Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1 Определение понятия «комплайенс» и его особенности в психиатрии .14
1.2 Теоретические модели комплайенса 20
1.3 Распространенность несоблюдения режима приема лекарств в психиатрии 24
1.4 Парциальный комплайенс 28
1.5 Предикторы нонкомплайенса 30
1.6 Причины нарушений соблюдения терапии 33
1.6.1 Причины, связанные с сущностью самого психического расстройства 35
1.6.2 Причины, связанные с характеристиками больных 36
1.6.3 Причины, связанные с организацией системы здравоохранения 37
1.6.4 Причины, связанные с лечением 39
1.7 Факторы, связанные с медикаментозной терапией 40
1.7.1 Эффективность и переносимость 40
1.7.2 Режим дозирования и способ введения 46
1.8. Факторы, связанные с пациентом 51
1.8.1 Комплайенс и коморбидные расстройства 56
1.8.2 Критика к болезни и комплайенс 59
1.8.3 Когнитивные нарушения и уровень комплайенса 63
1.9 Факторы, связанные с врачом 65
1.10 Факторы, связанные с окружением больного 70
1.10.1 Социальная сеть больного и комплайенс 70
1.10.2 Семейное окружение и комплайенс 73
1.10.3 Стигматизация и комплайенс 82
1.11 Субъективная удовлетворенность лечением в психиатрии и комплайенс 85
1.12 Приспособительное поведение и комплайенс 94
1.13 Обзор методов оценки комплайенса 97
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 104
2.1 Материалы исследования 104
2.2 Методы исследования ПО
ГЛАВА 3. Разработка шкалы медикаментозного комплайенса в психиатрии и изучение ее качественных характеристик 121
3.1 Разработка ШМК 121
3.2 Надежность ШМК 124
3.3 Внешняя валидность 128
3.4 Интеркорреляции субшкал 129
3.5 Дифференциальная валидность 130
3.6 Прогностическая валидность 131
ГЛАВА 4. Результаты эмпирических исследований 133
4.1 Взаимосвязи социально-демографических показателей и комплайенса 133
4.1.1 Взаимосвязь уровня комплайенса и тендерных характеристик 133
4.1.2 Показатели комплайенса в различных возрастных группах 136
4.1.3 Взаимосвязь семейных характеристик и комплайенса 142
4.1.4 Взаимосвязь трудовых характеристик и образовательного уровня с комплайенсом 147
4.2 Комплайенс и клинические характеристики больных 156
4.2.1 Наследственная отягощенность и показатели комплайенса больных 156
4.2.2 Возраст начала заболевания и комплайенс 158
4.2.3 Взаимосвязи длительности заболевания и количества обострений с показателями комплайенса 162
4.2.4 Изучение взаимосвязи факторов, предшествующих обострению психического заболевания и аспектов комплайенса 167
4.2.5 Взаимосвязь психопатологической симптоматики и уровня комплайенса 173
4.2.6 Взаимосвязь психопатологической симптоматики с различными аспектами комплайенса 177
4.2.7 Изучение закономерностей влияния психопатологической симптоматики на характеристики медикаментозного комплайенса 1 4.3 Взаимосвязь субъективной удовлетворенности лечением и факторов комплайенса 189
4.4 Исследование параметров приспособительного поведения и комплайенса 204
4.4.1 Взаимосвязь психологических защитных механизмов и параметров комплайенса 205
4.4.2 Взаимосвязь копинг-механизмов и аспектов комплайенса 209
4.5 Взаимосвязи отношения семьи пациентов к фармакотерапии, терапевтических отношений с врачом и показателей комплайенса 224
4.5.1 Взаимосвязь отношения близкого окружения к медикаментозной терапии и комплайенса больных 224
4.5.2 Взаимосвязь показателей терапевтического альянса и аспектов медикаментозного комплайенса 228
4.5.3 Взаимосвязи показателей терапевтического альянса и отношения близкого окружения к медикаментозному лечению 232
4.6 Математические подходы к прогнозированию комплайенса 237
4.6.1 Корреляционный анализ 237
4.6.2 Анализ соответствий 238
4.6.3 Факторный анализ 243
4.6.4 Исследование взаимосвязи факторов ШМК с различными показателями больных 247
4.6.5 Прогнозирование медикаментозного комплайенса 265
4.6.6 Типология больных по показателям медикаментозного комплайенса 275
4.6.7 Анализ типологии больных 278
4.6.8 Использование ШМК как инструмента оценки эффективности комплайенс-терапии 284
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 286
Выводы 298
Список литературы 302
- Распространенность несоблюдения режима приема лекарств в психиатрии
- Внешняя валидность
- Взаимосвязь семейных характеристик и комплайенса
- Взаимосвязи отношения семьи пациентов к фармакотерапии, терапевтических отношений с врачом и показателей комплайенса
Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий в мировой психиатрии сохраняется интерес к проблеме согласия и следования больным лечебным назначениям, предписанным врачом, то, что в научной литературе принято обозначать термином «комплайенс». Активное изучение феномена комплайенса в психиатрии обусловлено рядом причин.
Во-первых, нарушения соблюдения больными предписываемого режима лекарственных назначений во многом обусловливает сохраняющиеся в нашей стране высокие показатели регоспитализаций психически больных в стационары, увеличение длительности пребывания пациентов на койке и рост первичной инвалидизации, что приводит к значительным финансовым затратам на лечение (Гурович И.Я. и др., 2000; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Букреева Н.Д., 2009; Гатин Ф.Ф. и др., 2012).
Такая ситуация входит в противоречие с биопсихосоциальной моделью психических расстройств, предполагающей системное видение патогенеза психозов и определяющей участие в лечебных программах для этих пациентов биологического, психологического и социального компонентов (Холмогорова А.Б., 2002; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., 2012). В связи с этим современная парадигма оказания психиатрической помощи во всем мире направлена на последовательное долгосрочное лечение больных преимущественно не в стационарных, а в амбулаторных условиях. Это придает ведущее значение в процессе терапии улучшению уровня комплайенса, так как последний в значительной мере обусловливает предупреждение обострений психических расстройств и максимально возможную для этих пациентов социальную адаптацию.
Во-вторых, у психически больных нарушения режима приема лекарств приводят к особенно тяжелым последствиям, затрагивающим течение и прогноз самого заболевания (Robinson D. et al., 1999; Misdrahi D. et al., 2002), социальную сферу пациентов и благополучие членов их семей (Herings R., Erkens J., 1999; Johnson D. et al., 1983), одновременно также увеличивая материальные затраты общества (Букреева Н.Д. и др., 2012; Ястребов В.С. и др., 2012; Knapp M. et al., 2004; Almond S. et al., 2004).
Бремя неблагоприятных последствий нарушения больными режима приема лекарств усугубляется широкой распространенностью этой проблемы у психически больных, что подтверждено многочисленными исследованиями (Ревенкова Ю.А., 2007; Cramer J., Rosenheck R., 1998; Lacro J., 2002; Perkins D., 2002; Marder S., 2003). Не случайно в настоящее время повсеместно отмечается выраженное стремление исследователей понять причины этого явления, равно как и осуществить поиск различных факторов, влияющих на формирование и поддержание комплаентности у психически больных, что даст возможность минимизировать нарушения режима приема лекарств.
В современной литературе опубликовано большое количество исследований, посвященных изучению отдельных факторов, оказывающих влияние на комплайенс. Авторы указывают на то, что, с одной стороны, формирование и поддержание комплайенса в значительной степени зависит от недостаточного понимания пациентом своего заболевания, целей медикаментозного лечения, его преимуществ и рисков (Данилов Д.С., 2008; Loffler W. et al., 2003). С другой стороны, отмечается, что на то, как именно больной будет следовать лекарственному режиму, определенное влияние оказывает система организации здравоохранения. Приводятся данные, что имеет значение, как пациент взаимодействует с ней, как именно учитываются предписанные больному медикаменты и осуществляется их выдача, какова их стоимость, а также специфика формуляров и особенности складывающихся у пациентов коммуникаций с обслуживающим персоналом (Cramer J., 1991; Dencker S., Dencker K., 1994; Nageotte C. et al., 1997).
К факторам, негативно влияющим на комплаентность больного, относят также недостаточное взаимодействие врача с пациентом и назначение комбинированной лекарственной терапии (Eisenthal S. et al., 1979; Docherty J., 1985).
Наконец, имеются указания о существенном влиянии на комплайенс стиля взаимодействия врача с системой здравоохранения, его осведомленности о стоимости лекарств, страховых покрытиях расходов на лечение и степени собственной удовлетворенности профессиональной деятельностью (Grembowsky D. et al., 2003).
На основании полученных за последние десятилетия данных, в настоящее время можно заключить, что многообразие факторов, имеющих отношение к соблюдению пациентом режима лекарственной терапии, образуют несколько подсистем (Fleischhacker W. et al., 2003; Osterberg L, Blaschke T., 2005), которые в свою очередь тесно взаимодействуют друг с другом:
подсистема, характеризующая самого больного, внутри которой отдельные факторы группируются в социально-демографические, клинические (психопатологические и динамические), личностные характеристики и убеждения пациента, связанные с отношением к лечению;
— подсистема, связанная с терапией, учитывающая побочные эффекты лекарств, пути введения препарата, схемы дозирования, длительность и стоимость лечения, а также полифармацию;
подсистема, включающая видение больным врача и характер взаимоотношений врач – больной;
подсистема, характеризующая взаимодействие пациента с окружающей средой, под которой подразумевается семья больного, его социальная и финансовая поддержка, взаимодействие с системой здравоохранения и отношение общества.
Однако, несмотря на то, что в различных исследованиях выявлено множество разрозненных факторов, их трудно связать в единую систему, поскольку наиболее проблематичным остается вопрос об инструменте оценки собственно комплаентности.
Прежде всего, оценку комплайенса затрудняет то обстоятельство, что больные зачастую имеют тенденцию к завышению его уровня, избегая порицания врача и возложения на себя ответственности за ухудшение состояния. Так, J. Urquhart (1997), проведя исследование с использованием электронного мониторинга, показал шесть основных паттернов поведения при приеме лекарств среди пациентов с хроническими заболеваниями, которым была предписана лекарственная терапия. В результате было установлено, что лишь 1/6 часть из них практически безупречно придерживалась режима приема лекарств. Y. Lam с соавт. (2002) приводят данные, где 67,5% больных утверждали, что принимали все дозы препарата, но по результату подсчета таблеток только 10,3% не пропускали прием лекарств.
Имеет также значение то обстоятельство, что зачастую и врачи, полагаясь лишь на свои представления, не привлекают дополнительных данных, завышая уровень комплайенса. M. Byerly с соавт. (2005), прибегнув к помощи микроэлектронной мониторинговой системы (МЕМС), вмонтированной в крышку лекарственной упаковки, установили, что по оценкам врачей 95% больных были комплаентными, а по оценкам МЕМС только 38% пациентов соблюдали режим терапии.
Наконец, большинство шкал, используемых для изучения комплайенса, основаны на самоотчетах больных, методическая недостаточность которых была отмечена выше, а ответы на вопросы построены дихотомично, что в целом затрудняет улавливание тонких вариаций установок больных и охватывает лишь часть факторов, формирующих комплаентность (Hogan T. et al., 1983; Weiden P. et al., 1994; Thompson K. et al., 2000; Kampman O. et al., в 2000; Voruganti L., Award A., 2002).
В результате, хотя задачи адекватной оценки уровня комплайенса, причин его нарушений, а также его улучшения у психиатрического контингента больных остаются актуальными для современной психиатрии, их решение затрудняется отсутствием адекватного инструмента целостной оценки комплаентности. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, изучающих всю полноту факторов, оказывающих влияние на формирование и поддержание целостного комплайенса больных психозами. Проведение комплексных эмпирических исследований взаимосвязи влияющих на его формирование различных факторов с разными аспектами комплайенса больных психозами является важной самостоятельной научной задачей, решение которой обогатит знания о целостной системе комплайенса и позволит улучшить подходы к его коррекции.
Цель исследования. Целью настоящей работы является создание системного инструмента оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии, позволяющего оценивать его общую структуру и дифференцированно рассмотреть составляющие его подсистемы, а также верифицировать условия формирования комплайенса и влияние отдельных подсистем на установки и поведение больных в процессе лекарственной терапии.
Задачи исследования:
-
Разработка инструмента системной оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии.
-
Изучение влияния социально-демографических характеристик больных на показатели уровня комплайенса и его отдельные аспекты.
-
Оценка влияния клинических параметров, включающих динамические и психопатологические характеристики, на уровень комплайенса в целом и составляющие его факторы.
-
Исследование влияния субъективной удовлетворенности больных лечением в стационаре на уровень и факторы комплайенса.
-
Выявление взаимосвязей параметров приспособительного поведения и комплаентности больных психозами.
-
Оценка влияния подсистемы «семья больного» на уровень комплайенса больных и составляющие его факторы.
-
Изучение влияния подсистемы «отношения врач – больной» на комплайенс больных с эндогенными психическими расстройствами.
-
Выделение основных групп факторов, формирующих комплайенс психически больных.
-
Разработка метода прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии.
Научная новизна. Впервые создана системная шкала медикаментозного комплайенса психически больных, которая позволяет проводить количественную оценку поведения психиатрического пациента при выполнении лекарственных назначений, а также выявлять факторы, влияющие на это поведение, то есть провести диагностику дефицита комплайенса, что открывает перспективу для целенаправленных вмешательств, улучшающих соблюдение больным режима приема предписанных лекарственных средств.
Принципиальное отличие созданного инструмента заключается в отсутствии искажений, свойственных самоотчетам больных и высокой структурированности данных, отражающих систему комплайенса, поскольку Шкала медикаментозного комплайенса (ШМК) заполняется врачом на основании полученной полной информации о больном. При этом количественной оценке подвергаются факторы, относящиеся к различным подсистемам, образующим структуру комплайенса: факторы, связанные с медикацией, пациентом, врачом и близким окружением больного. Оценка комплайенса позволяет прогнозировать степень устойчивости установки больного на следование рекомендациям лекарственной терапии, его дальнейший контакт со сферой психиатрической помощи и, в известной мере, течение заболевания.
Данные, полученные с помощью ШМК, вносят существенный вклад в целостное изучение структуры и нарушений комплайенса.
Впервые проведено многоплановое исследование влияния на уровень комплайенса, его подсистемы и отдельные факторы социально-демографических характеристик больных, клинико-динамических и психопатологических проявлений, психодинамических параметров пациентов, их субъективной удовлетворенности лечением, а также уровня терапевтического альянса и отношения семьи к медикаментозной терапии. Такой подход позволил уточнить данные о комплаентности в различных возрастных, гендерных и социально-экономических группах психически больных и получить новые знания о влиянии вышеуказанных факторов на отдельные аспекты комплайенса. Данные исследования позволили расширить теоретические представления о структуре и патологии комплайенса психически больных и дать сравнительную оценку комплайенса у больных с различными клиническими и личностными характеристиками.
Полученный массив эмпирических данных позволил не только изучить и уточнить влияние различных характеристик больных на комплайенс, но и выделить наиболее значимые из них, а также разработать метод прогнозирования поведения психически больных при проведении психофармакотерапии.
Практическая значимость работы. Подтверждена возможность практического использования ШМК при обследованиях групп психиатрического контингента больных. Результаты, полученные при использовании ШМК, позволяют не только определить уровень комплайенса и провести диагностику его дефицита, но также открывают возможность прогнозирования поведения больного при приеме лекарственных назначений.
Таким образом, диагностика нарушений комплайенса с использованием ШМК позволяет врачу детализировать факторы, участвующие в формировании и поддержании комплайенса, и создать конкретный план мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений, а также объективировать эффективность психотерапевтической коррекции комплайенса.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Перспективы дальнейшего изучения феномена медикаментозного комплайенса в психиатрии связаны с необходимостью разработки инструмента нового поколения для его оценки, который позволяет избежать субъективных искажений самоотчетов больных, структурировать и отразить подсистемы, формирующие комплайенс пациентов. Помимо количественной оценки уровня комплайенса, создание такого инструмента способствует дифференцированной диагностике его нарушений и возможности прогнозирования комплаентного поведения больных.
-
Уровень комплайенса зависит от социально-демографических характеристик больных, влияние которых осуществляется преимущественно через подсистему, связанную с пациентом. Другие подсистемы также задействованы, иногда разнонаправленно.
-
Клинико-динамические параметры больных (наследственная отягощенность, возраст дебюта заболевания, его длительность, частота обострений и острота развития) оказывают влияние на уровень комплайенса через различные его подсистемы и с разной конфигурацией участвующих факторов.
-
Выраженность психопатологических симптомов влияет на уровень комплайенса, причем разные симптомы оказывают различное влияние на его подсистемы.
-
В целом феномен субъективной удовлетворенности лечением в стационаре влияет на уровень комплайенса больных, при этом отдельные его составляющие по-разному связаны с его параметрами.
-
Для построения индивидуализированных программ улучшения комплайенса необходимо учитывать характеристики психодинамического профиля больного (преобладающие механизмы психологической защиты и копинг-стратегии), которые имеют разные конфигурации взаимосвязей с параметрами комплайенса.
-
Различные типы отношения родственников больных к медикаментозному лечению по-разному влияют на уровень комплайенса и его подсистемы, также оказывая влияние на формирование терапевтических отношений больного с врачом.
-
Индивидуализированные программы улучшения комплайенса должны строится на основе диагностики дефицита его структуры, определяющей выбор психотерапевтических вмешательств.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на заседании Проблемных комиссий «Реабилитация больных психическими заболеваниями и организация психоневрологической помощи» и «Медицинская психология и психотерапия» Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева 17.01.2013 года; докладывались на Всероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Юбилейной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); Региональной конференции «Традиции и инновации в психиатрии» Всемирной Психиатрической Ассоциации («Traditions and Innovations in Psychiatry» WPA Regional Meeting) (Санкт-Петербург, 2010); International Master Course in Psychiatry V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute (Санкт-Петербург, 2011); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы творческой реабилитации в системе оказания психиатрической помощи. Новые подходы к лечению психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2012); Конференции с международным участием: Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства (Санкт-Петербург, 2012).
Разработанная методика ШМК внедрена в научную и практическую работу учреждений психиатрического профиля: в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, Дружносельской психиатрической больнице Ленинградской области. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, кафедры психологии Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и отражены в методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 13 в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях, 2 в зарубежных изданиях и 7 учебно-методических пособий.
Структура и объем диссертации. Объем диссертации 376 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы включает 563 источника, из них 123 на русском языке и 440 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 104 таблицами и 23 рисунками.
Распространенность несоблюдения режима приема лекарств в психиатрии
На протяжении последних десятилетий в психиатрической науке широко изучается проблема согласия и выполнения больными лечебных назначений, предписанных врачом, что в отечественной научной литературе стало общепринято обозначаться термином «комплайенс» (англ. compliance — выполнение, соблюдение) (Лапин И.П., 2000). Хотя это в принципе относится к любым рекомендациям врача, включая советы по здоровому образу жизни, под комплайенсом, прежде всего, подразумевают следование больного лекарственным назначениям. Зарубежные авторы определяют «комплайенс» как «степень совпадения поведения пациента с предписанными ему медицинскими советами» (Misdrachi D. et al., 2002) или «поведение пациента, проявляющееся в том, как он принимает лекарства, следует диете или образу жизни в соответствии с медицинскими рекомендациями или советами здорового образа жизни» (Award A., Voruganti L., 2004), или «...уровень соответствия между поведением пациента в ходе лечебного процесса и терапевтическими стандартами» (Lindstrom Е., Bingefors К., 2000). В отечественной литературе нередко термин «комплайенс» заменяется существительным «приверженность», что толкуется как «преданность кому - чему-нибудь...» (Ожегов СИ., 1968). П.В. Морозов (2010) отмечает, что приверженность подразумевает готовность и способность пациента принимать препараты и соблюдать режим лечения на постоянной основе. В свою очередь, А.С. Аведисова и В.И. Бородин (2005) предлагают перейти от понятия нонкомплайенс к «отказу от терапии», что, по их мнению, позволяет дифференцировать типологию отказов.
В последние годы в зарубежной литературе все чаще употребляется термин adherence (англ. adherence — приверженность, сцепление, соблюдение (принципов, норм и.т.д.). Замена термина compliance на adherence обусловлена попыткой подчеркнуть активную роль пациента в лечебном процес 15 се в противовес пассивному подчинению авторитету врача (Fawcett J., 1995).
Соблюдение/несоблюдение приема лекарственных средств может проявляться в несогласии больного с рекомендациями врача, нерегулярности посещения медицинских учреждений, прекращении лечения, отказе от психотерапии и других психосоциальных программ, а также в чрезмерном употреблении или даже злоупотреблении лекарствами, в изменении графика приема лекарств и их дозировки (WHO, 2005; Compton М., 2006). Следовательно, ком-плайенс не может рассматриваться дихотомически «комплайенс/нонком-плайенс», поскольку поведение больного в процессе выполнения лечебных предписаний может быть разнообразным, что позволило J. Cramer (1991) выделить разновидности комплайенса: полный, парциальный, нулевой и неустойчивый. В. Blackwell (1996), обсуждая пути улучшения комплайенса, полагает, что высокий уровень комплайенса обусловлен: удовлетворенностью пациента, преемственностью лечения и пониманием больным необходимости лечения.
Интерес к проблеме комплайенса весьма высок, так как, несмотря на достижения фармакологии, непрекращающийся выход на рынок новых и более совершенных современных лекарственных средств, данные о следовании больными лекарственным назначениям остаются неудовлетворительными. Оценка комплайенса обычно описывается как процент от предписанной дозы, которую принял пациент за определенный период. Некоторые авторы детализируют понятие комплаентности, включая оценку того, сколько пациент принял предписанных таблеток за день и сколько таблеток за весь период предписанного лечения.
Показатели приверженности лекарственному лечению обычно выше среди пациентов с острыми заболеваниями по сравнению с хроническими состояниями. Продолжительность лечения у пациентов с хроническими заболеваниями неутешительно низка и драматически падает после первых 6 месяцев лечения. Показатель комплайенса обычно выше среди пациентов в клинических исследованиях, т.к. они получают больше внимания и тщательно отбираются для участия (Osterberg L., Blaschke М., 2005).
Несмотря на то, что проблемы комплайенса возникают при лечении всех известных заболеваний, в литературе особенно выделяется ряд патологических состояний, при которых нарушения режима медикаментозного лечения могут приводить к особенно драматическим последствиям. Это касается применения препаратов для лечения инфекционных заболеваний, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также применения гипотензивных средств и кортико-стероидов. К этой же особо выделенной группе относится и соблюдение режима терапии при психических расстройствах (WHO, 2003).
Исследования психиатрического контингента больных показали, что примерно 1/3 пациентов полностью соблюдает прием назначенных препаратов, 1/3 — частично принимает лекарства и последняя 1/3 больных полностью нонкомплаентна (Wricht Е., 1993; Oehl М. et al., 2000; Marder S., 2003). Отечественные исследования показали, что среди амбулаторных больных, страдающих шизофренией, несоблюдение режима психофармакотерапии встречалось в 65% случаев (пропускалось не менее 20% времени приема лекарств или пациенты неточно следовали назначениям) (Бугрова Е.И., 2007).
При этом несоблюдение режима приема назначенных препаратов в процессе лечения психических расстройств отмечается повсеместно как в развитых, так и в развивающихся странах (Tansella М., Thornicroft G., 2003). Кроме того, было показано, что больные с психическими расстройствами нонкомплаентны не только относительно психотропных препаратов, но также и по отношению к другим лекарственным средствам (антидиабетическим, гипотензивным и другим) (Dolder С. et al., 2003).
Это обусловлено рядом причин: — нарушениями понимания больными сущности испытываемых патологических симптомов и проблемами когнитивного функционирования; — необходимостью длительного приема лекарств при данных состояниях. Это приводит к тому, что пациенты с психическими расстройствами хуже соблюдают режим лечения, чем лица с соматическими заболеваниями. Особенно это касается больных старшего возраста. Приводятся наблюдения, что пожилые пациенты с тяжелыми формами психических расстройств зачастую либо самовольно увеличивают дозировку лекарств, чтобы «ускорить» процесс выздоровления, либо забывают принять лекарство, что учащается при назначении нескольких препаратов одновременно. Но в большинстве случаев несоблюдение приема лекарств обусловлено улучшением самочувствия больного в результате успешного лечения (Patel V. et al., 2003) либо отсутствием регулярного амбулаторного наблюдения. Особо подчеркивается низкое соблюдение режима приема лекарств при наличии деменции и депрессивной симптоматики (Salzman С, 1995).
Внешняя валидность
«Оценка лекарственных факторов» (Rating of Medication Influences, ROMI), созданная P. Weiden с соавт. (1994), в результате проведения лонгитудинального исследования комплаентности больных шизофренией. Шкала представляет собой опросник, состоящий из 20 пунктов, разделенных на две части: ответы пациента, относящиеся к ком-плайенсу (пункты 1 - 7) и ответы пациента, относящиеся к нонкомплайенсу (пункты 8 - 20). Ответы опросника отмечаются интервьюером в ходе полуструктурированного или структурированного интервью и включают пункты, отражающие приверженность лекарству, влияние окружения, терапевтический альянс, материальные проблемы, вопросы стигматизации, профилактики и критики к болезни.
В отличие от Шкалы установки на лечение (DAI), данный инструмент охватывает большее количество факторов, которые участвуют в формировании комплайенса. В опросник включены отношение семьи к лекарственной терапии, терапевтический альянс, влияние стигмы и злоупотребление ПАВ, а также финансовые проблемы. Однако, несмотря на то, что опросник заполняется интервьюером, все полученные данные - это, по сути, прямые субъективные ответы пациента, что позволяет выявить отношение больного к медикаментозной терапии и не отражает поведения при приеме лекарств, хотя эти параметры могут значительно отличаться друг от друга.
К более современным опросникам относится Шкала оценки медикаментозного комплайенса Medication Adherence Rating Scale (MARS), созданная К. Thompson с соавторами в 2000 году. Авторы, взяв за основу два проверенные временем опросника для оценки комплайенса DAI (Hogan Т. et al., 1983) и Medication Adherence Questionnaire (MAQ) (Morisky D. et al., 1986) и, учтя их недостатки, создали опросник для оценки комплайенса у больных психозами. Опросник состоит из десяти утверждений с дихотомичным вариантом ответов «да/нет» и заполняется пациентом. Приведенные в опроснике утверждения относятся к трем основным факторам: поведению при приеме лекарств (вопросы 1 - 4), субъективному отношению к приему лекарств (во 101 просы 5 - 8), а также побочным эффектам и отношению к психотропным препаратам (вопросы 9-10). Последующие исследования с использованием данного инструмента показали, что его внутренняя консистентность оказалась ниже, чем показали авторы (Fialko L.et al., 2008). Основной проблемой данного инструмента является субъективизм ответов, свойственный всем самоотчетам, а также дихотомичность возможных вариантов ответов.
Опросник отношения к лечению нейролептиками Attitudes towards Neuroleptic Treatment (ANT) был создан О. Kampman с соавт. (2000) в госпитале университета Тампере и представляет собой визуальную аналоговую шкалу (Visual Analog Scale), имеющую градуировку от 0 до 100 баллов. Пациенты, страдающие психотическими расстройствами, самостоятельно отвечают на 12 вопросов, каждый из которых оценивается с использованием ВАШ. Предложенные вопросы относятся к различным аспектам медикаментозного комплайенса и позволяют оценить субъективные ожидания от медикаментозной терапии, субъективное самочувствие на фоне приема лекарств, общее отношение к лекарствам и наличие критики к болезни. Использование этого инструмента отличается простотой, требует небольших затрат времени и в отличие от структурированных интервью позволяет избежать необъективности при плохой подготовке интервьюера. Однако, как отмечали J. Капе (1983) и I. Babikei (1986) всякий опросник, заполняемый самим пациентом, недостаточен для оценки медикаментозного комплайенса. Кроме того, следует иметь в виду, что отношение пациента к лекарствам и поведение при их приеме являются разными категориями.
В начале 2000-х годов L. Voruganti и A. Award (2002) создали шкалу для оценки субъективной реакции и переносимости антипсихотических препаратов, приверженности лечению и влияния антипсихотических препаратов на качество жизни пациентов, страдающих шизофренией. Отправными точками в создании данного инструмента стали изучение субъективной реакции на антипсихотики, последующее развитие Шкалы установки на лечение DAI (Т. Hogan, 1983; A. Award, 1993) и дальнейшее изучение факторов, оказы 102 вающих влияние на качество жизни больных шизофренией (Award A. et al., 1997; Voruganti L. et al., 1997). Опросник включает 30 вопросов с предлагаемым выбором ответов: «часто» — 2, «иногда» — 1 и «никогда» — 0, которые отражают состояние пациента в течение недели. Вопросы отражают психологическое самочувствие больного, его настроение, уровень энергии и активности, биологические функции, самооценку, защитные механизмы, субъективные аспекты когнитивного и социального функционирования, стигму, отношение к продуктивности, субъективную реакцию и отношение к лекарственному препарату. Опросник является самоотчетом больного, что снижает доверительность результатов, а большая часть ответов на вопросы, касающиеся настроения, биологических функций, отношений могут быть не связаны с текущей медикацией.
В последние годы в США М. Byerly с соавт. (2008) создали Краткую шкалу оценки комплайенса (Brief Adherence Rating Scale (BARS)). Она содержит четыре пункта, состоящих из трех вопросов и визуальную аналоговую шкалу, предназначенную для оценки количества принятых больным предписанных доз лекарства в течение одного месяца (0 - 100%). Предлагаемые вопросы отражают знания больного относительно предписанного им режима приема лекарств и эпизоды пропуска приема медикаментов. Они включают: 1) осведомленность о количестве доз, прописанных на день; 2) уточнение количества дней, когда лекарство не было принято; 3) уточнение количества дней, когда больной принял меньшую дозу. Ответы заполняет мед. работник на основании ответов больного. Визуальная аналоговая шкала оценивает расчет комплайенса за один месяц. Сравнение показателей данных представленной шкалы с данными электронного мониторинга в 6-месячном исследовании комплайенса среди амбулаторных больных, страдающих шизофренией не выявило достоверных различий, что позволило авторам подтвердить внешнюю валидность инструмента. К достоинствам шкалы можно отнести и то, что комплайенс здесь оценивается в процентах, а в обзоре D. Velligan с соавт. (2006) подчеркивается важность именно такого подхода, так как это позволило бы сравнивать исследования, посвященные комплайенсу в единой метрической системе. В тоже время данный инструмент не лишен существенных недостатков. Во-первых, подтверждение внешней валидности данными электронного мониторинга может быть сомнительным, так как его показатели могут переоценивать комплайенс, поскольку если даже больной открыл упаковку лекарств, это не значит, что он принял таблетку (Farmer К., 1999; Osterberg L., Blaschke М., 2005). Во-вторых, как всякий инструмент, дающий количественную оценку, он имеет свои ограничения (Weintraub М. et al., 1973; Dunbar J., 1981), поскольку отражает поведение при приеме лекарств только в течение ограниченного отрезка времени и не проясняет различные аспекты, лежащие в основе комплайенса.
Приведенные литературные данные демонстрируют противоречивость оценок значений и влияний отдельных факторов на уровень комплайенса, а отсутствие комплексных исследований не позволяет понять их взаимосвязи с различными аспектами комплайенса больных с эндогенными психическими расстройствами, что затрудняет его целостную оценку. Во многом данная ситуация обусловлена отсутствием адекватного инструмента оценки комплайенса, что и сделало необходимым проведение данного исследования.
Взаимосвязь семейных характеристик и комплайенса
Полученные данные демонстрируют взаимосвязь выраженности показателей психологических защит «рационализация» и «отрицание» с пунктом ШМК 1.3 «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов» - г=0,15 и г=0,14 соответственно, что говорит о том, что чем выше показатели данных психологических защитных механизмов, тем меньше у пациента присутствует наличие опасений, связанных с психотропными препаратами.
При этом положительная корреляция имеет здесь различную природу: в случае преобладания психологической защиты «отрицание» у больного происходит примитивное отрицание болезненного переживания, своих действий или намерений перед необходимостью приема медикаментов, то есть пациент действует так, как будто любые переживания, связанные с приемом лекарств и сама необходимость их приема для него не существует и таким образом он полностью снимает с себя ответственность за лечебный процесс; в случае выраженности психологической защиты «рационализация» происходит защита от осознания внутренних конфликтов и внешних стрессоров путем подмены своих недопустимых побуждений социально более приемлемыми и повышающими уровень собственного самоутверждения. Здесь пациент в отношении к медикаментозной терапии исходит из принципа целесообразности, демонстрируя зрелую позицию.
Также установлена взаимосвязь выраженности психологической защиты «отрицание» и пунктом 1.13 ШМК «получение информации о времени ожидаемого начала действия препарата»(г=-0,16), что свидетельствует о 207 примитивном отрицании пациентом действительности путем искажения перцепции при получении информации, что позволяет ему/ей полностью устраниться от ответственности участия в процессе лечения.
Выявленная отрицательная взаимосвязь выраженности психологической защиты «регрессия» и пункта ШМК 2.3 «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) (г=-0,16) свидетельствует о том, что при выраженности негативной симптоматики пациент переходит к способам функционирования с использованием более ранних инфантильных паттернов поведения, что не является эффективным защитным процессом, который бы позволил избавиться от тревоги. Такая защита не может быть эффективной, что в свою очередь требует появления других защитных механизмов.
Отрицательная взаимосвязь психологического механизма «избегание социальных контактов» с пунктом 2.6 ШМК «коморбидность со злоупотреблением психоактивными веществами и/или расстройствами личности» (г=-0,13) свидетельствует о том, что тем пациентам, которые помимо основного психического заболевания имеют коморбидные злоупотребления ПАВ и/или расстройства личности свойственны злокачественные социальные контакты, которые не способны обеспечить поддержку для пациента.
Отрицательная взаимосвязь также выявлена между защитным механизмом «обращение против объекта» и пунктом ШМК 4.2 «адекватность врачебного наблюдения вне обострения» (г=-0,14), то есть пациент избегает контакта с медицинскими работниками психиатрического здравоохранения за счет прямого сброса агрессии на конкретный объект (врача-психиатра, медсестру), который не удовлетворяет потребностей субъекта. Исследование взаимосвязи пунктов ШМК с защитными механизмами больных по другой шкале (FKBS) приведены в табл.
Из приведенных данных видно, что в данном случае установлены взаимосвязи преимущественно с психологическим защитным механизмом «обращение против объекта», в котором задействовано объект — отношение, которое может быть представлено либо внешним (например, врач), либо внутренним объектом (например, символ человека).
Показатель защитного механизма «обращение против объекта» имеет отрицательные взаимосвязи с пунктами ШМК: «приемлемость перорального приема препарата» (г=-0,16); 209 «терапевтический альянс» (г=-0,17).
Полученные данные объясняются тем, что и лекарственные средства, и конкретный врач не воспринимаются субъектом как объекты, способствующие достижению его удовлетворения, вследствие чего происходит прямой сброс агрессии на объекты.
Также установлена отрицательная взаимосвязь защитного механизма «проекция» с пунктами ШМК: «информация о времени ожидаемого начала действия препарата» (г=-0,16). Выявленные взаимосвязи свидетельствует о попытках субъекта наделить других собственными, но неприемлемыми для себя чувствами, желаниями и намерениями с целью нейтрализации болезненных аспектов собственной личности, в особенности связанных с чувствами стыда, унижения, страха. Таким образом, происходит попытка субъекта защититься от факта болезни и необходимости приема психотропных препаратов, которые являются символами его/ее собственного неблагополучия.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что на факторы комплайенса оказывают отрицательное влияние преимущественно дезадаптивные защитные механизмы, которые вообще свойственны пограничным и психотическим личностям (Кернберг О., 2000; Аристова Т.А., 1999; Аристова Т.А. и др., 2000).
Взаимосвязь копинг-механизмов и аспектов комплайенса Факт болезни и необходимость соблюдения режима лекарственной терапии является для индивида психологическим стрессором и в такой ситуации, становясь пациентом, он/она прибегает к использованию тех или иных копинг-стратегий, выстраивая более или менее успешное приспособительное поведение. Поэтому нами было предпринято изучение взаимосвязи исполь 210 зуемых пациентами копинг-стратегий и факторов комплаентности, поскольку
это важно не только для изучения психологических аспектов комплаентности больного, но и для разработки подходов терапии комплайенса.
Для проверки гипотезы о взаимосвязи копинг-поведения и комплаентности больных использовался корреляционный анализ. Для его применения использовались данные, полученные при помощи Шкалы копинг-стратегий SVF и ШМК. Результаты корреляционного анализа приведены в табл. 67, где указаны значения полученных коэффициентов корреляции, демонстрирующие статистически значимые взаимосвязи, р 0,05.
Взаимосвязи отношения семьи пациентов к фармакотерапии, терапевтических отношений с врачом и показателей комплайенса
Разработана и подтверждена достаточная надежность шкалы ШМК, подтверждены ее внешняя, внутренняя и факторная валидность. Выделены факторы, существенно определяющие диагностическую информацию, получаемую с помощью шкалы: значимые параметры структуры комплаиенса, отношение больного к медикации, когнитивно-поведенческое снижение и острота позитивной психопатологической симптоматики. Шкала обладает высокой дифференциальной валидностью по таким параметрам, как пол, частота обострений и нозологическая принадлежность. Существенным достоинством шкалы является ее высокая прогностическая валидность, делающая возможными прогнозирование поведения больного в процессе медикаментозного лечения и выявление потребности в терапии комплаиенса. Использование ШМК позволяет исследовать структуру комплаиенса в целом и соотношение составляющих его элементов, то есть подсистем, связанных с меди-кацией; с пациентом; с врачом и близким окружением (теоретическая задача) на разных этапах терапевтического процесса, изучить прогноз комплаиенса больного, то есть обосновать его потребность в комплайенс-терапии (практическая задача) и может решать проблему оценки эффективности комплайенс-терапии.
В результате проведенного исследования обнаружено, что женщины по сравнению с мужчинами, имеют в целом более высокий уровень комплаиенса. На их комплайенс более положительно влияет точность оценки эффективности медикаментозной терапии и уровень сознания болезни. Их комплайенс в меньшей степени зависит от таких морбидных факторов, как уровень негативной симптоматики, частота рецидивирования, коморбидность с зависимостью от ПАВ и расстройствами личности. Комплаентность женщин более положительно отражается на их социальной адаптации. Они лучше используют ресурс терапевтического альянса в отношениях с врачом для оптимизации своего комплаиенса.
Уровень комплаиенса в младших возрастных группах низок, чему сопутствует большая острота продуктивной симптоматики и более высокая зависимость от ПАВ. К зрелому возрасту уровень комплаиенса повышается, на что, по-видимому, оказывает свое положительное влияние накапливаемый жизненный опыт. В старших возрастных группах качество комплаиенса вновь снижается, чему сопутствуют уже другие факторы - нарастание негативной симптоматики и снижение социальной адаптации.
В ситуации личной жизни уровень комплаиенса выше при наличии супруга или партнера и детей. Это, по-видимому, определяется тем, что партнер осуществляет патронажные функции относительно медикации, а наличие ребенка способствует повышению чувства ответственности больного за его социальную адаптацию.
Столь же отчетливой является зависимость комплаиенса от трудового статуса и наличия источника материальной обеспеченности больного. Здесь отсутствие работы часто является следствием высокой выраженности симптоматики, дезорганизующей социальное функционирование больного, а следующие за этим финансовые проблемы снижают доступность лекарственных средств, зачастую дорогостоящих.
Удовлетворительному комплайенсу способствует высокий уровень образования, благотворно отражающийся на возможностях трудоустройства и общей социальной компетенции больного.
При наличии статуса инвалидности в оптимизации комплаиенса возрастает роль факторов, связанных с врачом, что связано с повышением зависимости больного от сферы медицинских услуг и расширением возможностей контактирования с врачом.
Связь наследственной отягощенности осуществляется через подсистему факторов, связанных с медикацией.
Больным с наследственной отягощенностью психическими заболеваниями более свойственны опасения побочных эффектов медикации, что, по-видимому, связано с жизненным опытом наблюдения за родственниками.
Одновременно, эти пациенты в меньшей степени прибегают к психологически фундированному саботированию медикации, обусловленному, по-видимому, более высоким доверием» к врачу и пониманием значимости его услуг.
Уровень комплайенса ниже в группе больных с ранним дебютом заболевания, что в целом объясняется неблагоприятным течением патологического процесса, что проявляется в общей дезорганизацией поведения и снижении социальной адаптации вследствие более высокой выраженности психопатологической симптоматики, включая когнитивные расстройства, саморазрушающих тенденций у этих больных, а также выраженностью негативной симптоматики вследствие снижения энергетического потенциала, необходимого для участия пациента в лечебном процессе.
Длительность заболевания недостоверно, но все же снижает уровень комплайенса в целом, преимущественно за счет выраженности негативной симптоматики и когнитивных нарушений, приводящих к снижению функционирования, несмотря на параллельную наличествующую у этих пациентов статистически значимую тенденцию к улучшению терапевтического альянса, объясняемую продолжительностью контакта с врачом. Наиболее выраженное отрицательное влияние на комплайенс здесь оказывает подсистема факторов, связанных с пациентом.
Частые обострения ухудшают комплайенс, что объясняется большей выраженностью симптоматики в период обострения, дезорганизацией-пове-дения и снижением социальной адаптации, а также утратой веры в эффективность лечения. Наибольшее отрицательное влияние на комплайенс здесь оказывают подсистемы «факторов пациента» и его «отношения к медикации». Существенно то, что прекращение приема лекарств, предшествующее обострению и свидетельствующее о нонкомплайенсе, имеет достоверную связь не с побочными эффектами терапии, как это можно было ожидать, а с психологическими факторами, включая стойкие опасения относительно негативных побочных эффектов лекарственных средств.
Повторные обострения у больных преимущественно связаны с прекращением приема поддерживающей фармакотерапии, фундированы отрицательным отношением к медикации, которое оказывается достаточно устойчивым, предопределяя однотипный поведенческий паттерн - прекращение приема лекарств.
Комплайенс зависит от клинико-динамических характеристик патологического состояния. В частности от темпа развития заболевания, хотя любая симптоматика его в принципе снижает. Он хуже не при острых, а при подо-стрых (вялотекущих) состояниях. Основную роль здесь играет подсистема «факторов пациента» с характерной конфигурацией клинических проявлений и снижением социальной адаптации. Разница в уровне комплайенса здесь, возможно, определяется тем, что брутальность острого состояния при наличии сознания болезни повышает готовность больного следовать рекомендациям врача, препятствуя формированию психологических факторов нонкомплайенса.
