Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о роли психической ригидности в патогенезе ИБС
1.1. Биопсихосоциальные механизмы психической ригидности 10
1.2. Психическая ригидность как фактор нарушения адаптации больного ишемической болезнью сердца 21
1.3. Психическая ригидность как объект психотерапии 32
1.4. Механизмы, показания и оценка психотерапевтических подходов в лечении ишемической болезнью сердца 35
ГЛАВА 2. Организация, материалы и методы исследования
2.1. Обоснование научно-исследовательского подхода 43
2.2. Характеристика клинического материала и организация исследования 46
2.3. Методы психологической диагностики 55
2.4. Методика психотерапии 67
2.5. Дискретная омегаметрия в экспресс-диагностике уровней активного бодрствования 76
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Психологические, психофизиологические и астенические показатели у больных ишемической болезнью сердца до лечения 87
3.2. Психологические и психофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца экспериментальной группы в ходе одного сеанса психотерапии 102
3.3. Психологические, психофизиологические и астенические показатели у больных ишемической болезнью сердца в результате лечения 106
Обсуждение результатов 128
Заключение 152
Выводы 158
Список литературы 160
Список принятых сокращений 187
Глоссарий
- Биопсихосоциальные механизмы психической ригидности
- Психическая ригидность как фактор нарушения адаптации больного ишемической болезнью сердца
- Обоснование научно-исследовательского подхода
- Психологические, психофизиологические и астенические показатели у больных ишемической болезнью сердца до лечения
Введение к работе
Общеизвестно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний стойко удерживает одно из первых мест наряду с онкологическими и неврологическими заболеваниями. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечнососудистых расстройств (Дачевская И.И., Кирсанова Г.Ф., Лине-ваТ.Ю., 2005). Помимо соматических факторов огромное значение в патогенезе ИБС имеют личностные и социально-психологические их детерминанты: нетерпеливость, беспокойство, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций (Freedman A.M., Kaplan H.I., SadockB.J., 1973), взаимоотношения в микросреде (семья) и макросреде (социуме) (Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2005). Отмечено, что смертность при этой патологии в ряду прочих факторов зависит от показателей аффективной ригидности личности в остром периоде болезни (Романова И.В., 2000). Психотерапия при этом заболевании имеет огромное значение на этапах профилактики, стационарного лечения и последующей реабилитации больного (Семке В.Я., Семке А.В.. Аксенов М.М., 2002). Однако, следует отметить в клинической психологии отсутствие до сих пор единого представления о психологических факторах патогенеза и психотерапии ИБС, тем более нет критериев достоверной оценки психотерапии.
Ввиду этого одна из кардинальных проблем психологии - проблема изучения взаимоотношений изменяемых и неизменяемых форм поведения. В литературе есть указания на то, что ригидная личность - преимущественно прогностически неблагоприятный объект терапии и реабилитации (Колосов В.П., 1979; Раттер М., 1987; НогпеуК., 1945; Sullivan К, 1953; Brink T.L, 1978; Krampen G., 1978; Kaczmarek М.А., 1980). Очевидно, что наличие ригидности в структуре личности в значительной мере ограничивает возможность трансформации негативного восприятия событий и отрицательных эмоций в положительные, фиксируя неадаптивные стереотипы поведения. «Борьба с ригидностью», а точнее, изучение возможности ее ослабления, компенсирования или нейтрализации, - это будущее профилактики и реабилитации больных нервно-психическими расстройствами (Залевский Г.В., 2004). Однако в настоящее время нет однозначного понимания основных составляющих психической ригидности в ходе психотерапии, биологической и психофизиологической основы различных видов ригидности, и практически нет исследований, посвященных нозологическим формам ригидности, в частности ее роли в патогенезе психосоматических заболеваний.
Понимая психическую ригидность как фактор, вызванный биопсихосоциальными причинами, начиная с душевных, психологических, и заканчивая физиологическими, мы можем рассмотреть в личности больного основные психологические составляющие, связанные с ограничением поведения, отягощающие заболевание и снижающие эффективность восстановительной терапии (Залевский Г.В. , 2004). В связи с вышеперечисленными факторами особенно актуален этот подход в клинике сердечно-сосудистых заболеваний (Романова И.В., 2000). Поэтому исследование психологических, психофизиологических и астенических составляющих ригидности при ИБС значительно расширит спектр методов диагностики, используемых в психосоматической клинике, и даст клиническим психологам и кардиологам дополнительные инструменты для понимания факторов, влияющих на результат лечения ИБС.
Использование в рамках указанного подхода когнитивно-бихевиоральной психотерапии как воздействующей на три плоскости личностных изменений (когнитивную, телесно-эмоциональную, двигательную) (М. Hoffman, 1992, s. 8-9) позволит увидеть когнитив ную, телесно-эмоциональную, поведенческую составляющие психической ригидности в динамике, под влиянием внешнего воздействия, так как лучшей демонстрацией того, что представляет собой психическая ригидность, являются ситуации изменений (Залев-ский Г.В., 2002).
Цель исследования: определение психологических, психофизиологических и астенических составляющих психической ригидности в патогенезе и психотерапии ИБС.
Задачи исследования:
1. Разработать программу комплексного исследования психологических, психофизиологических и астенических составляющих психической ригидности у больного ИБС с точки зрения струк-турно-уровневых проявлений ригидности в динамике психотерапии.
2. Выявить уровни и виды психической ригидности у больных ИБС, определить ее психологические, психофизиологические и астенические составляющие.
3. Установить выраженность невротической астении как фактора патогенеза при различных видах психической ригидности у больных ИБС.
4. Оценить эффективность психотерапии по психологическим, психофизиологическим, астеническим составляющим психической ригидности с точки зрения ее структурно-уровневых проявлений.
Объект исследования: психологические, психофизиологические и астенические составляющие психической ригидности у больных ИБС.
Предмет исследования: динамика психологических, психофизиологических и астенических составляющих ригидности у больных ИБС в ходе когнитивно-бихевиоральной психотерапии.
Гипотеза: Различные виды психической ригидности имеют психологические, психофизиологические и астенические составляющие у больных ИБС и влияют на особенности патогенеза заболевания и эффективность психотерапевтического процесса.
Методологической основой данного исследования явились: структурно-уровневая концепция психической ригидности Г.В. Залевского (1987-2004), с позиции которой изучались особенности проявления ригидности при ИБС, а также биопсихосоциальная концепция личности и концепция качества жизни, развиваемые в современной медицинской психологии, патопсихологии, психиатрии, психофизиологии (B.C. Аршавский, В.В. Ротенберг, Ф.Б. Березин, Г.В. Залевский, Б.Д. Карвасарский, В.Я. Семке и др.). Использование указанных подходов в совокупности определяет необходимость диагностики психологических, психофизиологических, и астенических составляющих психической ригидности у больных с ИБС, и реализуется в рамках феноменологии и механизмов когнитивно-бихевиоральной психотерапии.
Научная новизна настоящего исследования заключается в разработке и апробации комплексного диагностического подхода к исследованию психической ригидности при ИБС с учетом ее психологических, психофизиологических, астенических составляющих. Впервые определены психофизиологические составляющие психической ригидности, которые проявлялись в повышении или снижении значений омега-потенциала правого и левого полушарий головного мозга, скорости нивелирования межполушарной асимметрии функционального состояния головного мозга в ходе сеанса психотерапии, нарастании невротической астении, неадаптивных личностных особенностях (сверхконтроле, пассивности, демонстративности, паранойяльное™, индивидуалистичное™, реактивности).
Впервые доказано, что снижение психической ригидности сопровождается выздоровлением, коррекцией личностных отклонений, снижением астенизации, нормализацией нейрофизиологической реактивности. Впервые выявлена негативная психологическая реакция на психотерапию при высокой установочной ригидности и депрессии. Определено два типа больных ИБС: стенический и астенический, впервые определены психологические и психофизиологические параметры для их диагностики, что дает возможность построения объективного прогноза лечения ИБС.
Теоретическая значимость исследования с позиции методологии заключается в определении основных психологических, психофизиологических и астенических составляющих психической ригидности при ИБС.
Практическая значимость. С позиции биопсихосоциального подхода определена роль психической ригидности в патогенезе ИБС. Разработаны критерии деления больных ИБС на два типа: стенический и астенический; при этом стенический тип больного рассматривается как прогностически благоприятный для психотерапии, а астенический - как неблагоприятный. С позиции оценки динамики психической ригидности, ее психологических, астенических и психофизиологических составляющих у больных ИБС для клинических психологов и кардиологов повышается надежность прогноза течения стенокардии и инфаркта миокарда. Учет составляющих, лежащих в основе психической ригидности, позволит целенаправленно создавать специализированные лечебно-профилактические и реабилитационные программы и увеличить процент выздоровления при ИБС.
Положения, выносимые на защиту 1. Предложенная программа комплексного биопсихосоциального исследования составляющих психической ригидности при ИБС помогает решить задачу повышения эффективности психотерапии и профилактики и может быть рекомендована к применению клиническим психологам и психотерапевтам, работающим в области кардиологии, а также кардиологам.
2. Психическая ригидность при ИБС имеет психологические и психофизиологические составляющие, которые определяются особенностями функционального состояния мозга, психологическими особенностями личности, уровнем невротической астении; при этом виды ригидности имеют свое отражение в клинических проявлениях заболевания.
3. Психотерапия при ИБС должна опираться на следующие психологические и психофизиологические факторы: форму ригидности, когда астеническая форма ригидности рассматривается как прогностически неблагоприятный признак; функциональное состояние мозга, когда снижение уровня энергетического функционального состояния по величине омега-потенциала рассматривается как прогностически неблагоприятный признак; личностные особенности больного, когда сочетание пассивности, демонстративности и шизоидности рассматривается как прогностически неблагоприятный признак для психотерапии.
Надежность и достоверность полученных в процессе работы данных обеспечивается применением комплекса адаптированных, патентованных и валидизированных методик, статистической значимостью числа пациентов.
Апробация и внедрение результатов исследования осуществлялись в образовательном процессе, на научно-практических конференциях и семинарах в Институте естественных и гуманитарных наук Сибирского федерального университета (СФУ) г. Красноярск (2004-2006 гг.), 2-ой поликлинике СФУ (2003-2006 гг.), Политехническом институте СФУ (2004-2007 гг.), в работе кардиоло гического отделения Дорожной больницы станции Красноярск (2003-2006 гг.), институте медицинской генетики (2006-2007 гг.), прогимназии №131 г. Красноярска (2005 г.), Краевом центре по работе с одаренными детьми и талантливой молодежью «Школа космонавтики» (2004-2005 гг.), Семейном оздоровительном. центре «Виталена» (2005 г.). Данные представленного исследования отражены в дипломной работе (2001 г.), в 14 публикациях; в материалах IV съезда физиологов Сибири (Новосибирск, 2002 г.), Сибирского психологического форума (ТГУ, Томск, 2004 г.), конференции «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход» (СибГУ, Томск, 2006 г.), Краевой научной конференции молодых ученых и студентов (Крас-ГУ, Красноярск, 2005, 2006), тезисах международного конгресса «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006 г.), материалах международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006 г. в журналах «Сибирский психологический журнал» (ТГУ, Томск, 2004, 2006), «Педагогическая позиция» (Минусинск, 2003 г.), по материалам диссертационного исследования на кафедре клинической психологии ИЕГН СФУ выполнено 9 дипломных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, списка использованной литературы (289 источников, из них 84 на иностранном языке). Текст диссертации изложен на 193 страницах, иллюстрирован 22 таблицами, 20 рисунками.
Биопсихосоциальные механизмы психической ригидности
В отечественной психологии психическая ригидность изучается томской школой психологов (Г.В. Залевский, Э.В. Галажинский, С.А. Богомаз, Т.Г. Бохан, В.Г. Залевский и др.).
Г.В. Залевский (1997) рассматривает психическую ригидность с точки зрения структурно-уровневой концепции психики во взаимосвязи личностных особенностей и поведения, а также в комплексе характеристик ее феноменологии и механизмов. В его концепции психическая ригидность - сложное многомерное явление, психологический конструкт «ригидность - флексибильность» (где убывание одного означает прирост другого). Континуум «ригидность - флексибильность» одновременно включает в себя составляющие, которые обеспечивают устойчивость (константность) и подвижность (гибкость) рассматриваемого феномена.
Развивая представления о ригидности, Э.В. Галажинский (2002) указывает на то, что на современном этапе ригидность - есть то общесистемное свойство, которое может блокировать не только выход человека за пределы устоявшихся поведенческих схем, но и выход сознания за пределы жизненных обстоятельств, деятельность в которых не предполагает трансформацию фиксированных форм поведения.
Также в литературе выделено некоторое количество факторов, которые помогут увидеть составляющие психической ригидности с различных сторон биопсихосоциального континуума и одновременно могут служить показаниями к психотерапии ишемической болезни сердца, так как указывают на основные патогенетические особенности этого заболевания.
Нейродинамическая модель психической ригидности Установление нейрофизиологических основ психической ригидности тесно связано с представлениями об общемозговых механизмах приспособления человека к постоянным и изменчивым условиям его существования. А.Б. Коган (1970, с. 39-40) пишет о том, что мозг в своей деятельности одновременно проявляет свойства и жесткой стереотипии, и подвижной изменчивости.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что ригидность относят к трем разным конституциям психики: ней-родинамической (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977), психодинамической (Мерлин B.C., 1968; Белоус В.В., 1968; Кулагин Б.В., 1984) и психосодержательной (Калашников СВ., 1979). Основное усилие исследователи направляют на изучение природы ригидности в рамках отношений между «конституциями».
Ригидность-пластичность входит в один фактор с тремя основными свойствами нервной системы (НС): силой, подвижностью и уравновешенностью. Из чего следует, что ригидность-пластичность как психодинамическое свойство имеет под собой широкую нейрофизиологическую основу, которая не ограничивается лишь инертностью-подвижностью (Левитов Н.Д., 1969; Шванцара Й. и др., 1978), хотя связь между ними наиболее выражена. Но и это утверждение результаты некоторых исследований, хотя и косвенно, подвергают сомнению (Теплов Б.М., Небылицын В.Д., 1976; Мерлин B.C., 1974; Калашников СВ., 1979; Стреляу Я., 1982).
В пользу того, что инертность нервных процессов играет существенную роль в ригидности, говорят данные экспериментов М. Wertheimer, Е. Aronson (1958), B.Becker (1954), J. Brengleman (1957) и других с анисейконическими линзами, призматическими оч ками и мескалином. Опыты (Мерлин B.C., 1964), показали, что у высокоригидных испытуемых ниже критическая частота мельканий. Однако подобные методы, скорее всего, могут быть более правомерно использованы для исследования персевераций, а не ригидности (Залевский Г.В., 2004).
Результаты анализа психофизиологических составляющих темперамента (Белоус В.В., 1968), показали, что ригидность зависит от всех известных свойств НС, хотя и в разной степени; более надежную степень связи ригидность выражает с инертностью нервных процессов, а также с силой НС, и в меньшей степени она коррелирует с уравновешенностью НС. Наряду с ригидностью вообще, присущей каждому индивиду, существуют индивидуальные ее формы: ригидность автоматизмов и ригидность мотивов; ригидность мотивов неоднородна по своей структуре, так как в ней проявляются такие характеристики, которые, с одной стороны, связаны с переделкой («степень сопротивления уровня притязаний»), с другой - с лабильностью НС (длительность выполнения того же задания на протяжении всего эксперимента до полного отказа от работы после повторяющихся неудач (Белоус В.В., 1968)).
Б.М. Теплов (1961, с. 440) говорил, что «яркое выражение инертности - системность как образование и сохранение стереотипа». По-видимому, в основе ригидности может лежать и такое свойство, как недостаточная лабильность. Обсуждаемый показатель является психологически многозначным (может иметь место и упрямство, и сила воли), чтобы быть показателем ригидности. В.Н. Мя-сищев считает: «...неспособность быстро приспособиться к новым требованиям и разрешать новые задачи характеризуют инертность (ригидность - Г.В. Залевский), противоположные качества характеризуют подвижность. Люди, над которыми господствует привычка, инертные люди. Но поведение человека, который стойко отстаивает известную идею, служит ей всю жизнь и даже жертвует за нее своей жизнью, было бы грубой ошибкой рассматривать как инертное» (1954, с. 41).
Г.В. Залевский (2004) говорит о том, что психическая ригидность и лабильность нервных процессов находятся, скорее всего, в обратной зависимости, но выражена эта зависимость довольно слабо.
В результате сопоставления свойств нейродинамики и темперамента в исследовании Г.И. Акинщиковой, И.М. Палей, Н.А. Розе (1968) не было обнаружено «прямолинейного влияния нейродинамических свойств» на психическую ригидность.
Испытуемые, различающиеся по степени проявления ригидности, различаются и по физиологическому свойству - динамичности торможения (Залевский Г.В., 1993).
Н.П. Бехтерева (1974, с. 118) утверждает, что нейрофизиологическое обеспечение психических процессов имеет системное строение - это корково-подкорковая структурно-функциональная система, включающая звенья разной степени жесткости. Жесткие звенья работают независимо от внешней среды (в пределах данного психического процесса); гибкие, напротив, необходимы лишь в каких-то определенных условиях среды. В системе мозгового обеспечения психических процессов преобладают гибкие звенья. Благодаря сочетанию жестких и гибких звеньев достигается экономичность и исключительная пластичность системы мозговых процессов, обеспечивающих психический процесс, адекватный конкретным условиям его протекания. Как подчеркивает Б.Ф. Ломов (1984, с. 355), эта идея важна для понимания диалектики устойчивого и изменчивого в психических явлениях.
Психическая ригидность как фактор нарушения адаптации больного ишемической болезнью сердца
По мнению многих авторов, проблема личности в современной клинической психологии подразумевает ответ на вопрос о том, что привносит личность в развитие психической (психосоматической) патологии, как влияют особенности преморбидной личности больного на клиническое проявление заболевания, его течение и исход и, соответственно, каковы возможности компенсации, психокоррекции и реабилитации (Залевский Г.В., 2003). В большинстве современных психологических подходов личность рассматривается как единство психосоциальных и биологических факторов (Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002).
Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Под понятием «психосоматические» первоначально объединяли такие заболевания, как артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др. (Смулевич А.Б., 1997).
К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И.М. Сеченова (1959), психофизиологическое учение И.П. Павлова (1951) психосоматическая теория S. Freud (1973), а также теория стресса Г. Селье (1960). Прогресс исследований в этой области связан с именем F. Alexander (1951), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии.
Современная терминология выделяет распространенное в психосоматической медицине понятие «общий психосоматический синдром» (ОПС) (Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002). Он имеет полиморфную структуру, а проявления гомеостатической дисрегуляции психовегетативной оси играют значительную роль в клинической практике. По своему происхождению ОПС относится к надсегментарным расстройствам и представляет собой одну из составляющих нарушения церебрального гомеостаза, под которым авторами понимаются системные, межсистемные и межполушар-ные, интегративные мозговые процессы. В то же время мало данных о расстройствах в таких системных взаимоотношениях, как сенсорно-вегетативные, мнестические и вегетативные, когнитивные и др., хотя психофизиологическая база для подобных исследований уже существует и считается наиболее адекватной и перспективной (Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002).
Обязательное условие отнесения болезненных состояний к психосоматическим - наличие психотравмирующих событий, связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы, но и затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени (Смулевич А.Б., 1997). Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями (O LearyA., 1990; Gorman J.M., Kertzner R., 1990).
Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей - «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. (Смулевич А.Б., 1997; Freedman A.M., Kaplan H.I., SadockB.J., 1973). Подверженность психосоматическим заболеваниям часто развивается у лиц с чертами алекситимии.
Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств (Дачев-ская И.И., Кирсанова Г.Ф., ЛиневаТ.Ю., 2005). Смертность больных ИБС составляет более 2 % в год, у 2-3 % больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда (ИМ). Больные с диагнозом ИБС умирают в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Данные ГНИЦ профилактической медицины свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше, чем те, у кого данная патология отсутствует.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ИБС определена как острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду и возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. В ее основе лежит локальное сужение просвета крупного или среднего калибра коронарной артерии вследствие нарушения в ней кровотока, приводящее к нарушению питания сердечной мышцы (ишемия или некроз). В зоне первичного поражения стенки сосуда развивается ате-росклеротическая бляшка. Она приводит к уменьшению количества крови, прокачиваемой через этот сосуд, к замедлению потока крови. Иногда бляшки могут перекрыть просвет сосуда. Атеросклероз является причиной 97-98 % случаев ИБС. Особенно опасно это при физической и психоэмоциональной нагрузке, когда сердце должно работать усиленно, когда в свою очередь сердечная мышца нуждается в усиленном питании и большем количестве кислорода, а доставка его ограничена. В таких условиях возникает приступ стенокардии или ИМ.
Обоснование научно-исследовательского подхода
Методологической основой данного исследования явились: структурно-уровневая концепция психической ригидности Г.В. За-левского (1987-2004), с позиции которой изучались особенности проявления ригидности при ИБС, биопсихосоциальная концепция личности, развиваемая в современной медицинской психологии, патопсихологии, психиатрии, психофизиологии (B.C. Аршавский, В.В. Ротенберг, Ф.Б. Березин, Г.В. Залевский, Б.Д. Карвасарский, В.Я. Семке и др.), а также концепция качества жизни (Семке В.Я., Кабанов М.М.). Использование указанных подходов в совокупности определяет необходимость диагностики психологических составляющих психической ригидности и их объективных нейрофизиологических и астенических оснований у больных с ИБС и реализуется в рамках феноменологии когнитивно-бихевиоральной психотерапии.
Исследование Г.В. Залевского (1987-2004) о дифференциально-диагностическом, прогностическом и реабилитационном значении психической ригидности в норме и патологии раскрывает суть ригидного действия как индикатора снижения уровня личности, обосновывает иррациональность и комплексную этиологию фиксированных форм поведения. Психическая ригидность определяется как трудность коррекции программы поведения в целом или ее отдельных элементов в связи с объективной необходимостью (Залевский Г.В., 2004). Исследование базировалось на сравнении комплексных показателей психической ригидности (праксическая, эмо-тивная, динамическая, когнитивная, психосоциальная стороны) здорового контингента и больных нервно-психическими расстройствами (неврозы, психопатии, алкоголизм, шизофрения, неврозоподобные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях нервной системы) (Залевский Г.В., 2004).
Однако до сих пор нет однозначного понимания основных психологических и психофизиологических детерминант психической ригидности и практически нет исследований, посвященных нозологическим формам ригидности, в частности, при психосоматике (Залевский Г.В., 2004).
С целью решения поставленных задач нами был использован комплексный методологический подход, позволяющий исследовать связь психологических составляющих (тип психологической диспозиции, личностные черты) психической ригидности с биологическими (клинико-патогенетические особенности заболевания, показатели функционального состояния мозга) в динамике психотерапии.
Использование биопсихосоциального подхода (B.C. Аршавский, В.В. Ротенберг, Ф.Б. Березин, Г.В. Залевский, Б.Д. Карвасарский, В.Я. Семке и др.) в качестве методологической основы исследования позволяет объединить линии, развиваемые указанными авторами, в рамках исследования психологических составляющих психической ригидности и их психофизиологических оснований у больных ИБС с использованием психотерапии как процедуры, вскрывающей эти механизмы. Концепция оценки качества жизни (Куприянова Е.И, Семке В.Я., 2004) в последние десятилетия существенно изменила исследовательскую и практическую ориентацию всей работы, проводимой в области охраны здоровья населения. КЖ представляет собой субъективную оценку совокупности культурально обусловленных и связанных со здоровьем переживаний индивида, которые мотивируют его приспособительное поведение (Куприянова Е.И, Семке В.Я., 2004). Общей целью терапевтических и реабилитационных воздействий становится не просто устранение функционального дефицита, но достижение пациентом мак симально возможного для него уровня качества жизни. По современным представлениям (Куприянова Е.И, Семке В.Я., 2004), уровень психического здоровья определяется не только тем, насколько устранена или компенсирована болезненная симптоматика, но и тем, в какой мере личность способна восстанавливать, сохранять и развивать активное отношение с окружающим миром.
Теоретической основой валидности и обоснованности выбора психологических и психофизиологических методик являются их многократная экспериментальная проверенность и модальностные характеристики. Психологические опросники обладают надежностью, валидностью. Значение омега-потенциала как электрофизиологического коррелята поведения доказано в экспериментах - динамика омега-потенциала коррелирует с активацией внимания, а изменение омега-потенциала соответствует изменениям психического состояния человека, т.е. отражает состояние мозговых структур, которые обеспечивают психическую деятельность (Илюхина В.А., 1999).
Использование в рамках указанного подхода психотерапии, ориентированной на три плоскости личностных изменений (когнитивную, телесно-эмоциональную, двигательную) (М. Hoffman, 1992, s. 8-9), позволит увидеть базовые механизмы психической ригидности при ИБС в динамике психотерапии как внешнего воздействия, вербального стимула, имеющего саногенную психосоциальную направленность (Кожевников В.Н., 2006), так как лучшей демонстрацией того, что представляет собой психическая ригидность, являются ситуации изменений (Залевский Г.В., 2002).
Психологические, психофизиологические и астенические показатели у больных ишемической болезнью сердца до лечения
Результаты анамнеза и клинической диагностики Данные клинической беседы показали, что у всех больных ИБС в начальный период развития заболевания были психотравми-рующие ситуации социально-стрессового характера. Большинство опрошенных считают причиной своего заболевания нервное напряжение в связи с работой (большая ответственность, увольнение с высокой должности, уход на пенсию) либо с семьей (смерть близких, частые ссоры), резкие перемены в жизни (уход в армию). Часто больные сообщали, что и до заболевания они испытывали приступы раздражительности, обидчивости, ощущали свою ранимость, однако после развития заболевания эти проявления значительно усиливались. Клинические признаки ИБС в обследованной группе больных представлены в табл. 7.
По данным фоновой омегаметрии в покое у больных ИБС (п=86) обнаружены разнонаправленные отклонения потенциала в сторону увеличения или снижения. Фоновые значения омега-потенциала в пределах 20-40 мВ обнаружены у двух обследованных больных. При этом у всех больных по значениям омега-потенциала выявлена межполушарная асимметрия (в среднем 16,5 мВ).
Показатели вызванной омегаграммы у больных ИБС У всех больных ИБС (п=86) в ходе исследования вызванная омегаграмма имела типичный характер. До лечения у всех больных ИБС омегаграмма характеризовалась снижением омега-потенциала от исходных значений в первые 30 с после нагрузки, возвращением к исходному фону к 1-й мин после нагрузки, возникновением корытообразной негативной волны в интервале от 1-1,5 мин до 3-4 мин после нагрузки с последующим снижением омега-потенциала к 7 мин существенно ниже исходных значений (рис. 3).
Ось ординат: знак и величина омега-потенциала в мВ. Ось абсцисс: время от начала эксперимента в минутах. Вертикальная стрелка указывает момент окончания функциональной нагрузки
Психологические показатели у больных ИБС Показатели невротической астении у больных ИБС По результатам методики УНА средний уровень невротической астении у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями равен 47 %, что указывает на значительную роль фактора нервно-психической слабости в дезадаптации этих больных (рис. А).
Симптомокомплекс ригидности в среднем у больных составил 179,26 (73 % от максимальных значений шкалы). Это говорит о том, что личность больного в целом склонна к психической ригидности, которая может проявляться в самых разнообразных формах (персеверации, стереотипии, упрямство, педантизм, собственно ригидность). О Я П П1 a
Рис 5 Показатели психической ригидности у больных ИБС по данным ТОРЗ (%)
Высокие средние показатели СР 50,36 (62,8 %) у больных ИБС свидетельствуют о высокой эмоциональной ригидности, неофобии, больные склонны испытывать отрицательные эмоции (страх, гнев, отвращение и т.д.) в ситуациях, требующих изменения поведенческого репертуара (рис. 5}.
Высокие показатели по шкале АР: 34,86 (48,3 %) - свидетельствуют о том, что ригидность остро проявляется в значимых, актуальных ситуациях; это подтверждает факт связи ее механизмов с мотивационно-волевой сферой психики больных ИБС.
Шкала УР также имеет высокие показатели в результатах ТОРЗ у больных ИБС: 41,56 (48 %) (рис. 5), что определяет высокую ригидность больных на частично осознаваемом уровне. Это говорит также о сознательной их готовности к удержанию своей позиции, к ее отстаиванию.
Умеренные средние показатели шкалы РСО - 8,66 (42 %) нами интерпретируются следующим образом: в значимых ситуациях, в которых проявляется ригидность, одновременно происходит функциональный срыв (дестабилизация) деятельности организма больных ИБС, с другой стороны, стрессы и проявления эмоционально-физиологической нестабильности вызывают у них тенденцию к стереотипным действиям.
Обнаружены также умеренные показатели преморбидной ригидности (ПМР), что говорит о наличии ригидности до болезни и существенном значении ее в формировании личности больного ИБС.
Клинико-психологические особенности личности у больных ИБС По результатам опросника MMPI у больных ИБС были получены следующие усредненные результаты до ГСПМР: шкала 1 (ипохондрии) - 53,7 Тб, шкала 2 (депрессии) - 57,8 Тб, шкала 3 (истерии) - 57,4 Тб, шкала 4 (психопатии) - 57,6 Тб, шкала 5 (мужественности) - 55,4 Тб, шкала 6 (паранойи) - 61,3 Тб, шкала 7 (психастении) - 58,1 Тб, шкала 8 (шизоидности) - 69,2 Тб, шкала 9 (гипома-нии) - 59,6 Тб, шкала 0 (интроверсии) - 58,4 Тб (рис. 6).
Таким образом, средние результаты MMPI до ГСПМР у больных ИБС находятся на пограничном уровне выраженности с пиками в шкалах «шизоидность», «паранойя», «гипомания». Это определяет их личность на грани психологической дезадаптации, интровер-тированной, с развитым фантазированием, неустойчивой, зависимой от внешних факторов, нецеленаправленной активностью. Результаты говорят также о склонности к застреванию на негативных переживаниях, аффектам, подозрительности, напряженности и растерянности в стрессовых ситуациях (рис. 6). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 о шкалы ИБС по данным ММРІ (N=86)
При интерпретации показателей ВОЗКЖ-100 у больных ИБС обнаружились следующие особенности. Средние значения субъективных оценок качества жизни у пациентов с ИБС отличаются от средних показателей нормативной выборки. В нескольких крупных сферах средние по выборке больных ИБС (п=86) оценки качества жизни свидетельствуют о «низкой» степени удовлетворенности, а по остальным сферам, как правило, больные сообщают об умеренном уровне благополучия. К первой группе относятся такие сферы, как «физическое здоровье» (8,85),»социальные отношения» (8,15) и «окружающая среда» (8,9), а также «уровень независимости» (10,5). Вторую - составляют, соответственно, «психологическая сфера» (12,2) и «духовная сфера» (13,4). В основном сниженными оказались и оценки качества жизни, получаемые по отдельным субсферам. Наиболее проблемные среди них субсферы - «боль и дискомфорт», «отрицательные эмоции», «личные отношения», «окружающая среда дома», «финансовые ресурсы», «медицинская и социальная помощь», «окружающая среда вокруг (загрязненность, шум, климат, привлекательность)». Результаты сравнительного и статистического анализа психологических и нейрофизиологических показателей у больных ИБС
Сравнительный анализ фоновых значений омега-потенциала правого и левого полушарий позволил всех больных ИБС разделить на два типа. В основе этого деления была достоверная (р 0,01-0,05) разница по величине омега-потенциала, которая у больных первой группы характеризовалась средними значениями ЛП 8,54±2,97 мВ; ПП 17,12±4,83 мВ. Для пациентов второй группы были характерны средние значения ЛП 28,3±6,17; ПП 77,8±8,13 (табл.9). Двое больных со средними значениями омега-потенциала не попали ни в первую, ни во вторую группу и поэтому были исключены.
