Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные понятия и методологические основы исследования личности в условиях инвалидизирующего заболевания .
1.1. Инвалидность как социально-психологическое явление. Инвалидность вследствие болезней системы кровообращения 16
1.2. Личность и ишемическая болезнь сердца: психосоматические отношения. Влияние хронической болезни на психику человека 27
1.3. Вопросы реабилитации инвалидов. Многоаспектный подход 43
1.4. Реабилитационный потенциал инвалида и психологический реабилитационный потенциал как его составляющая 50
Глава 2. Описание методов исследования и характеристика исследуемого материала .
2.1. Описание методов исследования 56
2.2. Характеристика исследуемого материала 66
Глава 3. Анализ социально-психологических характеристик инвалидов вследствие ИБС в зависимости от группы инвалидности и уровня психологического реабилитационного потенциала .
3.1. Психологические особенности инвалидов вследствие ИБС ... 70
3.2. Психологическая оценка уровня психологического реабилитационного потенциала личности:
3.2.1. Классификация исследуемой подгруппы по уровню психологического реабилитационного потенциала с помощью дискриминантного анализа 88
3.2.2. Выделение психологических факторов, влияющих на уровень психологического реабилитационного потенциала инвалида с использованием программы перекрестного табулирования 96
3.2.3. Социально-психологическая характеристика инвалидов вследствие ИБС с разным уровнем психологического реабилитационного потенциала 116
Глава 4. Разработка клинико-психологической модели определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалида (на примере больных с ИБС)
4.1. Теоретические основы и структура психологического реабилитационного потенциала .
4.1.1 .Определение психологического реабилитационного потенциала инвалида. 121
4.1.2.Структура психологического реабилитационного потенциала и характеристика его составляющих 133
4.2. Разработка практической модели определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалида.
4.2.1. Психологические критерии оценки нарушений составляющих психологического реабилитационного потенциала 138
4.2.2. Интегральная оценка определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалида 142
4.2.3. Сравнение медицинского и психологического аспектов реабилитационного потенциала инвалидов вследствие ИБС 145
Заключение 150
Выводы 155
Практические предложения 158
Список литературы
- Инвалидность как социально-психологическое явление. Инвалидность вследствие болезней системы кровообращения
- Личность и ишемическая болезнь сердца: психосоматические отношения. Влияние хронической болезни на психику человека
- Психологические особенности инвалидов вследствие ИБС
- Теоретические основы и структура психологического реабилитационного потенциала
Введение к работе
В последнее десятилетие в связи с изменением концепции инвалидности, реабилитация инвалидов стала основой социальной! политики государства, что нашло отражение в Законе о социальной защите инвалидов от 1995 года. Психологическая; реабилитация играет одну из главных ролей в системе реабилитационных мероприятий, так как изменение социальной ситуации развития человека, связанной с хроническим заболеванием и инвалидностью приводит к специфическим изменениям его личности, что сказывается на всех сферах жизнедеятельности человека.
В современных условиях: большое значение повсеместно придается мероприятиям, способствующим интеграции инвалидов в общество на основе функционирования государственных систем медико-социальной экспертизы и реабилитации. В; связи с: этим, Министерством труда и. социального развития РФ было принято Постановление (от 14 декабря 1996» г. № 14) «Об утверждении примерного положения об индивидуальной* программе реабилитации инвалида» (ИПР), которое предусматривает разработку мероприятий по медицинской, социальной, психологической и профессиональной реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Вопросам реабилитации; инвалидов вследствие заболеваний: системы кровообращения ранее было посвящено значительное количество? работ (ВіА.Трангейзер с соавт, 1976-1988; И.КЛПхвацабай с соавт.,1978; Д.И.Лаврова с соавт.,1990; Н.В.Николаева с соавт.,1993; Э.И.Танюхина с соавт., 1993 и др.). Однако > в свете внедрения; в практику новых подходов в программу реабилитации >. инвалидов, следует отметить недостаточную изученность психологаческого аспекта- реабилитации и его влияния на реадаптацию лиц с ограниченными возможностями.
В последнее время вопросам психологаческого аспекта реабилитации придается особое значение и прежде всего это касается заболеваний, роль психического фактора в генезе которых является особо значимой. К их числу
несомненно относится ишемическая болезнь сердца (ИБС). Так, данные исследования В.Н. Коваленко и Ю.Т. Солоненко (1989) свидетельствуют о том, что дебюту заболевания ИБС часто предшествовали стрессовые факторы (у 72,1 % из числа обследуемых). По данным В.Д. Богоявленского с соавторами (1987); Н.А. Кручининой и G.B. Черниговской (1994) частота ИБС выше среди людей, работающих в условиях высокой психоэмоциональной нагрузки, занятых напряженным умственным трудом.
В структуре причин заболеваемости,, смертности и инвалидности населения России, заболевания і системы кровообращения; стабильно занимают первое место на протяжении последних десятилетий (Ю.П.Лисицын,1992; С.Н.Пузин,1995; Д.Д.Войтехов с соавт.,1998; Л.Е.Кузьмишин с соавт., 1998,2000; А.С.Исаева, 1994; Ю.Г.Эланский с соавт,1995 и др.). Согласно данным официальной статистики по РФ, на долю болезней системы кровообращения приходится 53,5 % всех случаев смерти среди населения страны и 49,8 % всех случаев инвалидности. Ив этом классе заболеваний преобладает инвалидизирующая роль ишемической. болезни сердца (Л.П.Гришина с соавт.,1995; Н.В.Николаева,Т.В.Комина,1990; Ю.П.Лисицын, 1992; М.М.Косичкин с соавт.,1998). Нельзя не отметить, что все большее число лиц именно молодого возраста, трудоспособного -становятся жертвами этого заболевания. Распространенность заболевания, его высокая витальность и тяжелые социальные последствия заставляют обратить взоры медиков и психологов на мероприятия, способствующие снижению его негативных последствий. Хорошо продуманная система реабилитационных мероприятий способна послужить практически: полному возврату данной категории лиц к привычному образу и ритму жизни. И здесь психологическая реабилитация является одним из важнейших аспектов комплексной реабилитации, направленной на возвращение больного или инвалида к продуктивной трудовой деятельности, сохранение его для общества и семьи.
-7-В рамках разработки и осуществления ИПР, следует обратить более пристальное внимание на реабилитационные возможности личности инвалида. Известно, что болезни, травмы, дефекты создают особую ситуацию развития: личности, так как у человека, ставшего инвалидом, изменяются условия существования, а отсюда - качество и стиль жизни. В такой ситуации требуются какие-то внутренние, подчас "нечеловеческие" силы, чтобы приспособиться к этой новизне и в физическом, и в социальном, и в психологическом плане. Сможет или не сможет адаптироваться человек в этой ситуации, во многом зависит не от функционирования; отдельных органов или систем, а от личности: в целом. Здесь мы говорим о принципе целостного подхода к человеку, к его лечению и реабилитации. Поэтому реабилитационный потенциал инвалида уместно понимать как реабилитационный потенциал личности и во главу угла оценки реабилитационного потенциала поставить характеристику личности больного, ее ресурсов для определения возможностей формирования адаптивного поведения. Все подструктуры реабилитационного потенциала: биологическую, психологическую, социальную (средовую) можно рассматривать как функциональные составляющие, на которых следует сосредоточить внимание в процессе реабилитации для достижения главной цели - адаптировать человека к жизни и восстановить статус личности. Именно поэтому так актуально звучит вопрос об определении реабилитационного потенциала личности в широком смысле этого слова. Психологическая: составляющая реабилитационного потенциала инвалида как раз и призвана определить возможности, ресурсы личности для осуществления как психологической, так и комплексной реабилитации. Без учета личностных особенностей инвалида и оценки его ресурсных возможностей, невозможно выстроить эффективную систему реабилитационных мероприятий, способных возвратить человека к полноценной жизни.
-8-Определение уровня психологического реабилитационного потенциала (ПРП) имеет ценность для самого инвалида, так как указывает человеку на те скрытые в нем самом личностные ресурсы, за счет которых возможна компенсация ограниченных возможностей и наиболее полная реадаптация в новой для него социальной ситуации развития.
Определение уровня психологического реабилитационного потенциала имеет также прогностическую ценность, так как позволяет сформировать прогноз на дальнейшую жизнь лица с ограниченными возможностями.
Проблема реабилитационного потенциала инвалидов и ранее привлекала внимание ученых (В.П.Белов, Д.Е.Мелехов, М.М.Кабанов), однако исследования? касались больше медицинских его аспектов. Только в последнее десятилетие, исследователи стали активно говорить о значении психологического аспекта реабилитации и психологическом реабилитационном потенциале инвалидов (Н.Б.Шабалина,2000; Р.М.Войтенко, 2001; Е.М.Старобина, С.А.Стеценко,2002). Однако* до настоящего времени развернутых исследований данного явления не существует. Его роль и значение остаются мало понятными и плохо изученными. До конца остается неясным - что такое психологический реабилитационный потенциал личности, какие процессы, состояния и свойства личности прежде всего оказывают влияние на уровень психологического реабилитационного потенциала инвалида, какова его роль, место в системе адаптационных процессов.
Понятие психологического; реабилитационного* потенциала зародилось в рамках непосредственно реабилитационного процесса как обозначающее, в широком смысле этого слова, влияние самой личности на процесс: реабилитации. Существующее до настоящего времени "рабочее" понятие психологического реабилитационного потенциала не дает его полного, содержательного понимания. Автор работы впервые, на основе эмпирического исследования, дает научное определение понятия,, не претендуя на его всеобъемлющий характер и неизменность. В дальнейшем,
опираясь на концепцию инвалидности, психологические постулаты оно
может уточняться и видоизменяться. Главное, что следует отметить сейчас -
это то, что в таком социальном явлении и сугубо социальном! понятии как
инвалидность, начал отчетливо просматриваться вполне
психологизированный, личностный аспект, роль и место которого в процессе реабилитации и реадаптации нам и предстоит уточнить. Определение факторов, влияющих на уровень ПРП, обозначение его структуры и разработка модели для определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалида позволит наиболее четко оценивать реабилитационный прогноз и формировать систему коррекционных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации инвалида.
Все выше изложенное свидетельствует об актуальности; исследования по проблеме психологического реабилитационного потенциала инвалида.
Цель исследования: разработать практическую модель определения; уровня; психологического реабилитационного потенциала у- лиц с ограниченными возможностями (на примере больных с ИБС).
Объект исследования: реабилитационный потенциал инвалида в экспертно-реабилитационном процессе.
Предмет исследования: психологический аспект реабилитационного потенциала инвалида.
Гипотезой исследования стало предположение о том, что существуют индивидуально-психологические особенности личности, которые активно влияют на процесс реадаптации и; реабилитации индивида в ситуации инвалидизирующего заболевания. Знание о структуре психологического реабилитационного потенциала и факторах, влияющих на его уровень, позволит создать интегральную модель определения уровня ПРП у лиц с ограниченными возможностями (на примере больных с ИБС).
Исходя из цели и гипотезы, были определены задачи исследования: 1. Провести теоретический анализ основных понятий и методологических
основ исследования личности в условиях инвалидизирующего
заболевания на основе изучения литературных источников по проблеме исследования.
Составить психодиагностический комплекс методик для изучения психологических особенностей инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.
Изучить психологические особенности инвалидов вследствие болезней системы кровообращения (на примере больных с ИБС).
Провести классификацию исследуемой подгруппы по уровню психологического реабилитационного потенциала.
Выявить значимые психологические критерии для определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалида.
Изучить социально-психологические характеристики инвалидов; вследствие ИБС с разным уровнем психологического реабилитационного потенциала.
Определить структуру психологического реабилитационного потенциала и разработать практическую модель определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов, исходя из оценки нарушений составляющих ПРП. Методологическая і основа исследования: концепция личности как
системы отношений к действительности (В.Н.Мясищев, М.М.Кабанов), деятельностныи; и личностно-ориентированныи подходы к изучению психики (Л.С.Выготский, П.КАнохин, А.Н.Леонтьев, Б.Ф.Ломов, В.И.Лубовский), концепция личностного кризиса (Ф.Е.Василюк, В.В.Козлов), концептуальные подходы к изучению' психологической; структуры; личности и; ее отношений (К.А.Абульханова-Славская, Б.Г.Ананьев, Л.И Анциферова, А.Г.Асмолов, А.В.Брушлинский, Е.В.Шорохова, К.К.Платонов и др.).
Методы исследования:
Для реализации целей и задач исследования была составлена программа, в которую вошли известные методики психодиагностики —
цветовой тест Люшера на определение нервно-психического состояния; Ленинградский опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) на выявление типа отношения к болезни; методика самооценки Дембо-Рубинштейн; методика Келлермана-Плутчека на определение механизмов психологической защиты; опросник Колер для изучения степени удовлетворенности больного своим функционированием в различных сферах; шкала самооценки и оценки тревоги Спилбергера-Ханина; опросник уровня субъективного контроля Бажина, Голынкина, Эткинда; методика диагностики межличностных отношений Т. Лири; субтест методики Векслера "Сходство" на определение уровня логического обобщения; а также авторская анкета на выявление социально-психологических проблем инвалидов вследствие ИБС. Были использованы также: беседа, наблюдение, изучение документов, биографический метод.
Обработка результатов исследования осуществлялась с помощью следующих методов математической статистики: дискриминантного анализа (программа STATISTICA 6.0), корреляционного анализа, метода перекрестного табулирования (программа STATGRAPHICS Plus 5.0).
Достоверность и обоснованность полученных результатов и выводов
обеспечивается использованием комплекса методов, адекватных природе
изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования.
Системный подход, репрезентативность выборки (ее общая численность —
108 человек), применение количественного и качественного анализа
результатов, использование стандартных и обоснованных:
психодиагностических методов, статистическая обработка данных обеспечивают высокий уровень достоверности и надежности полученных результатов и выводов.
Научная новизна исследования заключается в том, что: — осуществлена классификация исследуемой группы инвалидов по уровню
психологического реабилитационного потенциала с помощью метода
математической статистики - дискриминантного анализа;
выделены психологические показатели, характеризующие степень выраженности нарушений (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные) составляющих психологического реабилитационного потенциала инвалидов — мотивационной, эмоционально-волевой, когнитивной;
разработана практическая модель определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие ИБС. Она заключается в оценке нарушений составляющих психологического реабилитационного потенциала (мотивационной, эмоционально-волевой, когнитивной) и определении его интегральной оценки;:
разработаны прогностические таблицы для определения! интегральной оценки уровня психологического реабилитационного потенциала инвалида, что осуществлено при рассмотрении различных комбинаций сочетания компонентов ПРП, каждый из которых имеет определенную степень выраженности нарушений.
Теоретическая значимость исследования заключается втом, что:
дано теоретико-методологическое обоснование разработанной модели определения уровня психологического реабилитационного потенциала;:
на основе системного подхода проанализировано* такое понятие как психологический реабилитационный потенциал инвалида в широком; и узком его понимании и впервые дано научное определение этого понятия;
определены психологические факторы, влияющие на уровень психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие ИБС: тип отношения личности к болезни, уровень нервно-психического состояния, самооценка, уровень притязаний, уровни реактивной и личностной тревожности, тип личностного контроля над средой (локус-контроль), состояние супружеских взаимоотношений и взаимоотношений с близкими; родственниками, степень удовлетворенности инвалидов в профессиональной сфере;
-13-— определена структура психологического реабилитационного потенциала в виде мотивационной, эмоционально-волевой; и когнитивной составляющих.
Практическая значимость работы:
Полученные в ходе исследования данные, освещающие психологические особенности; инвалидов вследствие ИБС, могут быть учтены при работе врачами-экспертами и другими специалистами службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) с инвалидами данной категории в целях повышения качества экспертного обслуживания населения.
Разработанная модель определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие ИБС может быть внедрена психологами в практику работы бюро МСЭ.
Результаты исследования дают реальную перспективу оценки ближайшего будущего инвалида и могут использоваться при составлении программы психокоррекционных мероприятий психологами МСЭ и реабилитационных учреждений с целью повышения реабилитационного потенциала личности и психологической адаптации инвалида к новым условиям жизни.
Апробация результатов исследования:
Работа прошла апробацию на межотделенческой г конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.
Основные положения работы доложены на Российской научно-практической конференции "Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе", Москва, 2001; научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии Самарского государственного медицинского университета, 2002; Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в
-14-учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов", Москва, 2003; конференции службы медико-социальной экспертизы при Самарском областном управлении социальной1 защиты, Самара, 2003; городской научно-практической конференции "Практическая психология: проблемы, опыт, перспективы", Тольятти, 2004.
Разработанная; автором модель определения психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие болезней системы кровообращения внедрена в практику деятельности бюро МСЭ гг. Тольятти; Самары, Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.
Эмпирическая база исследования:
Исследование проводилось в течение 2001 — 2004 годов. Был использован метод селективной многопрофильной выборки. Проведено психодиагностическое обследование 108 человек, инвалидов второй и третьей групп, имеющих основной диагноз ишемическая болезнь сердца, трудоспособного возраста, с уровнем образования не ниже полного среднего (не меньше 11 классов средней общеобразовательной школы)? на базе кардиологического бюро медико-социальной экспертизы г. Тольятти.
Основные положения, выносимые на защиту:
Психологический реабилитационный потенциал инвалида может быть определен как система преморбидно сформированных индивидуально-психологических характеристик личности (мотивационных, эмоционально-волевых, когнитивных), выступающих в качестве основного ресурса в случае изменения социальной ситуации развития в результате заболевания, инвалидизирующего человека, и способствующих его реадаптации к новым условиям жизни.
Представленный психологический анализ социальных и личностных характеристик инвалидов второй и третьей групп вследствие заболеваний системы кровообращения способствует оценке происходящих дезадаптивных процессов в жизни инвалидов с данной патологией.
-15-Преимущественно, дезадаптивные процессы тем глубже, чем более выражены нарушения функций организма.
3. Выделение психологических факторов, влияющих на уровень
психологического реабилитационного потенциала инвалида, а именно:
тип отношения личности к болезни, уровень нервно-психического
состояния, уровень самооценки и уровень притязаний, уровни реактивной
и личностной тревожности, тип личностного контроля над средой (локус-
контроль), состояние супружеских взаимоотношений и взаимоотношений
с близкими родственниками, степень, удовлетворенности инвалидов в
профессиональной сфере раскрывает структуру ПРП с мотивационной,
эмоциональной и когнитивной составляющими, а также демонстрирует
наибольшую значимость мотивационной составляющей по сравнению с
другими составляющими ПРП.
Сравнительный анализ социально-личностных характеристик инвалидов вследствие ИБС с разным уровнем психологического реабилитационного потенциала (высоким, удовлетворительным, низким) позволяет говорить о существенной разнице в уровне мотивации, эмоциональности и волевой* сохранности у инвалидов с разным уровнем ПРП.
Впервые разработанная и научно-обоснованная модель определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалида основывается на оценке степени выраженности нарушений составляющих ПРП (мотивационной; эмоционально-волевой, когнитивной). Публикации:
Основные идеи и научные результаты отражены в 6 публикациях по теме исследования.
Структура диссертации:
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения; и библиографии. Диссертация содержит 26 таблиц и 21 рисунок. В указателе литературы приведены публикации 179 отечественных и зарубежных авторов.
Инвалидность как социально-психологическое явление. Инвалидность вследствие болезней системы кровообращения
Приступая к анализу имеющихся работ по данной тематике, следует отметить недостаточную разработанность и освещенность вопросов реабилитационного потенциала личности с ограниченными возможностями, в целом, и психологического аспекта реабилитационного потенциала, в частности, ввиду глобального изменения концепции инвалидности, произошедшего в последнее десятилетие. Отсутствие монографий, сколько-нибудь фундаментальных работ по данной тематике отправило? автора к последним публикациям в научных журналах, документам, методическим сборникам и диссертациям последних лет. Вслед за другими авторами, разделяя их подход к инвалидности как к социально-психологическому явлению, автор исследования рассматривает понятие, содержание и структуру психологического реабилитационного потенциала,) а также останавливается на теоретических положениях, тем или иным образом связанных с понятием психологического аспекта реабилитационного потенциала: на психосоматических отношениях при ишемической; болезни сердца, влиянии хронической болезни на психику человека, взаимосвязи психологического аспекта реабилитационного потенциала и адаптационных процессов.
В масштабах государства инвалидность представляет одну из? важнейших проблем органов здравоохранения и социальной защиты населения [Ю.П.Лисицын,1992; Л.П.Гришина,1995, Л.Е.Кузьмишин,2000]. Масштабность проблемы инвалидизации населения и необходимость ее приоритетного решения подтверждает как мировая, так и отечественная статистика. По данным Всемирной организации здравоохранения -распространенность инвалидности в различных странах колеблется в больших пределах: в европейских странах составляет 4-7 %, в США — более 10 %, в некоторых странах составляет 1% или достигает 20 % численности населения.. Было принято решение считать, что инвалиды составляет 10 % всего населения земного шара. На сегодня в мире наблюдается устойчивая тенденция к увеличению доли инвалидов в структуре населения.
В Российской Федерации в последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению как абсолютного, так и относительного показателей инвалидности на фоне уменьшения численности населения в целом и увеличения показателей заболеваемости. В 1995 году общее число инвалидов в стране составляло свыше 8 миллионов человек, в 1999 году — 9,6 миллионов [119; 137]. По оценкам исследователей, в ближайшие 10 лет количество инвалидов увеличится в 2-3 раза [137]. Возрастает общественно-политическая и социально-экономическая цена потерь, связанных с болезнями человека.
Проведенное в 1997 году отечественное исследование здоровья населения выявило, что среди опрошенных 9,6% - инвалиды, 37,3% - имеют хронические заболевания [114]. К 55 годам более 10% населения становятся инвалидами и приблизительно 45% страдают хроническими заболеваниями. К 60-летнему возрасту уже 15% признаются инвалидами и около 58% хронически больными.
Ухудшение здоровья нации связывают, прежде всего, с научно-техническим прогрессом, особенно в части выявления проблемных мест в здоровье человека. Как отмечают некоторые авторы (Осадчих А.И., 1999), увеличение темпов социализации жизни, как основного средства скорейшего достижения материального благополучия, самоограничение размера семьи, ранняя интенсификация обучения детей, увеличение темпов; эксплуатации природных и человеческого факторов, акселерация физического развития и социальной информированности приводят к быстрому достижению границ -зрелости [116, с.З]. Как следствие, раньше начинается и процесс увядания. Возникает своеобразный феномен старения населения в социальном плане. Старение вследствие социальной усталости провоцирует стремление к функционированию на более примитивном уровне и построение такого жизненного сценария, в котором собственная социально-ролевая функция сводилась бы к поиску возможностей наиболее быстрого удовлетворения своих первичных потребностей [116, С.4].
Во всем мире проблемы инвалидности привлекают всеобщее внимание1 ввиду огромного морального и экономического ущерба, наносимого инвалидизацией обществу [108]. И инвалидность не является чисто социальной проблемой, требующей только лишь мер социальной помощи и защиты, скорее это явление носит социально-психологический характер. Принятие важных законодательных решений в отношении инвалидов, помощь им на местном уровне, которые зависят от осознания обществом и отдельными людьми, выдвигающими и принимающими решение, проблем инвалидов, психологическое принятие их здоровыми членами общества, отношение инвалида к самому себе и своему окружению — это тот круг вопросов, психологическая определяющая которых не вызывает сомнений. В настоящее время инвалидность рассматривается как специфический социально-психологический феномен, имеющий определенный уровень организации, индивидуальную меру выраженности, специфические проблемы и кризисные состояния.
Личность и ишемическая болезнь сердца: психосоматические отношения. Влияние хронической болезни на психику человека
Изучение психосоматических соотношений является актуальной проблемой и для современной медицины, и для психологической науки, так как психологическое состояние больного выступает в роли значимого фактора в возникновении болезни, обусловливает особенности ее течения, определяет прогноз и успех лечебных воздействий.
Психосоматические соотношения представлены реальными связями психических явлений и вегетативных процессов, означая «...проблему зависимости болезни от факторов, которые по форме своего непосредственного проявления выступают... как относящиеся к области психологии, т.е. к области эмоций, аффективно окрашенных переживаний, осознаваемых и неосознаваемых психологических установок, психических: напряжений, обусловленных ситуациями стресса и т.п....» [11, с. 25]. Ю.М. Губачев [35,36] считает, что понимание психосоматических соотношений особенно важно при обращении к тем заболеваниям, которые выделяют человека из среды животных и называются болезнями цивилизации и урбанизации, кортико-висцеральными или психосоматическими заболеваниями. Психосоматические расстройства -(от греч, psyche - душа и some - тело) - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.
Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным состоянием, является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии. Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов. В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный, обратимый характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми.
Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний.
1.Согласно одной из них, психосоматические заболевания являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами.
2. Другая теория связывает возникновение психосоматических заболеваний с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Предполагается, что некоторые типы мотивационных конфликтов специфичны для отдельных форм психосоматических заболеваний. Так, гипертоническую болезнь некоторые авторы (Р.Д. Фаиз,1998) связывают с наличием конфликта между высоким социальным контролем поведения и нереализованной потребностью» индивида во власти.
3. Согласно третьей теории; неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний Это проявляется в виде явной или маскированной депрессии. Поражение тех или иных органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, определяющими и недостаточность механизмов психологической защиты [ 126].
Определенные психосоматические воззрения в медицине относятся к давним временам. Еще врачи древней Греции и Рима указывали на факты несомненного психогенного воздействия на соматическую сферу, не противопоставляя соматическое психическому. В греческой философии была довольно распространенной мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Платон в трактате "Хармид" говорит по этому поводу устами Сократа: "Как нельзя приступить к лечению глаза, не думая о голове, или лечить голову, не думая обо всем организме, так же нельзя лечить тело, не леча душу; и величайшая ошибка, что существуют врачи тела и врачи души, тогда как это по существу нераздельно. Надо все свое внимание отдавать одному целому организму, потому что там, где целое чувствует себя плохо, части; его, вне всякого сомнения, не могут быть, здоровы» [14, с.12]. Вот почему в творениях Гиппократа, когда речь идет о методах исследования больного, мы находим, наряду с требованием учета не только крупных, но и мельчайших признаков болезни, указание на необходимость «...изучать душевное состояние больного, его мысли, его речь и молчание...». Многие годы такие наблюдения; представлялись в качестве лишь вкраплений, характеризующих медицину определенных периодов.
Психологические особенности инвалидов вследствие ИБС
Результаты психодиагностического обследования позволяют выделить наиболее определяющие психологические и социально-психологические характеристики инвалидов вследствие заболевания ишемической болезнью сердца. Автор предлагает проанализировать данные Анкеты, предложенной респондентам (Приложение 1). Следует сказать, что в таблицу 3.1.1 намеренно не были включены вопросы и ответы, касающиеся пола, возраста, образования и группы инвалидности испытуемых, так как эти характеристики рассматривались нами в Главе 2, разделе 2.2 "Характеристика исследуемого материала".Приведенные данные позволяют констатировать, что 87% респондентов состоят в браке и считают свои отношения в семье, несмотря на заболевание, прежними (61,1%). Однако, 17,6% испытуемых отмечают ухудшение отношений в семье в связи с болезнью, из них большая часть — представители второй группы инвалидности. 60% испытуемых в настоящее время не работают и не планируют работать, среди них значительную долю составляют инвалиды II группы (80%). Планы на будущее считают неопределенными 46,3% респондентов. Почти половина испытуемых (48,1%) не имеют никаких увлечений, стойких интересов, хобби, которые могли бы разнообразить их жизнь и приносить удовольствие. Большая часть респондентов (59,3%) сознается, что произошли изменения в характере в связи с болезнью, и отнюдь не в лучшую сторону: часто бывают раздражительны по мелочам, излишне обидчивы и ранимы. И опять же, значительную долю среди них занимают инвалиды И группы (67,2%). При этом, из числа всех респондентов, 63% отмечают снижение контроля над эмоциями и инвалиды II группы более многочисленны в этом утверждении (67,2%).
Что касается взаимоотношений с окружающими, то 73,2% респондентов считают, что заболевание никак не повлияло на эту сторону жизни и только 23,1% отмечают их ухудшение. Большая часть испытуемых (60,2%) склонны делится своими переживаниями в отношении проявлений болезни с близкими людьми, но в отношении других житейских проблем, принятия решений - 58,4% инвалидов стараются дистанцироваться либо совсем (20,4%), либо часто (38%), и среди них большую долю составляют инвалиды II группы.
43,5% респондентов считают мотив "сохранения здоровья/жизни" основным и самым значимым для себя, при этом большую долю среди них составляют инвалиды II группы (53,2%), но не меньше респондентов, которые определяют этот мотив как ведущий в их жизни, наряду со значимыми, другими мотивами (39,8%). И только 16,7% всех обследуемых инвалидов склонны оценивать этот мотив для себя как ситуационный и среди них больший процент инвалидов III группы. Почти 60% респондентов в определении типа реакции на заболевание выделяют баланс сил, стараются преодолеть болезнь 34,3% инвалидов и лишь небольшой процент испытуемых (7%) признали свою "капитуляцию" перед болезнью, причем это показатели по группам инвалидности не разнятся.
При том, что половина респондентов (51,9%) утверждают, что имеется, на их взгляд, взаимосвязь между чертами характера личности и возникшим заболеванием, 72,2% всех испытуемых находят, что специалист (психолог, психотерапевт) не смог бы помочь им в решении возникших проблем, причем доля в этом проценте инвалидов II группы несколько больше (75%), чем инвалидов III группы (68,2%).
Все выше изложенное позволяет говорить об имеющих место дезинтегративных тенденциях у инвалидов вследствие ИБС, что находит свое отражение в различных сферах жизнедеятельности: профессиональной, социальной, духовно-личностной. Прослеживается четкая связь между выраженностью нарушений функций организма и углублением процесса дезинтеграции. Как мы видим, инвалиды II группы более дезадаптированы в социуме, их личностные нарушения носят более выраженный характер, чем у инвалидов III группы и определяются, прежде всего, изменением ценностных ориентации, перестройкой иерархии мотивов с выделением основополагающего — сохранение здоровья. При этом, только у четверти инвалидов II группы присутствует желание обратиться за помощью к специалисту, отмечается готовность к внутренним изменениям ввиду неудовлетворенности своим образом жизни.
Инвалидам III группы присуща более активная жизненная позиция, это часто работающие (68,2%) или планирующие работать в ближайшем будущем (72,7%) люди. В меньшей степени они отмечают изменения в семейной ситуации, во взаимоотношениях с окружающими в связи с болезнью. Мотив сохранения здоровья для них часто является ведущим, но не основным. Однако потребность в изменениях внутреннего порядка отмечается также недостаточно часто, в 31,8% случаев.
В дальнейшем, мы остановимся на анализе личностных характеристик инвалидов вследствие ИБС, исходя из данных психологических методик. Рассматривая потребностно-мотивационную сферу личности, следует сказать о типе отношения личности к болезни, уровне самооценки и уровне притязаний, степени удовлетворенности личности своим функционированием в различных сферах жизни и основных механизмах психологической защиты.
Теоретические основы и структура психологического реабилитационного потенциала
Теперь возможно составить "портрет" инвалидов вследствие ИБС с разным уровнем психологического реабилитационного потенциала с использованием психологических характеристик.
Инвалидов вследствие ИБС с высоким уровнем ПРИ отличает, как правило, благоприятная высокая самооценка, преобладающим является высокий, адекватный уровень притязаний, можно говорить о реалистичном соотношении между желаемым и возможным, которые инвалид определяет для себя. Нервно-психическое состояние близкое к оптимальному с отсутствием серьезных внутриличностных и межличностных конфликтов, высокой энергетической мобилизованностью, достаточной уверенностью в своих силах. Часто -это интерналы, полагающие, что происходящие в жизни события являются результатом их собственной деятельности, потому они уверены в себе, спокойны и благожелательны по отношению к другим; или лица со средним уровнем субъективного контроля, когда личная ответственность за происходящие с ними события принимается не всегда. При низком уровне ситуативной тревожности и отсутствии излишнего напряжения, беспокойства в момент обследования, следует говорить о высоком уровне личностной тревожности, которую можно интерпретировать не как негативное свойство, а как "полезный" уровень тревоги, что является естественной особенностью активной личности. Диагностируемые, в большинстве случаев, типы отношения к болезни носят либо интерпсихическую направленность и зависят во многом от преморбидных особенностей личности (паранойяльный, эйфорический), либо это типы, при которых социальная адаптация существенно не нарушается (эргопатический, гармоничный). Говоря о степени удовлетворенности своим функционированием в различных сферах жизни, можно отметить, чаще всего, высокую удовлетворенность супружескими отношениями, отношениями с родственниками. Оценка удовлетворенности своим профессиональным статусом очень разнится: от полной удовлетворенности до неудовлетворенности примерно в равных соотношениях.
Инвалиды вследствие ИБС с удовлетворительным уровнем ПРП — это, как правило, лица с невысоким, средним уровнем самооценки и таким же уровнем притязаний, недостаточно уверенные в себе, принижающие свои возможности. Имеющие место внутриличностные и межличностные конфликты чаще решаются ими самостоятельно. Отличаются несколько неустойчивым эмоциональным фоном, достаточно частыми перепадами настроения, повышенной эмоциональной возбудимостью, склонностью к тревожным реакциям (реактивная тревожность) и повышенной личностной тревожностью, что заставляет воспринимать определенный круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги. В этом случае уже можно говорить о формировании тревожности как свойства личности. Среди них практически нет интерналов, чаще всего - это лица со средним уровнем субъективного контроля, способные, в одних случаях, принять ответственность за ситуацию на себя, в других, - полностью отрицающие свою причастность к событиям, считая это результатом воздействия внешних сил. Реагируют на заболевание преимущественно с интрапсихической направленностью (определяемые, чаще всего, типы отношения к болезни: тревожный, неврастенический и меланхолический), когда нарушения эмоционально-аффективной сферы проявляются в следующем дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, "уходом" в болезнь. Говоря о степени удовлетворенности своим функционированием в различных сферах жизни, можно отметить, в равной степени, полную либо частичную удовлетворенность супружескими взаимоотношениями, хорошие или удовлетворительные взаимоотношения с родственниками, но достаточно высокий процент неудовлетворенных своим профессиональным положением. Для инвалидов вследствие ИБС с низким уровнем ПРП характерна, в целом, неустойчивая самооценка, чаще низкого или среднего уровня, являющаяся неблагоприятной и отражающая внутреннее ощущение собственной неполноценности, ненужности, неуверенности в себе. Вместе с тем уровень притязаний является неадекватно завышенным по сравнению с самооценкой (высоким или очень высоким), что свидетельствует о некритичности личности, неспособности определять для себя реальные возможности и оценивать перспективу. Часто отличаются нервно-психическим неблагополучием, неадекватностью эмоциональных реакций, склонностью к эмоциональному "застреванию", неуравновешенностью, импульсивностью поведения, склонностью к аутоагрессии. Потребности, как правило, не осознаются, блокированы. Высока степень выраженности внутриличностных конфликтов, которые, как правило, не разрешаются человеком самостоятельно. Для этой подгруппы лиц с полным основание можно говорить о тревожности как о свойстве личности со склонностью воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на такие ситуации выраженным состоянием тревоги. Свидетельством тому являлась сама процедура психодиагностического обследования: состояние данного контингента характеризовалось выраженным напряжением, беспокойством, нервозностью, и это никак не относилось к уровню "полезной" тревоги. С тревожностью коррелирует экстернальность, что подтверждено настоящим исследованием. Эти люди часто ощущают себя пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств. В этой связи их позиция по отношению к болезни совсем неактивна, они мало информированы и мало заботятся о себе. Их реагирование на болезнь носит, как правило, интрапсихическую направленность (тревожный, ипохондрический, меланхолический типы) и проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях тревожного ряда, подавленном, угнетенном состоянии, отказе от борьбы, "капитуляции" перед заболеванием. Они чаще, чем инвалиды с другим уровнем ПРП отмечают неудовлетворенность семейными отношениями, но преимущественно оценивают их как частично удовлетворяющие. Взаимоотношения с родственниками находят удовлетворительными, и крайне редко - хорошими. Высок процент тех, кто считает свой профессиональный статус плохим, неудовлетворяющим.
Данный "портрет" для каждой подгруппы лиц, отличающихся по уровню ПРП, является "среднестатистическим", основывающимся на наиболее показательных результатах, хотя имеют место и другие случаи, частота которых не так велика. И в этом контексте хочется еще раз сказать об индивидуальном подходе к обследованию с учетом личности испытуемого, анализу полученных результатов, что непременно следует принимать во внимание при определении психологического реабилитационного потенциала инвалида.
