Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о физиологических механизмах, обеспечивающих восстановление функций после операций на крупных суставах (обзор литературы) 12
1.1. Этиопатогенез и диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава 12
1.2. Функциональные методы исследования 15
1.3. Психоэмоциональные нарушения у лиц с длительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата 21
1.4. Стресс преодолевающее поведение: копинг - стратегии. Адаптивное поведение 28
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Оценка реактивности организма. Эргономические исследования...35
2.2. Исследование проводимости периферических нервов по данным вызванной иоэлектрической активности головного мозга 36
2.3. Клинико-психологическое исследование 39
проведенного исследования 47
Глава 3. Динамика физиологических и психологических параметров в период ранней реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава 49
3.1. Оценка реактивности организма больных по показателям крови..49
3.2. Динамика эргономических показателей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 56
3.3. Регистрация и картирование ССВП при невропатии седалищного нерва 61
3.4. Экспериментально-психологические исследования больных с длительными заболеваниями тазобедренного сустава 69
3.4.1. Общая и социографическая характеристика 69
3.4.2. Клиническая характеристика 70
3.4.3. Результаты исследования психического состояния 72
3.4.4. Результаты исследования типов отношения к болезни 76
3.4.5. Результаты исследования уровня тревожности личности в пред- и послеоперационном периодах 80
3.4.6. Результаты исследования приспособительного поведения (ведущих копинг-стратегий) 82
3.5. Резюме 83
Глава 4. Реабилитационные мероприятия и обсуждение результатов 86
Резюме 105
Заключение 109
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Функциональные методы исследования
- Исследование проводимости периферических нервов по данным вызванной иоэлектрической активности головного мозга
- Динамика эргономических показателей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
- Экспериментально-психологические исследования больных с длительными заболеваниями тазобедренного сустава
Введение к работе
Реорганизацию двигательных функций непрерывно и весьма продуктивно исследуют ученые различных специальностей медицины, физиологии, спорта и т.д. Технический прогресс создал реальные предпосылки открытия каких-то ранее неизвестных, и, быть может, ключевых факторов патогенеза при центральных и периферических повреждениях двигательной системы [37, 38, 43, 52, 79, 140, 175].
В последние годы отмечается рост числа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани во всех возрастных группах населения, как у нас в стране, так и за рубежом. Среди причин, лежащих на поверхности, увеличение подверженности человека хроническому стрессу, ухудшение экологии, аутоиммунные реакции, а также улучшение диагностики заболеваний. К примеру, в 2005 г. в РФ было зарегистрировано около 13 млн. больных с патологией костно-мышечной системы, при этом в 33,4 % случаев диагноз заболевания был поставлен впервые. В структуре этой патологии артрозы составляют до 20 % [1, 53, 63, 99].
Наиболее актуальным изучение проблем двигательной патологии
представляется в системном подходе, направленном на реорганизацию
поврежденных функций, формированию новой модели двигательной и
психической активности. Исследование на морфологическом,
биохимическом, нейрофизиологическом, психофизиологическом уровнях в
рамках решения комплекса проблем (диагностики и тактики
восстановительного лечения, прогнозирования, реабилитации)
представляется наиболее адекватным и информативным как для фундаментальных, так и прикладных наук [9, 10, 57, 72, 88].
В структуре патологии опорно-двигательной системы заболевания тазобедренного сустава занимают одно из ведущих мест, а по некоторым данным, особенно, в причинах потери трудоспособности - первое место. Не вызывает сомнений, что восстановительное лечение таких больных не
должно ограничиваться только медицинскими мероприятиями. Обязательными компонентами программы реабилитации должны служить психокоррекционная работа, а также бытовые, социальные, профессиональные и другие мероприятия [96, 98].
Повреждение опорно-двигательного аппарата сопровождается длительной нетрудоспособностью, нередко приводит и к инвалидности. Работа государственных институтов и общественных организаций, направленная на приобщение к нормальной полноценной жизни лиц с ограниченными возможностями, показывает степень зрелости и гармоничности общества. В последние годы приобретают все большую значимость психологические аспекты этой задачи: проблемы личности и болезни, личности и инвалидности, степень влияния личностного фактора на процесс реабилитации [57]. Становится все более очевидно, что на клинику, течение, прогноз и успешность реабилитационных мероприятий, наряду с медицинскими и социальными компонентами, значительное влияние оказывает психологический фактор. Однако зачастую личность человека с его переживаниями, целями, стремлениями отходят на второй план. Узкая специализация врача, техничность методов исследования приводят к тому, что больной рассматривается через призму страдающего органа или страдающей системы.
Как следует из ряда публикаций, хронический, неуклонно прогрессирующий характер данной патологии нередко приводит к возникновению психоэмоциональных нарушений у пациентов. Большинство исследователей сходятся во мнении, что в развитии последних играют роль такие факторы, как нарастающее ограничение в движениях, постоянные боли, ухудшение материального положения, утрата социальных контактов, сексуальные проблемы [54, 159, 164].
Проблема психической адаптации человека к воздействию различных факторов внешней среды - одна из важнейших, поскольку именно этот процесс определяет возможности выживания и дальнейшей
7 жизнедеятельности индивида в постоянно изменяющихся условиях внешней
среды. Тем не менее, часть принципиально важных закономерностей
адаптационных реакций остается пока за пределами внимания
исследователей. Это связано с тем, что подавляющее большинство работ
посвящено изучению сущности процессов адаптации, возникших под
влиянием факторов природного и/или технологического характера, внешних
по отношению к человеку. Можно предполагать наличие механизмов
адаптации человека к ряду внутренних факторов, ведущими из которых
являются те или иные присутствующие патологические нарушения,
требующие хирургического лечения [13, 36, 48, 54].
Нами была выдвинута гипотеза о том, что длительное хроническое заболевание тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом, ограничивающее двигательную активность больного, и, требующее оперативного вмешательства по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава, является стрессовым фактором для человека и, соответственно, накладывает определенный отпечаток на его психический статус и влечет изменения в структуре личности.
Объектом исследования являлись лица с патологией опорно-двигательной системы, готовящиеся к эндопротезированию тазобедренного сустава в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Исследование проводилось с использованием иммунологического, эргонометрического, нейрофизиологического и экспериментально-психологического методов оценки состояния человека, а также влияния хронического стресса на личностные свойства, на психическое состояние, на показатели вегетативной системы и стратегии адаптации. Работа выполнена на 93 больных с патологией тазобедренного сустава. Был проведен анализ результатов, полученных в результате работы с многофакторными методиками и методикой цветового предпочтения, с дальнейшим
8 математическим сопровождением - факторным, корреляционным и дискриминантным анализом.
На основании вышеизложенного была сформирована цель настоящей работы - анализ физиологических и психофизиологических механизмов и факторов восстановления при полной замене тазобедренного сустава у человека.
Для реализации поставленной цели предполагалось решить следующие задачи исследования:
Изучить физиологические механизмы восстановления двигательной и нервной активности по данным эргономических и нейрофизиологических исследований.
Оценить особенности реагирования на заболевание и на оперативное вмешательство иммунной системы.
Проанализировать личностные особенности пациентов, типы отношения к болезни, а также варианты формирования адаптивного поведения и его возможной коррекции.
Научная новизна - в настоящей работе впервые:
Использован комплекс физиологических методов исследования (параметры крови, эргометрические показатели, методика топографического картирования соматосенсорных вызванных потенциалов) для оценки адаптивных способностей человека при хроническом заболевании тазобедренного сустава при подготовке к операции.
Установлена градация факторов дезадаптации при хроническом заболевании тазобедренного сустава.
Изучены личностные особенности пациентов с хроническим заболеванием тазобедренного сустава и механизмы адаптивного поведения.
Практическая значимость. На основе результатов проведенного исследования сформированы диагностические и прогностические факторы и механизмы (критерии восстановительного лечения) для больных с заболеваниями тазобедренного сустава на этапах подготовки к его замене и
ранней реабилитации. Среди изученных механизмов, можно выделить
динамические изменения иммунитета, различные варианты
энергообеспечения жизненно важных функций, а также селективность соматосенсорных потоков. Среди факторов мы акцентируем внимание на дезадаптирующие влияния на человека, а также на механизмы адаптивного поведения и пути влияния на него.
Положения, выносимые на защиту:
При хронической патологии тазобедренного сустава в до- и раннем послеоперационном периодах включается ряд адаптивных механизмов. Для иммунной системы характерна инверсия иммунного ответа, проявляющаяся ослаблением специфического клеточного иммунитета и активацией неспецифического клеточного иммунитета. Энергетическое обеспечение физической нагрузки осуществляется либо прямым механизмом, либо организм сохраняет энергию, расходуя ее на реализацию скрытых процессов. При невропатии периферических нервов селективное формирование паттерна соматосенсорного вызванного потенциала в коре больших полушарий зависит от степени восстановления двигательных и сенсорных функций.
Доминирующим фактором дезадаптации является боль. Среди усиливающих факторов выступают тревожное чувство одиночества, комплекс неполноценности, фрустрация потребностей, а также ряд «внутренних факторов», приводящих к нарушению равновесия в системе личности, к которым относятся стрессовое состояние, психосоматическая дезадаптация, страхи и тревога. Адаптивное поведение реализуется регуляцией когнитивного восприятия окружающей действительности.
Личностными особенностями больных с хроническим заболеванием тазобедренного сустава являются фиксация внимания на своем здоровье, тревога за будущее, страхи и опасения, неудовлетворенность своим социальным положением. Ситуативная и личностная тревожность у мужчин
10 в предоперационном периоде выше, чем у женщин. Личностная тревожность
после операции выше у больных с врожденным вывихом тазобедренного
сустава, что объясняется длительным формированием образа «долгожданной
исцеляющей операции». У больных с врожденной патологией
тазобедренного сустава преобладают гармонический, эргопатический,
анозогнозический и сенситивный типы отношения к болезни.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные результаты исследований доложены на научной конференции «Стресс и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, март 2007, СПбГМУ им. И.П.Павлова), на научно-практической конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, апрель 2007), на 20-м съезде физиологов России (Москва, июнь 2007), на 13-й ежегодной конференции организации по картированию мозга человека (Чикаго, США, июнь 2007), на 84-м Американском объединенном конгрессе реабилитационной медицины и нейрореабилитации (Вашингтон, США, октябрь 2007), на 44-м международном симпозиуме по военно-прикладной психологии (Санкт-Петербург, сентябрь 2008, Park Inn Pribaltiyskaya), а также на межкафедральном совещании кафедр нормальной физиологии, лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля СПбГПМА и кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА (Санкт-Петербург, 2008).
Основные теоретические и практические результаты исследования внедрены:
в учебном процессе и научных исследованиях на кафедрах нормальной физиологии, лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля СПбГПМА и кафедры'военной травматологии и ортопедии ВМедА;
в отчете по гранту Российского гуманитарного научного фонда (2007) 07-06-15017з;
в отчете по гранту Office of Naval Research Global (2007) N00014-07-1-4076.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Из них 4 из списка ВАК. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и содержит 24 рисунка и 10 таблиц.
В работе приведены ссылки на 108 отечественных и 81 иностранных литературных источников.
Функциональные методы исследования
Высокий показатель личностной тревожности дает представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идет об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Эта группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны врача.
Субъекты с низкой тревожностью, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях
Реактивная тревожность, как состояние, характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», которые сопровождаются активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различной интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени.
Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния больного в процессе лечения и является одним из наиболее удобных критериев для оценки эффективности психотерапевтической коррекции.
Шкала Спилбергера-Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и еще вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б). Испытуемому предлагается ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность, 1—20 вопросы) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность, 21-40 вопросы).
На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности (вовсе нет; пожалуй, так; верно; совершенно верно) и по частоте выраженной личностной тревожности (почти никогда; иногда; часто; почти всегда).
Многофакторный личностный опросник Р.Кеттелла 16-PF [цит. по 57] был использован для исследования особенностей и структуры личности больных. В результате исследования с помощью данного опросника личность описывается 16-ю фундаментально независимыми, но психологически содержательными факторами. Каждый фактор имеет условное название и предполагает устойчивую вероятностную связь между отдельными чертами личности. В настоящей работе была использована методика Кеттелла (форма С), адаптация которой была проведена в 1972 г. на факультете психологии СПбГУ.
Методика состоит из 105 вопросов. В результате обработки полученных ответов извлекаются оценки 16-ти полярных факторов личности, в том числе фактора самооценки. При общей дисперсии вариативности данных в 10 стенов, среднее значение составляют 5,5 стена, оценка 4 и 7 стенов указывает на незначительные отклонения характеристик личности от средней, яркая выраженность качества связана с оценкой 1-3 и 8-10. Ориентируясь на средние оценки и результаты анализа, в котором учитывается соотношение между оценками по факторам, можно построить индивидуальные графики личности — «профиль личности».
Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни разработана в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева [24, 25, 57]. Она предназначена для психологической диагностики типов реагирования на болезнь у больных с хроническими соматическими заболеваниями, а также у больных с психосоматическими и пограничными нервно-психическими расстройствами.
Методика разработана с целью определения личностных психотерапевтических «мишеней», основываясь на которых возможна дальнейшая коррекция неадекватных реакций личности на болезнь и состояний дезадаптации, связанных с болезнью. Тест позволяет также уточнить уровень и специфику эмоциональных переживаний для последующей психофармакотерапевтической помощи больному в стационарных и амбулаторных условиях. Теоретико-психологической основой методики является концепция отношений В.Н.Мясищева.
Опросник содержит 12 тем: 1. Самочувствие; 2. Настроение; 3. Сон и пробуждение ото сна; 4. Аппетит и отношение к еде; 5. Отношение к болезни; 6. Отношение к лечению; 7. Отношение к врачам и медперсоналу; 8. Отношение к родным и близким; 9. Отношение к работе (учебе); 10. Отношение к окружающим; 11. Отношение к одиночеству; 12. Отношение к будущему.
Каждая тема включает от 10 до 15 утверждений, которые являются составляющими одного или нескольких из 12 паттернов-шкал отношения к болезни. В каждой теме испытуемый должен выбрать два наиболее подходящих для него утверждения. Выбранное испытуемым утверждение оценивается диагностическим коэффициентом (или диагностическими коэффициентами), величина которого отражает информативность данного утверждения для оценки выраженности тех особенностей реагирования на болезнь, которые определяют тип отношения. Диагностическое правило по распознаванию типа отношения к болезни построено по аналогии с вычислительным диагностическим алгоритмом «неоднородной последовательной процедуры».
Исследование проводимости периферических нервов по данным вызванной иоэлектрической активности головного мозга
Методика состоит из 105 вопросов. В результате обработки полученных ответов извлекаются оценки 16-ти полярных факторов личности, в том числе фактора самооценки. При общей дисперсии вариативности данных в 10 стенов, среднее значение составляют 5,5 стена, оценка 4 и 7 стенов указывает на незначительные отклонения характеристик личности от средней, яркая выраженность качества связана с оценкой 1-3 и 8-10. Ориентируясь на средние оценки и результаты анализа, в котором учитывается соотношение между оценками по факторам, можно построить индивидуальные графики личности — «профиль личности».
Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни разработана в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева [24, 25, 57]. Она предназначена для психологической диагностики типов реагирования на болезнь у больных с хроническими соматическими заболеваниями, а также у больных с психосоматическими и пограничными нервно-психическими расстройствами.
Методика разработана с целью определения личностных психотерапевтических «мишеней», основываясь на которых возможна дальнейшая коррекция неадекватных реакций личности на болезнь и состояний дезадаптации, связанных с болезнью. Тест позволяет также уточнить уровень и специфику эмоциональных переживаний для последующей психофармакотерапевтической помощи больному в стационарных и амбулаторных условиях. Теоретико-психологической основой методики является концепция отношений В.Н.Мясищева.
Опросник содержит 12 тем: 1. Самочувствие; 2. Настроение; 3. Сон и пробуждение ото сна; 4. Аппетит и отношение к еде; 5. Отношение к болезни; 6. Отношение к лечению; 7. Отношение к врачам и медперсоналу; 8. Отношение к родным и близким; 9. Отношение к работе (учебе); 10. Отношение к окружающим; 11. Отношение к одиночеству; 12. Отношение к будущему.
Каждая тема включает от 10 до 15 утверждений, которые являются составляющими одного или нескольких из 12 паттернов-шкал отношения к болезни. В каждой теме испытуемый должен выбрать два наиболее подходящих для него утверждения. Выбранное испытуемым утверждение оценивается диагностическим коэффициентом (или диагностическими коэффициентами), величина которого отражает информативность данного утверждения для оценки выраженности тех особенностей реагирования на болезнь, которые определяют тип отношения. Диагностическое правило по распознаванию типа отношения к болезни построено по аналогии с вычислительным диагностическим алгоритмом «неоднородной последовательной процедуры».
Итоговая оценка по каждой шкале предъявляет собой сумму всех диагностических коэффициентов выбранных испытуемым ответов. Эти оценки графически представляются на диаграмме в виде «профиля». Таким образом, подсчитывается 12 шкальных оценок, соответственно 12-ти типам отношения к болезни.
Опросник позволяет диагностировать следующие типы отношения к болезни - гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Клинико-психологическая типология реакций личности на болезнь предложена А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым в 1980 году [42, 47]. Их содержательная характеристика представлена в методических рекомендациях по использованию ТОБОЛ [25].
Копинг-тест Lazarus a [160-162] является методикой планирования поведения в проблемной ситуации. Мы использовали ее для оценки стратегий поведения, направленных на психологическое преодоление стресса, связанного с хронической патологией тазобедренного сустава и социально-психологических ситуаций сложившихся в связи с заболеванием.
На основании применения этой методики могут быть выявлены различные варианты адаптации в стрессовых ситуациях. Тест состоит из 66 утверждений, каждое из которых представляет определенный, стандартный вариант поведения в трудной ситуации. Например, «оказавшись в трудной ситуации», «я старался, чтобы другие не узнали, как плохо обстоят дела», или «пытался забыть все это», или «спал больше обычного», или «надеялся на чудо», и т.д. Каждое утверждение оценивается испытуемым по 4-х балльной шкале, где «0 - никогда», «1 - редко», «2 - иногда», «3 - часто».
Далее вопросы суммируются, формируя 8 субшкал: 1. Конфронтативный копинг; 2. Дистанцирование; 3. Самоконтроль; 4. Поиск социальной поддержки; 5. Принятие ответственности; 6. Бегство - избегание; 7. Планирование решения проблемы; 8. Положительная переоценка.
С использованием описанных исследовательских приемов и методов математической обработки обследованы пациенты и проанализированы данные историй болезней (2002-2006 гг.) больных с хронической патологией тазобедренного сустава, проходящие подготовку и операцию тотального эндопротезирования в клинике военной травматологии и ортопедии (табл. 1). Статистическая обработка данных исследования осуществлялась с применением пакетов прикладных программ BMDP и STATGRAPHIC. Для обработки данных нейрофизиологических и эргономических исследований использовали пошаговый дискриминантныи анализ с критерием F-статистики (F 4,0). Результаты психологических тестов и параметров крови обрабатывали при помощи факторного анализа.
Динамика эргономических показателей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Основным элементом РВЛ больных после полной замены тазобедренного сустава протезом при нормальном послеоперационном течении является лечебная физкультура и ее классические компоненты -обучение правильно вставать на ноги, ходить при помощи костылей и сидеть, тем более что современная информационно-тренажерная техника позволяет использовать ее возможности уже на раннем этапе реабилитации.
Как правило, на велотренажере занимались все больные, если не было каких-либо (в основном сердечно-сосудистых) противопоказаний. Цель упражнений состояла в циклической разработке нижних конечностей, когда последовательно включались в работу все группы мышц и все суставы без осевой нагрузки на искусственный сустав. Особенности работы с больными состояли в том, что мы не ставили перед ними задачи выполнения нагрузочных проб, а под контролем частоты пульса предлагали вращать педали тренажера.
Здесь мы сообщаем об оценке системы энергообеспечения организма и некоторых показателей психической деятельности после операции тотального эндопротезирования.
Для решения задачи мы сформировали группу пациентов от 40 до 68 лет (29 человек) без сопутствующей или минимально выраженной патологии. Этим больным предлагалось в течение фиксированного времени (5 мин) поддерживать без остановки заданную скорость (10-15 км/ч). Уровень минимальной нагрузки подбирали эмпирически для каждого пациента, чтобы условия ее выполнения были комфортными - без боли, одышки и других отрицательных ощущений.
Полученные данные выявили два варианта энергообеспечения физической нагрузки - с увеличением потребления энергии и с понижением. На рис. 7 показан первый вариант динамики показателей. Количество оборотов педалей практически не отличается в обоих тестах и варьирует от 25 до 40 циклов в мин., частота сердечных сокращений - от 90 до ПО ударов в мин. Пациент со скоростью примерно 10 км/ч условно проехал около 1 км. Обращают на себя внимание графики на рис. 7 (а, б), отражающие энергопотребление и вырабатываемую при нагрузке мощность. При увеличении этих показателей в течение 5 мин они значимо отличаются в первом и втором тестах по энергопотреблению и возрастанию вырабатываемой мощности. Количество таких больных было 17 (табл. 6).
Рис. 8 иллюстрирует II вариант - с пониженным энергообеспечением физической нагрузки. Со скоростью 10-15 км/ч пациент в обоих тестах условно проехал около 1 км. Частота сердечных сокращений - в пределах 90-100 уд./мин. Другие показатели (рис. 8, а, б, в) значимо отличаются в динамике. Характерно, что в целом во втором тесте возрастает количество оборотов в минуту, в то время как энергопотребление (рис. 37, б) и мощность значимо снижаются. Такая реакция была зарегистрирована у 12 человек (табл. 6).
Отметим, что реакция на максимальные по амплитуде раздражители и вообще функциональное напряжение организма не могут быть описаны только в пределах общего адаптационного синдрома. Сама по себе чрезмерная нагрузка имеет свою количественную характеристику, которую мы постарались зафиксировать при проведении эргономических и психологических исследованиях. Наши данные подтверждают включение механизмов саморегуляции по принципу доминанты,
Примечание. Приводятся данные по последней 5-й мин. исследования согласно которому в определенный момент времени для реализации базисной нагрузки в экстремальном состоянии приоритетное энергетическое и пластическое обеспечение получает конкретный механизм, как правило, безусловно-рефлекторный.
Такие реакции хорошо известны, например избирательное перераспределение кровоснабжения, селективное усиление нервных влияний на особо значимые функциональные системы и т.д. В нашем исследовании можно говорить о двух различных вариантах энергообеспечения восстановительных . механизмов при воздействии экстремального раздражителя (при операции эндопротезирования): 1) прямое энергообеспечние физической нагрузки, 2) физическая нагрузка не выступает биологически значимым раздражителем на данном отрезке времени. Организм либо сохраняет энергию, либо она расходуется на реализацию каких-либо скрытых процессов. Данные психологического тестирования свидетельствуют в пользу повышенного энергообеспечения психической деятельности.
В ряде , случаев необходимость нейрофизиологической диагностики возникала при планировании сложных оперативных вмешательств, когда из-за неврологических нарушений параллельно ставился вопрос о целесообразности ревизии нерва, поскольку это является отдельной операцией с привлечением других специалистов.
На рис. 9 и 10 представлены карты мозга и схематическое распределение ССВП по поверхности мозга у больного (Р. 59 лет) с левосторонним коксартрозом на этапе подготовки к тотальному эндопротезированию. Имелась симптоматика неврологических нарушений, обусловленная патологией левого седалищного нерва. В результате возник вопрос о возможной его ревизии. При стимуляции левого седалищного нерва (порог возбудимости в норме) формируется довольно симметричный ССВП (рис. 9, а) с хорошо выраженными ранними компонентами во всех точках регистрации, что отчетливо прослеживается на топокартах (рис. 9, б; ПЛ - 6, 20, 30, 40, 60, 86 мс). Характерно, что регистрация ССВП при стимуляции седалищного нерва здоровой (правой) конечности обнаруживает хороший потенциал (рис. 10, а), правильно и симметрично формирующийся. Однако анализ топокарт (рис. 10, б) показывает, что амплитуда ранних ответов (ПЛ 8, 20, 32, 42 и 84 мс) при одинаковом коэффициенте усиления значительно ниже, чем в пораженной конечности. Следовательно, левый седалищный нерв находится в состоянии повышенной возбудимости, обусловленном основным заболеванием, что наблюдалось после операции.
Экспериментально-психологические исследования больных с длительными заболеваниями тазобедренного сустава
При установлении первичного контакта больные в большинстве случаев настроены доброжелательно, однако в ряде случаев возникали затруднения в заполнении бланков методик. Для повышения продуктивности работы, получения большего количества информации требовалось 3-4 беседы.
Среди исследуемых пациентов существуют различия по природе (форме) возникновения патологии опорно-двигательного аппарата, что наглядно представлено в табл. 11.
Из таблицы следует, что преобладает приобретенная форма заболеваний тазобедренного сустава. Лица, испытывающие боли при физических нагрузках и ходьбе составляют 27 % от всего количества больных. Лица, испытывающие периодические ноющие боли в течение дня -33 %, постоянные боли, непрекращающиеся даже ночью, отмечают 17 %, а в 23% имеют место острые, пронизывающие боли, не снимающиеся анальгетиками. Данные о степени ограничения подвижности обследуемых лиц представлены в табл. 12.
Длительность заболевания патологии тазобедренного сустава прослеживается до 10 лет — в 43 % случаев, а более 10 лет встречается у 53 % больных.
К первичному эндопротезированию тазобедренного сустава готовились — 77 % пациентов, в то время как остальные 23 % проходили подготовку к замене второго тазобедренного сустава.
Как видно из таблицы в группе обследованных больных преобладали лица, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, они составили 43 % от общего числа больных.
Для оценки устойчивости параметров психологического статуса лиц, длительно страдающих заболеваниями тазобедренного сустава, был применен факторный анализ, критериями определения порядкового номера фактора является доля воспроизводимой им дисперсии. Последняя, будучи показателем устойчивости, является характеристикой качества регулирования физиологической и функциональной системы - чем меньше значение фактора, тем они менее устойчивые.
Факторный анализ был проведен отдельно для мужчин и женщин с целью выявления особенностей образования факторов, сходства и различий в характеристиках качества регулирования психофизиологических систем в представленных группах.
По результатам факторизации выделенных нами параметров для двух выборок, равным объемом, были выделены по 11 факторов для каждой группы. Выделенные факторы, имеющие определенный вес в экспериментальной группе мужчин приведены на рис. 12.
1. Фактор влияния факта предстоящей операции на психическую устойчивость (информативность 14 %) состоит из положительных полюсов. Он включает в себя переменную 71 (стрессового состояния), переменную 76 (самоконтроль), переменную 79 (психосоматическая дезадаптация).
2. Фактор общего психопатологического индекса тяжести (15 %). Имеет наибольший вес или наибольшую информативность. Сюда включены переменные, отражающие информацию по психопатологическим шкалам опросника SCL-90.
3. Фактор гармоничного отношения к длительному заболеванию (информативность 9 %). Его положительный значения определяются положительными переменными 47 (гармоничный тип отношения к заболеванию) и 76 (самоконтроль), и отрицательными переменными 40, 41 (заниженная самооценка).
4. Фактор внутренней напряженности и дистресса (информативность 10 %). Данный фактор составлен следующими переменными: положительными 79 (психосоматическая дезадаптация), 86 (уровень тревожности), 87 (ощущение, что с вами случится что-то плохое) и отрицательными переменными 68 (парасимпатический отдел вегетативной системы).
5. Фактор компенсации внутреннего дискомфорта через профессиональную деятельность (информативность 10 %). Состоит из переменных: необходимости сохранения профессионального статуса и отрицания суицидальных тенденций.
6. Фактор пассивно-оборонительного отношения к решению сложившейся ситуации (информативность 6%): положительный полюс определен переменной 81 (позиция, направленная на решение сложившейся ситуации) и отрицательные 63 (принятие ответственности) и 66 (положительная переоценка).
7. Фактор потребности в эмоциональной поддержке у лиц зрелого возраста, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистого генеза (информативность 9 %) определен переменной 3 (возраст), 20 (сердечнососудистая патология), 62 (поиск социальной поддержки) и отрицательная переменная 61 (самоконтроль).
8. Фактор тенденции к компенсации фрустрированной потребности независимости и самореализации наряду с эргопатическим отношением к болезни у лиц с паранойяльными признаками эмоционального расстройства (информативность 7 %).
