Содержание к диссертации
Введение
1 Проблема органического астенического расстройства в структуре резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте: клиника, типология, диагностика (Обзор литературы) 11
1.1 Представления о резидуально-органическом психосиндроме в детском возрасте 11
1.2 Психовегетативный синдром в структуре органического астенического расстройства резидуального генеза 23
1.3 Роль нейропсихологического метода исследования в диагностике резидуально-органического психосиндрома 35
2 Общая характеристика материала и методов исследования 43
2.1 Методы исследования 44
2.2 Общая характеристика наблюдений 51
2.1.1 Особенности пренатального и перинатального периодов развития обследуемых детей 51
2.2.2 Характеристика психофизического развития обследуемых детей до 3-х лет 56
2.2.3 Характеристика некоторых социально-психологических факторов семьи 59
2.2.4 Особенности психофизического развития и клиническая характеристика основной группы в дошкольном возрасте 63
2.2.5 Данные неврологического и нейрофизиологического обследования детей 68
3 Результаты нейропсихологической диагностики 73
3.1 Нейропсихологическая симптоматика 74
3.2 Основные выделенные нейропсихологические синдромы 85
4 Особенности психовегетативного синдрома при органическом астеническом расстройстве у детей 91
4.1 Исследование вегетативного тонуса 91
4.2 Исследование вегетативной реактивности 95
4.3 Психосоматическая модель психовегетативных расстройств... 98
5 Практические рекомендации 117
Заключение 121
Выводы 136
Литература 139
Приложение 163
- Представления о резидуально-органическом психосиндроме в детском возрасте
- Особенности пренатального и перинатального периодов развития обследуемых детей
- Нейропсихологическая симптоматика
- Исследование вегетативной реактивности
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема резидуально-органических психических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии детского возраста. Как самостоятельный раздел детской психиатрии, группа резидуально-органических психических расстройств была выделена В.В. Ковалевым в 1974 году. К настоящему времени накоплен достаточный материал, уточняющий различные стороны данной проблемы (С.С. Мнухин, 1968; А.Е.Личко,1979; Д.Н.Исаев, 1982; Б.Н. Пивень, 1998; Н.Е. Буторина, 2000, 2001; G.Gollnitz. 1970; G. Nissen, R. Lemp, 1974; R. Tolle, 1999; H. Remschmidt, 2001). Кроме того, анализ клинико-статистических данных последних лет показал, что в структуре психической патологии у детей и подростков 43,6% приходится на непсихотические психические расстройства, среди которых первое место занимают последствия органического церебрального поражения. Актуальность пограничных нервно-психических расстройств подчеркивают и во взрослой психиатрии (Ю.А. Александровский, 2000; В.Г. Будза, Е.Б. Чалая, 1997). «Вместе с тем, существующее разнообразие типологии, терминологических клинических характеристик психоорганических расстройств в детском и подростковом возрасте, дискус-сионность ряда положений, касающихся данной сборной группы расстройств, свидетельствует о том, что многие вопросы и проблемы до настоящего времени остаются нерешенными» (Н.Е. Буторина, 2002).
Известно, что в структуре психоорганических расстройств психовегетативная симптоматика рассматривается в числе ключевых характеристик. Психофизиологическими исследованиями установлено, что в организации эмоционально-поведенческих реакций человека существенную роль играют особенности вегетативного сопровождения (изменение цвета лица, сердечного ритма, дыхания, потоотделения), а также их объективные показатели (диа-
пазон колебаний АД, температура кожи и т.д.), обусловленные как анатомо-физиологическими, так и функционально-биологическими данными, что позволяет говорить о существовании психовегетативного единства, — «психовегетативного синдрома» (A.M. Вейн, 2000).
«Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-е годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным основателем нейропсихологии Р.А. Лурия, который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого соматического или нервно-психического заболевания, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни» (В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьёва, 2002). И глубоко символично, что именно нейропсихолог ещё в 40-х годах определил роль психосоматики в медицине, дав оценку психосоматическому подходу и показал, что нейропсихология, как и другие нейрофизиологические исследования, вскрывает глубинные характеристики патогенеза любой изучаемой патологии.
Однако в доступной нам специальной литературе мы не встретили работ, рассматривающих органическое астеническое расстройство в детском возрасте в контексте новых нейропсихологических, психосоматических подходов. Известно, что психовегетативные расстройства являются ведущими в структуре резидуальной церебрастении как осевого синдрома резидуально-органических психосиндромов. Многие авторы (Г.Е. Сухарева, 1955; А.А.Вишневская, 1960; В.Б. Прейс, 1969; В.В.Ковалёв, 1971; Н.Е. Буторина, 2001, 2002; В.Н.Краснов, 2003; Н. Lange-Cosack, 1967; A. Leischner, 1967; W. Laux, 1967; R. Lempp, 1974, и др.) относят церебральную астению к «осевому» синдрому резидуально-органической церебральной патологии у детей. Большинство авторов выделяет в детском возрасте психопатологические варианты церебрастенических расстройств в виде астеноадинамических, астеногипердинамических и астеноапатических
ногипердинамических и астеноапатических состояний (Г.Е. Сухарева, 1955; А.А.Вишневская, 1960; В.Б. Прейс, 1969; В.В.Ковалёв, 1969). А.С. Тиганов (1999) при астеническом синдроме рассматривает два основных его варианта: гиперстенический и гипостенический. В то же время основные клинико-психопатологические и патогенетические механизмы различных клинических вариантов органического астенического (эмоционально-лабильного) расстройства остаются малоизученными. Не определена роль в структуре расстройства психовегетативной симптоматики. Вместе с тем известно, что выраженность психовегетативных проявлений влияет как на структуру заболевания, так и на его динамику и на общую эффективность лечения. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности предпринятого исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования являлось изучение клинико1 психопатологических, патогенетических особенностей органического астенического (эмоционально-лабильного) расстройства в структуре резидуаль-но-органического психосиндрома в детском возрасте.
Для достижения цели были определены следующие задачи.
Установить клинико-психопатологические проявления органического астенического расстройства в соответствии с диагностическими указаниями рубрики F06.6 МКБ-10 и выделить их варианты в детском возрасте.
Определить структуру нейропсихологических синдромов, лежащих в основе клинико-патогенетических особенностей органического астенического расстройства.
Изучить вегетативное обеспечение как основу характеристики психовегетативного синдрома в структуре органического астенического расстройства в детском возрасте.
Выявить возраст-зависимую симптоматику в изучаемых возрастных группах.
Определить принципы оптимизации лечебно-коррекционных мероприятий.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
В данном исследовании на репрезентативной группе больных (п= 110)
if-
впервые проведено углубленное, целенаправленное изучение и анализ корреляций клинико-психопатологических, клинико-анамнестических, нейропси-хологических и психовегетативных показателей при органическом астеническом расстройстве (церебральной астении) как осевого симтомокомплекса резидуально-органического психосиндрома у детей младшего школьного возраста.
Выделены основные нейропсихологические синдромы у детей с наиболее распространёнными психопатологическими отклонениями при резиду-альной церебральной органической недостаточности, позволяющие уточнить клинико-патогенетические механизмы.
Определены особенности психовегетативного статуса и проанализирована их взаимосвязь с нейропсихологическими синдромами у детей основной группы.
Уточнены наиболее распространённые в детском возрасте клинико-психопатологические варианты органического астенического расстройства — гиперстенический и гипостенический.
На основании полученных количественных характеристик вегетативных показателей — вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и клинико-анамнестических данных — при органическом астеническом синдроме были выделены следующие типы психосоматических соотношений: сомато-патический (выраженный тип), соматолатентный (умеренно выраженный тип) и соматоустойчивый (легкий тип).
Сформулированы предложения, направленные на повышение эффективности диагностики и лечебно-психологической коррекции выделенных психосоматических моделей.
Практическая значимость работы
Полученные в ходе исследования результаты позволяют более дифференцированно подойти к диагностике и лечению различных клинико-психопатологических вариантов церебральной астении при резидуально-органическом психосиндроме у детей. Изученные механизмы патогенетической напряжённости психовегетативных характеристик при этом могут быть использованы для психотерапевтического и раннего рационального терапевтического вмешательства в целях профилактики психосоматических расстройств у детей.
Внедрение в практику
Клинические и теоретические положения результатов исследования внедрены в практику детских отделений и кабинетов Челябинской областной клинической психоневрологической больницы № 1; используются в учебном процессе на кафедре детской и подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Результаты исследования и предложенный комплекс медико-психологических абилитационных мероприятий используется медицинским и педагогическим персоналом ДДУ № 370 г. Челябинска.
Положения, выносимые на защиту
1. В основе различных клинико-психопатологических вариантов органического астенического расстройства лежит различная преимущественная
локализация церебральной функциональной несформированности, дефицитарности.
Особенности психовегетативного синдрома связаны с клинической формой органического астенического расстройства и влияют на психосоматическое состояние таких детей.
Существует взаимосвязь между психовегетативным и нейропсихоло-гическим статусом при резидуально-органической церебрастении у детей.
Высокий диагностический и психокоррекционный потенциал ней-ропсихологического исследования определяет необходимость совместного участия психиатров, нейропсихологов, а также врачей-интернистов для более успешной работы по профилактике и лечению органического астенического расстройства у детей.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на конференциях, .съездах, конгрессах регионального и Всероссийского уровня (Томск, 2001; Москва, 2002; Челябинск, 2002; Екатеринбург, 2003; Кемерово, 2003) и международных форумах (Нью-Дели, 2002; Рим, 2003; Париж, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 12 в отечественных и 8 в зарубежных изданиях. Список работ приводится в конце автореферата.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и со-стоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов иссле-
дования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и библиографического списка.
Первая глава посвящена общим вопросам клиники, типологии и диагностики резидуально-органического психосиндрома, психовегетативных расстройств, а также роли нейропсихологических методов.
Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и методов исследования.
Третья глава посвящена анализу нейропсихологической диагностики и прогнозированию при различных клинических типах резидуально-церебрастенических состояний.
В четвертой главе рассматриваются результаты вегетометрических ис-следований. Представлена клиническая типология изученных нарушений с количественными показателями, полученными в ходе расширенного обследования вегетативной нервной системы и клинико-анамнестического анализа.
Пятая глава отражает практические рекомендации и предложения направленные на повышение эффективности диагностической и лечебно-коррекционной работы.
Заключение содержит обсуждение результатов проведенного обследования, описание психосоматических типов при органическом астеническом расстройстве.
Завершают работу основные выводы по результатам исследования.
Работа иллюстрирована 15 таблицами, 6 рисунками, 2 описаниями клинических наблюдений. Библиографический список включает 311 источников (239 отечественных и 72 иностранных).
Представления о резидуально-органическом психосиндроме в детском возрасте
Изучение резидуально-органических поражений головного мозга у детей началось на рубеже 19 и 20 веков. В историческом аспекте изучение этой обширной группы расстройств шло от выделения более тяжёлых (органическое слабоумие, параличи) к описанию более лёгких, пограничных форм. И, несмотря на то, что изучение резидуально-органических поражений головного мозга у детей и подростков имеет более чем вековую историю, вопрос ограничения понятия до настоящего времени остаётся спорным и сложным, поскольку указанные состояния имеют не только различную этиологию и патогенез, но и полиморфную симптоматику.
Первое изучение лёгких резидуально-органических расстройств принадлежит A.G. Strumpel (1883), который описал так называемый «травматический невроз», подразумевая под ним изменения поведения у больных, перенёсших травму головного мозга. С. Burr (1921), рассматривая поведенческие изменения и интеллектуальные нарушения у детей школьников, как одну из причин указанных расстройств, приводит описание состояния, соответствующее современному термину «лёгкая дисфункция мозга». Kucera (1961) настаивает на понятии «лёгкая детская энцефалопатия», понимая под ним всю совокупность понятий органического поражения ЦНС, возникающих пренатально, перинатально, постнатально или даже в подростковом возрасте. По Kucera это состояние имеет самую разную этиологию, при нём могут быть задеты отделы мозга и механизм их повреждения различный. G. Gollnitz (1970) для обозначения нарушений, возникающих при повреждениях головного мозга в раннем возрасте использует понятие «хронический психоорганический синдром», как первичный синдром, имеющий прямое отношение к поражению мозга.
Изучая нервно-психические расстройства у детей С.С. Мнухин (1968) отводил резидуальной церебральной патологии наиболее существенное значение в патогенезе всех нарушений, встречающихся в этом возрасте. Критически анализируя современное состояние этой проблемы, С.С. Мнухин в 1968 году отмечал разнообразный характер расстройств объединенных в одну группу и неясность самого термина residua. Важный признак резидуально-органических нервно-психических расстройств — непрогредиентный характер — не представлялся С.С. Мнухину бесспорным. К резидуально-органическим нервно-психическим расстройствам автор относил изменения характера психопатического или невропатического типа, так называемые органические или резидуальные психопатии и невропатии, различные формы и степени умственной отсталости и «временных» задержек развития, состояния «частичного недоразвития» (алалии, алексии, аграфии, акалькулии и др.), многообразные двигательные расстройства, значительную часть эндокринно-вегетативных и трофических расстройств.
По мнению многих авторов (С. С. Мнухин, 1968; Г.Е.Сухарева, 1974; В.В.Ковалев, 1979; G. Golnitz, 1970; H.Stutte, 1972; R. Lempp, 1989 и др.) термином «резидуальные нервно-психические расстройства» следует обозначать последствия лишь закончившихся органических церебральных заболеваний, с присущей им более или менее сложной динамикой, связанной с процессами репарации, компенсации и декомпенсации. G. Gollnitz (1970) описал две формы резидуально-органических расстройств: вегетативный общий синдром и синдром органического дефекта. R. Lempp (1969; 1989) в хронические органические психосиндромы объединил сборную группу резидуально-органических расстройств, исходя из этиологических факторов, приводящих к появлению органических повреждений мозга. Многие авторы усматривали в происхождении резидуально-органических повреждений мозга роль факторов наследственности и внешней среды. В.В. Ковалев (1979) объединяет з понятие биологического фактора различные вредности, воздействующие на развивающийся мозг (инфекционные, иммунологические, токсические, метаболические и т.д.). По мнению автора, несмотря на резидуальный характер дефекта неврологическим и психическим нарушениям свойственна более или менее сложная непрогредиентная динамика, связанная не только с процесса ми компенсации и декомпенсации нарушенных функций, а также с процессами возрастного созревания систем мозга.
Несмотря на то, что в литературе приводятся данные о значительной распространенности у детей признаков органического повреждения мозга, — единый взгляд на оценку таких нарушений и их определения до настоящего времени отсутствуют. Терминологические расхождения, обусловлены, прежде всего, разнообразием подходов к изучению проблемы, таких как клинического, нейрофизиологического, и т.д. Используемая при этом терминологическая специфика («минимальное мозговое поражение», «мини- мальная мозговая дисфункция», «мягкая мозговая дисфункция», «специфические расстройства обучения», «дефицит внимания», «синдром гиперактивности с дефицитом внимания», «ранние резидуально-органические церебральные поражения») создаёт не только понятийные, но и диагностические проблемы (В.В. Ковалёв, 1995; Т.Н. Осипенко, 1996; В.В. Коновалова, 1998; Н.Н. Заваденко, 1999; А.Н. Голик, 2000; Й. Лангмейер, 3. Матейчек, 1984; P. Wender, 1971; Z. Tresohglava, 1986; M.G. Tramontana, S.R. Hoper, 1992).
В 60-х годах прошлого столетия возник термин «легкая дисфункция" мозга» (CD. Clements, 1966), объединяющий различные взгляды на данную проблему. Согласно CD. Clements, симптомы могут иметь различную степень выраженности и многообразие сочетаний, интенсивность и характер течения. В последние годы в клинической теории и практике это определение заменило понятие «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), характеризующее в большей мере этиологический, чем клинический аспект нарушений. Этот термин был официально рекомендован к применению Окс фордской международной группой по изучению проблем детской неврологии в 1962 году. Клинико-неврологический и нейропсихологический подходы к изучению ММД в детском возрасте подтверждают, что в структуре пограничных психиатрических синдромов лёгкая мозговая дисфункция встречается достаточно часто (по данным различных авторов число детей с ММД колеблется в пределах от 2 до 21%). По мнению некоторых специалистов (А.Н. Корнев, 1997; А.Н. Голик, 2000), единые диагностические критерии ММД выработать очень сложно, так как разнородность её проявлений включает расстройства внимания и нарушение поведения, трудности обучения, двигательные расстройства и др. В патогенезе этих расстройств большое значение придают корковой локализации лёгкого раннего органического повреждения головного мозга. Ряд авторов (О.В. Халецкая, В.М. Трошин, 1998) под ММД понимают такое функциональное состояние головного мозга, в основе которого лежат диффузные церебральные дизрегуляции различных уровней ЦНС, приводящие к нарушениям восприятия и поведения, к изменениям в эмоциональной и вегетативной сферах. Большинство авторов сходятся на том, что ММД является исходом негрубых перинатальных поражений головного мозга (Z. Tresohglava, 1986).
Особенности пренатального и перинатального периодов развития обследуемых детей
Особое значение для диагностики резидуальных церебральных расстройств в детском возрасте имели проведённое нейрорентгенологическое обследование в анамнезе, и при необходимости, в момент текущего обследования. Наибольшее количество диагностических сведений было получено по боковой рентгенограмме черепа, дающей сведения о размерах черепа, его форме, толщине и структуре костей, конфигурации дуг свода и основания, состояние швов и родничков, рельефе внутренней костной пластинки, сосудистых бороздах, турецком седле. Все эти данные суммировались при выявлении гипертензионно-гидроцефального синдрома и в анамнезе, и в момент обследования с учётом возрастных особенностей черепа растущего ребёнка. Однако при всей своей очевидной диагностической ценности данное обследование несёт большую радиационную нагрузку, и поэтому назначалось в исключительных, единичных случаях. Вследствие этого количество детей, имеющих краниограмму, имело малую выборку, которая не учитывалась при обработке статистических данных, а включалось в индивидуальные характеристики при диагностике.
И наконец, новые технологии, такие как КТ и MP-сканирование, позволяют визуализировать все структуры, расположенные интракраниально, и при резидуально-органическом психосиндроме оказывают значительную помощь при выявлении и оценке степени выраженности гидроцефалии. Но, учитывая высокую стоимость данных исследований, они использовались, к сожалению, как и краниограмма, в ограниченном количестве случаев.
Нейропсихологическое исследование даёт научно обоснованное представление о нарушениях психических процессов в результате не только выраженных органических поражениях головного мозга, но и при дисфункции, носящей функциональный, дефицитарный характер. Кроме этого, обследование позволяет получить информацию о «факторе» — первопричине имеющегося дефекта, а во многих случаях уточнить характер расстройства и выделить локализацию обнаруженной патологии. В этом заключается большое преимущество данного обследования перед другими методами. Методика адаптированного нейропсихологического исследования, разработанная Всероссийским центром по детской неврологии, направлена на детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста (Э.Г. Симер-ницкая, И.А. Скворцов, 1988). Данная схема, использованная при нейропси хологической диагностике детей обеих групп, включала основные пробы, направленные на выявление нарушений функций праксиса, гнозиса, речи, памяти, мышления
Следуя методике адаптированного нейропсихологического исследования (Э.Г. Симерницкая, И.А. Скворцов, 1988), ребёнку предлагался ряд заданий на выявление явных или скрытых признаков левшества, а затем, после подробных инструкций и их усвоения предстояло выполнить 67 проб отнесённых к 14 исследуемым функциям. Кинестетическая основа движений исследовалась с помощью проб на воспроизведение различных положений пальцев руки по зрительному, тактильному образцу, с одной руки на другую. Пространственный праксис изучался помощью проб, при которых ребёнок производил определённое положение руки по отношению к различным частям тела. Исследование динамического праксиса включало пробы на смену трёх положений кисти, рисование заданного узора правой рукой. Самостоятельное значение имела проба на реципрокную координацию. Слухо-моторная координация определялась в ходе проб на оценку ритма, воспроизведение его по слуховому образцу, по устной инструкции. Исследование зрительного гнозиса проводилось с помощью серии предметных изображений, которые ребёнок должен был узнать. Дошкольникам предлагались реалистические изображения. Дети, посещавшие школу, рассматривали схематические и наложенные изображения. Кроме того, исследовалась способность к описанию предложенной сюжетной картинки. Нейропсихологиче-ские нарушения речи выявлялись с помощью исследования сенсорной, моторной, номинативной функции речи. Изучение сенсорной функции речи проводилось с помощью пробы, в которой ребёнку необходимо было показать называемый объект на картинке. Моторная функция речи определялась при повторении ряда звуков, слогов, слов, развёрнутых фраз. Исследование слухоречевой памяти состояло из нескольких проб: ребёнку предлагали запомнить две группы по 3 слова и одну группу из 5 слов; при неудаче задание повторялось, но не более 5 раз. После этого дети пытались вспомнить сначала первые две группы слов, а затем и вторую группу из 5 слов (воспроизведение после интерференции). И, наконец, зачитывали короткий рассказ и просили передать его содержание. У детей 8-11 лет словесный ряд и текст отличались большей сложностью. Субтест «рисунок» состоял из двух заданий. Предлагалось самостоятельно нарисовать домик и человечка, а затем срисовать с образца домик поочерёдно правой и левой рукой. У детей 8-11 лет предлагаемая пространственная конструкция была более сложной в сравнении с заданием для первой группы. Исследование зрительной памяти проводилось с помощью пробы на запоминание по образцу пяти графических фигур. Однократно срисовав их, ребёнку следовало воспроизвести их по памяти. Детям 8-11 лет предлагались более сложные для запоминания графические образы. Для исследования функции чтения предлагалось назвать буквы, прочесть отдельные слова, а затем и короткие фразы, отрывок рассказа. При изучении письма под диктовку необходимо было написать несколько слов. Для исследования функции счёта и решения счётных операций предлагались простые арифметические действия на сложение, вычитание, деление и умножение. Затем при решении задач учитывалась не только способность к простым счётным операциям, но и возможность удерживать условия и исходные данные задач, понимание и усвоение способа решений.
Кроме методики Э.Г. Симерницкой, И.А. Скворцова (1988), была использована систематика нейропсихологических синдромов отклоняющегося развития, предложенная А.В. Семенович (2002), позволившая объединить нейропсихологические симптомы в синдромы, определяющие основную локализацию церебральной дисфункции с постановкой топического диагноза. Выделенные таким образом нейропсихологические синдромы отклоняющегося, патологического развития (Ю.В. Микадзе, 2002; А.В. Семенович, 2002) позволяют определить дальнейшую, более «прицельную» тактику абилита-ционной психокоррекции в зависимости от той или иной локализации церебральной несостоятельности.
Нейропсихологическая симптоматика
Приходящий на смену соматовегетативному психомоторный уровень реагирования на данном возрастном этапе обуславливает возникновение, прежде всего, двигательных нарушений, чему в немалой степени способствует первый возрастной критический период — в 3-4 года (Г.Е. Сухарева, 1955), период бурного развития психических и физических функций, период повышенной восприимчивости к различным патогенным факторам (В.В. Ковалёв, 1969, 1973).
Многие авторы (Г.Е. Сухарева, 1955; А.А. Вишневская, 1960; М.И. Ла-пидес, 1960; С.С. Мнухин, 1968; В.Б. Прейс, 1969; В.В.Ковалёв, 1971; Н. Lange-Cosack, 1967; A. Leischner, 1967; W. Laux, 1967; R. Lempp, 1974, Н.Е. Буторина, 1999 и др.) описывают церебрастенические состояния в качестве «осевого» синдрома при резидуальной церебральной патологии в детском возрасте. На основе церебрастенического радикала Г.Е.Сухарева, 1955, А.А.Вишневская, 1960, В.Б. Прейс, 1969, В.В. Ковалёв, 1969 выделяют его психопатологические варианты — астеноадинамические и астеногиперди-намические состояния (как наиболее часто встречаемые в рассматриваемом возрастном периоде).
С.С. Мнухин (1965, 1968), используя клинико-физиологический подход к изучению резидуальных энцефалопатии, пришёл к выводу о существовании двух типов нарушений высшей нервной деятельности — «стеническо-го», который характеризуется большой силой основных нервных процессов, их инертностью и неуравновешенностью, и «астенического», которому свойственна слабость процессов возбуждения, его быстрая истощаемость, замедление образования условно-рефлекторных связей. В работах Н.Е. Буториной с соавторами (Н.Е. Буторина, В.М. Полецкий, 1988; Н.Е. Буторина, Т.Н. Колесниченко, 1993) приводятся два основных типа резидуального церебрастенического состояния: астено-гипердинамический и астено-гиподинамический — как свойственные исследуемому возрастному этапу психофизического развития, «уровню возрастного нервно-психического реагирования» по В.В.Ковалёву. А.С. Тиганов (1999) при астеническом синдроме рассматривает два основных его варианта; гиперстенический и гипо-стенический. Данный подход принят в настоящем исследовании. В табл.8 представлены количественные показатели нервно-психических нарушений и обусловленных ими особенностей поведения детей из основной группы в возрасте 4-6 лет в сравнении с аналогичными показателями контрольной группы.
Как следует из табл. 8, показатели нервно-психических нарушений в дошкольном возрасте неоднородны. Так, церебрастеническая симптоматика выявлялась и в основной, и в контрольной группах, но её распространённость требуют пояснений. В контрольной группе легко выраженная астения была представлена в 35 из 100 случаев. Благодаря тщательному расспросу удалось выявить в её структуре раздражительную слабость, проявляющуюся повышенной раздражительностью, сензитивностью к внешним психострес-сорным факторам, чрезмерной плаксивостью, повышенной утомляемостью. Изредка это сопровождалось плохой переносимостью вестибулярных нагрузок, жаркого и душного микро-, макроклимата, отмечались жалобы на лёгкое головокружение и тошноту во время езды на транспорте, качания на качелях, на солнцепёке, в душном помещении. При прекращении нагрузок, смене обстановки расстройства спонтанно могли исчезнуть. В 6% случаях выявлялся неврозоподобный энурез. Легко выраженные гиперстенический синдром в 29% и гипостенический синдром в 9% соответственно проявлялись чрезмерной подвижностью, раздражительной слабостью, преимущественно в вечернее время и затруднённой адаптацией к новым условиям из-за плаксивости, излишней робости, быстрой истощаемости. Воспитательно-организационные мероприятия позволяли коррегировать состояния детей данной группы.
В основной группе астеническая симптоматика имела 100-процентную распространённость. Если в контрольной группе нарушения носили преходящий характер и бесследно исчезали после нагрузки, то при рассмотрении основной группы церебрастенические расстройства оказались перманентными и более выраженными. Структура данного синдрома была представлена раздражительной слабостью с повышенной утомляемостью, истощаемостью; вестибулярными нарушениями с тошнотой и рвотой; цефалгиями с реакциями на метеолабильность; вегетативными пароксизмами с сенестапатически-ми, болевыми, синкопальными состояниями, явной непереносимостью транспорта и душных помещений. При гиперстеническом варианте на церебрастенические нарушения накладывалась психическая расторможенность с постоянной готовностью к эксплозивным, аффективным реакциям. Вне ситуации дети не могли длительное время сохранять сосредоточенность в игре или другой деятельности, были склонны к частой смене занятий, быстро теряли к ним интерес и никогда не доводили их до конца, а порой и мешали играм и занятиям других детей, провоцируя ссоры. Аффективные вспышки возникали чаще на фоне утомления, головных болей, в вечернее время.
Характер головных болей, условия их возникновения у детей основной группы были достаточно различными. В большинстве случаев, краниалгии провоцировались пребыванием на жаре, в душной атмосфере, возникали на фоне физического напряжения, повышенного утомления, во второй половине дня. Головная боль, преимущественно приступообразного характера, по локализации диффузная, с ощущением тяжести, усиливалась при резком изменении положения тела и в положении лёжа, что могло быть обусловлено ликвородинамическими нарушениями с внутричерепной гипертензией. В редких случаях (7,2%) цефалгии носили мигренозную окраску, с локализацией в одной половине головы, с тошнотой, рвотой, длящиеся от одного до нескольких часов. При этом анальгетики оказывались не эффективными.
Исследование вегетативной реактивности
При расчете индекса Кердо его значение в 95,7% случаев, исключающих эйтонию, ограничивалось показателями 10 и выше (max значение — 67), что достоверно свидетельствует о выраженной симпатической окраске вегетативного тонуса исследуемого контингента. В единичных случаях, в основном при гипостеническом варианте и в возрасте 6-7 лет, выявлялся преимущественно парасимпатический тонус. Общая распространённость вегетативной дисфункции по ВИ среди всех возрастных групп составила 66,3%. Также, при этом варианте выявлялись наиболее максимальные положительные значения ВИ — от 45 до 67: в 32% случаев, в отличие от гиперстениче-ского варианта, где распространённость таких цифр не превышала 10%.
Таким образом, особенностью структуры психовегетативного синдрома при резидуальной церебрастенической симптоматике у детей является преобладание симпатического компонента. Это диаметрально противоположная тенденция противопоставлена доминированию парасимпатической структуры вегетативных нарушений при отсутствии данной патологии. Кроме этого, данная таблица ещё раз подтвердила преобладание распространённости вегетативной симптоматики во время второго возрастного критического периода (6-7 лет) по сравнению со стабильным препубертатным периодом (8-11 лет): 86,9% и 51,5% соответственно. Это можно объяснить срывом адаптационных церебральных механизмов в силу неблагоприятных биологических условий в виде резидуально-органической церебральной недостаточности и возрастного критического периода.
Если рассматривать различия ВИ по вариантам и по возрастным категориям внутри этих вариантов, то можно обнаружить статистически достоверные различия (Р 0,05). Преобладание распространённости выраженной симпатикотонии при гипостенической симптоматике по сравнению с гипер-стенической подтверждается следующими цифрами: 55,8% в 6-7 лет, 44,1% в 8-11 лет и 32,3%о в 6-7 лет, 20,0% в 8-11 лет соответственно. Внутри этих синдромов по возрастной динамике также выявлены значительные отличия: 55,8%/44,1%=1,25, что достоверно меньше отношений 32,3%/20,0%=1,6. Анализируя эти данные, можно предположить более медленную элиминацию психовегетативных проявлений при гипостеническом типе по сравнению с гиперстеническим.
Расчёт коэффициента Хильдебранта показал гораздо меньшую распространённость межсистемной рассогласованности у обследуемых детей по сравнению с результатами, полученными при расчёте ВИ Кердо и подтверждёнными данными опросника о наличии вегетативной дистонии (21% против 66,3% и 65,4% соответственно). Можно полагать, что причина такого несоответствия кроется в расхождении нормативных данных, поэтому в дальнейшем при обработке и анализе статистических данных коэффициент Хильдебранта не учитывался.
Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность, при этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и её длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).
Исследование вегетативной реактивности проводилось с помощью воздействия на рефлекторные зоны — синокаротидный рефлекс Чермака-Геринга. При исследовании вегетативной реактивности учитывался «закон исходного уровня», согласно которому чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряжённом состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если исходный уровень резко изменён, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую реакцию с противоположным знаком, т.е. величина активации связана с престимульным уровнем (J. Wilder, 1950, A.M. Вейн, 2000).
В настоящем исследовании исходный вегетативный тонус у подавляющего большинства детей (83%) изначально предполагал неоднозначную картину при обследовании соматического реагирования. И, действительно, анализ статистических данных показал, что именно этот аспект вегетативного функционирования — наиболее «слабое звено» при органическом астеническом расстройстве (табл.15).
Анализ табл. 15 выявил достоверное преобладание патологических форм вегетативного реагирования (повышенная, сниженная вегетативная реактивность, извращённая реакция) при обоих вариантах резидуально-органических церебрастенических состояний с тенденцией понижения, извращения реактивности при изначально более напряжённом симпатическом тонусе (Р 0,01); в возрастной динамике — превалирование признаков патологического реагирования именно в 6-7 лет (повышенное — 21,2% в 6-7 лет и 12,1%) в 8-11 лет, сниженное 42,4% в 6-7 лет и 18,1% в 8-11 лет, извращённая реакция 45,4% в 6-7 лет и 30,3% в 8-11 лет). Выявлено также доминированием гипостенического типа над гиперстеническим при сравнении степени выраженности патологических форм вегетативной реакции, что также отражено в табл. 15.
Таким образом, исследуя вегетативный статус детей с резидуально-органическими церебрастеническими состояниями выявленная статистически достоверная симпатикотония, как единственный (95,7%) тип доминирования, практически исключающий межсистемное равновесие (эйтонию), говорит о выраженности тех патогенетических церебральных механизмов, которые и вызывают это рассогласование. Находящиеся на самой верхней границе распространённости, эти цифры показательны в плане примера высокой степени напряжённости мозговых структур, если учесть, что именно симпа-тоадреналовая реакция обеспечивает постоянную готовность вегетовисце-ральных систем к внешним и внутренним раздражителям. Кроме того, эти результаты ещё раз подтверждают выводы крупнейших современных вегето-логов об отсутствии дифференциации на исследуемом (надсегментарном) уровне симпатических и парасимпатических отделов (A.M. Вейн, 2000; RJung, 1963; V. Mormier, 1963, Е. Gellhorn, 1966, W. Hess, 1968).
