Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 6
Глава II Материал и методы исследования 31
Глава III Структура самостигматизации 39
Глава IV Варианты самостигматизации 54
Глава V Клиническая типология самостигматизации при шизофрении 60
Глава VI Направления дестигматизационной работы 125
Заключение 131
Выводы 146
Литература 148
- Структура самостигматизации
- Варианты самостигматизации
- Клиническая типология самостигматизации при шизофрении
- Направления дестигматизационной работы
Введение к работе
Необходимость социализации душевнобольных и актуальность вопросов толерантности общества к психическим расстройствам обусловливают значительный интерес отечественных и зарубежных авторов к вопросам стигматизации в психиатрии (Ястребов B.C., 1997, 2001; Кабанов М.М., 2001; Гурович И.Я., 2001; Sarto-rius N., 1998; Lawrie S. M., 2000 и др.) Стигматизацией принято считать предвзятое или негативное отношение окружающих по факту наличия у человека или группы лиц того или иного признака (Серебрийская Л.Я., 2004). Понятие самостигматизации как реакции на негативное отношение социального окружения и собственного ранее сформированного представления о душевнобольных было введено В.Link, согласно которому процесс формирования новой идентичности имеет определенный механизм развития и включает ряд последовательных этапов, приводящих к принятию роли душевнобольного. В настоящее время самостигматизация определяется как совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе (Михайлова И.И., 2005). Проявлениями самостигматизации становятся дистанцирование от общества, чувство вины, стыда (P.Byrne, 2001). Совокупность реакций личности на обладание стигмой наслаиваются на признаки болезненного процесса, что может находить отражение в клинической картине шизофрении как в продуктивных симптомах острого периода (аффективные и субаффективные расстройства, бредовые и сверхценные идеи преследования, отношения), так и в ремиссии, подчеркивая дефицитарные проявления и углубляя социальную дезадаптацию (Иванов СВ., Лукьянова Л.Л., 1993; Мелехов Д.Е. 1963; Рохлин Л.Л., 1971). Такие психопатологические феномены, как апатия, социальная отгороженность могут быть не только признаками шизофренического дефекта, но и отражать депрессивную реакцию на нсихотравмирующую ситуацию. Сходство проявлений негативной симптоматики и последствий самостигматизации определяет необходимость разделения этих состояний в клинике для адекватного прогнозирования течения заболевания и разработки лечебных и социореабилита- ционных мероприятий.
Влияние стигмы психического заболевания на терапевтический процесс представляется чрезвычайно важным. Контакт с психиатрическими службами и прием психотропных препаратов вызывают не только переживания, связанные с повторной идентификацией себя как психически больного, но и обозначают принадлежность к категории душевнобольных для окружающих. Эти эмоции вызывают негативное отношение к лечебному процессу, что обусловливает чрезвычайную актуальность проблемы комплайнса в лечебно-восстановительной работе с больными шизофренией, затрудняет раннюю диагностику и профилактику обострений (Вид В.Д., 2001; Семенова Н.Д .2002; David А., 1990; McEvoy J.P., et al., 1989).
Таким образом, круг связанных со стигмой проблем, включает клинические, психологические и социальные аспекты и имеет конкретное практическое значение для проведения психотерапевтической работы, социальной реабилитации, организации деятельности лечебных учреждений.
Особенности течения процессуального заболевания, а именно расстройства мышления, эмоционально-волевой сферы, нарушение критических способностей и самосознания предполагает появление специфических особенностей в восприятии себя как душевнобольного.
Вышесказанное определяет цель настоящей работы как изучение особенностей и разработка клинической типологии самостигматизации при шизофрении.
Нами была выдвинута гипотеза о неоднородности механизмов самостигматизации в зависимости от клинического состояния, особенностей течения заболевания, личностных особенностей и социальных условий.
Задачи исследования:
1.Изучение структуры самостигматизации при шизофрении
2.Выявление клинических и психологических значимых факторов для формирования того или иного типа самостигматизации
3. Разработка клинической типологии самостигматизации при шизофрении
4.Определение направлений дестигматизационной работы с больными.
Научная новизна исследования. В результате настоящего исследования выявлены качественные составляющие самостигматизации у больных процессуальными расстройствами. Впервые разработана клиническая типология самостигматизации при шизофрении, изучены механизмы реализации этого феномена у различных клинических групп больных шизофренией.
Практическая значимость исследования. Разработанная клиническая типология самостигматизации может быть использована в практической деятельности врача психиатра, психотерапевта. Ее применение повысит точность диагностики и прогнозирования, позволит определить целевые группы больных для различных направлений дестигматизационной работы. Успешность преодоления стигмы становится одним из предикторов прогноза, так как обусловливает регулярность приема поддерживающей терапии и во многом определяет эмоциональную стабильность в период ремиссии.
Дальнейшее, более углублённое изучение и научное обоснование данной проблемы позволит приблизиться к пониманию детерминант и механизмов нарушений личностной сферы у больных шизофренией и их связи с различными установками на лечение этого контингента. Все вышеописанные особенности могут быть использованы для построения лечебно-реабилитационных программ.
Структура самостигматизации
Предметом исследования стал феномен самостигматизации, определяемый как реакцию личности в ответ на факт наличия психического расстройства и обращения за психиатрической помощью. Изучение его в условиях процессуальных нарушений предполагает рассмотрение психологических защитных механизмов в тесной взаимосвязи с особенностями течения заболевания, что и определило выбор клинико-психологического метода как наиболее адекватного для изучения данной проблемы.
Характеристика материала.
Обследовано 121 больной с процессуальными расстройствами, находившихся на стационарном лечении в ОКПБ№2 и КПБ№17 г. Волгограда (2002-2003г.). Это были лица страдающие: шизофренией с непрерывным (в том числе и малопро-гредиентной), приступообразно-прогредиентным, приступообразным течением, и шизоаффективными расстройствами. Критериями отбора являлись возраст старше 15 лет, интеллектуальная сохранность, достаточная для выполнения заданий исследования.
Средний возраст обследованных составил 36+1,08 лет (от 16 до 66 лет). больше половины обследованных - женщины (54,5%), мужчины составили 45,5%. Большинство обследованных проживали в областном центре. Образовательный уровень данной выборки невысок, преимущественно это лица со средним специальным образованием, не работающие, в основной массе источник средств к существованию - социальное пособие по инвалидности. Длительность на инвалидности 5,97± 0,69года.
Как следует из приведенной таблицы, в основном это лица молодого и среднего возраста, большинство из них никогда не состояли в браке. Проживают в родительской семье, чем преимущественно и ограничивается их круг общения. Отношения в семье не всегда ровные, довольно часто возникают конфликты, неприятие пациентов родственниками. Часто у близких родственников отмечено своеобразие личностных черт, отягощенность манифестными формами психических расстройств у обследованного контингента незначительна. Значительное число обследованных имели в преморбиде акцентуированные черты, чаше относившиеся к по люсу сенситивности, шизоидности, несколько реже возбудимого круга.. Средний возраст начала заболевания 24,56+0,73 года, первая госпитализация в возрасте приблизительно 25,71+ 0,76 года, средняя длительность заболевания составила 11,83 года. Все опрошенные (за исключением впервые обратившихся) состояли на учете в ПНД по месту жительства, в среднем 10,6+0,93 года, за это время перенесли 7 приступов или обострений, почти во всех случаях стационарно лечились. Каждый шестой хотя бы раз лечился в стационаре недобровольно, десятая часть после совершенных правонарушений в анамнезе проходила принудительное лечение, в настоящее время находятся на активном диспансерном наблюдении. Средняя длительность стационарного лечения за весь срок заболевания около 23 месяцев. Средняя длительность последней госпитализации около 3 месяцев, последней ремиссии около 16 месяцев. Основное число больных это пациенты с параноидной шизофренией приступообразно-погредиентным или непрерывным течением заболевания, формирующимся либо стойким дефектом в личностной сфере, как правило с остаточной продуктивной симптоматикой (параноидный и комбинированный тип дефекта по Д.Е.Мелехову, 1965г.). В обострениях регистр продуктивных расстройств достаточно глубокий - у большинства - галлюцинаторно-параноидный. Причиной поступления во многих случаях становились обострение непрерывноте-кущего процесса или очередной приступ, довольно часто не собственно продуктивная симптоматика, а психопатоподобное поведение с алкоголизацией и агрессией.
Методы исследования.
Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический, психологический, клинико-статистический.
Использован комплекс инструментов, позволяющих описать клинические и психологические особенности статуса.
1. Клиническое обследование проводилось под руководством проф. Оруджева Я.С. по традиционной схеме, диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10.
2. Опросник по самостигматизации, разработанный сотрудниками отдела организации психиатрической помощи НЦПЗ РАМН (Михайлова И.И., Ястребов B.C., Ениколопов С.Н.).
3. Тест " Life Style Index" (LSI) для определения интенсивности функционирования психологических защитных механизмов.
4. Обработка данных методом кластерного анализа проводилась сотрудниками лаборатории математических методов обработки информации НЦПЗ РАМН под руководством к.т.н. Судакова С.А.
Сведения о течении заболевания собирались в ходе беседы с больным, родственниками и из материалов медицинской документации (архивные истории болезни, амбулаторные карты). Подробно оценивался клинический статус, объективность отражения психического состояния и сопоставимость с результатами других исследований достигается за счет детального описания состояния на момент обследования и кодирование по унифицированным шкалам симптомов шизофрении PANSS Мосоловым. Оценка психического статуса и квалификация расстройств проводились под контролем д.м.н., проф. Оруджева Я.С., сотрудников кафедры психиатрии ВолГМУ, зав. отделениями МУЗ КПБ-17.
Варианты самостигматизации
Изучение аспектов самостигматизации при шизофрении проводилось с использованием опросника самостигматизации, разработанного сотрудниками отдела систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН. Опросник состоял из 83 утверждений, описывающих ожидание и переживание больным неприятия со стороны общества, ожидание и переживание собственной несостоятельности вследствие болезни, стереотипы, имеющиеся в обществе относительно несостоятельности душевнобольных и дискриминации в отношении их со стороны социума. Предполагались ответы на вопросы по шкале: верно (3 балла), скорее верно (2 балла), скорее неверно (1 балл), неверно (0 баллов). Исходные данные были представлены четверками частот (количество ответов верно, скорее верно, скорее неверно и неверно на каждый вопрос у всех больных), т.е. описаны с помощью частотных характеристик. Далее производилась кластеризация методом Clust-1, которая дала количество кластеров описывающих эту систему объектов. По заданному числу кластеров проведена кластеризация методом Clust-2 (по максимальной каркасной решетке), утверждения распределились на 6 групп. Критерий каппа показал высокую согласованность изученных признаков. Проведена проверка гипотезы однородности в таблице сопряженности признаков методом %2 Пирсона. Для 6 кластеров утверждений по опроснику самостигматизации получено 15 пар центров кластеров. Среднее значение х2 Пирсона приблизительно равно 21,6, что соответствует р=0,00007, подтверждая очень выраженное различие между полученными группами утверждений..
Таким образом, кластеризация ответов на опросник по самостигматизации выявила две группы составляющих в структуре самостигматизации, первая - дестабилизирует Я-концепцию, снижая самооценку, вторая, напротив, повышает самооценку, за счет самоограничения предупреждает фрустрирующие ситуации, в которых может проявиться несостоятельность индивида.
К кластерам, дестабилизирующим Я-концепцию, отнесены следующие: Нарушение личностной идентичности с тенденцией к принятию роли душевнобольного (21 утверяадсние).
На первом плане по значимости в этом кластере нарушение личностной идентичности (6 утверждений), что выражается в опасениях больного в своей способности испытывать дружеские чувства, любовь, воспринимать прекрасное, творить. Указанные опасения подтверждаются имеющимся в кластере набором стереотипов (5 утверждений), предполагающих, что психически больные не могут жить в браке, воспитывать детей, испытывать дружеские чувства, не способны к серьезному творчеству. Со стороны общества предполагается предвзятое отношение к творчеству больных и необратимость происшедших с ними изменений «психические заболевания неизлечимы». Описанные мифы, «оправдывают» негативное отношение здоровых к душевнобольным.
Частично эти опасения и стереотипы подтверждаются опытом душевной болезни (3 утверждения). Индивид чувствует, что болезнь накладывает ограничения на способность воспринимать прекрасное, делает менее чутким к любимому человеку, осложняет дружеские взаимоотношения.
Человек ожидает негативного отношения по факту психического расстройства в дружбе, семейных отношениях, ограничения в стремлении к расширению кругозора, что приводит к снижению самооценки. Переживание предвзятости со стороны социума касается только ограничений в сфере образования (1 утверждение). Положение, отражающее оправдание несостоятельности болезнью тоже одно, «если бы я был здоров, я бы тонко чувствовал красоту».
Из приведенных утверждений следует, что данный кластер отражает деидентифи-кацию от окружающих. Формирование феномена самостигматизации останавливается на этапе деиденитфикации от окружающих, не завершаясь формированием новой идентичности «душевнобольного» в личностной сфере.
Таким образом, данная группа утверждений отражает низкую самооценку больного, его представление больного о собственной несостоятельности в межличностных отношениях и собственной измененности в виде зависимости, неуверенности в себе. Больной считает, что окружающие относятся к нему предвзято, что свидетельствует о нарушении идентичности и дистанцированности больного от общества. Отнесение себя к душевнобольным способствует снижению самооценки больного в связи с негативным имиджем категории психически больных. Таким образом, кластер формирует у больного негативную концепцию «Я», и носит явно дезадаптивный характер.
Самоидснтпфпкации с категорией душевнобольных в эмоциональной сфере (5 утверждении). В рамках данного кластера выявляется сформированная готовность категории (2 утверждения - мифы, отражающие несостоятельность душевнобольных в эмоциональной сфере): «не способны любить» «им недоступны переживание прекрасного, понимание искусства». Нестабильность самооценки, неуверенность в будущем: «я сомневаюсь, что почувствую себя здоровым» определяет готовность к идептшрикации себя с душевнобольными. Интересно, что мифы отражают несостоятельность больных, а опасения и переживания - отношение со стороны общества, то есть нарушение социального компонента Я- идентичности. Вероятно, переживания и опасения несостоятельности в этой сфере не могут осознаваться за счет чего, осуществляется защита я-концепции. Вербализуются они уже в виде ожидания и переживания негативного отношения окружающих.
Клиническая типология самостигматизации при шизофрении
Самостигматизация больных шизофренией представляет собой реакцию де-фицитарной личности на заболевание и изменение своей роли в обществе, патогенетически связанную с проявлениями заболевания. Исходя из этого, все ее варианты имеет смысл рассматривать только в контексте их клинических и психологических параметров.
Исследование выявило прямую зависимость типа самостигматизации от клинических параметров, что обусловило разработку клинической типологии самостигматизации для больных шизофренией.
Клиническая типология самостигматизации при шизофрении: дефект-ассоциированная 1. инициальный этап 2. промежуточный этап 3. клинический этап личностно обусловленная психотическая
Ниже представлены описания вариантов самостигматизации. 5.1 .Дефект-ассоциированная самостигматизация
При рассмотрении первого варианта самостигматизации обозначилась крайне высокая клиническая гетерогенность группы: наряду с здесь оказались как больные с большой давностью заболевания, неблагоприятным течением процесса и выраженной дефицитарной симптоматикой, в нее вошли так и впервые госпитализированные пациенты с минимальными негативными изменениями. Описанная клиническая неоднородность группы позволяет предположить, что механизмы формирования самостигматизации у клинически разнородных больных также различны. Учитывая неоднородность больных с данным вариантом самостигматизации, пред полагается, что внутри группы и механизмы реализации этого феномена должны заметно различаться.
Для детального изучения механизмов, необходимым представилось получить клинически более гомогенные когорты больных.
С целью получения клинически гомогенных подгрупп больных в рамках данной группы был проведен кластерный анализ внутри каждой из трех подгрупп больных с использованием алгоритма Clust-1 по параметрам настоящего статуса, кодированного в шкале PANSS (порядковая шкала) с использованием мягких мер близости межкластерных расстояний.
В результате указанной операции все больные с недифференцированной самостигматизацией (68 человек) сформировали на втором уровне три кластера: Группа la-объем выборки 24 человека (6 кластеров 1-го уровня) Группа 16- объем 30 человек (7 кластеров 1-го уровня) Группа 1в- объем 13 человек (5 кластеров 1-го уровня)
Критерий каппа в этой кластеризации составил 94%, что говорит о высокой согласованности объектов выборки.
Для выявления механики самостигматизации во всех клинических группах применялся метод непараметрического анализа с использованием критерия ранговой корреляции Спнрмена R и критерия вероятности р. Достоверными считались корреляции с р 0,05.
Инициальный этап дсфскт-ассоциированной самостигматизации. В состав группы 1а вошли 24 человека, из них женщины 71%, мужчины- 29%, средний возраст 38 лет. Уровень образования несколько выше, чем в других группах больных: 30%- среднее, 50%- среднее специальное, высшее 17%, учащиеся-4%.
Большинство больных проживали в областном городе (42%), крупных промышленных центрах области - 12,5% (Волжский, Камышин), 30% из районных центров, 12,5%- мелких населенных пунктов области (села, хутора).
С точки зрения социально-трудовой адаптации это наиболее сохранная груп па. Работали и называли в качестве основного источника средств к существованию заработную плату 47% больных. Постоянную работу имели 17%, 21% работали, но плохо справлялись с обязанностями, 8% с обязанностями справлялись, но по различным причинам не удерживались на одном месте. Хорошие отношения в коллективе отмечены у 21%, равно как и бесконфликтное обособленное существование в коллективе. На иждивении родственников жили 10%, Нетрудоспособными были признаны 43%), 3 группа инвалидности была установлена 7%, вторая 36% больных этой группы. Средняя длительность на инвалидности 4,4 года.
С точки зрения семейной адаптации 1а группа также была наиболее сохранной. Большинство ее представителей ранее состояли в браке (71%), 50% имеют детей от этого брака. В браке на настоящий момент состояло 20%, у 25% из них есть дети. Своей семьи не имели 8%) в силу возраста. Сохраняли доброжелательные отношения с близкими 54% обследованных. Частые конфликты дома возникали у 8% пациентов этой категории. 12,5%-имели неблагоприятные внутрисемейные отношения, члены семьи конфликтовали друг с другом, отношение к больному было неровным, 25% больных проживали самостоятельно.
В целом немногие больные отмечают наличие широкого круга общения, что объясняется как преморбидными особенностями их личности, так и процессуальными изменениями. Все они в результате кластеризации попали в 1а группу.
Сензитивность, шизоидность были выявлены у 17% обследованных, другие и смешанные перморбидные особенности реагирования отмечены у 62% в этой группе, 21% можно рассматривать как достаточно гармоничные личности.
Направления дестигматизационной работы
В состав последней группы вошли 36 человек. Средний возраст больных составил 37 лет. Мужчин 47%, женщин -53%. Уровень образования невысокий, профессию получили только 61% (50%- среднее специальное, 11%- высшее), 33% имели среднее общее образование, остальные 5% на момент осмотра обучались.
Трудовая адаптация этих больных достаточно сохранная 17% работали, справлялись с профессиональными обязанностями, формально относились к работе 6%. Доброжелательные отношения в коллективе сохранили 8%, 14% в коллективе держались обособленно. Не удерживались на работе в силу конфликтности 8%. Длительное время (в среднем 7 лет) не работали 69% лиц этой группы, всем им было оформлено социальное пособие по инвалидности, имели пенсию по потере трудоспособности в качестве основного источника дохода. Пенсионеров по возрасту в этой группе 11%, часть из них продолжали трудовую деятельность. В качестве основного источника дохода зарплату указали 19%.
Семейно-брачная адаптация лиц с данным вариантом самостигматизации неблагополучна. Подавляющее большинство не состоят в браке (85%), из них 8% никогда не имели своей семьи, остальные разведены, у 44% от брака есть дети. На момент исследования в браке состояли 14%, у 3% (один обследованный) есть дети. В среде проживания 53% больных сохранили доброжелательные отношения, 6% отмечали безразличие со стороны близких, 36% имели открытые конфликты с родственниками или напряженность в отношениях. Отдельно проживали 6% пациентов. Начало заболевания приходится на возраст около 26 лет, первая госпитализация в среднем в 27 лет, то есть расстройства манифестировали несколько позже, чем в других группах. Длительность болезни от первых проявлений составила 11 лет.
В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 в 88% диагностирована параноидная шизофрения, в 6%- шизоаффективное и в 6% шизотипическое расстройство. Тип течения не выставлялся в 8% случаев, поскольку это были впервые госпитализированные больные. Эпизодическое течение было у 6%, приступообразное с нарастанием дефицитарной симптоматики у 44% обследованных, при-ступообразно-прогредиентное стойким дефектом у 6%, непрерывное течение процесса у 36 пациентов. Соответственно причина поступления в стационар у 8% пациентов- манифестация процесса, обострение непрерывно текущего процесса у 36%, приступ- 50%, 6% поступили для решения экспертных вопросов. В настоящую госпитализацию галлюцннаторно-параноидный синдром выявлен у 53% пациентов, аффективно-бредовый у 38% обследованных, аффективные расстройства у 3%, пограничного уровня - 6%.
На момент проведения в большинстве случаев статус определялся психотическим состоянием. В беседе больные высказывали бредовые идеи различного содержания: преследования, отношения, воздействия, реже религиозные и ущерба. Эти высказывания были, как правило, актуальны, сохранялась и некоторая аффективная заряженность. Отмечались формальные расстройства мышления в виде па-ралогичности, нецеленаправленности. Аффект был чаще маниакальный или гипо-маниакальный, самооценка неадекватно повышенная, речь с напором, больные легко аффектировались, эмоциональная уплощенность здесь была менее заметной. В условиях отделения они в большей степени, чем другие пациенты стремились к деятельности, проявляли интерес к окружающему, контактировали. Обращает на себя внимание, между тем заметное снижение критических способностей со склонностью к рационализации и соматизации своего состояния, а в ряде случаев и с паралогичной либо бредовой трактовкой психического заболевания, причем, если оценка психотических переживаний была более или менее адекватной, то собственная измененность осознавалась в меньшей степени. Отношение к лечению характеризовалось преимущественно пассивным подчинением.
Психологические защиты по LSI имеют значительное отклонение от нормы, обращает на себя внимание заметное повышение по шкале отрицание, реактивное образование, эти значения максимальны среди всех кластеров, незначительное снижение относительно нормы отмечается по шкалам замещение и компенсация. У данной категории личностные особенности представлены высокой социабельно-стью и коммуникабельностью, завышенной самооценкой, эти защитные механизмы обеспечивают невосприятие негативной для личности информации, своей роли в возникновении и возможности компенсации дефекта.
Непараметрический анализ с использованием критерия корреляции Спирмена (R) позволяет выявить достоверные взаимосвязи между качественными составляющими самостигматизации, клиническими признаками и механизмами психологической защиты по LSI в данной группе.
