Введение к работе
Актуальность проблемы.
Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей является одним из самых частых состояний, нередко принимающий рецидивирующее течение (Зайцева О.В., 2001; Волков И.К., 2010; Середа Е.В., 2010). Основную группу с БОС составляют часто болеющие дети раннего возраста и пациенты с бронхиальной астмой (Куличенко Т.В., 2000; Зайцева О.В., 2005; Таточенко В.К., 2000; Волков И.К., 2004; Самсыгина Г.А, 2005). БОС, рецидивирующий на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), нередко является манифестацией бронхиальной астмы (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008) и обусловлен триггерным эффектом инфекционных возбудителей в 50-80% случаев обострений (Намазова Л.С, 2002; Балаболкин И.И, 2003).
Важная роль в патогенетических механизмах БОС у детей принадлежит иммунным нарушениям, среди которых наиболее изучены изменения адаптивного иммунитета (Балаболкин И.И., 2003; Маркова Т.П., 2011). Однако последнее десятилетие большое внимание уделяется изучению роли врожденного иммунитета, и в первую очередь функции образраспознающих рецепторов, как первого уровня неспецифической защиты.
Экспрессия образраспознающих рецепторов (Pattern Recognition Receptors - PRRs), в том числе семейства сигнальных белков - Toll-подобных рецепторов (Toll-like receptors - TLR), и нарушение их регуляторной функции могут стать причиной самых разных патологических состояний, в том числе рецидивирующих респираторных заболеваний на фоне вирусной или вирусно-бактериальной инфекции. Снижение активности TLR обуславливает формирование дисфункции мукозального иммунитета, предрасполагает к развитию инфекционного воспаления, вызываемого вирусными агентами, в том числе РС-вирусом, и условно-патогенной флорой. С другой стороны, повышенная активность TLR ассоциирована с развитием аллергических и аутоиммунных заболеваний (Лебедев К.А, Понякина И.Д., 2007; Mitchell R. Lester 2005; Guerra S, Lohman IC, Halonen M, Martinez FD, Wright AL. 2004; Ronald L Rabin 2005; P.N. Le Souёf 2006).
Вполне вероятно, что наряду с дисбалансом адаптивного звена иммунитета, изменение экспрессии TLR оказывает влияние на развитие рецидивирующего БОС на фоне повторных острых инфекционных заболеваний респираторного тракта, а также на формирование бронхиальной астмы и тяжесть ее течения у предрасположенных лиц. Недостаточность исследований, касающихся роли врожденного иммунитета в развитии заболеваний бронхолегочной системы (Титова Н.Д. 2009), побудила нас к оценке некоторых показателей врожденного и адаптивного иммунитета у детей с рецидивирующим БОС, определению их роли в развитии, течении и прогнозе рецидивирующей бронхиальной обструкции. Изучение комплекса клинико-лабораторных показателей при рецидивирующем БОС у детей актуально не только с научной точки зрения, а имеет практическое значение для профилактики, лечения, а также диспансерного наблюдения за данной группой пациентов.
Цель работы:
На основании изучения клинической значимости показателей врожденного и адаптивного иммунитета разработать дифференцированные схемы терапии и диспансерного наблюдения детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.
Задачи исследования:
-
-
Изучить частоту встречаемости, этиологию и факторы риска развития рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (БОС) на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ).
-
Оценить некоторые показатели врожденного и адаптивного иммунитета у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ в зависимости от клинических вариантов.
-
Оценить эффективность различных схем терапии у детей с ОРИ, протекающих с рецидивирующим БОС, с учетом показателей врожденного и адаптивного иммунитета.
-
Разработать алгоритм диспансерного наблюдения детей с рецидивирующим БОС.
Научная новизна
Впервые проведена оценка клинического значения определения экспрессии образраспознающих рецепторов (TLR-2, TLR-4) в совокупности с показателями адаптивного иммунитета у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ и выявлена их связь с разными клиническими формами данного состояния: бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом. Определены клинические и иммунологические особенности, способствующие рецидивированию бронхиальной обструкции. Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость между рецидивами ОРИ, БОС и экспрессией образраспознающих рецепторов TLR-2 (r=0,81).
Впервые проведено скрининговое экспресс-тестирование детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ на вирусы гриппа, аденовируса и респираторно-синцитиального (РС) вируса, установившее в 1/3 случаев ассоциацию бронхиальной обструкции с РС-вирусом. Выявлена высокая частота распространенности РС-вируса (до 35%) среди детей с БОС в возрасте до 5 лет.
Впервые предложены дифференцированные схемы терапии рецидивирующего БОС на фоне ОРИ с включением иммунотропных препаратов (рекомбинантного интерферона-альфа2b и пидотимода), и проведена их клинико-иммунологическая оценка. Обоснована необходимость использования иммунокорригирующей терапии у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ с учетом факторов врожденного иммунитета.
Практическая значимость.
На основе комплексной клинико-иммунологичекой оценки состояния детей с рецидивирующей бронхиальной обструкцией на фоне ОРИ уточнены критерии дифференциальной диагностики и разработаны показания к назначению иммуномодулирующей терапии у данной группы детей. Установлено влияние иммунокорригирующей терапии на частоту бронхиальной обструкции на фоне острой респираторной инфекции: у детей, получавших дополнительную иммунотропную терапию, выявлено снижение частоты ОРИ с 5-8 случаев в год до 1-3 ОРИ (p<0,05), перенесенных за период наблюдения, а также уменьшение частоты и длительности БОС (в 3,5±0,7 и 2,1±0,5 раза соответственно, p<0,05).
Разработан диагностический алгоритм обследования детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ и диспансерного наблюдения за ними.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Алгоритм диагностики, диспансерного наблюдения и дифференцированные схемы лечения детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ внедрены в работу отделения респираторных инфекций ДГКБ св. Владимира и аллергологического отделения ФГУЗ ДКБ ЦЭП №38 (ДКБ №38). Полученные в ходе исследований результаты используются в педагогическом процессе: при проведении практических занятий и семинаров со студентами, врачами-интернами и ординаторами на клинических базах кафедр ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 22 работах соискателя, в том числе в 3 работах в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация результатов работы.
Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ «Респираторные инфекции у детей с соматической патологией» (2008), Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2009г.), Конгрессах педиатров - инфекционистов России (2008, 2009 гг.), XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (2009), European Respiratory Society Annual Congress, Vienna, Austria (2009), ERS, Barselona (2010), EAACI, Стамбул (2011). WAO, Cancun (2011). По теме диссертации опубликовано 22 научные работы в российских медицинских журналах, из них 3 в центральной печати.
Работа, представленная на Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2009г.), была отмечена премией имени академика РАМН, проф. В.А. Таболина «За научные достижения в области педиатрии».
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, сотрудников ДГКБ св. Владимира и ФГУЗ ДКБ ЦЭП №38 06 июня 2011 года.
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, самостоятельно осуществлял набор и клиническое обследование пациентов, а также статистическую обработку полученных данных. Все выводы и практические рекомендации основаны на анализе результатов обследования 217 детей в отделении респираторных инфекций Детской городской больницы св. Владимира.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 173 страницах, иллюстрирована 18 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 235 источников, из них 128 отечественных и 107 зарубежных.
Похожие диссертации на Изучение клинико-иммунологических показателей у детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом
-
