Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по теме исследования 13
1.1 Сущность понятия «здоровье» - история вопроса и современные представления 13
1.2 Основные особенности состояния здоровья детей в современных условиях 17
1.3 Современные представления о факторах, определяющих здоровье 19
1.4 Современные представления о механизмах управления здоровьем 26
Глава 2. Организация работы, объём и методы исследования 33
2.1 Организация и объём исследования 33
2.2 Методы исследования 34
Глава 3. Особенности генеалогического, социального и биологического анамнеза обследованных подростков-школьников 49
3.1 Особенности генеалогического анамнеза 49
3.2 Особенности социального анамнеза 56
3.3 Особенности биологического анамнеза 77
Глава 4. Закономерности формировании и критерии оценивания нутритивного статуса подростков-школьников 105
4.1 Результаты расширенной оценки физического развития 105
4.2 Особенности генеалогического, биологического и социального анамнеза подростков-школьников с разными вариантами нутритивного статуса 117
4.3 Использование калиперометрии и метода антропометрических индексов при оценке нутритивного статуса подростков-школьников 142
Глава 5. Состояние здоровья подростков-школьников по результатам расширенного амбулаторного скрининга 161
5.1 Состояние кожных покровов 161
5.2 Состояние позвоночника 168
5.3 Кариес и нарушения прикуса 174
5.4 Результаты оториноларингологического скрининга 183
5.5 Результаты офтальмологического скрининга 187
Глава 6. Особенности функционального состояния организма у подростков-школьников по результатам углублённого обследования 195
6.1 Артериальное давление в покое 195
6.2 Функция внешнего дыхания 203
6.3 Функция равновесия 206
6.4 Состояние церебральной гемодинамики 211
6.5 Функциональное состояние эндотелия периферических сосудов 217
6.6 Функциональные возможности организма при физической нагрузке 222
Глава 7. Влияние школьного обучения на состояние здоровья подростков-школьников 231
7.1 Особенности обучения в образовательных учреждениях разного типа 231
7.2 Сравнительная характеристика факторов социального анамнеза и образа жизни учащихся в образовательных учреждениях разного типа 233
7.3 Сравнительная характеристика состояния здоровья учащихся в образовательных учреждениях разного типа 237
Глава 8. Факторы, ассоциированные с развитием патологических состояний, наиболее распространённых у подростков-школьников 249
Заключение 275
Выводы 296
Практические рекомендации 297
Приложения 299
Список литературы 304
- Современные представления о факторах, определяющих здоровье
- Особенности биологического анамнеза
- Состояние кожных покровов
- Факторы, ассоциированные с развитием патологических состояний, наиболее распространённых у подростков-школьников
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из первоочередных задач медико-социальной политики Российской Федерации является повышение уровня здоровья граждан, крайне необходимое для качественной реализации экономического, интеллектуального, трудового, культурного и демографического потенциала страны (Медведев Д.А., 2009). Выполнение Национального проекта «Здоровье» уже позволило добиться определённых положительных результатов, в том числе в педиатрии, особенно в сфере оказания медицинской помощи новорождённым и детям первых месяцев жизни (Голикова Т.А., 2010). Тем не менее, в состоянии здоровья детей других возрастных групп, в первую очередь, школьников, сохраняются негативные тенденции (Баранов А.А., 2010; Голикова Т.А., 2010; Кучма В.Р., 2009). Так, официальные показатели заболеваемости детей школьного возраста ежегодно увеличиваются на 4-5%. По данным углублённых исследований, дети с I группой здоровья составляют не более 5-10% среди младших школьников и практически отсутствуют среди учащихся средних и старших классов. До 70% школьников имеют хронические заболевания, причём по мере взросления патологическая поражённость прогрессивно повышается, достигая критических цифр у подростков (Баранов А.А., 2010; Голикова Т.А., 2010). Особую значимость проблеме придаёт тот факт, что именно состояние здоровья современных подростков-школьников будет определять демографическую ситуацию и перспективы развития страны в ближайшие годы. Таким образом, необходимость принятия срочных мер, направленных на объективную оценку уровня здоровья и управление здоровьем школьников подросткового возраста, на сегодняшний день не вызывает сомнений.
Известно, что максимальные возможности для сокращения заболеваемости обеспечивает медицинская профилактика (Агаджанян Н.А., 2000; Казначеев В.П., 1980., 2010; , 2010). Профилактические мероприятия в педиатрии позволяют не только повысить уровень здоровья и саногенетический потенциал детей, но и предотвратить развитие многих форм патологии, на которые приходится значительный процент временной и стойкой утраты трудоспособности взрослого социально активного населения (Доскин В.А., 2006; Кобринский Б.А., 2000; Кучма В.Р., 2008; Максимова Т.М., 2008; Esposito L., 2009; Goff D.C., 2007). Для определения ведущих направлений профилактической работы необходимы исследования по выявлению наиболее распространённых и прогностически значимых патологических состояний, а также факторов, повышающих вероятность их формирования, причём важно, чтобы исследования такого рода основывались на принципах доказательности (Currie C., 2004; Dahlgren G., 1995; Phillips R.L., 2010).
Создание теоретически обоснованной доказательной базы необходимо для формирования чётких, экономически целесообразных и тактически продуманных механизмов первичной профилактики, в том числе для разработки системы действий, направленных на пропаганду здорового образа жизни. В современных условиях, особенно при работе с подростками, важна не только наглядность и доступность медицинской информации, но и её доказанная достоверность, повышающая вероятность активного восприятия, осмысления и дальнейшего выбора грамотной позиции в вопросах, связанных со здоровьем (Журавлева И.В., 2002; Чичерин Л.П., 2005; WHO, 2003).
Не менее важной задачей является оптимизация вторичной профилактики: выделение групп риска по развитию патологий, своевременное выявление и коррекция факторов риска. Решение данной задачи возможно в рамках системы массовых профилактических осмотров детского населения (Баранов А.А., 2008; Жданова Л.А., 2005; Ильин А.Г., 2005). Вместе с тем, существующая система профилактических осмотров, при всех её положительных чертах (полнота охвата, бесплатность, доступность, периодичность), не обладает необходимой диагностической эффективностью и характеризуется высоким уровнем материальных, трудовых и временных затрат (Черная Н.Л., 2009; Чичерин Л.П., 2005; Шейман И.М., 2008; Шишова А.В., 2009). Данный факт определяет необходимость модернизации системы, её переориентации в соответствии с современными социально-экономическими условиями и потребностями.
Таким образом, для выработки рациональных тактических решений, направленных на повышение уровня здоровья и снижение патологической поражённости подростков-школьников, необходимо подробное изучение факторов, определяющих и формирующих здоровье в современных условиях, и путей профилактики нарушений саногенеза.
Цель исследования – установить степень влияния медико-биологических и социально-средовых факторов на объективные и субъективные показатели, характеризующие здоровье подростков-школьников 12-14-летнего возраста, для создания научно обоснованных и практически целесообразных алгоритмов ранней диагностики и профилактики наиболее распространённых форм патологии.
Задачи исследования:
-
Выделить приоритетные факторы социального, генеалогического и биологического анамнеза, оказывающие влияние на здоровье современных подростков-школьников, их вклад в формирование наиболее распространённых в подростковом возрасте патологических состояний.
-
Установить истинную распространённость нарушений саногенеза, связанных с качеством первичной профилактики, у школьников 12-14 лет, определить возможность и механизмы их выявления и устранения в условиях амбулаторной педиатрической службы.
-
Определить уровень медицинской активности и осведомлённости семей в вопросах здоровья и здорового образа жизни, сопоставить восприятие уровня собственного здоровья детьми подросткового возраста и их окружением с медицинскими данными.
-
Оценить эффективность диагностики и профилактики нарушений здоровья у подростков-школьников при существующей системе медицинского обслуживания, определить возможные пути оптимизации системы диспансерных осмотров.
-
Создать доказательную базу для алгоритмов оценки риска, диагностики и профилактики патологических состояний, распространённых у детей школьного возраста, на этапе амбулаторной педиатрической службы.
-
Определить влияние современной школы, ориентированной на интенсификацию образовательного процесса и внедрение инновационных принципов обучения, на состояние здоровья и здоровьеформирующее поведение учащихся.
Научная новизна исследования
Выделены основные биологические, средовые, социально-психологические и медицинские факторы, определяющие формирование здоровья в анте- и постнатальном онтогенезе и оказывающие непосредственное влияние на уровень здоровья подростков-школьников 12-14-летнего возраста.
Разработана новая система дифференцированной оценки нутритивного статуса, основанная на соотношении жирового и безжирового компонентов массы тела, позволяющая выделять 5 разновидностей нутритивных нарушений, для каждого из которых определены факторы риска и основные направления ранней диагностики и коррекции.
Статистически доказана возможность использования калиперометрии и расчёта индекса Кетле для косвенной оценки жирового компонента массы тела у детей среднего школьного возраста.
Установлена истинная распространённость у школьников 12-14 лет патологических состояний, преимущественно связанных с нарушениями образа жизни и недостаточностью первичной профилактики (нутритивные нарушения, акне, суб- и декомпенсированный кариес, сколиотическая деформация позвоночника, аномалии рефракции и аккомодации, нарушения функционального состояния организма). Идентифицированы факторы риска по их развитию, предложены механизмы количественной оценки риска, определены основные пути профилактики.
Обоснована необходимость принимать во внимание уровень медицинской и социальной культуры семей для достижения комплаентности и повышения эффективности профилактической работы с детьми и их родителями.
Предложены пути повышения диагностической эффективности плановых медицинских осмотров школьников за счёт совершенствования системы первичного скрининга, количественной оценки риска патологических состояний и дифференцированного определения объёма дальнейшего медицинского сопровождения школьника в зависимости от результатов скрининга.
Обоснована необходимость расширения профессиональной компетенции врачей-педиатров и среднего медицинского персонала в смежных с педиатрией отраслях для своевременного выявления патологических состояний при профилактических осмотрах школьников.
Практическая значимость работы
Установлены и обоснованы основные направления медико-социальной работы по повышению медицинской грамотности населения, формированию осознанного отношения к здоровью, созданию доминанты здоровьеформирующего поведения.
Разработана и внедрена «Карта наследственности», использование которой при сборе сведений генеалогического анамнеза поможет повысить достоверность получаемой информации и оптимизировать временные затраты медицинского персонала.
Подготовлены методические пособия для родителей, содержащие рекомендации по формированию здоровой внутрисемейной среды и поддержанию стереотипов здоровьеформирующего поведения в семьях.
Разработаны региональные нормативы индекса Кетле и значений суммарной толщины 5 кожных складок (по результатам калиперометрии) у мальчиков и девочек 12-14 лет.
Составлены прогностические таблицы, позволяющие проводить количественную оценку риска патологических состояний, распространённых у детей 12-14 лет.
Предложена схема оптимизации диспансерных осмотров школьников с расширением диагностических возможностей доврачебного скрининга.
Определена необходимость и целесообразность практического использования современных методов исследования (калиперометрия, расчёт индекса Кетле, сколиометрия, оценка функции равновесия, определение общей физической работоспособности) при плановых профилактических осмотрах детей в образовательных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Прогрессирующее снижение уровня здоровья подростков-школьников является комплексной медико-социальной проблемой, ассоциированной с высокой распространённостью факторов риска в генеалогическом, социальном, биологическом анамнезе семей и высокой степенью реализации имеющегося риска при отсутствии эффективных методов его своевременного прогнозирования и устранения.
-
Высокая патологическая поражённость подростков-школьников в значительной степени обусловлена действием управляемых факторов риска, своевременное выявление и устранение которых может и должно осуществляться в условиях амбулаторной педиатрической службы.
-
Снижение уровня заболеваемости населения в современных условиях невозможно без повышения общего уровня медико-социальной активности: формирования грамотного ценностного отношения каждого человека к своему здоровью, чувства ответственности за своё здоровье и здоровье окружающих, активного и сознательного выбора здоровьеформирующей стратегии поведения, начиная с детского возраста.
-
Для повышения диагностической и профилактической эффективности существующей системы диспансеризации подростков-школьников целесообразно расширение системы первичного скрининга, введение алгоритмов количественной оценки риска патологических состояний, наиболее распространённых у детей данной возрастной группы, с индивидуальным определением последующего объёма педиатрического и специализированного обследования.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Ярославля и Ярославской области, использованы при создании документов:
1. Совершенствование методики сбора и оценки наследственного анамнеза в амбулаторной педиатрической практике: Методические рекомендации. Утверждены директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2010.
2. Использование современных методов оценки физического развития в педиатрической практике: Методические рекомендации. Утверждены директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2010.
3. Паспорт здоровья ребёнка от 0 до 3 лет: справочное руководство для родителей. Утверждено директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2008.
4. Дорога к здоровью: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста (советы родителям): пособие для врачей и педагогов. Ярославль, 2010.
5. Дорога к здоровью: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний у детей школьного возраста (советы родителям): пособие для врачей и педагогов. Ярославль, 2010.
Результаты используются при обучении студентов педиатрического факультета, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на циклах общего и тематического усовершенствования в Ярославской государственной медицинской академии.
Основные положения исследования доложены на международной научной конференции «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии» (Ярославль, 2005), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье» (Ярославль, 2005), научно-практической конференции, посвящённой 85-летию Областного центра медицинской профилактики (Ярославль, 2006), 58-ой, 59-ой, 60-ой международных конференциях «Чтения Ушинского» (Ярославль, 2006-2008), научно-практической конференции-семинаре «Педагогические и медицинские аспекты раздельного обучения» (Ярославль, 2006), 2-ой межрегиональной специализированной выставке-симпозиуме «Медицина и здоровье – 2006» (Ярославль, 2006), областной научно-практической конференция «Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии» (Ярославль, 2006), ХI конгрессе педиатров России (Москва, 2007), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007), III Европейском педиатрическом конгрессе (EUROPAEDIATRICS-2008 Istanbul, Turkey, 2008), 4-ой межрегиональной специализированной выставке-симпозиуме «Медицина и здоровье – 2008» (Ярославль, 2008), XII Конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009), Межрегиональной НПК «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 64 статьи в журналах и сборниках материалов научных конференций, в том числе 18 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований на соискание учёной степени доктора наук.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 332 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (175 отечественных и 137 зарубежных источников), приложений. Работа иллюстрирована 88 таблицами, 26 рисунками.
Современные представления о факторах, определяющих здоровье
Описано несколько тысяч внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов и условий, повышающих риск развития отельных патологических состояний и способствующих снижению саногенетического потенциала организма в целом. С другой стороны, не вызывает сомнения тот факт, что формирование здоровья как активный физиологический процесс также напрямую зависит от влияния целого ряда экзо- и эндогенных факторов [2, 14, 36, 43, 62, 77, 121]. Комитетом экспертов ВОЗ факторы, задействованные в формировании здоровья, были объединены в четыре группы: «здравоохранение», «биологические свойства организма», «состояние окружающей среды», «социально-экономические условия и образ жизни» [311]. Отечественными учёными под руководством Ю.П. Лисицына (1987) для каждой группы факторов был определён вклад в формирование здоровья. Максимальная значимость была зарегистрирована для группы факторов, характеризующих «образ жизни и социально-экономические условия» (49-53%). Практически равный удельный вес определялся для блоков «генетика, биология человека» и «качество внешней среды, природные условия» (соответственно, 18-22% и 17-20%о), 8-10% в об 20 щей совокупности занимали факторы, связанные с системой здравоохранения [55, 89].
Существуют и другие модели идентификации и ранжирования «детерминант здоровья» [55, 108, 129, 171, 311]. В зарубежной медицинской литературе, в том числе в международных и официальных национальных документах, наиболее широкую распространённость получила «радуга Дальгрена» (Dahlgren s policy rainbow), которая описывает «слои» влияния на индивидуальный потенциал здоровья [202]. «Радуга Дальгрена» представляет собой социальную модель здоровья, включающую фиксированные факторы, такие как возраст, пол, генетические характеристики и набор потенциально изменяющихся факторов как контролируемых, так и неконтролируемых [202].
Следует указать, что значительное число факторов, способных оказать негативное воздействие на саногенез, в настоящий момент имеет тот уровень распространённости, который позволяет обозначить их в качестве ведущих медико-социальных проблем в мировых, национальных масштабах или в конкретных условиях региона проживания.
Наиболее массовый характер носят проблемы, связанные с образом зісизна и социально-экономическими условиями: курение, употребление алкоголя и наркотиков, несбалансированное питание, гиподинамия, стрессы, неблагоприятные условия труда и бытовые условия, низкая материальная обеспеченность, низкий культурный и образовательный уровень, проблемы семейных отношений [6, 63, 96, 130, 150, 161, 197]. Роль перечисленных факторов в возникновении значительного числа хронических заболеваний у взрослых является доказанным фактом, в то же время, особенности их влияния на состояние здоровья детей (в первую очередь, в плане отдалённых последствий) требуют более детального изучения [32, 49, 108, 197, 225, 311].
Предметом повышенного внимания в последние годы являются факторы риска, связанным с питанием детей. По результатам большинства исследований, проведённых в экономически развитых странах, основными проблемами питания следует считать нерегулярное питание, отказ от полноценных приё 21 мов пищи, преобладание в питании продуктов «быстрой еды» [191, 210, 216, 220, 221, 241, 259, 276, 287]. Подобные тенденции в течение последних десяти лет регистрируются и в нашей стране [93, 115, 152, 174]. С другой стороны, в некоторых регионах России, ведущее значение имеет дефицит основных нут-риентов, обусловленный недоеданием и скудным рационом детей, а дефицит витаминов и микроэлементов отмечается практически повсеместно [7, 80, 104, 117, 135, 152, 159, 173, 174,311].
Среди факторов, характеризующих «образ жизни и социально-экономические условия», также велико значение внутрисемейных особенностей: психологического статуса семей, образа жизни родителей, условий воспитания детей, материальной обеспеченности [7, 63, 91, 96, 101, 161, 289, 297]. Изучение современного состояния данной проблемы и влияния «семейных» факторов на здоровье детей приобретает особую значимость в свете отчётливых тенденций к снижению роли семьи в системе жизненных ценностей человека [60, 78, 83, 177, 240, 291].
Более детального изучения, на наш взгляд, требуют факторы, связанные с обучением и воспитанием детей в условиях организованных коллективов. Следует указать, что медицинское сопровождение и врачебный контроль образовательно-воспитательного процесса, существующий в нашей стране с советского периода, с современных позиций может рассматриваться как перспективное стратегическое направление профилактики заболеваний у детей и подростков [22, 58, 96, 172]. Тем не менее, наиболее выраженное снижение уровня здоровья российских детей отмечается именно в школьном возрасте и, по мнению многих авторов, непосредственно связано со школьным обучением [15, 16, 18, 22, 84]. Среди причин прогрессирующего роста заболеваемости школьников наиболее часто называются неблагоприятные условия внутришкольной среды, в которой ребёнок проводит значительную часть своего времени, нерациональная организация образовательного процесса, высокие умственные, психологические и учебно-воспитательные («дидактогеиные») нагрузки [26, 63, 48, 58, 78, 83, 91, 269]. Принято считать, что особенно неблагоприятная си 22 туация складывается в школах так называемого «нового типа» (гимназиях, лицеях, школах с углублённым изучением отдельных предметов) и объясняется отрицательным влиянием повышенных нагрузок и интенсивного характера обучения на развивающийся детский организм [63, 78, 84, 105, 149]. С другой стороны, доказано, что использование инновационных технологий в школьном образовании способствует рационализации познавательной деятельности учащихся, активному усвоению учебного материала и, в конечном итоге, повышению качества знаний [42, 87, ПО, 134]. При этом нельзя забывать, что качество школьного образования в значительной степени влияет на дальнейшее становление человека не только в профессиональной, но и в социально-личностной сфере [17, 87, 102, ПО, 125, 132, 161]. Указанные положения определяют необходимость идентификации конкретных прогностически неблагоприятных факторов, связанных с обучением, в том числе в инновационных условиях, для создания возможности их направленной коррекции.
Не менее важным представляется анализ образа жизни школьников во внеучебное время, а также подробное изучение влияния данной составляющей на здоровье детей. По данным международных исследований, в большинстве экономически развитых стран мира отмечаются однонаправленные тенденции к сокращению физической активности детей и увеличению распространённости «спокойного» досуга перед телевизором или компьютером [188, 250, 252, 258, 311]. Подобные тенденции имеют место и в Российской Федерации [6, 63, 78, 91, 149], однако, на наш взгляд, для определения их истинной выраженности, распространённости и медико-социальной значимости необходимы дальнейшие исследования. Кроме того, с учётом известного влияния, которое оказывает на ребёнка ближайшее социальное окружение (в первую очередь - родители), обоснованным представляется изучение образа жизни родителей.
В целом, при анализе факторов, связанных с образом жизни и социально-экономическими условиями, следует учитывать, что на подавляющее большинство современных российских семей оказывали и продолжают оказывать выраженное влияние преобразования политического, экономического и социального плана, происходящие в стране с начала 90-ых годов [7, 20, 114]. Периоды экономической напряжённости и социально-политической нестабильности, сложные как в материальном, так и в психологическом плане, очевидно, негативно отразились на жизни значительного процента современных семей [7, 20, 114, 186, 197, 266, 271]. Однако нельзя недооценивать и возможность отрицательного влияния постепенной экономической стабилизации, повышения уровня жизни, расширения ассортимента доступных товаров и услуг. Так, сокращение физической активности детей отчасти может быть следствием компьютеризации и усовершенствования технической оснащённости жилищ (современная телевизионная и видеотехника, практически круглосуточный доступ к большому числу телевизионных каналов). Формирование нерациональных пищевых стереотипов (нарушения режима питания, «еда на ходу», отказ от полноценных приёмов пищи, переедание, «избирательный» аппетит, избыточное потребление сладостей, продуктов быстрой еды, блюд на основе полуфабрикатов) может быть связано с расширением ассортимента и повышением доступности продуктов питания, ранее непривычных для большинства россиян [7, 311]. Кроме того, снятие значительного числа ограничений в общественной жизни, способствующее воспитанию «свободного» поколения, убеждённого в значимости собственного мнения, также может иметь определённые негативные последствия. В частности, вполне вероятно, что замена разумного контроля и регулярных воспитательных воздействий либеральной или «наблюдательной» тактикой со стороны взрослых, является причиной намеренного отказа некоторых современных подростков от здоровьесохраняющих форм поведения [7, 60, 85, 126, 311].
Особенности биологического анамнеза
Комплексная оценка биологического анамнеза, основанная на анализе первичной медицинской документации с учётом сведений, полученных в ходе анкетирования, позволила проследить основные онтогенетические особенности формирования здоровья детей, начиная с антенатального периода развития и до момента включения в настоящее исследование.
При анализе данных, представленных в первичной медицинской документации, у большинства детей были выявлены факторы риска в биологическом анамнезе, начиная с ранних этапов онтогенеза.
В большинстве случаев дети группы наблюдения были первыми детьми в семье: 70,9% родились от первых родов, 24,2% - от вторых, только 4,9% - от третьих и последующих. Данный факт отражает особенности демографической ситуации 90-ых годов XX века, характеризовавшейся снижением рождаемости и ограничением числа детей в семье одним ребёнком, связанной со сложными социально-экономическими условиями того периода [20, 114]. Число детей, рождённых от первых родов, в анализируемой группе было даже выше общероссийских показателей для городского населения (61,3% в 1992 г., 64,3%) - в 1993 г.), что, возможно, являлось следствием более глубоких социально-экономических и демографических проблем в условиях промышленного города центральной России. При этом только 53,7% детей были рождены от первой беременности матери. Совпадение порядкового номера беременности и родов имело место лишь у 60,6% женщин. У 39,4% женщин (из них у 66,8% первородящих) настоящим родам предшествовало преждевременное прерывание беременности: медицинские аборты (в основном, по желанию женщины), а также самопроизвольное преждевременное прерывание беременности. Возраст женщин к моменту рождения детей в целом соответствовал естественным биологическим и демографическим закономерностям (рис. 3.5), однако, первые роды в 23,8% случаев имели место у женщин 15-19 лет, а повторные в 19,6% случаев - у женщин старше 35 лет. 35,4%
Оценивая значимость данного факта, следует учитывать, что относительно раннее и позднее рождение ребёнка может негативно сказываться на биологических, психологических и социальных параметрах его развития, как в раннем онтогенезе, так и в последующем [11, 51, 139, 148, 168, 225, 248, 312].
Отклонения от нормы в периоде беременности и родов имели место в 94,4% случаев, в том числе у 56,4% женщин - в первую половину беременности, у 68,1% - во вторую половину беременности, у 46,1% - в течение всей беременности. В качестве нормы, в соответствии с действующим определением, мы рассматривали самопроизвольное спонтанное рождение здорового ребёнка у женщины низкого риска [139, 168]. Среди факторов риска наиболее часто отмечались отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (36,7%), обострения хронической соматической патологии (29,2%), угрозы прерывания беременности и преждевременных родов (25,4% ), гестозы (27,9%), анемии (17,7%), инфекции мочеполовой системы (17,2%). Таким образом, более 2/3 детей испытывали неблагоприятные воздействия, потенциально значимые для формирования патологических состояний, ещё до момента рождения. В 66,8% случаев факторы риска были отмечены в интранатальном периоде, наиболее часто - преждевременные или запоздалые роды (10,4%), аномалии родовой деятельности (13,1%), преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (15,3%), аномалии длительности родов (9,2%), гипоксия плода в родах (10,9%). В 9,5% случаев родоразрешение проводилось путём Кесарева сечения, что соответствовало общероссийской тенденции к увеличению числа оперативного ведения родов в начале 90-ых годов [20, 114].
Подробный анализ антропометрических показателей при рождении позволил установить, что 9,9% детей родились с массой 4000 г и более, 5,6% - с массой менее 2500 г (рис. 3.6), причём 44,2% детей с массой менее 2500 г были рождены при сроке гестации более 37 полных недель. Кроме того, у 17,0% масса при рождении находилась в интервале 2500-2999 г (все эти дети родились доношенными).
Таким образом, около трети детей при рождении имели отклонения физического развития, что можно рассматривать как свидетельство неблагоприятного течения антенатального периода [11, 51, 168, 236]. Полученные данные представляют особую значимость на фоне широко обсуждаемой связи между отклонениями массы тела при рождении и последующими метаболическими нарушениями [182, 183, 211, 248, 270, 300].
Несмотря на высокую распространённость факторов риска в антенатальном анамнезе, их реализация в периоде новорождённости была установлена лишь в 19,3% случаев, что позволяет предположить высокую вероятность ги-подиагностики патологии. Можно предположить, что «пограничные состояния» и преходящие нарушения в периоде новорождённости зачастую не выявляются неонатологами в связи с краткосрочностью наблюдения за ребёнком и специфической профессиональной направленностью на диагностику отклонений, требующих срочного вмешательства. В то же время, известно, что при отсутствии своевременного вмешательства «пограничные состояния» оказывают выраженное негативное влияние на здоровье ребёнка в последующем, предрасполагая к отклонениям в физическом и психомоторном развитии, снижению резистентности, нарушению адаптационных процессов, формированию хронической патологии [11, 51, 56, 168, 183, 248, 300, 312]. Данный факт указывает на необходимость особого внимания к диагностике состояний на грани нормы и патологии при проведении патронажей к новорождённому ребёнку на педиатрическом участке, что, к сожалению, не было прослежено при анализе медицинской документации детей.
Реализация факторов риска перинатального периода, очевидно, была одной из ведущих причин высокой патологической поражённости детей в течение первого года жизни. Так, острыми инфекционными заболеваниями на первом году жизни не болели лишь 19,8% детей. Общий уровень острой заболеваемости равнялся 1875%о, при этом 15,3% детей в течение года перенесли 4 острых заболевания и более, то есть могли быть отнесены к категории «часто болеющих» (ЧБД) [5, 44]. Следует отметить, что ни в одном из указанных случаев частой заболеваемости никаких дополнительных диагностических, профилактических или лечебных мероприятий не проводилось, в текущих записях педиатра сведения о регистрации у ребёнка сниженной резистентности отсутствовали. Кроме того, у 28,8% детей в течение первого года жизни был диагностирован рахит, у 35,1%) - эксудативно-катаральный диатез, у 9,1% - ортопедическая патология, у 8,6% - анемия, у 6,0%) - хронические расстройства питания. Стойкий дефицит и избыток массы в течение первого года жизни при анализе текущих записей педиатра и результатов антропометрического скрининга регистрировался ещё у 7,9%» и 5,7%) детей (соответственно), однако клинической интерпретации эти сведения не получили. В 17,2% случаев дети состояли на диспансерном учёте у невролога по поводу «перинатальной энцефалопатии» и «последствий перинатального поражения ЦНС», при этом в большинстве случаев (90,7%) диагноз был установлен не в периоде новорождённо-сти, а более поздние сроки, при профилактических осмотрах неврологом в поликлинике. Та или иная транзиторная неврологическая симптоматика в сумме регистрировалась у 33,9%) детей. Функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта были выявлены у 20,9% детей. У значительной части детей отмечались нарушения сроков прорезывания зубов: количество прорезавшихся зубов в возрасте 1 год у 52,1%) детей было менее 8 (из них 55,1% имели 6-7 зубов, 44,9% - 5 зубов и менее), у 10,6%о детей - 10 и более. Несмотря на доказанную значимость проблемы [54, 120], каких-либо специфических диагностических и коррекционных мероприятий у детей с задержкой прорезывания зубов ни в одном из случаев не проводилось.
По результатам комплексной оценки состояния здоровья, проведённой нами с учётом выявленных отклонений в основных критериях здоровья, большая часть детей (84,2%о) в возрасте 1 год была отнесена ко II группе здоровья. Лишь у 10,9% детей факторы риска наблюдались только в анамнезе (II А группа здоровья), у 73,4% наряду с факторами риска в анамнезе были выявлены отклонения физического и/или нервно-психического развития и/или снижение резистентности организма и/или морфофункциональные отклонения (МФО) со стороны органов и систем (II Б группа здоровья). 14,0% были отнесены к III группе здоровья в связи с хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии при отсутствии осложнений. 1,8% детей составили IV группу здоровья. К I группе здоровья на первом году жизни не мог быть отнесен никто из взятых под наблюдение детей.
Состояние кожных покровов
У 88,6% обследованных подростков-школьников при оценке состояния кожи было зарегистрировано поражение угревой сыпью (открытые и закрытые комедоны, папулы, пустулы, воспалённые и экскориированные элементы), что сопоставимо с данными по истинной распространённости акне у детей подросткового возраста, представленными в литературе [79, 106, 281, 307]. У 83,1% детей поражение акне распространялось на кожу лица, у 30,9%, кроме того, регистрировалось поражение кожи груди, у 35,4% - кожи спины, у 38,5% -других областей. Частота регистрации отдельных элементов сыпи и степень их выраженности в разных областях представлены в табл. 5.1.
В целом, в соответствии с классификацией Американской академии дерматологии [79, 283], поражение угревой сыпью у 34,0% детей соответствовало 1 степени, у 39,1%) — 2 степени, у 15,5% - 3 степени тяжести; изменения, соответствующие 4 степени тяжести, зарегистрированы не были. Полное отсутствие акне отмечалось только у 11,4% детей. При этом отсутствие акне чаще наблюдалось у мальчиков (соответственно, в 18,0%) и 5,6% случаев, р 0,001), а поражение акне 3 степени - у девочек (соответственно, в 21,1% и 9,5% случаев, р 0,001). Выявленные закономерности сопоставимы с результатами, описанными другими авторами, и, наиболее вероятно, обусловлены более высокой предрасположенностью девочек подросткового возраста к метаболическим нарушениям, связанным с интенсивными гормональными перестройками [255, 281, 302, 307]. Кроме того, нельзя не учитывать более высокую предрасположенность девочек подросткового возраста к поражению кожи вследствие дефектов ухода и нерационального использования декоративной косметики [106, 180, 255, 281, 307].
Следует указать, что в первичной медицинской документации сведения о наличии у детей угревой сыпи были представлены лишь в 1,8% случаев, причём во всех случаях - при обследовании и лечении ребёнка по поводу присоединении вторичной инфекции. Кроме того, не было отмечено ни одного случая активного обращения родителей к педиатру или специалистам детской поликлиники по поводу акне, даже при тяжёлом поражении кожи ребёнка.
Представленные данные свидетельствуют о недостаточном внимании к проблеме, как со стороны медицинских работников, так и со стороны родителей, что могло являться одной из причин высокой распространённости акне, включая среднетяжёлые и тяжёлые формы поражения. Значимым представляется и отсутствие сведений о распространённости акне в семьях детей: ни в одном из проанализированных нами источников информации по наследственности не было указаний на наличие акне, в том числе у молодых родственников. Данный факт не соответствует реальной распространённости акне среди лиц молодого и среднего возраста [79, 106, 107] и подтверждает заключение об отсутствие должного внимания к проблеме.
Вместе с тем, значимость проблемы угревой сыпи была доказана нами при анализе связи поражения акне с особенностями уровня здоровья, развития, образа жизни, питания и психологического статуса обследованных подростков-школьников. Так, у детей с поражением акне 2 и 3 степени, чаще, чем у детей без соответствующего поражения, отмечалась отягощённость антенатального анамнеза, ранний перевод на искусственное вскармливание, кожные аллергические реакции в течение первого года жизни, в раннем и дошкольном возрасте (табл. 5.2). К моменту поступления в школу у таких детей статистически значимо чаще, чем у детей без поражения акне, отмечались проявления кожной и респираторной аллергии, избыток массы тела и ожирение, а также патология органов пищеварения. Была отмечена связь поражения акне со снижением общей и местной противоинфекционной защиты, проявляющейся частыми респираторными инфекциями и инфекциями кожи, а также с глистными и паразитарными инвазиями, избытком массы тела и ожирением, вегетативными нарушениями в школьном возрасте (табл. 5.2). У детей с поражением кожи 1 степени каких-либо значимых особенностей анамнеза и состояния здоровья к моменту обследования выявлено не было.
У подростков-школьников с поражением акне 2 и 3 степени чаще регистрировались такие особенности образа жизни как недостаточная двигательная активность и большая (3 часа и более в день) длительность приготовления школьных домашних заданий. В рационе этих детей реже присутствовали свежие овощи, чаще — продукты на основе мясных полуфабрикатов: колбаса, сосиски и сардельки, чаще отмечалось ежедневное употребление жевательной резинки (табл. 5.3).
Полученные результаты позволяют обсуждать связь низкого уровня двигательной активности и несбалансированного питания с формированием сред-нетяжёлых и тяжёлых форм поражения акне. По всей вероятности, в данном случае имело место опосредованное влияние перечисленных факторов, реализующееся через инициацию комплексных патогенетических механизмов, ведущих к общим нарушениям обмена веществ, нейрогуморальной регуляции и общей резистентности организма. Как подтверждение данного предположения можно рассматривать и описанные выше различия в состоянии здоровья детей с поражением и без поражения акне, полученные в ходе анализа первичной медицинской документации. Ещё одним подтверждением указанной концепции являются результаты, полученные при сопоставлении нарушений со стороны кожных покровов и диагностированных нами нарушений нутритивного статуса подростков-школьников группы наблюдения. Статистически и клинически значимые различия в поражения акне были зарегистрированы у детей нутритивных групп V-ИН и VI-ИИ (с избытком общей массы тела при нормальной жировой массе и с избытком общей и жировой массы), в сравнении с детьми без нарушений нутритивного статуса (группа I-HH). У детей с нутри-тивными нарушениями чаще отмечалось среднетяжёлое и тяжёлое поражение открытыми комедонами и папулёзными элементами сыпи, чаще отмечалось воспаление акне, более обширной была область поражения (табл. 5.4).
Факторы, ассоциированные с развитием патологических состояний, наиболее распространённых у подростков-школьников
Комплексный анализ результатов проведённого исследования позволил установить высокий уровень патологической поражённости подростков-школьников, а также связь зарегистрированных отклонений с факторами социального, генеалогического и биологического анамнеза. Кроме того, было отмечено, что наличие у ребёнка патологических состояний часто ассоциировано не только с анамнестическими факторами, но и с сопутствующими отклонениями со стороны других органов и систем. Так, нарушения функционального состояния сердечнососудистой системы чаще регистрировались у детей с нарушениями нутритивного статуса. Частота кариозного поражения зубов была выше у детей с подозрением на сколиотическую деформацию позвоночника по данным сколиометрии и у детей с поражением кожи угревой сыпью. У детей с аномалиями строения брахиоцефальных сосудов чаще выявлялись нарушения равновесия, дисфункция эндотелия периферических сосудов, отклонения показателей артериального давления от возрастной нормы.
Как известно, при наличии у ребёнка нескольких форм патологии велика вероятность их причинно-следственной связи, в том числе общих причин возникновения и механизмов развития [2, 9, 14, 55, 71, 77]. Возможны варианты, когда развитие одного патологического состояния является причиной или провоцирующим фактором для формирования сопутствующих нарушений, в других случаях связь имеет противоположную направленность. Соче-танные формы патологии могут возникать вследствие воздействия общих неблагоприятных факторов или быть разными проявлениями одного патофизиологического процесса [49, 55, 77, 127]. При взаимосвязи патогенетических механизмов, особенно при формировании «порочных кругов», определить первичный причинно значимый фактор не всегда возможно [127]. Однако даже в таких ситуациях регистрация связи-между патологическими состояниями имеет важное прогностическое значение: наличие определённого патологического процесса может рассматриваться как предиктор формирова 250 ния другой патологии и сигнал о необходимости принятия мер по её предотвращению [77, 100, 146]. Данный принцип учитывался нами при оценке прогностической значимости нарушений, выявленных в ходе объективного обследования подростков-школьников.
Полученные результаты позволили выделить достаточно большое число экзогенных (связанных с особенностями социального анамнеза, образа жизни, обучения) и эндогенных (связанных с особенностями генеалогического и биологического анамнеза) факторов, потенциально значимых для формирования отклонений от нормы, зарегистрированных при объективном обследовании. С другой стороны, наличие множества потенциально значимых факторов риска требовало более подробной статистической обработки полученных данных с целью выделения признаков, способных оказать наиболее выраженное влияние на развитие конкретных форм патологии. Для этого был проведён многомерный статистический анализ, в ходе которого последовательно решались задачи по снижению размерности признакового пространства (анализ главных компонент) и построению статистически обоснованных моделей прогнозирования отдельных патологических состояний по имеющимся факторам риска (логистическая регрессия) [35, 127].
С учётом результатов проспективного обследования школьников и их сопоставления с результатами планового педиатрического наблюдения было принято решение о необходимости создания статистических моделей для прогнозирования вероятности наступления следующих «событий»:
1) нутритивных нарушений: дефицита жировой массы при нормальной массе тела (нутритивная группа П-НД), дефицита общей массы при нормальной жировой массе (III-ДН), дефицита общей и жировой массы тела (IV-ДД), избытка общей массы при нормальной жировой массе (V-ИН), избытка общей и жировой массы тела (VI-ИИ);
2) тяжёлого и среднетяжёлого поражения кожи угревой сыпью;
3) риска формирования сколиотической деформации позвоночника (при положительных результатах скрининга на сколиоз грудного и/или поясничного отделов позвоночника);
4) декомпенсированного и субкомпенсированного кариеса и нарушений постоянного прикуса;
5) деформаций перегородки носа;
6) нарушений рефракции и аккомодации;
7) риска артериальной гипертензии (при уровне артериального давления в покое, соответствующем категории «артериальная гипертензия» по результатам измерения в ходе одного визита);
8) нарушений функции равновесия;
9) аномалий строения сосудов бассейнов внутренней сонной и позвоночной артерий;
10) нарушений эндотелиальной функции периферических сосудов;
11) нарушений функции внешнего дыхания по обструктивному типу.
Выбор указанных «событий» для построения статистических моделей был обусловлен несколькими причинами:
1) распространённостью перечисленных патологических состояний среди обследованных подростков-школьников;
2) их высокой прогностической значимостью, обусловленной вероятностью прогрессирования, развития осложнений, а также вероятностью формирования стойких нарушений физического и психологического функционирования в последующем (в молодом и зрелом возрасте);
3) низкой выявляемостыо перечисленных патологических состояний в ходе планового диспансерного наблюдения;
4) наличием реальных возможностей для своевременной диагностики и профилактики указанных патологических состояний в условиях амбулаторной педиатрической службы.
Были созданы 19 статистических моделей, позволяющих прогнозировать вероятность наступления каждого из перечисленных «событий» по неза 252 висимым (объясняющим) признакам анализируемого признакового пространства, предварительно преобразованного в ходе анализа главных компонент (редукции наименее значимых признаков, исключений корреляций и ассоциаций между объясняющими признаками). Каждый зависимый признак (вероятность наступления каждого из перечисленных «событий») рассматривался как качественный бинарный - принимающий одно из двух взаимоисключающих значений: 1 - наличие патологического состояния, 2 — отсутствие патологического состояния.
Результатом логистического регрессионного анализа стали оценки регрессионных коэффициентов уравнений, имеющих общий вид:
Y = b0 + b1X1 + b2X2+... + biXi
где Y - зависимый признак («событие»), Xi ... + Х,— независимые признаки (факторы риска), Ь0... bj- регрессионные коэффициенты.
Значения регрессионных коэффициентов рассматривались как натуральные логарифмы отношения шансов (ОШ, Odds ratio) для каждого из соответствующих признаков X;. [35, 127]. Таким образом, для каждого признака ОШ вычислялось как:
ОШІ = е bi
где ОШ; - отношение шансов для признака i, bj - соответствующий регрессионный коэффициент, е - математическая константа, приближённо равная 2,71828182845945.
При интерпретации показателя ОШ мы руководствовались следующим положением: «при увеличении на единицу значения і-ого признака шанс возникновения изучаемого события увеличивается в число раз, равное величине ОШ; для бинарного признака ОШ - это отношение шанса того, что событие произойдет в одной группе, к шансу того, что событие произойдет в другой группе» [127]. Таким образом, клиническое значение вычисления ОШ заключалось в возможности определить, во сколько раз вероятность развития патологического состояния повышается при наличии каждого из объясняющих признаков - потенциально значимых факторов риска.
