Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Актуальность проблемы 12
1.2. Особенности развития вегетативных нарушений у подростков 17
1.3. Современная классификация расстройств ВНС 24
1.4. Взаимосвязь вегетативной дисфункции и сопутствующей патологии 31
1.5. Общая характеристика методов диагностики вегетативных нарушений 35
1.6. Оценка качества жизни при вегетативных расстройствах 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Характеристика обследованных подростков с расстройством ВНС 44
2.2. Оценка признаков вегетативных расстройств согласно анкетированию 46
2.3. Оценка вегетативных показателей (исходного вегетативного тонуса, индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта) 47
2.4. Оценка вегетативного обеспечения 48
2.5. Оценка качества жизни подростков 50
2.6. Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА 3. Результаты исследований 55
3.1. Результаты скрининга по выявлению признаков вегетативных расстройств у подростков 55
3.2. Результаты оценки вегетативных показателей 60
3.3. Влияние сопутствующей патологии на динамику клинико-функциональных показателей 66
3.3.1. Структура сопутствующей патологии 66
3.3.2. Лечение вегетативных расстройств 71
3.3.3. Динамика клинико-функциональных показателей 77
3.4. Динамика качества жизни и уровня тревожности у подростков с расстройством ВНС на этапах лечения 82
3.5 Мероприятия по оптимизации медицинского обслуживания подростков с расстройством ВНС в амбулаторно-поликлинических условиях 89
Заключение 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Особенности развития вегетативных нарушений у подростков
- Общая характеристика методов диагностики вегетативных нарушений
- Оценка вегетативных показателей (исходного вегетативного тонуса, индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта)
- Динамика клинико-функциональных показателей
Введение к работе
Актуальность темы. Определяющее место среди факторов, влияющих на здоровье подростков, занимает система организации и оказания им медицинской помощи (Грошев В.Н., Попова Н.А., 1993; Кучма В.Р., Суханова Н.Н., 1995; Французова Т.М., 1998; Щеплягина Л.А. и др. 1998; Рахманов Р.С., Генрих К.Р., 1999; Чичерин Л.П., 1999; Румянцев А.Г., 2002; Клименко Г.Я. и др., 2006]. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность, качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранения трудового, военного, репродуктивного потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и в разных группах детского населения (Материалы IX съезда педиатров России, 2001). Ухудшение показателей здоровья детского населения, отмечаемое в последние годы, определяет необходимость дальнейшего поиска путей оптимизации медицинского обеспечения (Ветров В.П., 2000).
Согласно данным литературы (Вейн А.М. и др., 2003; Алимова И.Л., 2008), распространенность вегетативных нарушений в популяции, включая пубертатный возраст, составляет 25-80%.
Известно, что вегетативные расстройства приводят к снижению качества жизни подростка, ограничивают возможность выбора профессии и военной службы, негативно влияют на репродуктивное здоровье, ведут к формированию соматоформных расстройств у взрослых (Антонова Л. Т.,1993; Щеплягина Л.А. и др., 1999; Spieth L., Harris C., 1996).
Проявления вегетативных дисфункций у 33% детей сохраняются в последующие периоды жизни, а в 17-20% случаев они прогрессируют, трансформируясь в такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Кушнир С.М., 1994).
Таким образом, актуальным остается своевременная диагностика и профилактика расстройств вегетативной нервной системы у подростков в амбулаторно-поликлинических условиях.
Цель научного исследования: оценка состояния вегетативной нервной системы у подростков 15-17 лет в зависимости от физических нагрузок, интенсивности обучения, сопутствующих заболеваний, и разработка мероприятий по оптимизации медицинского обслуживания подростков с вегетативной дисфункцией в условиях амбулаторно-поликлинической службы.
Задачи исследования:
-
Исследовать исходный вегетативный тонус и вегетативное обеспечение деятельности у подростков 15-17 лет с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях.
-
Провести сравнительный анализ частоты вегетативной дисфункции у подростков в зависимости от дополнительных нагрузок (спортивные секции, школы с углубленным изучением предметов).
-
Оценить качество жизни подростков с вегетативными нарушениями в условиях поликлиники.
-
Установить взаимосвязь вегетативных расстройств и сопутствующей патологии по результатам динамики клинико-функциональных показателей.
-
Разработать мероприятия по оптимизации медицинского обслуживания подростков с вегетативной дисфункцией в амбулаторно-поликлинических условиях.
Научная новизна.
-
Установлено преобладание смешанного типа исходного вегетативного тонуса с нормальным типом вегетативного обеспечения у подростков 15-17 лет с расстройством вегетативной нервной системы, в клинике – легкое бескризовое течение. Значения коэффициента Хильдебранта выше нормы у подростков с вегетативной дисфункцией по симпатикотоническому типу в сочетании с сопутствующей патологией доказывают более тяжелое течение данного типа, чем ваготонического или смешанного.
-
Доказано, что у детей, не занимающихся спортом, вегетативная дисфункция встречается достоверно чаще, чем у детей, ведущих физически активный образ жизни. При активном занятии физической культурой интенсивность обучения (общеобразовательная школа или гимназия с углубленным изучением языков) не влияет на частоту вегетативных нарушений.
-
Впервые проведена оценка качества жизни и уровня тревожности у подростков с вегетативными нарушениями в условиях поликлиники.
-
Установлено, что патологические изменения шейного отдела позвоночника, вызывая компрессию позвоночных артерий и тесно связанного с ней симпатического сплетения, ухудшают течение вегетативных расстройств.
-
Доказано, что эффективность лечебных мероприятий можно оценивать путем контроля динамики качества жизни и уровня тревожности.
Практическая значимость работы.
-
Обоснована необходимость регулярной физической активности с учетом высокой частоты вегетативной дисфункции у подростков 15-17 лет.
-
Рекомендовано комплексное обследование подростков с вегетативными расстройствами по симпатикотоническому типу для выявления патологии сердечно-сосудистой системы. В случае сочетания вегетативной дисфункции с интранатальной травмой в анамнезе своевременно диагностировать патологические изменения шейного отдела позвоночника для назначения адекватного лечения с целью профилактики дисциркуляторных нарушений мозгового кровотока.
-
Рекомендовано использование метода оценки качества жизни и уровня тревожности для контроля эффективности лечения вегетативной дисфункции.
-
Предложены мероприятия по оптимизации медицинского обслуживания подростков с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях.
Личный вклад автора.
Автор самостоятельно проводил опрос, осмотр подростков, анализировал результаты клинических наблюдений и функциональных методов исследования, проводил статистическую обработку информации.
Достоверность и обоснованность результатов исследования. Достоверность исследования определялась использованием стандартных методов исследования, представительностью выборки, тщательностью качественного и количественного анализа проведенных обследований, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на II Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009), на II научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней –2009. Лечение вегетативных расстройств» (Москва, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на III научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней –2010. Роль стресса в формировании вегетативных нарушений» (Москва, 2010).
Материалы диссертации доложены на конференциях практических врачей в детских поликлиниках г. Воронежа, на V Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 2012).
Внедрение результатов в практику.
Полученные результаты используются в работе клиник г. Воронежа (Областная детская клиническая больница №1, детская поликлиника №1), внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России.
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликованы 9 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 133 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 168 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 14 рисунками, 4 приложениями.
Положения, выносимые на защиту.
-
Вегетативная дисфункция достоверно чаще встречается у подростков, не занимающихся регулярно физической культурой. Интенсивность обучения при активных физических нагрузках не влияет на частоту вегетативных нарушений.
-
Патологические изменения шейного отдела позвоночника в большей степени, чем другие сопутствующие заболевания, ухудшают течение вегетативной дисфункции и снижают эффективность лечения.
-
Оценка качества жизни и уровня тревожности может использоваться для контроля эффективности лечебного процесса.
-
Разработанные мероприятия по выявлению и наблюдению подростков с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях позволяют оптимизировать медицинское обслуживание подростков с данной патологией.
Особенности развития вегетативных нарушений у подростков
В программе государственных гарантий заложен механизм реструктуризации объемов медицинской помощи – стационарзамещающая терапия. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность, качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранения трудового, военного, репродуктивного потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и в разных группах детского населения [Государственный доклад «О положении детей в РФ», 1997; Материалы коллегии Минздрава РФ, 1999; Материалы IX съезда педиатров России, 2001; Шепин О. П., 2012]. На современном этапе проблема сохранения, укрепления и восстановления здоровья подростков имеет высокую социальную значимость. В ближайшем будущем именно современные подростки будут определять возможность динамичного поступательного развития российского общества. Ухудшение их здоровья будет способствовать значительному увеличению экономических и социальных потерь общества и государства. В настоящее время наблюдение детей до 18 лет осуществляется в детской амбулаторно-поликлинической сети, что предполагает пролонгирование системы этапного формирования здоровья детей на подростковый возраст 15-17 лет с учетом особенностей этого периода [Куценко Г. И., Чичерин Л. П., 2000; Гаджиев Р. С., Муспахова Э. М., 2004]. Организация медицинской помощи детям старшего подросткового возраста в условиях детской поликлиники апробирована на практике и доказала свои преимущества. Ухудшение показателей здоровья детского населения, отмечаемое в последние годы, определяет необходимость дальнейшего поиска путей оптимизации медицинского обеспечения [Алмазов В. А., 1992; Баранов А. А., 1995; Ветров В. П., 2000; Антонова Е. В., 2011]. В современных условиях модернизации здравоохранения необходимы новые подходы к организации охраны здоровья детского населения. Положительные результаты инновационных решений демонстрирует работа центров здоровья и школ, содействующих здоровью [Кучма В. Р., 2012].
Наиболее выраженное ухудшение здоровья отмечается среди подростков, т. к. этот возраст является одним из наиболее критических в онтогенезе [Французова Т. М., 1998; Рахманов Р. С., Генрих К. Р., 1999].
Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв общества [Ваганов Н. Н., 1999; Баранов А. А., Щеплягина Л. А., 2000]. Резкие социально-экономические потрясения последних десятилетий оказались драматичными для здоровья подростков [Зелинская Д. И., 1996; Вельтищев Ю. Е., 2003]. По данным диспансеризации 2002 года за последние десять лет наметилась неблагоприятная тенденция в состоянии здоровья детей: снижение доли здоровых детей (с 45,5% до 33,8%) с одновременным увеличением вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность [Здоровье населения России…(статистические материалы), 1992-2002; Филькина О. М., 2004; Левина Л. И., 2006]. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%. Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения отмечают в возрасте 15-17 лет [Рахманов Р. С., Генрих К. Р., 1999]. Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии - 93%, в Швеции – 72%, во Франции – 55%, в Германии – 40%, в России – 28% подростков [Баранов А.А., 2010]. Среди причин инвалидности с детства заболевания нервной системы занимают первое место (21, 7% случаев на 10 тыс. детей) [Левина Л. И, 2006]. В структуре общей заболеваемости подростков болезни нервной системы занимают второе место (19-21%) после заболеваний органов дыхания [Ким А. В., 1998]. Заболевания нервной системы влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной жизни [Хамаганова Т. Г. и др., 2000].
Состояние здоровья и развитие подростка определяет здоровье индивидуума в последующие возрастные периоды. Подростковый возраст, являясь «критическим периодом» в окончательном становлении организма, характеризуется дисгармоничностью и асинхронностью его развития [Осадшая О. Ю., 2005]. Многие авторы указывают на увеличение распространенности клинических проявлений вегетативной дисфункции в популяции старших школьников [Кушнир С. М., 1994; Левина Л. И., 1994; Царегородцева Л. В., 1995; Аникин В. В., 2000; Генералов В. О., 2002; Шуткова А. Ю., 2008]. По данным О. М. Филькиной (2004), у девушек 15-17 лет вегетативная дисфункция определяется в 67, 03% случаев, у юношей – в 48, 9% случаев. В зените пубертатной перестройки (11-14 лет для девочек, 13-16 лет для мальчиков) наблюдается полная вегетативная дизрегуляция. У практически здоровых подростков она остается клинически неманифестной и определяется как пубертатная субклиническая вегетативная лабильность (здоровый пубертат). При неблагоприятных условиях это состояние может переходить в манифестное – клинически выявляемую вегетативную лабильность [Панков Д. Д., 2001; Филькина О. М., 2004]. Структура детской заболеваемости в пубертатном возрасте в настоящее время характеризуется повышением удельного веса различной функциональной патологии, которая в условиях отсутствия четко выраженного патоморфологического субстрата болезни проявляется вариабельностью клинической симптоматологии. С современных позиций развитие таких состояний во многом связывают с наличием в организме вегетативных дисфункций [Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 1985; Julius S., 1985; Cinciripini P. M., 1986]. Вегетативная нервная система является основой, связующей отдельные части организма, обусловливающей его структурное и функциональное единство и регулирующей совершающиеся в нем физиологические процессы: состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, внутренних органов, жидких сред, гладкой мускулатуры, поддерживая, таким образом, относительное постоянство и равновесие внутренней среды – гомеостаз [Берсенев В. А., 1990; Bikmayer W., 1966; Wiefrid I., 2008]. В то же время вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию [Орбели Л. А., 1934], энергетически обеспечивая все виды физической и психической деятельности, подготавливая органы и ткани, в том числе нервную ткань и поперечнополосатую мускулатуру, к выполнению свойственных им функций и поддерживая оптимальный уровень их активности. В период опасности, напряженной работы вегетативная нервная система призвана удовлетворять возрастающие энергетические потребности организма, и осуществляет это путем повышения обменных процессов, усиления легочной вентиляции, перевода на более напряженный режим сердечно-сосудистой системы, изменения гормонального баланса и т. д. Играя виднейшую роль в иммунитете и перестройках реакций организма, она принимает участие во всех патологических процессах [Парцерняк С. А., Юнацкевич П. И., 2002; Robertson D., 2004; Low Ph. A., 2008]. В одних из них ей принадлежит ведущая роль в полном смысле слова. В других, вовлекаясь вначале лишь попутно, она затем нередко становится фактором решающего значения для дальнейшего течения и исхода болезни. С этими больными сталкиваются в своей повседневной работе клиницисты всех специальностей, они «блуждают по медицинским учреждениям, скитаются от врача к врачу в поисках действенной помощи» [Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 1985]. Ранняя диагностика и адекватная терапия вегетативных дисфункций становится «проблемой номер один» в современной медицине [Гусев Е. И. и др., 1990; Протасов И. С., 1998; Сашина Е. Л., 2004].
Общая характеристика методов диагностики вегетативных нарушений
В основу работы положены амбулаторные наблюдения и исследования, выполненные на базе детской поликлиники №1 бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области городской поликлиники №3 в период с 2007 по 2012 год. Методом случайной выборки проведено анкетирование подростков специальным опросником для выявления признаков вегетативных изменений при профилактических осмотрах, разработанным в отделе вегетативной патологии ММА имени И.М. Сеченова [Вейн А. М., 1998]. Общее число подростков составило 200 человек (112 девушек, 88 юношей). Средний возраст учащихся – 16,0 лет (15,0; 17,0)[Ме (25%;75%)]. Первую группу составили 100 подростков, обучающихся в обычной общеобразовательной школе, вторую группу – 100 подростков, обучающихся в гимназии с углубленным изучением иностранных языков. Среди данных групп был осуществлен сравнительный анализ частоты вегетативных расстройств в зависимости от регулярных занятий физической культурой и интенсивности обучения. По результатам анкетирования выявлено 118 подростков с вегетативными расстройствами (59%) (53 человека в школе и 65 человек в гимназии).
Из них для динамического наблюдения были отобраны 105 человек (52 девушки, 53 юноши), проживающих на территории, обслуживаемой детской поликлиникой №1. Проводилось тщательное изучение жалоб, данных анамнеза, лабораторных и клинико-функциональных методов обследования, включая оценку исходного вегетативного тонуса (ИВТ), расчет вегетативного индекса (ВИ) Кердо и коэффициента (К) Хильдебранта, проведение клиноортостатической пробы (КОП), осмотр глазного дна. Электрокардиография (ЭКГ) проводилась на 3-канальном аппарате «SHILLER AG», эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ) – на аппарате «Ангиодин –Эхо» с глубиной зондирования не менее 160 мм.
Реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) проводилась с использованием реоанализатора (ЗАО «Диамант КМ – АР – 01», Россия, г. Санкт – Петербург) по стандартной методике билатерально во фронто – и окципито – мастоидальном отведениях, в диапазоне частот от 100 до 175 кГц. С целью исследования кровообращения в бассейне вертебральных артерий проводился цервикальный тест с ротацией и наклоном головы назад. Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась на 19-канальном компьютерном комплексе «Нейрон-Спектр-3» с частотой квантования до 5000 Гц на канал, с чувствительностью 1:1000 мкВ/мм, с проведением пробы «открывание – закрывание глаз» ритмической фотостимуляции, гипервентиляционной пробы. Рентгенологическое исследование ШОП в прямой и боковой проекциях осуществлялась с помощью рентгенологического диагностического стола 90/19, модель DT-KDV (TOSHIBA, Япония, 1995 г.).
Все пациенты консультировались у педиатра и невролога, при наличии сопутствующей патологии проводились консультации соответствующих специалистов (ортопеда, хирурга, офтальмолога, кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.). Данные фиксировались в индивидуальной карте больного и оценивались в динамике на этапах лечения.
У всех родителей или официальных опекунов обследованных детей было получено добровольное информированное согласие на проведение исследований и гарантировано лечение выявленных вегетативных расстройств. Оценка качества жизни подростков до и после курса лечения проводилась с использованием специализированного опросника для детей 13-17 лет, разработанный в Центральном научно- исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения, и шкалы самооценки Спилбергера и Ханина [Ханин Ю. Л., 1976; Сон И. М. и соавторы, 2005]. После проведенного курса лечения, включающего в себя медикаментозную терапию, по показаниям массаж шейно-воротниковой зоны, физиотерапию, был повторен комплекс обследований (опрос, осмотр, РЭГ, ЭХО-ЭГ, ЭКГ, ЭЭГ, оценка качества жизни, уровня тревожности), завершивший участие пациентов в исследовании.
Оценка признаков вегетативных расстройств согласно анкетированию Анкетирование подростков проводилось специальным опросником для выявления признаков вегетативных изменений при профилактических осмотрах, разработанным в отделе вегетативной патологии ММА имени И.М. Сеченова [Вейн А. М., 1981] (Приложение 1). В анкете, кроме стандартных вопросов, имелась графа о занятиях какими-либо физическими нагрузками (спортивные секции, танцевальные студии, тренажерный зал и т.д.). Опрашиваемый подчеркивал соответствующий ответ «Да» или «Нет». При ответе «Да» подразумевались регулярные занятия спортом (не реже 2 раз в неделю, не менее 1 часа на 1 занятие). Таким образом, каждая группа из 100 подростков была поделена на 2 подгруппы: с физическими нагрузками и без них. Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае превышения можно говорить о наличии признаков вегетативных расстройств.
Оценка вегетативных показателей (исходного вегетативного тонуса, индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта)
Исходный вегетативный тонус оценивался с помощью стандартных таблиц, разработанных в отделе вегетативной патологии ММА имени И.М. Сеченова [Вейн А. М., 1981] (Приложение 2). В норме ваготонических признаков должно быть не более шести, а симпатикотонических – не более двух. Увеличение количества тех или иных признаков позволяет сделать заключение соответственно о ваготонической или симпатикотонической направленности ИВТ. Для оценки вегетативных показателей вычислялся вегетативный индекс Кердо: ВИ=(1-Д/Р) х 100, где Д – величина диастолического артериального давления (ДАД); Р – частота сердечных сокращений в 1 мин. Трактовка: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус.
Для оценки межсистемных отношений рассчитывался коэффициент Хильдебранта (соотношение числа сердечных сокращений к частоте дыхания): К=Р/Д, где Р – число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин; Д – число дыханий в 1 мин. Коэффициент 2,8-4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих показателей говорит о степени рассогласования в деятельности отдельных висцеральных систем.
Оценка вегетативных показателей (исходного вегетативного тонуса, индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта)
Проявления вегетативных расстройств у 33,3% детей сохраняются в последующие периоды жизни, а в 17-20% случаев они прогрессируют, трансформируясь в такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [Кушнир С.М., 1995].
До настоящего времени нет общепринятой классификации вегетативных расстройств. Ее разработка на современном этапе является достаточно сложной проблемой, так как отсутствуют ясные концептуальные представления об этой проблеме [Неудахин Е. В., 2003].
Вегетативные нарушения у детей могут быть генерализованными или системными, реже локальными. По клиническому течению, как и у взрослых, отмечаются перманентный и пароксизмальный типы вегетативной дисфункции. Исходя из традиционных концепций, вегетативные пароксизмы в детском возрасте принято подразделять на симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные. Как правило, с пубертатом начинаются симпатоадреналовые пароксизмы, отражая общую возрастную интенсификацию гуморального звена регуляции [Вейн А. М., 2003; Gelder M. Y., 1986].
Известна связь вегетативных расстройств с большинством соматических заболеваний: неинфекционной желудочно-кишечной патологией, дисплазией соединительной ткани, эндокринными, кардиоваскулярными, системными, аутоиммунными заболеваниями и др. [Вейн А. М., 2003]. Доказана роль родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в возникновении последующих неврологических осложнений, в том числе вегетативных нарушений [Ратнер А. Ю., 1970; Попелянский Я. Ю., 1986; Высоцкая М. Г., 1993; Хайбуллина Д. Х., 1999; Бараев Е. В., 2004].
Заболевания нервной системы влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной жизни. Характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанной на его субъективном восприятии, является качество жизни [Новик А. А., 2000; Новик А. А., Ионова Т. И., 2002; Баранов А. А., 2010; World Health Organization, 1996]. Несмотря на то, что оценка качества жизни активно применяется в медицинской практике, в отечественной педиатрии данный метод все еще находится на этапе становления.
Подводя итог данных литературы о медицинском обслуживании подростков с расстройством ВНС, можно сделать вывод, что своевременная диагностика и лечение вегетативных дисфункций у подростков в амбулаторно-поликлинических условиях остаются актуальными. Целью нашей работы явилась оценка состояния вегетативной нервной системы у подростков 15-17 лет в зависимости от физических нагрузок, интенсивности обучения, сопутствующих заболеваний, и разработка поэтапных мероприятий по оптимизации медицинского обслуживания подростков с вегетативной дисфункцией в условиях амбулаторно-поликлинической службы. В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи: 1. Исследовать исходный вегетативный тонус и вегетативное обеспечение деятельности у подростков 15-17 лет с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях. 2. Провести сравнительный анализ частоты вегетативной дисфункции у подростков в зависимости от дополнительных нагрузок (спортивные секции, школы с углубленным изучением предметов). 3. Оценить качество жизни подростков с вегетативными нарушениями в условиях поликлиники. 4. Установить взаимосвязь вегетативных расстройств и сопутствующей патологии по результатам динамики клинико-функциональных показателей. 5. Разработать мероприятия по оптимизации медицинского обслуживания подростков с вегетативной дисфункцией в амбулаторно-поликлинических условиях.
В соответствии с целями и задачами исследования проведено скрининговое исследование 200 подростков (112 девушек, 88 юношей, средний возраст учащихся - 16,0 лет (15,0;17,0)[Ме (25%;75%)]. Из них 100 подростков учились в обычной общеобразовательной школе (1 группа), остальные 100 – в гимназии с углубленным изучением иностранных языков (2 группа). Анкетирование подростков проводилось методом случайной выборки специальным опросником для выявления признаков вегетативных изменений при профилактических осмотрах, разработанным в отделе вегетативной патологии ММА имени И.М. Сеченова [Вейн А. М., 1998]. В анкете, кроме стандартных вопросов, имелась графа о занятиях какими-либо физическими нагрузками (спортивные секции, танцевальные студии, тренажерный зал и т.д.). При ответе «Да» подразумевались регулярные занятия физической культурой (не реже 2 раз в неделю, не менее 1 часа на 1 занятие). Таким образом, каждая группа из 100 подростков была поделена на 2 подгруппы: с физическими нагрузками и без них.
Среди данных групп был осуществлен сравнительный анализ частоты вегетативных расстройств в зависимости от регулярных занятий физической культурой и интенсивности обучения. По результатам анкетирования выявлено 118 подростков с вегетативными расстройствами (59%). Из них среди учащихся общеобразовательной школы выявлено 53% подростков с вегетативной дисфункцией, среди учащихся гимназии – 65% подростков. Количество школьников, занимающихся спортом, в данных общеобразовательных учреждениях значительно не отличалось (54 % подростков в школе, 49 %– в гимназии, р 0,05). Установлено, что вегетативные расстройства достоверно чаще диагностировались у девушек (66%), чем у юношей (50%) (p 0,05).
Среди детей без физической активности вегетативные расстройства были выявлены у 77 (79,4%) подростков, отсутствовали у 20 (20,6%) человек; в группе, ведущей активный образ жизни, вегетативные расстройства определились у 41 (39,8%) подростка, отсутствовали у 62 (60,2%). Таким образом, вегетативная дисфункция достоверно чаще встречалась у детей, не занимающихся спортом, чем у детей, ведущих физически активный образ жизни (p=0,0001). Это согласуется с выводами других авторов о влиянии гиподинамии на вегетативные функции школьников [Курбанова И. М., 2002; Емельянчик Е. Ю., 2003; Игишева Л. Н., 2006; Артеменков А. А., 2008].
Доказано, что при активных регулярных занятиях физической культурой интенсивность обучения (общеобразовательная школа или гимназия с углубленным изучением иностранных языков) не влияла на частоту вегетативных нарушений (p 0,05)(в школе вегетативные расстройства диагностированы у 21 подростка (38,9%), в гимназии – у 20 человек (40,8%)).
Из группы подростков с расстройством ВНС в количестве 118 было отобрано 105 человек (52 девушки, 53 юноши), проживающих на территории, обслуживаемой детской поликлиникой №1 бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области городской поликлиникой №3. Проводилось тщательное изучение жалоб, данных анамнеза, лабораторных и клинико-функциональных методов обследования, включая оценку исходного вегетативного тонуса, расчет вегетативного индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта, проведение клиноортостатической пробы, электрокардиографии, эхоэнцефалографии, реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, осмотр глазного дна. Все пациенты консультировались у педиатра и невролога, при наличии сопутствующей патологии проводились консультации соответствующих специалистов (ортопеда, хирурга, офтальмолога, кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.). Данные фиксировались в индивидуальной карте больного и оценивались в динамике на этапах лечения.
Динамика клинико-функциональных показателей
В 24 случаях (22,9%) у подростков диагностировано расстройство вегетативной нервной системы пубертатного периода без наличия сопутствующей патологии, в клинике в большинстве случаев (22 подростка) отмечалось легкое бескризовое течение, вегетативный статус по смешанному типу с нормальным вегетативным обеспечением. У двух девушек вегетативная дисфункция без сопутствующей патологии протекала с вагоинсулярными кризами, с астеносимпатическим и асимпатикотоническим вариантами вегетативного обеспечения.
У 81 подростка (77,1%) имелись патологии различных систем. Наиболее часто диагностировались патологические изменения шейного отдела позвоночника (остеохондроз межпозвонковых дисков, нестабильность позвоночных двигательных сегментов, аномалия Киммерле, выпрямление шейного лордоза) – в 46 случаях (43,8%). В анамнезе у таких подростков в 27 случаях (58,8%) отмечалась интранатальная травма шейного отдела позвоночника. При объективном осмотре у 12 человек (26,1%) наблюдался неполный синдром Горнера, что доказывает вовлеченность в патологический процесс симпатических волокон на уровне шейного отдела позвоночника. В клинике у данных подростков определялся симпатикотонический тип вегетативной нервной системы. Выявлено, что синдром Горнера проявился у всех подростков с аномалией Киммерле (6,5%) и у части подростков с ранним юношеским остеохондрозом (19,6%). По результатам реоэнцефалографии у подростков с патологическими изменениями шейного отдела позвоночника выявлена экстравазальная компрессия позвоночных артерий, что может приводить к дисциркуляции кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а в будущем к ишемическим нарушениям, и, соответственно, инсультам.
Таким образом, необходимо полное обследование подростков с вегетативными расстройствами, особенно с симпатикотоническим типом вегетативного статуса, для выявления компрессии позвоночной артерии и, соответственно, симпатического нервного сплетения, с целью назначения своевременного и адекватного лечения. Интранатальная травма шейного отдела позвоночника предполагает проведение обязательных профилактических мероприятий в виде лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии для предупреждения развития раннего шейного остеохондроза. Это снижает риск развития дисциркуляторных нарушений в вертебробазилярной системе, и является превентивным фактором для формирования ишемических нарушений.
Положительный эффект после курса проведенного лечения наблюдался у 66 человек (62,9%), из них 23 подростка с расстройством ВНС без сопутствующей патологии в анамнезе. Отрицательная динамика наблюдалась у 8 подростков (9,9%). Среди них 5 случаев у юношей с патологическими изменениями шейного отдела позвоночника, в том числе 2 подростка с симпатоадреналовыми кризами; в двух случаях у юношей имелись заболевания желудочно-кишечного тракта, и у одной девушки стоял диагноз бронхиальная астма, ремиссия.
Отсутствие эффекта определилось у 31 подростка (29,5%). Среди них явное преобладание пациентов с патологическими изменениями шейного отдела позвоночника (23 человека), остальные 7 подростков - с патологией эндокринной системы и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, и 1 подросток с вегетативной дисфункцией без сопутствующей патологии.
Установлены статистически значимые различия между группами пациентов, имеющих сопутствующую патологию и не имеющих таковой, по динамике симптомов заболевания на фоне терапии (при отсутствии сопутствующей патологии положительная динамика наблюдалась в 95,8% случаях, отсутствовала отрицательная динамика; при наличии сопутствующей патологии положительная динамика определялась только в 53,1% случаев).
У девушек достоверно чаще, чем у юношей наблюдалась положительная динамика (p 0,05) (76,9% и 49,1% соответственно), что может быть связано с более легким течением вегетативных расстройств (у девушек преобладали ваготонический и смешанный типы ИВТ).
По результатам опросника индивидуальной оценки состояния подростков выделилось три группы детей, отражающие качество жизни (КЖ) ребенка: первую группу (КЖ) – составили дети, у которых нет сколько-либо значимого нарушения качества жизни, в количестве 62 человека (59%, из них 32 юношей и 30 девушек). Вторую группу (КЖ) – образовали дети, имеющие различного рода проблемы, снижающие качество жизни, их количество составило 41человек (39%, из них 19 юношей и 22 девушки). Третью группу (КЖ) с выраженными нарушениями качества жизни по данным опроса составили 2 подростка (1,9%, оба юноши), которые были направлены на лечение на дневной стационар при поликлинике. Таким образом, в результате исследования отмечено снижение качества жизни у 40,9% обследованных подростков (2 и 3 группы).
Для оценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) использовали тест, разработанный Ч. Д. Спилбергером (США) и модифицированный Ю. Л. Ханиным [Ханин Ю. Л., 1976]. Личностная тревожность является характерологической особенностью индивидуума, реактивная тревожность отражает реакцию на стрессовую ситуацию.
У подростков с расстройством вегетативной нервной системы в большинстве случаев определялись умеренные значения реактивной и личностной тревожности (79% и 66,7% соответственно). Это согласуется с выводами Протасова И. С. (2004), Егоровой Е. А. (2008) о влиянии вегетативных нарушений на психологическую составляющую качества жизни. Реактивная тревожность высокой степени достоверно преобладала у юношей, чем у девушек (p 0,05). Это говорит о более высоком уровне эмоциональной нестабильности, внутреннего конфликта у юношей с расстройством ВНС. Соответственно, требуется проведение коррекционных мероприятий в виде психотерапии, помощи психолога, применения седативных средств.
После проведенного курса лечения проводилось повторное исследование качества жизни и уровня тревожности. Количество подростков в 1 группе (без нарушений качества жизни) увеличилось с 59% до 80 %, 2 группа (умеренные нарушения качества жизни) уменьшилась с 39% до 19,1%, в 3 группе (выраженные нарушения качества жизни) осталось 0,9% от уровня 1,9%.
На фоне терапии наблюдалось снижение уровня высокой реактивной и личностной тревожности. Реактивная тревожность высокая снизилась на 8,6%, умеренная снизились на 1,9%, низкая повысилась на 10,4%. Личностная тревожность высокая снизилась на 13,3 %, умеренные значения выросли на 14,2%, низкая ЛТ уменьшилась на 0,9%. Не установлено статистически значимых различий по качеству жизни и уровню тревожности у пациентов с различными типами ИВТ на этапах лечения (р 0,05).
Достоверность улучшения качества жизни, снижения уровня личностной и реактивной тревожности после проведенного курса лечения подтверждена статистически. Нами предложены мероприятия по раннему выявлению и наблюдению подростков с расстройством ВНС в амбулаторно-поликлинических условиях. Данная схема обеспечивает раннюю диагностику и оптимизацию тактики лечения вегетативной дисфункции. В результате ее применения сокращено количество подростков, направленных в стационар детской поликлиникой №1 БУЗ ВО ГП №3 за период 2008-2012г. с 49% до 30%.
