Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1. Современные представления о функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста 11
1.1.1. Младенческие срыгивания .13
1.1.2. Младенческие кишечные колики 14
1.1.3. Функциональные запоры .27
1.2. Диагностика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста 28
1.3. Коррекция функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста .30
1.3.1. Коррекция младенческих срыгиваний .31
1.3.2. Коррекция младенческих кишечных колик 32
1.3.3. Лечение диареи, связанной с лактазной недостаточностью 35
1.3.4. Коррекция функциональных запоров .36
Глава 2. Материал и методы исследования .38
2.1. Клиническая характеристика групп .38
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Клинико-анамнестический метод исследования .43
2.2.2. Водородный дыхательный тест с лактозой 44
2.2.3. Посев кала на дисбактериоз 45
2.2.4. ПЦР кала .47
2.2.5. Определение кальпротектина в кале 47
2.3. Методы статистического анализа результатов исследования .48
Глава 3. Клинические особенности функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста 50
3.1. Структура функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта .50
3.1.1. Структура функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в зависимости от наличия лактазной недостаточности 51
3.1.2. Структура функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в зависимости от возраста 52
3.1.3. Структура функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в зависимости от вида вскармливания 54
3.2. Клинико-анамнестические особенности у детей в исследуемых группах .55
3.2.1. Характеристика клинической симптоматики функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в зависимости от наличия лактазной недостаточности .56
3.2.2. Характеристика клинической симптоматики функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в зависимости от возраста 60
3.2.3. Характеристика клинической симптоматики функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в зависимости от вида вскармливания 64
3.3. Особенности анамнеза пациентов исследуемых групп 67
3.3.1. Особенности анамнеза пациентов в зависимости от наличия лактазной недостаточности 68
Глава 4. Клинико-лабораторные особенности функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта детей с лактазной недостаточностью 76
4.1. Особенности клинической симптоматики функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта при лактазной недостаточности 77
4.2. Данные водородного дыхательного теста у детей с лактазной недостаточностью 80
4.3 Уровень кальпротектина у детей с лактазной недостаточностью 82
Глава 5. Особенности кишечной микрофлоры при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста 85
5.1. Результаты посева кала на дисбактериоз 85
5.1 . Результаты количественной ПЦР кала 92
5.2 . Сравнительная оценка результатов посева кала на дисбактериоз и ПЦР кала .100
5.3 . Результаты определения уровня кальпротектина в кале 101
Глава 6. Оценка эффективности коррекции ФР ЖКТ у детей раннего возраста 106
6.1 . Анализ динамики клинической симптоматики на фоне терапии 106
6.2 . Динамика уровня водорода в выдыхаемом воздухе фоне терапии 119
6.3 . Динамика уровня кальпротектина на фоне терапии 121
6.4 . Динамика состава кишечной микрофлоры на фоне терапии по данным посева кала на дисбактериоз .122
6.5 . Динамика состава кишечной микрофлоры на фоне терапии по данным ПЦР кала 124
Глава 7. Обсуждение результатов исследования 128
Выводы 138
Практические рекомендации .140
Список литературы
- Младенческие срыгивания
- Водородный дыхательный тест с лактозой
- Структура функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в зависимости от возраста
- Данные водородного дыхательного теста у детей с лактазной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность темы
По данным многих исследований, на функциональные расстройства (ФР) приходится до 90% всей патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в раннем возрасте. Анализируя публикации последних лет, можно отметить, что эта проблема привлекает все большее внимание исследователей [Феклисова Л. В., 1986; Бельмер С. В., 2004; Листопадова Е. В., 2008; Беляева И. А., 2009].
В педиатрической практике диагноз ФРЖКТ, как нозологической единицы, до настоящего времени ставится с определенными затруднениями. Это связано с отсутствием единого подхода к трактовке и диагностике. Поэтому распространенность ФРЖКТ у детей не выяснена до сегодняшнего дня и требует дальнейшего изучения [Drossman D. A., 2006]. Особого внимания заслуживает первое полугодие жизни, как стартовый и наиболее значимый период для определения здоровья ребенка в будущем [Холодова И. Н., 1990].
Патофизиологические механизмы развития ФР в настоящее время остаются предметом дискуссии. Основными причинами возникновения ФР в раннем возрасте могут быть: морфологическая и функциональная незрелость органов ЖКТ, несовершенство центральной и вегетативной регуляции, поздний старт ферментативной активности, особенности становления микрофлоры кишечника [Бельмер С. В., 2004; Листопадова Е. В., 2008]. Вследствие субъективности оценки и повышенной тревожности родителей, а также попыток самостоятельного лечения, имеющиеся у ребенка симптомы зачастую трактуются и лечатся неправильно [Zwart P., 2007].
Симптомокомплекс ФР может иметь сходство с другими заболеваниями ЖКТ, что требует проведения дифференциального диагноза. С другой стороны, длительное течение ФР в раннем возрасте может осложняться вторичными нарушениями, такими как синдром избыточного бактериального роста, ферментопатии, что может быть причиной упорства и усиления симптомов, а также возникновения и усугубления воспалительных изменений в слизистой оболочке ЖКТ [Самсыгина Г. А., 2000; Запруднов A. M., 2001; Ильенко Л. И., 2001; Хавкин А. И., 2003; Коровина Н. А., 2004; Хавкин А. И., 2006; Самсыгина Г. А., 2007; Хавкин А. И., 2007; Самсыгина Г. А., 2008; Хавкин А. И., 2009].
Для выяснения индивидуальных механизмов функциональных расстройств у каждого ребенка необходимы надежные, желательно - неинвазивные методы диагностики. Несовершенными на сегодняшний день являются как диагностика, так и лечение ФРЖКТ в раннем возрасте. Это связано не только с неправильной постановкой диагноза, но и с неточным пониманием сути и механизмов ФР [Хавкин А. И., 2000; Апетова Е. С., 2002; Хавкин А. И., 2003; Бельмер С. В., 2006; Беляева И. А., 2007; Buchmiller T. L., 1993; Kelly D., 2004].
Материалы диссертационного исследования рассмотрены Комиссией по этике 7.12.2010 г., № 14/13.
Цель исследования
Изучить клиническое значение лактазной недостаточности и нарушений кишечной микробиоты при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста и разработать оптимальные способы их коррекции.
Задачи исследования
-
Изучить структуру функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей первого полугодия жизни.
-
Установить возможные факторы риска развития функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста.
-
Установить значение транзиторной лактазной недостаточности как причины симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.
-
Установить взаимосвязь изменений кишечного микробиоценоза и признаков воспаления в кишечнике при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта.
-
Оценить эффективность фермента лактазы (-галактозидазы) у детей с функциональными расстройствами в сочетании с лактазной недостаточностью.
-
Оценить эффективность пробиотического штамма L. reuteri составе молочной смеси и в каплях, в зависимости от вида вскармливания, при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта.
Научная новизна работы
-
Разработана методика проведения водородного дыхательного теста у детей первых месяцев жизни, что позволило диагностировать лактазную недостаточность при симптомах функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.
-
Установлено значение транзиторной лактазной недостаточности как причины симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей первого полугодия жизни.
-
Установлена связь функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта с изменениями кишечной микробиоты и признаками воспаления в кишечнике.
Практическая значимость полученных результатов
-
Усовершенствована диагностика лактазной недостаточности у детей первых месяцев жизни с помощью водородного дыхательного теста.
-
Разработан алгоритм диагностики и лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Транзиторная лактазная недостаточность может быть причиной симптомов функциональных расстройств более чем у трети детей первых месяцев жизни. Это требует специальной диагностики, оптимален водородный дыхательный тест с лактозой.
-
В структуре функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста доминируют сочетания младенческих срыгиваний и младенческих кишечных колик, независимо от наличия или отсутствия лактазной недостаточности. Имеется определенная возрастная динамика различных функциональных расстройств и некоторая зависимость проявлений от вида вскармливания.
-
Высокая частота патологии перинатального периода у детей с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: патология беременности матери, родоразрешение путём кесарева сечения, применение антибиотиков в родах, недоношенность, докармливание смесью в роддоме, могут рассматриваться как факторы риска развития функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.
-
Повышенное количество условно-патогенной микрофлоры в составе кишечной микробиоты детей раннего возраста с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта может быть причиной более выраженного воспаления в кишечнике, которое усиливает симптоматику.
-
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта требуют дифференцированного подхода к терапии. При установленной с помощью водородного дыхательного теста лактазной недостаточности эффективно назначение фермента лактазы (-галактозидазы), при ее отсутствии - пробиотика L. reuteri: при искусственном вскармливании - в составе смеси, при грудном - в каплях. Такой подход способствует снижению выраженности симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, параллельной коррекции нарушений микробиоценоза и устранению признаков воспаления в кишечнике.
Личный вклад автора
Автор разработал усовершенствованную методику проведения водородного дыхательного теста детям первого года жизни и лично проводил исследование с его помощью всех детей. Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, математической и статистической обработке и анализе полученных результатов. Автор лично проводил анкетный опрос родителей. Все дети исследуемых групп осмотрены лично автором.
Апробация
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях ДГКБ № 5 г. Санкт-Петербурга в 2013 году, в рамках Славяно-Балтийского научного форума в 2012 и 2013 годах и на международном конгрессе «» (г. Мельбурн, Австралия, 24-29 августа 2013 г.).
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику работы педиатров Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр для детей» Минздрава России, Санкт-Петербургского бюджетного учреждения здравоохранения «Городской детской поликлиники № 27», Санкт-Петербургского бюджетного учреждения здравоохранения «Городской детской поликлиники № 43» Минздрава России, гастроэнтерологического отделения № 13 Санкт-Петербургского бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова» Минздрава России. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии факультета послевузовского и дополнительного профес-сионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Подана заявка в Роспатент на изобретение «Способ неинвазивной диагностики непереносимости лактозы», регистрационный № 2013131663, дата подачи 9.07.2013 года, входящий № 047329.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 72 отечественных и 105 зарубежных источников, и 2 приложений. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 таблицами и 53 рисунками. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Младенческие срыгивания
По данным зарубежных авторов, на первом году жизни МС страдают до 65% детей в возрасте 3-4 месяцев, и лишь только у 2-5% они являются проявлением серьёзного заболевания [64, 92, 102]. Срыгивания или регургитация - это пассивный, непроизвольный заброс пищи в ротовую полость и наружу. Согласно Римским критериям III, диагноз МС ставится, если данные эпизоды возникают у детей от 2 и более раз в день в течение 3 или более недель [64, 102].
К анатомо-физиологическим особенностям, предрасполагающим к срыгиваниям у детей первых месяцев жизни относятся: не полностью сформированная мышечная оболочка пищевода и желудка, отсутствие анатомических сужений пищевода, развёрнутый угол Гиса, горизонтальное положение желудка, незрелость клапанных механизмов (зияние кардиального сфинктера, невыраженный клапан Губарева), недостаточность вилизиевой петли, более высокие значения рН желудка (рН = 3,5 - 5,8) и сниженная перистальтика [22, 46]. Немалозначимыми являются такие факторы, как: быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, пилороспазм, неадекватный подбор смесей, перинатальное поражение ЦНС, ранний переход к густой пище [3, 23, 41, 108]. Интенсивность срыгиваний оценивается в баллах по шкале Y. Vandenplans с соавт. (табл. 1) [2, 22, 72, 98].
Срыгивания от до полного объема смеси, введенного во время кормления, менее чем в половине кормлений Физиологическими можно считать МС, отмечающиеся не более 5 раз в день, объёмом не более 5 мл (оценка 1 балл). Несмотря на то, что срыгивания чаще носят функциональный (адаптационный) характер, они могут стать причиной повышенной тревожности в семье и частых обращений за помощью к врачу [92]. При отклонениях в акушерском, генеалогическом и социальном анамнезе синдром срыгивания может протекать упорно, что свидетельствовать о развитии гастро-эзофагеально-рефлюксной болезни (ГЭРБ) [5, 13, 14].
Младенческие кишечные колики — самая частая жалоба, с которой родители детей грудного возраста обращаются к педиатру. Под этим термином понимают определенное поведение ребенка, которое сопровождается выраженным беспокойством и плачем. Так как плач, свойственен всем детям первых месяцев жизни, то для подтверждения наличия колик требуются более чёткие качественные и количественные признаки. Такие признаки были приняты Римскими критериями III, в которых «младенческие кишечные колики» впервые стали рассматриваться как вариант ФРЖКТ у детей раннего возраста. В соответствии с данным определением, МКК - это приступы беспокойства и плача, продолжающиеся более 3 часов в день и повторяются 3 и более дней в неделю на протяжении недели [92]. Плач при МКК имеет 3 характерных особенности: 1. В типичных случаях он появляется с 2-недельного возраста и максимально выражен на 2-м месяце жизни ребенка, постепенно уменьшается и исчезает к 3-4 месяцам; 2. Плач имеет тенденцию к усилению к вечеру, приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без внешних провоцирующих причин. Приступы длительные, ребёнка трудно успокоить; 3. Плач сопровождается другими симптомами, которые указывают на вероятную его причину - боли в животе. Ребенок прижимает ручки к телу, сжимает кулачки, сучит ножками, выгибает спину. Лицо краснеет, принимает страдальческое выражение (гримаса боли). Зачастую беспокойство и плач сопровождаются вздутием и напряжением живота, отхождением газов, иногда срыгиванием. Заметное облегчение наступает сразу после дефекации.
Несмотря на то, что приступы повторяются часто и представляют собой тревожную картину для родителей, общее состояние ребёнка не нарушено. В период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе и имеет хороший аппетит. В соответствии с Римскими критериями III, диагностические критерии МКК должны включают следующее: 1. Приступы беспокойства и плача возникают и исчезают без какой-либо причины. 2. Эпизоды продолжаются 3 и более часов в день, повторяются не реже 3 дней в неделю на протяжении хотя бы 1 недели. 3. Отсутствует отставание в развитии. Диагноз МКК может быть поставлен любому ребенку младше 4-5 месяцев, плач и беспокойство которого соответствуют вышеуказанным критериям и отсутствуют признаки поражения ЦНС или нарушения развития, а также имеет нормальные показатели физического развития и не имеет отклонений от нормы объективных данных. Тем не менее, синдром колик является достаточно общим и не указывает на источник боли или определенную болезнь. МКК могут быть проявлением органических заболеваний примерно в 10% случаев, поэтому требуют динамического наблюдения врача и исключения ряда заболеваний: врожденных аномалий ЖКТ, аномалий мочевыводящей системы, инвагинации, дебюта кишечных инфекций, аллергии к белку коровьего молока. В отличие от МКК, при органических заболеваниях ЖКТ данные приступы характеризуются упорным течением и наличием дополнительных симптомов, которые помогают в правильной трактовке и способствуют своевременному установлению диагноза. Такими симптомами тревоги являются:
МКК свойственны и здоровым в других отношениях детям при нормальном физическом и психомоторном развитии. Несмотря на бльшую продолжительность плача у детей с МКК, по сравнению с детьми контрольной группы, у них отсутствуют изменения сердечного ритма, отличия тонуса вагуса и уровня кортизола [84]. У здоровых недоношенных детей МКК начинаются позднее, чем у доношенных, что соответствует 6 неделям скорректированного с учётом преждевременных родов возраста [96]. Достоверных различий в частоте МКК у первенцев и последующих детей в семье не отмечено, однако матери первенцев всё же чаще обращаются с этой жалобой к врачу, в силу неопытности и волнения [163]. Частота МКК в зависимости от типа вскармливания существенно не отличается, но после введения молочной смеси может измениться паттерн и суточный ритм плача, в частности, усиление приступов в утренние часы и более ранний возрастной «пик» МКК [134]. Большинству детей свойственно благоприятное течение МКК и исчезновение симптомов к 3-4 месяцам, однако у части пациентов приступы продолжаются в течение более длительного времени. Любое фоновое заболевание может усилить и пролонгировать приступы МКК. Вследствие общности причин ФРЖКТ, которые могут сочетаться друг с другом, это также способствует более упорной симптоматике.
Водородный дыхательный тест с лактозой
Прием пищи представляет собой физиологический механизм успокоения плачущего ребенка. Но успокаивающее действие пищи возможно только при условии зрелости антиноцицептивной системы. Исследование, проведенное у детей во время плача, показало, что успокаивающий эффект от нанесения сахарозы на язык плачущих младенцев с МКК был снижен, по сравнению с детьми без МКК [101]. Это может объяснять отсутствие успокаивающего действия кормления во время приступа МКК и указывает на возможные центральные механизмы, поддерживающие манифестацию МКК. Те же механизмы могут лежать и в основе гиперчувствительности, то есть минимальные стимулы приводят к повышенному возбуждению воспринимающих центральных нейронов. Растяжение кишки, перистальтика, которые в норме не должны причинять каких-либо ощущений, вызывают боль и дискомфорт. Подобная концепция висцеральной гипералгезии и аллодинии аналогична хорошо известной при некоторых ФРЖКТ у взрослых.
Данная концепция объясняет наличие факторов, вызывающих однотипные симптомы и почему, несмотря на устранение одного из факторов, эти симптомы сохраняются. До того, как ингибирующая система не придет в равновесие с возбуждающей, ребенок сохраняет повышенную чувствительность на любые стимулы, которые могут стать причиной ФРЖКТ, этим же объясняется благоприятное течение этих расстройств и возможность их коррекции лишь за счет модификации режима и диеты, без применения каких-либо медикаментов.
Если бы МКК проявлялись исключительно приступами плача и беспокойства, можно было бы предполагать, что именно центральные регулирующие механизмы являются основными в их развитии. Но наличие таких характерных симптомов, как вздутие живота, флатуленция, а также успокоение ребенка после отхождения газов и стула, указывают на то, что именно кишечник, является источником болевых стимулов. Выше обсуждалась возможная роль транзиторной ЛН, которая может быть причиной МКК у части детей. Источником беспокойства в этом случае, скорее всего, становится повышенное образование водорода в процессе бактериального брожения нерасщепленной лактозы. Газ растягивает кишку, вызывая боль, а имеющееся несовершенство регуляции моторики способствует нарушению его выведения наружу. Однако на роль газа в возникновении МКК можно взглянуть шире, не ограничиваясь проблемой ЛН, объясняющей появление симптомов лишь у части детей с коликами. Кишечный газ сам по себе может быть причиной МКК и сопутствующих симптомов: вздутия живота, урчания, флатуленции. Поскольку ребенок питается многократно в течение дня, то максимальное накопление газа в кишечнике происходит к вечеру, что объясняет суточный ритм МКК. Но рентгенологическое исследование не выявило корреляции между выраженностью МКК и количеством газа в полости кишки [115].
Оценка эффективности симетикона (ветрогонное средство) при МКК не продемонстрировала его достоверных преимуществ перед плацебо [26]. Вероятно, МКК обусловлены не столько количеством газа, сколько его составом и нарушенным пассажем, усилением при этом перистальтики и антиперистальтики. Кишечный газ является результатом бактериальной ферментации различных веществ, поступающих с пищей, и может существенно отличаться по составу. У детей на грудном вскармливании он представлен преимущественно водородом, образующимся при брожении не всосавшихся углеводов (лактозы, олигосахаридов, гликопротеидов). По мере расширения питания, в кишечнике может появляться метан, углекислый газ и сероводород. Метан образуется строгими анаэробами при переваривании белка и углеводов, сероводород - при переваривании белка. Состав кишечного газа зависит как от характера питания, так и от ферментативной активности ЖКТ и качественного состава микрофлоры кишечника. По данным J. Scheiwiller с соавт. [117], ребенок с первых дней способен переваривать олигосахариды. Поскольку ни тот, ни другой субстрат не перевариваются пищеварительными ферментами, это отражает изменение характера микрофлоры кишечника. Продукция метана возможна на искусственном вскармливании, она значительно повышается после введения прикорма. Примерно 40% здоровых европейцев и почти 100% африканцев экскретируют метан, причем способность к его образованию имеет семейный характер, регистрируется натощак и не зависит от принятого в ходе исследования субстрата, то есть, она определяется только индивидуальным составом кишечной микробиоты. Продукция сероводорода и аммиака, обладающих потенциальной цитотоксичностью, свойственна протеолитической анаэробной микрофлоре и может быть обусловлена как высоким поступлением белка с пищей, так и неполным его усвоением. К примеру, прием трудно усваиваемого соевого белка детьми в первые месяцы жизни сопровождается образованием сероводорода и более частым развитием колик [159].
Таким образом, состав газа в кишечнике может способствовать возникновению МКК, а он, в свою очередь, определяется составом кишечной микрофлоры. Метаболическое действие кишечной микрофлоры не ограничивается газообразованием. Важнейшими продуктами бактериального расщепления не переваренных углеводов являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), прежде всего уксусная, пропионовая и масляная. Их концентрация в толстой кишке взрослого человека составляет 70-140 ммоль/л в проксимальных отделах толстой кишки и 20-70 ммоль/л - в дистальных.
Ацетат является основным метаболитом гетероферментативного брожения, свойственного бифидобактериям, и обнаруживается в стуле здоровых детей с первых дней жизни. В возрасте 1 месяца его уровень составляет примерно 70-80 ммоль/л [29]. Он выполняет важные энергетические задачи, всасываясь в кровь и попадая в клетки различных органов и тканей, обеспечивая от 5 до 15% общего калоража. Бутират продуцируется строгими анаэробами, которые появляются в кишечнике ребенка позднее, поэтому в первые месяцы жизни его концентрация в кале незначительна. Однако в дальнейшем его уровень нарастает, составляя у взрослых до 1/3 всех КЦЖК кала [117]. Бутират используется в качестве источника энергии колоноцитами и оказывает прямое воздействие на процессы регенерации кишечного эпителия, укрепляя его барьерные функции. Бутират обладает противовоспалительным действием, ингибируя нуклеарный фактор воспаления NFB и препятствуя деацетилированию гистонов [154]. Нормальная микрофлора кишечника продуцирует основные КЦЖК с минимальным количеством их изоформ. При нарушении микробиоценоза и преобладании протеолитической флоры количество жирных кислот с большим молекулярным весом и их изоформ возрастает, это может быть диагностическим маркером дисбиоза кишечника [29]. Исследование спектра жирных кислот в кале детей, страдающих МКК, обнаружило достоверные различия по сравнению с контрольной группой в возрасте 3 месяцев [128]. Различия касались кислот с более длинными цепями, преобладали их изоформы. При этом бактериологическое исследование кала не выявило существенных различий микрофлоры, за исключением более частого высева Cl. difficile в группе детей, страдающих коликами. Различия результатов двух разных способов оценки кишечного биоценоза еще раз подтвердили ограниченные возможности культурального метода
Структура функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в зависимости от возраста
Таким образом, среди детей раннего возраста с ФРЖКТ наличие МКК чаще наблюдаются у детей в возрасте 1-2 месяцев, но частота приступов выше в возрасте 3-4 месяцев. МС отмечаются на протяжении всех первых 3-4 месяцев, но наиболее обильные срыгивания характерны для детей в возрасте 1-2 месяцев. Частый, водянистый стул, с небольшим количеством слизи и кислым запахом наиболее характерен для детей в возрасте 1-2 месяцев.
У 14 (70,0%) детей в возрасте 1-2 месяцев отмечалось выраженное вздутие живота, у 23 (95,8%) – в возрасте 3-4 месяцев, у 7 (58,3%) – в 5-6 месяцев. Связь вздутия живота с кормлением отмечалась у 13 (65,0%) детей в возрасте 1-2 месяцев, 17 (70,8%) детей в возрасте 3-4 месяца и 8 (53,3%) детей в возрасте 5-6 месяцев. Связь вздутия живота с МКК отмечалась у 13 (65,0%) детей в возрасте 1-2 месяцев, у 16 (66,7%) детей в возрасте 3-4 месяцев и у 6 (37,5%) детей в возрасте 5-6 месяцев. Частое отхождение газов отмечалось в возрасте 3-4 месяцев – у 24 (96,0%) детей, в возрасте 5-6 месяцев – у 16 (94,1%) детей и в возрасте 1-2 месяцев – у 14 (70,0%) детей. Интенсивное отхождение газов отмечалось у 14 (70,0%) детей в возрасте 1-2 месяцев, у 23 (92,0%) детей в возрасте 3-4 месяца и у 15 (88,2%) детей в возрасте 5-6 месяцев. Отхождение газов было связано со стулом у 8 (40,0%) детей в возрасте 1-2 месяцев, у 13 (52,0%) детей в возрасте 3-4 месяца и у 7 (41,1%) детей в возрасте 5-6 месяцев. Таким образом, выраженное вздутие живота, преимущественно после кормления, характерно для детей в возрасте 3-4 месяцев. Более частое и интенсивное отхождение газов также характерно для детей в возрасте 3-4 месяцев. Это совпадает с возрастной динамикой МКК.
Мы проанализировали симптоматику ФРЖКТ у детей раннего возраста в зависимости от характера вскармливания. По результатам балльной оценки выраженности симптомов ФР выявлены некоторые различия в исследуемых группах.
Среди детей, находившихся на грудном вскармливании (n=42), количество детей с МКК было выше – 34 (80,9%), чем среди детей на искусственном вскармливании (n=20) – 10 (50,0%) (p 0,05). Результаты балльной оценки выраженности МКК в зависимости от вида вскармливания представлены в таблице 14.
Сумма баллов 2,77±0,24 3,00±0,27 0,58 0,05 Средняя частота МКК у детей на грудном вскармливании составила 1,77±0,17 балла, на искусственном вскармливании 1,00±0,22, выявлены достоверные различия (p 0,05). У 100% детей на грудном вскармливании МКК наблюдались сразу после кормления, а у 100% детей на искусственном вскармливании – через 1 час после кормления. У 95,2% детей на грудном вскармливании МКК возникали ночью, у 100% детей на искусственном вскармливании – в любое время суток.
Частота МС в среднем у детей на грудном вскармливании составила 2,35±0,07 балла, на искусственном вскармливании – 2,30±0,14 балла, достоверных различий не выявлено (p 0,05). Наиболее обильные МС отмечались чаще у детей на грудном вскармливании (1,88±0,05), чем у детей на искусственном вскармливании (1,35±0,10), выявлены достоверные различия (p 0,001).
Анализ результатов частоты стула показал, что у детей на грудном вскармливании частота стула была достоверно выше, чем у детей на искусственном вскармливании. Результаты оценки частоты стула в зависимости от вида вскармливания представлены в таблице 16. Таблица 16. Результаты оценки частоты стула в зависимости от вида вскармливания
Грудное Искусственное t p вскармливание вскармливание Частота стула (n=42) (n=20) 2,71±0,16 1,35±0,10 5,60 0,001
Водянистый стул отмечался у 36 (85,7%) детей на грудном вскармливании и у 12 (60,0%) детей на искусственном вскармливании. Кислый запах стула отмечался у 22 (52,4%) детей на грудном вскармливании и у 1 (5,0%) ребёнка на искусственном вскармливании. Небольшое количество слизи в стуле чаще отмечалось у детей на грудном вскармливании – у 38 (90,4%) детей, чем у детей на искусственном вскармливании – у 11 (55,0%) детей. Зелёный цвет стула чаще отмечался у детей на искусственном вскармливании – у 11 (55,0%) детей, чем на грудном вскармливании – у 16 (38,1%) детей. Стул сопровождался беспокойством чаще на искусственном вскармливании – у 18 (90,0%) детей, на грудном вскармливании – у 24 (57,1%) детей. Сочетание стула с МКК чаще отмечалось на искусственном вскармливании – у 5 (25,0%) детей, на грудном вскармливании – у 6 (14,3%) детей. Обильный стул отмечался у 18 (42,8%) детей на грудном вскармливании, у 100% детей на искусственном вскармливании стул был не обильным.
Таким образом, у детей с ФРЖКТ на грудном вскармливании чаще отмечаются МКК, возникающие сразу после кормления, наблюдаются наиболее обильные МС, а стул имеет преимущественно водянистый характер с небольшим количеством слизи. Для детей на искусственном вскармливании более характерны МКК, возникающие через 1 час после кормления, более редкий стул, с небольшим количеством зелени.
Вздутие живота чаще отмечалось у детей на искусственном вскармливании – у 18 (90,0%) детей, на грудном вскармливании – у 32 (76,2%) детей. Выраженное вздутие отмечалось на грудном вскармливании у 28 (66,6%) детей, на искусственном вскармливании – у 16 (80,0%) детей. У детей на искусственном вскармливании вздутие живота чаще отмечалось после кормления – у 16 (80,0%) детей, на грудном вскармливании – у 22 (52,4%) детей. У детей на искусственном вскармливании вздутие живота чаще сочеталось с МКК – у 13 (65,0%) детей, на грудном вскармливании – у 22 (52,4%) детей. Более частое отхождение газов отмечалось у детей на искусственном вскармливании – у 18 (90,0%) детей, на грудном вскармливании – у 36 (85,7%) детей, но несколько более интенсивное отхождение газов отмечалось на грудном вскармливании – у 36 (85,7%) детей, на искусственном вскармливании – у 16 (80,0%) детей. У 12 (60,0%) детей на искусственном вскармливании отхождение газов имело связь со стулом, на грудном вскармливании газы имели связь со стулом у 16 (38,1%) детей.
Таким образом, детям на искусственном вскармливании более свойственно выраженное вздутие живота, возникающее преимущественно после кормления в сочетании с МКК, а также Мы проанализировали данные анамнеза детей исследуемых групп. В результате опроса и анкетирования родителей нами выявлены различия по возрасту начала симптомов ФРЖКТ. Данные о возрасте начала симптомов в ОГ представлены на рисунке 9. В результате анализа данных возраста начала симптомов ФР в ОГ выявлено, что у большинства симптомы ФРЖКТ начались с 1 месяца - 36 (58,0%), реже с первых недель - у 18 (29,0%), у 6 (9,7%) - с 2 месяцев, у 2 (3,3%) - с 3 месяцев.
Особенности анамнеза пациентов в зависимости от наличия лактазной недостаточности Сравнение возраста начала манифестации ФР у больных сравниваемых подгрупп показало некоторые отличия. У детей с ЛН симптомы ФР проявлялись не позднее первого месяца жизни: у 5 (21,7%) - с первых недель, у 18 (78,3%) - с 1 месяца. В отличие от них, у большинства детей без ЛН симптомы ФР проявлялись с первого месяца жизни - у 18 (46,1%) или с первых недель - 13 (33,3%), но у 6 (15,4%) начало симптомов ФР отмечалось с 2 месяцев, а у 2 (5,2%) - с 3 месяцев. Данные о возрасте начала симптомов ФРЖКТ в 2 подгруппах представлены на рисунке 10.
Таким образом, в подгруппе ФР с ЛН отмечалось более раннее начало симптомов ФРЖКТ – не позднее первого месяца жизни. По данным акушерского анамнеза у матерей всех детей КГ отсутствовала какая-либо патология беременности. В отличие от них, у матерей детей ОГ выявлено, что только у 6 (9,7%) беременность протекала без осложнений, а у остальных 56 (90,3%) выявлена та или иная патология: у 19 (30,6%) матерей отмечался токсикоз, у 15 (24,2%) – угроза прерывания, у 3 (4,8%) – нефропатия, у 15 (24,2%) – гипоксия плода, у 4 (6,4%) – урогенитальная инфекция. Частота патологии беременности в подгруппах представлена на рисунке 11.
Данные водородного дыхательного теста у детей с лактазной недостаточностью
На сегодняшний день патология органов пищеварения у детей занимает второе место в структуре общей заболеваемости после болезней органов дыхания. В раннем возрасте до 95% всей патологии ЖКТ носит функциональный характер, тогда как органическую природу имеют лишь около 5% заболеваний [27, 92, 100].
Первый год жизни является стартовым и наиболее значимым в формировании здоровья ребенка в будущем. Известно, что причины болезней человека закладываются именно в этом периоде жизни [67]. Такие симптомы, как кишечные колики, срыгивания, запоры, встречаются у детей первых месяцев жизни, по данным разных авторов, в 40-90% случаев и являются следствием адаптации организма ребёнка к новым условиям существования. В процессе морфофункционального созревания органов ЖКТ симптомы обычно проходят, они являются наиболее частой причиной повышенной тревожности родителей и поводом для обращения к врачу [2, 5, 35, 43-45, 60, 63, 64, 66-68, 92, 100, 103, 110, 149]. Длительное течение ФРЖКТ в раннем возрасте может осложняться вторичными нарушениями, такими как синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и ферментопатия, которые, в свою очередь, становятся причиной более глубоких нарушений в слизистой оболочке кишечника (СОК). У 87% детей с длительным и персистирующим течением ФРЖКТ к 6-7 годам формируется та или иная хроническая патология пищеварительной системы [177].
Таким образом, бесспорной является необходимость прогнозирования, своевременной диагностики и профилактики ФРЖКТ, а также этапной патогенетической коррекции данных состояний с учетом индивидуальных особенностей ребенка. В современной литературе работ, обосновывающих подобный подход к выбору метода коррекции ФРЖКТ у детей раннего возраста, отвечающих всем вышеуказанным задачам, мы не обнаружили.
С целью определения значения лактазной недостаточности и микробных нарушений при ФРЖКТ у детей раннего возраста нами обследованы 102 ребёнка в возрасте от 1 до 6 месяцев. В соответствии с Римскими критериями III для детей раннего возраста, диагноз ФРЖКТ был установлен у 62 детей, которые составили основную группу (ОГ). Контрольную группу (КГ) составили дети того же возраста, не имеющие симптомов какой-либо патологии. Применение водородного дыхательного теста (ВДТ) с нагрузкой лактозой, признанного высоко информативным в диагностике лактазной недостаточности (ЛН), позволило установить наличие ЛН у 23 (37,1%) детей. На основании этого дети ОГ были подразделены на 2 подгруппы: ФР с ЛН и ФР без ЛН.
Установление диагноза ФРЖКТ проводилось нами в соответствии с Римскими критериями III, согласно которым у детей первого полугодия жизни различают следующие виды ФР: младенческие срыгивания (МС), младенческие кишечные колики (МКК), функциональные запоры (ФЗ).
В структуре ФРЖКТ у обследованных нами детей доминировали МС, они отмечены у всех детей (100%), в 71,0% наблюдались МКК, в 4% - ФЗ. У абсолютного большинства детей (71,0%) имел место сочетанный характер ФР.
Клиническая симптоматика на фоне ЛН имела некоторые отличия: у детей этой подгруппы в 100% наблюдались сочетания МКК и МС, но не было ФЗ. В отличие от них, при ФР без ЛН в 100% наблюдались МС и у 46,1% из них это был единственный симптом ФР, с МКК они сочетались в 46,1%, с ФЗ - в 7,7%.
Анализ динамики ФРЖКТ в зависимости от возраста показал, что МС является наиболее устойчивым проявлением ФР и наблюдаются у всех детей в течение всего первого полугодия жизни. МКК имеют тенденцию к снижению с возрастом: отмечаются у 95,0% детей в первые 2 месяца, у 72,0% детей в возрасте 3-4 месяцев и у 41,2% детей 5-6 месяцев. ФЗ, напротив, появляются позднее и наблюдаются только в возрасте 5-6 месяцев у 17,7% детей. Сочетания симптомов в возрасте 1-2 месяцев отмечаются в 100%, в возрасте 3-4 месяцев - у 76,0%, в возрасте 5-6 месяцев - у 29,5% детей.
Мы не обнаружили зависимости частоты возникновения ФР от вида вскармливания. МС отмечались у всех детей, как на грудном, так и на искусственном вскармливании; МКК были несколько чаще (81,0%) у детей на грудном вскармливании и только у 50,0% детей на искусственном вскармливании.
Исключением были ФЗ, которые наблюдались только у детей на искусственном вскармливании (15,0%). Сочетания симптомов у детей на грудном вскармливании выявлены у 83%, на искусственном вскармливании - у 45%.
У большинства обследованных нами детей симптомы ФРЖКТ начались с 1 месяца - 58,0%, реже с первых недель - у 29,0%, у 9,7% - с 2 месяцев, у 3,3% - с 3 месяцев. У детей с ЛН симптомы ФР проявлялись не позднее первого месяца жизни: у 21,7% - с первых недель, у 78,3% - с 1 месяца. В отличие от них, у большинства детей без ЛН симптомы ФР проявлялись с одного месяца жизни - у 46,1% или с первых недель - 33,3%, но у 15,4% начало симптомов ФР отмечалось с 2 месяцев, а у 5,2% - с 3 месяцев.
Наше исследование продемонстрировало некоторые особенности клинической картины ФРЖКТ в зависимости от наличия ЛН. Частота ЛН, по нашим данным, имела отрицательную возрастную динамику. У детей 1-2 месяцев ЛН была выявлена у 52,2%, у 20,4% в 3-4 месяца и в 5-6 месяцев - у 17,4%. Полученные нами данные совпадают с данными американских учёных [73], по мнению которых, улучшение усвоения лактозы и снижение выраженности МКК происходит к 3-4 месяцам. Наиболее частые и длительные МКК при ЛН наблюдаются в возрасте 3-4 месяца. В этом же возрасте более частые МС, хотя наиболее обильные МС наблюдаются в 1-2 месяца.
Для детей с ФР в сочетании с ЛН характерны МКК, возникающие сразу после кормления, что соответствует данным американских учёных [73]. Также у детей с ЛН отмечается выраженное вздутие живота и отхождение газов, частый водянистый стул с кислым запахом и небольшим количеством слизи.
По мнению R.G. Вагг с соавт. [81], МКК имеют место не только при ЛН, но и без неё. Наше исследование также выявило наличие МКК у 100% детей с ЛН, но, в то же время, и у 63% детей с ФР без ЛН, у которых МКК возникали независимо от кормления. При этом мы наблюдали выраженное вздутие живота и усиленное отхождение газов во время дефекации у всех детей с МКК, независимо от ЛН. Таким образом, по нашему мнению, для суждения о генезе МКК необходимо проведение исследования лактазной активности, поскольку однотипные симптомы могут быть как связаны, так и не связаны с ЛН.
В исследовании C.H. Lifshitz с соавт. [129] показано, что концентрация водорода в выдыхаемом воздухе у детей первых месяцев жизни повышена, что свидетельствует о неполном усвоении лактозы, причем у детей с коликами как базальный, так и постпрандиальный уровень водорода достоверно выше, чем в контрольной группе. По нашим данным, базальный уровень водорода у детей с ФР был достоверно выше, чем в КГ, что, возможно, объясняется усиленным бактериальным ростом в тонкой кишке. Однако только при ЛН уровень водорода значительно нарастал после приёма лактозы. Наиболее высокий уровень водорода (базальный, через 30 минут и через 60 минут после нагрузки) отмечался у детей 1-2 месяцев.
