51,0±14,8 года) распределись следующим образом: моложе 40 лет - 25 человек (22,1%), от 40 до 60 лет - 58 (51,3%) и старше 60 лет - 30 человек (26,6%). Доля лиц трудоспособного возраста составила 67,2%.
Методы обследования пациентов
Сбор и анализ клинических и анамнестических данных. При расспросе особое внимание уделялось тщательному сбору анамнеза с целью выявления факторов риска: профессиональных вредностей, контакту с возможными провоцирующими веществами, аллергических, иммунопатологических и онкологических заболеваний, приему различных лекарственных препаратов, контакту с больными туберкулезом, предшествующих заболеваний. Проводилось общепринятое клиническое и физикальное обследование с оценкой общего состояния и выделением ведущих клинических синдромов.
Рентгенологические изменения в виде легочной диссеминации были выявлены при обращении с жалобами у 77 пациентов (68,1%) и при профилактическом осмотре (в том числе при обследовании в учреждениях общей лечебной сети по поводу внелегочных заболеваний) - у 36 больных (31,9%). Сроки от вы-явления легочной диссеминации до направления в специализированное учреждение были следующими: в первую неделю с момента обнаружения легочной диссеминации в диагностические отделения туберкулезной больницы были госпитализированы 39 человек (в том числе 20 из них были направлены в специализированное учреждение в течение 1-2 дней), в сроки от 1 недели до 1 мес. - 45, от 1 до 6 мес. - 20 пациентов, от полугода до 1 года - 5 и более 1 года - 4 человека (в том числе 1 пациент был направлен через 6 лет с момента выявления легочной диссеминации). Различные виды пробной терапии на предыдущем этапе проводились 45 больным (39,8%), в том числе неспецифическую антибактериальную терапию получали 28 пациентов (62,2%), пробную противотуберкулезную терапию - 13 (28,9%) и смешанную антибактериальную терапию - 4 человека (8,9%).
Общеклиническое обследование. Всем пациентам проводились общие анализы крови, мочи, мокроты, исследование мазка мокроты (ММ) на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) и опухолевые клетки (ОК), бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ), для чего мокроту высевали на среду Левенштейна-Иенсена: при обнаружении роста культур МБТ в сроки от 4-8 недель до 3 месяцев исследование считалось положительным.
Методы визуализации. Рентгенологическое исследование выполнялось на установке РУМ-20 с целью определения характера и распространенности легочной диссеминации, выявления внутригрудной лимфаденопатии и деструктивных изменений в легочной ткани, выявления плеврального выпота. Всем пациентам (п=113) была выполнена обзорная рентгенография грудной клетки. При подозрении на наличие полостей или деструкции, а так же на наличие увеличенных внутригрудных лимфатических узлов выполнялись томографическое исследование легких и/или средостения.
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) проведена 45 пациентам в отделении лучевой диагностики городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка на аппарате СТ МАХ-640 фирмы General Electric. После получения изображения органов грудной клетки в поперечной плоскости с толщиной выделяемого слоя 10 мм, дополнительно производили срезы толщиной 2 мм с последующей обработкой изображения в алгоритме высокого пространственного разрешения. Целью исследования было уточнение характера легочной диссеминации. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и/или полости перикарда и/или плевральной полости проводилось на аппарате Toshiba Sonolayer-V (SAL-38D). Исследование выполнялось при подозрении на злокачественное заболевание с целью обнаружения первичной опухоли, метастатического поражения внутренних органов, а так же обнаружения жидкости в плевральной, брюшной полостях и полости перикарда. УЗИ различных органов проведено 40 больным.
Компьютерная томография головного мозга с контрастным усилением выполнена 1 пациенту с подозрением на метастатическое поражение головного мозга в отделении лучевой диагностики на базе городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка на аппарате СТ МАХ-640 фирмы General Electric с использованием 76% раствора Урографина. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась в отделении лучевой диагностики городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка на аппарате Vectra-2 фирмы General Electric с напряженностью магнитного поля 0,5Т. Исследование проведено 1 пациенту с подозрением на метастатическое поражение головного мозга.
Врачебная тактика при диссеминированных поражениях легких и относительно удовлетворительном состоянии пациентов
В эту группу вошли 96 больных с легочными диссеминациями, чье состояние было расценено как «удовлетворительное» или «средней степени тяжести» и не требовало немедленного назначения терапии по поводу диссеминиро-ванного заболевания, что позволило провести обследование, направленное на поиск достоверных симптомов заболевания.
Пациенты этой группы были в возрасте от 16 до 80 лет (средний возраст 53,3±13,6, медиана 52 года). Мужчин было 48 (50,0%), женщин - 48 (50,0%). Большинство пациентов были жителями г. Новокузнецка (63,5%); доля иногородних пациентов составила 35,4%, иностранных граждан - 1,1%.
Профессиональные вредности в анамнезе имели 18 человек (18,8%), в том числе горячий стаж от 10 до 38 лет (в среднем 23,7 года) - 9 человек и подземный от 4 до 44 лет (в среднем 20,3 года) - 9 пациентов. Злокачественные заболевания различных локализаций были в анамнезе у 8 больных (8,3%) в возрасте от 29 до 80 лет (средний возраст составил 56,8±18,0 лет, медиана 58 лет), в том числе рак желудка (1), почки (1), предстательной железы (1), щитовидной железы (2) и гемобластозы (3). Хирургическое лечение по поводу злокачественных заболеваний ранее было проведено 4 больным, химиотерапия - 2 и лучевая терапия - 1 пациенту. Различные доброкачественные новообразования были в анамнезе у 7 человек (7,3%) в возрасте от 43 до 80 лет (средний возраст 57,0±13,9 лет, медиана 50 лет), в том числе ангиомиолилома почки (1); 6 пациентам ранее было проведено оперативное лечение по поводу этих заболеваний.
У большинства пациентов этой группы (п=60, или 62,5%), рентгенологические изменения в виде легочной диссеминации были выявлены при обращении, у 36 человек (37,5%) - при профилактическом осмотре (в том числе при обследовании по поводу внелегочных заболеваний). Среди 60 пациентов, обратившихся за медицинской помощью с жалобами, острое начало болезни было лишь у 2 человек (3,3%): длительность симптомов на момент госпитализации с целью уточнения этиологии диссеминированного поражения составляла менее 2 недель. Во всех остальных случаях (96,7%) отмечалось подострое начало заболевания с давностью клинических проявлений болезни от 2 недель до 1 мес. - у 10 человек (16,7%)), от 1 до 3 мес.
- у 19 (31,7%), 3-6 мес. - 9 человек (15,0%), более 6 мес. - 20 человек (33,3%). Таким образом, у большинства пациентов (80,0%) длительность симптомов за болевания на момент госпитализации была более 1 месяца. В первую неделю с момента выявления диссеминированного заболевания в специализированное учреждение были направлены 20 больных (33,4%), в сроки от 1 недели до 1 ме сяца - 24 (40,0%), от 1 до 6 месяцев - 11 пациентов (18,3%), от 6 месяцев до 1 года - 2 человека (3,3%) и более 1 года - 3 человека (5,0%). Начало болезни с появления кашля отмечали 15 больных (25,0% ), одышки
- 24 пациента (40,0%), повышения температуры - 13 человек (21,7%), болевого синдрома в грудной клетке - 2 (3,3% ), слабости и недомогания - 6 человек (10,0 %). Эти жалобы стали поводом для обращения за медицинской помощью.
Ведущими в клинической картине на момент госпитализации были: синдром ДН - 24 человека (40,0%), интоксикация - 21 (35,0%), бронхитический синдром - 12 пациентов (20,0%), болевой синдром в грудной клетке - 2 (3,3%) и кровохарканье - 1 больной (1,7%).
На предшествующем этапе различные виды пробной терапии использовались у 28 (46,7%) из 60 пациентов, в том числе неспецифическая антибактериальная терапия проводилась 17 больным (60,7%), противотуберкулезная - 8 (28,6%о) и смешанная антибактериальная терапия - 3 пациентам (10,7%).
Среди 36 пациентов, у кого диссеминированное заболевание было выявлено при профилактическом осмотре или при обследовании по поводу других заболеваний, какие-либо жалобы отсутствовали лишь у 9 человек (25,0%)). В остальных 27 случаях (75,0%) пациенты предъявляли различные жалобы: у 24 человек (66,7%) присутствовали жалобы на кашель, у 7 человек (19,4%) - на одышку, у 6 (16,7) - на субфебрилитет. При расспросе было установлено, что давность клинических проявлений была от 1 мес. до нескольких лет, однако эти пациенты за медицинской помощью не обращались.
После выявления легочной диссеминации при профилактическом осмотре в первую неделю в специализированное учреждение были направлены 8 больных (22,2%), в сроки от 1 недели до 1 месяца - 15 (41,7%), от 1 до 6 месяцев - 9 пациентов (25,0%), от 6 месяцев до 1 года - 3 человека (8,3%), более 1 года - 1 человек (2,8%).
Ведущими синдромами на момент госпитализации в этой группе пациентов были: бронхитический - 16 (44,4%), ДН- 2 (5,6%), интоксикация - 5 (13,9%). В 3 случаях (8,3%) доминирующими в клинической картине были неврологические нарушения и в 1 (2,8%) - хроническая сердечная недостаточность.
7 из 36 пациентам (19,4%), выявленным при профосмотре, на предыдущих этапах проводилась пробная терапия, в том числе 5 человек получали пробное противотуберкулезное лечение (71,4%о), 1 - неспецифическое антибактериальное (14,3% ) и 1 больному (14,3%о) проводилась смешанная терапия.
Таким образом, различные виды пробного лечения на предшествующих этапах проводились 35 из 96 пациентов с диссеминированным поражением легких (36,5%о). Противотуберкулезные препараты назначались 17 больным (17,7%о), в том числе в составе смешанной антибактериальной терапии (4 человека). Следует отметить, что большинство больных (76,5%) принимали противотуберкулезные препараты при неустановленном диагнозе более 1 месяца. Пробная неспецифическая антибактериальная терапия проводилась 22 больным (22,9%), в том числе в составе смешанной терапии (4 человека). Среди больных, обратившихся самостоятельно с жалобами, пробное лечение проводилась чаще, чем среди пациентов, выявленных при профилактическом осмотре (Р 0,05). Неспецифическая АБТ проводилась чаще среди обратившихся с различными симптомами болезни (28,3% ), чем среди выявленных при профилак тическом осмотре (2,7%), тогда как противотуберкулезная терапия назначалась с одинаковой частотой вне зависимости от способа выявления легочной диссе-минации (13,3% среди обратившихся и 13,9% среди выявленных).
Как было отмечено выше, лишь у 9 из 96 больных пациентов (9,4%) наличие легочной диссеминации не сопровождалось жалобами, тогда как у 87 человек (90,6%) присутствовали клинические проявления болезни. Жалобы на одышку предъявляли 54 из 96 пациентов (56,3%): одышку при значительных физических нагрузках отмечали 21 (38,9%), при обычных нагрузках — 25 больных (46,3%), и на одышку в покое указывали 8 больных (14,8%). При этом большинство пациентов (44 человека, 81,5%) расценивали одышку как «смешанную» и лишь 10 больных (18,5%) - как «инспираторную». Повышение температуры до субфебрильных цифр было у 48 больных (50,0%), у остальных больных температура тела была нормальной. Жалобы на кашель были у подавляющего большинства - у 79 человек (82,3%). Сухой кашель без отделения мокроты был у 3 (3,8%), кашель с малым количеством мокроты - у 44 больных (55,7%), отделение умеренного количества мокроты было у 31 человека (39,2%) и большого -у 1 больного (1,3%). Слизисто-гнойная мокрота определялась у 10 человек (13,2%) и пенистая - у 1 больного (1,3%). В большинстве случаев мокрота была слизистой (п=65, 85,5%). Кровохарканье было у 5 больных (5,2%). Среди тех пациентов, кто не предъявлял жалобы на кашель (п=17), собрать мокроту на исследование удалось у 10 человек: во всех случаях мокрота была слизистой. Таким образом, исследование мокроты было проведено 86 пациентам, при этом ни в одном случае при серийном исследовании не было выявлено кислотоустойчивых бактерий или опухолевых клеток.
Основные методы диагностики легочных диссеминаций
Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) проведена 3 из 17 пациентов (23,1%), поступившим в тяжелом состоянии, и 70 из 96 больных (72,9%) - в относительно удовлетворительном. Таким образом, ЧБЛ была выполнена 73 пациентам (64,6%о) из 113 больных, госпитализированных в диагностические отделения туберкулезной больницы для уточнения этиологии диссеминации.
Исследование выполнялось при отсутствии достоверных симптомов по данным стандартного клинического обследования. Сроки выполнения ЧБЛ среди пациентов в относительно удовлетворительном состоянии были от 2 до 38 дней с момента госпитализации (в среднем 11,0±8,3 дней) и были значительно меньше, чем среди пациентов, поступивших в тяжелом состоянии (54,3±18,8 дней) (Р 0,001). Проведение ЧБЛ в сроки более 1 месяца было связано либо с отказом больных от гистологической верификации, либо с наличием относительных противопоказаний.
ЧБЛ выполнялась при различных рентгенологических типах диссемини-рованного процесса по данным обычной рентгенографии: интерстициальной (6), очаговой (44), смешанной (22) и фокусной (1).
В большинстве случаев (57 человек, или 78,1% ) ЧБЛ выполнялась справа: из сегментов верхней доли - у 21 больного, из верхней и нижней долей — у 11, из верхней и средней долей - у 3 пациентов, из нижней доли - у 11, нижней и средней долей — у 10 и из верхней, средней и нижней долей — у 1 больного. Слева ЧБЛ проведена 13 больным (17,8% ): из верхней доли - 6, из нижней доли - 4 и из верхней и нижней долей - 3 пациентам. ЧБЛ с 2 сторон- выполнена 3 больным (4,1% ): из верхних долей — 1 и из нижних долей - 2. Во время исследования брались от 2 до 7 кусочков легочной ткани (в среднем 5), которые на правлялись на цитологическое и гистологическое исследование, кроме того, проводилось исследование биоптатов в клинической лаборатории с окраской по Цилю-Нильсену. Сроки получения гистологического заключения были от 3 до 17 дней (7,3±3,2 дня). Морфологические заключения, полученные после ЧБЛ, представлены в таблице 16.
Информативные результаты ЧБЛ получены у 50 больных (68,5%), неинформативные - у 23 (31,5%). Неинформативными данными считали обнаружение признаков неспецифического воспаления в легочной ткани или стенке бронха, признаков фиброза, склероза или альвеолита, а так же обнаружение неизмененной легочной ткани. Неинформативные данные обнаружены в 3 из б случаев (50,0%) при интерстициальной, в 11 из 44 случаев (25,0%) при очаговой и в 9 из 13 (40,9%) при смешанной диссеминации, однако анализ полученных данных не выявил статистической различий в частоте получения неинформативных результатов ЧБЛ в зависимости от типа легочной дрюсеминации (Р 0,05). Количество кусочков биопсированной ткани легкого среди пациентов с неспецифическими (4,52±0,95) и информативными данными ЧБЛ (4,50±0,91) не отличалось (Р 0,05). Среди тех пациентов, кому выполнена ЧБЛ, диагноз был установлен у 68 человек (93,2%). Данные о характеристике ЧБЛ при различных ДЗЛ приведены в таблице 17.
Примечания: ИП - истинноположительный, ИО - истинноотрицательный, ЛП - ложно положительный, ЛО - ложноотрицательный; - чувствительность, - специфичность; - прогностическая ценность положительного результата, 4 - прогностическая ценность отрицательного результата.
Обнаружение типичной морфологической картины саркоидоза позволило верифицировать диагноз у 18 больных (72,0%). В 6 случаях было выявлено гра-нулематозное воспаление, интерпретация которого вызвала некоторые затруднения, что потребовало сопоставления гистологических данных с клинико-рентгенологической картиной (5) и медиастиноскопии (1), в 1 случае в биоптате легкого получены данные о неспецифическом воспалении: решающую роль сыграло исследование биоптата стенки бронха. Гранулематозное воспаление, требующее уточняющей диагностики, и неспецифические данные ЧБЛ были расценены как ложноотрицательные (п=7). Чувствительность ЧБЛ при саркои-дозе составила 72,0%, специфичность - 100,0%). Пневмокониоз был обнаружен в биоптате легкого у 10 больных: лишь в одном случае потребовалось дополнительное обследование (КТВР), что позволило диагностировать ТБ, который впоследствии был подтвержден положительным посевом мокроты на МВТ, у остальных пациентов наличие пневмоко-ниоза было подтверждено в профильных учреждениях при наличии профстажа. Чувствительность метода при этом заболевании составила 100,0%, специфичность - 98,3%.
При карциноматозе гистологическое исследование ткани легкого было информативным у 4 больных (66,7%), тогда как у 2 пациентов (33,3%) при ЧБЛ получены неопределенные данные: доказательства злокачественного заболевания были получены при цитологическом исследовании биоптата легкого (1) и биопсии других органов (1). Чувствительность ЧБЛ при злокачественных дис-семинациях составила 66,7%, специфичность- 100,0%.
ЧБЛ позволила диагностировать ТБ у 7 из 11 больных (63,6%), что было позднее подтверждено ростом культуры МБТ из мокроты. У 4 пациентов гистологические данные были ложноотрицательными (неспецифические данные (2), пневмокониоз (1) и васкулит (1)): наличие ТБ было подтверждено впоследствии бактериологически (3) и посмертно (1). Таким образом, чувствительность метода при диссеминированном ТБ - 63,6%, специфичность - 100,0%.
ИФА ни в одном случае не был диагностирован только на основании данных ЧБЛ, при которой выявлялись признаки неспецифического воспаления (3), фиброза (1) и альвеолита (1), не противоречащие представлению о наличии ИФА. Однако это метод имел значение, скорее для исключения других заболеваний. Безусловно, определение типа ИП требует проведения хирургической биопсии легкого, однако это не всегда возможно в силу различных (объективных и субъективных) причин, поэтому для диагностики использовались ATS/ ERS критерии диагностики ИФА. При вторичных ИП (2) ЧБЛ выявила лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (ЛИП) (1) и признаки альвеолита (1). Стереотипность легочных изменений при идиопатических и вторичных ИП, позволила объединить эти заболевания в одну группу (п=7), в которой признаки, характерные для этих заболеваний (морфологическая картина альвеолита и ЛЖТ), были обнаружены у 3 пациентов, неспецифического воспаления или фиброза — у 4. Чувствительность метода при ИП была 42,9%, специфичность - 96,7%.
При ЭАА (п=3) ЧБЛ выявляла лишь неспецифическое воспаление, поэтому ни в одном случае не была решающей (чувствительность оказалась равной 0%). Малое количество наблюдений при более редких диссеминированных заболеваниях (МПА, гистиоцитоз X, гранулематоз неуточненной этиологии, порок развития, вторичный гемосидероз, пневмония и поствоспалительный фиброз) позволило объединить их в отдельную группу (п=7), которая составила 10,2% от общего числа заболеваний, где истинноположительные результаты ЧБЛ получены в 4 случаях (при гемосидерозе, пороке развития, гранулематозе и пневмонии). Васкулит, гистиоцитоз X и поствоспалительный фиброз не удалось диагностировать на основании ЧБЛ, так как полученные результаты (признаки альвеолита, фиброз) неспецифичны и возможны при других заболеваниях легких. Этот факт потребовал выполнения других диагностических процедур, в частности хирургической биопсии легкого и КТВР. Очевидно, что для изучения чувствительности и специфичности метода при каждом из редких заболеваний требуется большее число наблюдений.
Обсуждение полученных результатов
Дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких является одним из самых сложных разделов пульмонологии, о чем свидетельствуют многочисленные литературные данные (Герасин В.А., 1984г.; Илькович М.М., 1988г.; Шмелев Е.И., 2002г.; Алексеева Т.Р., 2003г.; Виноградова Д.Н., 2003г.; Борисов С.Е., 2003г. и др.) [3, 11, 16, 56, 44, 153]. Количество диагностических ошибок при этих заболеваниях достигает 60-80%, и связано, в большинстве случаев, с назначением необоснованного, порой длительного, пробного лечения и редким использованием биопсийных методов диагностики.
Группа болезней, проявляющихся синдромом легочной диссеминации обширна и насчитывает более 150 заболеваний со сходной клинико-рентгеноло-гической картиной, что также затрудняет диагностический поиск. Однако, не все заболевания встречаются с одинаковой частотой, что позволяет отнести некоторые из них в разряд «редких» (например, ЛАМ, гистиоцитоз X, микролити-аз, гемосидероз и проч.). На практике «большая пятерка» наиболее частых заболеваний, представленных диссеминацией неясного генеза состоит из саркои-доза, пневмокониоза, карциноматоза, диссеминированного ТБ и ИИП, тогда как другие заболевания встречаются относительно редко.
По данным настоящего исследования, диссеминированные заболевания легких встречались с одинаковой частотой у мужчин (п=59, или 52,2%) и женщин (п=54, или 47,8%). У большинства пациентов легочная диссеминация была выявлена при обращении с различными симптомами (п=77, или 68,1%), тогда как при профилактическом осмотре лишь у трети пациентов (п=36 или 31,9%).
Комплексное обследование пациентов позволило установить диагноз у 101 из 113 пациентов с ДЗЛ (89,4%) (табл. 23).
Доля пяти наиболее частых заболеваний (саркоидоза, пневмокониоза, кар-циноматоза, диссеминированного ТБ и ИИП) составила 81,2% от всех диссеминированных поражений легких. Остальные заболевания занимают 18,8% в структуре диссеминаций, при этом доля каждого из них колеблется от 1 до 5,9%.
Распределение заболеваний, представленных синдромом легочной диссеминаций различается в зависимости от общего состояния больных (табл. 24): выраженными проявлениями интоксикации или ДН сопровождались только ТБ, очаговые пневмонии и различные ИП. Однако значимые статистические различия получены лишь в отношении саркоидоза и диссеминированного ТБ.
Как указывалось выше, возраст больных с легочными диссеминациями был от 16 до 80 лет (средний возраст 51,0±14,8, медиана 51 год), большинство из них — 77,9% (п=88) были старше 40 лет. При анализе возрастных показателей при наиболее частых заболеваниях (табл. 25) установлено, что пневмокониоз был закономерно чаще диагностирован у старшей возрастной категории пациентов, тогда как ТБ - у более молодых (Р 0,05), при этом самыми молодыми оказались пациенты с острым гематогенно-диссеминированным ТБ (Р 0,05). Это можно объяснить сегодняшней тенденцией роста заболеваемости ТБ среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, чей возраст, как правило не превышает 40 лет (ВИЧ-инфицированные пациенты составили 83,3% среди всех случаев острого гематогенно-диссеминированного ТБ). Статистических различий в возрасте больных при других заболеваниях выявлено не было (Р 0,05).
Анализ предшествующих этапов ведения пациентов с диссеминиро-ванными заболеваниями легких. Большинство пациентов с диссеминирован-ным поражением легких, поступивших в тяжелом состоянии (п=11, 64,7%), были госпитализированы в специализированное учреждение в течение первой недели с момента обращения и выявления у них легочных изменений (табл. 26), сроки госпитализации остальных не превышали 1 месяца. При очаговой диссе-минации в сочетании с интоксикационным синдромом (п=10) 90,0% больных были госпитализированы в течение 1-ой недели, тогда как при других типах диссеминированного поражения легких в сочетании с ДН или интоксикацией в первую неделю были госпитализированы лишь 25,0% и 33,3% соответственно. Стоит отметить, что пробное лечение при очаговой диссеминации на фоне интоксикации (п=10) проводилось лишь трети больных (33,3%), в то же время у больных с другими типами рентгенологических изменений (п=7) пробное лечение назначалось в 100,0% случаев (Р 0,05). Это, вероятно, продиктовано настороженностью врачей общей лечебной сети, в том числе рентгенологов, в отношении диссеминированного ТБ, тогда как при других рентгенологических типах диффузного поражения рентгенологическая картина нехарактерна для ТБ, поэтому допускается проведение пробного противопневмонического лечения. Особо стоит отметить, что у всех пациентов с ведущим синдромом ДН (п=4) на фоне проводимой неспецифической антибактериальной терапии отмечено ухудшение вследствие нарастания одышки.
