Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 10
2.1. Остеосаркома. Клиника. Диагностика. Прогноз 10
2.2. Сравнительные аспекты остеосаркомы у собак и человека 13
2.3. Традиционное лечение остеосаркомы 17
2.3.1. Радикальные операции в лечении остеосаркомы 17
2.3.2. Иммунотерапия в лечении остеосаркомы 18
2.3.3. Химиотерапия в лечении остеосаркомы 19
2.3.4. Лучевая терапия в лечении остеосаркомы 23
2.3.5. Сохранные операции в лечении остеосаркомы 25
2.3.6 Комбинированное лечение остеосаркомы 29
3. Материалы и методы 33
3.1 Материалы исследования 33
3.2. Методы обследования 36
3.2.1. Физикальное обследование 36
3.2.2. Рентгенологическое обследование 37
3.2.3. Морфологическое обследование 40
3.2.4. Дополнительные методы обследования 43
3.2.5. Методика проведения предоперационной лучевой терапии 47
3.2.6. Методика проведения химиотерапии 48
3.2.7. Критерии оценки противоопухолевого лечения 53
3.2.8. Органосберегающие операции при остеосаркоме 58
3.2.9. Радикальные операции при остеосаркоме 61
4. Результаты исследования 62
4.1. Сравнительные аспекты консервативного и оперативного методов лечения 62
4.1.1. Характеристика различных терапевтических групп 62
4.1.2. Продолжительность безметастатического периода различных терапевтических групп 63
4.1.3. Общая продолжительность жизни различных терапевтических групп 64
4.1.4. Оценка терапевтического патоморфоза в зависимости от вида лечения 71
4.2. Сравнительные аспекты различных схем предоперационной химиолучевой терапии 74
4.2.1. Характеристика животных по группам в зависимости от схем предоперационной химиолучевой терапии 74
4.2.2. Схема высокодозной сенсибилизирующей химиолучевой индукционной терапии 76
4.2.3. Схема комбинированной индукционной химиолучевой терапии 78
4.2.4. Схема сенсибилизирующей химиолучевой индукционной терапии 79
4.2.5. Схема последовательной химиолучевой индукционной терапии 82
4.2.6. Оценка эффективности различных схем предоперационной химиолучевой терапии 84
4.3. Факторы прогноза при химиолучевой терапии 87
4.3.1. Зависимость патоморфоза от возраста 87
4.3.2. Зависимость патоморфоза от локализации первичного опухолевого очага 89
4.3.3. Зависимость патоморфоза от рентгенологического типа опухоли 92
4.3.4. Зависимость патоморфоза от гистологического типа опухоли 97
4.3.5. Зависимость патоморфоза от объема первичного опухолевого очага 103
4.3.6.3ависимость патоморфоза от режимов лучевой терапии 104
4.3.7. Зависимость патоморфоза от показателей щелочной фосфотазы при первичном исследовании 107
4.4. Критерии оценки противоопухолевого эффекта на проводимую терапию 109
4.5. Многофакторный анализ при химиолучевом лечении остеосаркомы 114
4.5.1. Сочетаемость признаков, определяющих прогноз при химиолучевом лечении остеосаркомы 115
4.5.2. Построение прогноза в зависимости от схемы предоперационной химиолучевой терапии 119
5. Обсуждение результатов 124
6. Выводы 136
7. Список литературы
- Традиционное лечение остеосаркомы
- Дополнительные методы обследования
- Общая продолжительность жизни различных терапевтических групп
- Схема комбинированной индукционной химиолучевой терапии
Введение к работе
Опухоли опорно-двигательного аппарата, в частности, опухоли костей занимают важное место в клинической онкологии. В структуре онкологических заболеваний опухоли костей у человека составляют 1 - 4%. Опухоли костей отличаются агрессивным течением, бурным развитием клинической картины болезни, ранним гематогенным метастазированием, что часто приводит к быстрому летальному исходу (4,47,12, 6).
Основной нозологической единицей среди всех опухолей костей является остеосаркома. Из всех опухолей костей остеосаркома развивается в 30 - 50% случаев у взрослых и в 60% у детей (48, 20). Общий показатель смертности от опухолей кости составляет 5,3 на один миллион населения в год, причем в возрасте до 15 лет этот показатель равен 9,98, а для пациентов в возрасте от 15 до 19 лет- 7,8 (51).
Остеосаркома считается достаточно трудной в диагностическом и лечебном плане разделом клинической онкологии (21). Известно высказывание С.А. Рейнберга, что остеосаркома - это «болезнь, всегда ведущая к смерти» (10). В мировой литературе упоминаются лишь единичные случаи спонтанного излечения больных истиной остеосаркомой (9).
В последние годы достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении первичных злокачественных опухолей костей. В онкологической практике наряду с хирургическим методом лечения широко используются химиотерапия и лучевая терапия. Разработаны методы применения эффективных схем, как в адъювантном, так и в неадъювантном периоде лечения (23, 87, 32, 61, 7, 97, 102, 45,). Кроме того, разрабатываются также методы профилактики гематогенного метастазирования.
Несмотря на разнообразие неоадьювантных методов воздействия и схем химиотерапии, применяемых для лечения остеосаркомы, основным способом воздействия на первичный опухолевый очаг до сих пор является хирургическое лечение. Адекватное выполнение правильно выбранной операции играет важную роль в улучшении качества жизни и выживаемости больных остеосаркомой.
Первичный опухолевый очаг, который располагается у большинства больных в длинных трубчатых костях конечностей, удается излечить хирургическим путем или комбинированными методами. Некоторое время основным хирургическим методов лечения являлась ампутация конечности. В последнее время, в связи с развитием неоадьювантной терапии, тактика хирургического лечения направлена на сохранение конечности и ее функции. Объем хирургических операций разнообразен, однако подобное лечение нередко связанно с достаточно сложным послеоперационным периодом. Основными осложнениями в зависимости от тактики оперативного лечения являются нагноение, отторжение трансплантатов, послеоперационные переломы и множество других осложнений, которые приводят к сильным болевым реакциям и временному ухудшению качества жизни пациентов.
В ряде случаев применение неоадьювантной терапии позволяет существенно уменьшить объем первичной опухоли, убрать болевую реакцию, улучшить ортопедические показатели больных. В случае подобного эффекта, по наблюдению многих авторов, больные часто отказываются от предложенного им оперативного лечения и предпочитают в дальнейшем консервативное лечение. При этом продолжительность безметастатического периода существенно не отличается от таковых у больных, получивших хирургическое лечение; при этом качество жизни значительно выше, чем у группы оперативного лечения.
В настоящее время дискутируется новая концепция в лечении остеосаркомы, суть которой заключается в проведении в отдельных случаях консервативного лечения.
Сходные тенденции отмечены у животных. Частота возникновения остеосаркомы у собак составляет 80 - 90% от всех опухолей костей (36), причем у собак спонтанная остеосаркома чаще всего встречается в возрасте от 2 до 8 лет, что соответствует среднему возрасту человека (54, 87, 88, 89, 110,22).
Учитывая схожесть биологического поведения, клинико-анатомических данных и ответ на проводимое лечение остеосаркомы собаки и человека, данная патология может быть использована как модель для изучения принципов и методов лечения данного заболевания у человека (18, 84,22).
Цель и задачи исследования
Цель исследования - проверить гипотезу возможности консервативного лечения остеосаркомы собак при наличии положительного ответа опухоли на индукционную терапию.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальную схему индукционной химиолучевой терапии.
2. Проанализировать совокупность факторов, определяющих положительный прогноз при химиолучевой индукционной терапии.
3. Оценить продолжительность безметастатического периода и общую продолжительность жизни пациентов, получавших консервативное лечение.
4. Определить локальный эффект химиолучевой терапии в сравнении с химиотерапевтическим лечением.
5. Установить продолжительность локального эффекта химиолучевой терапии при консервативном лечении остеоаркомы.
Научная новизна
До настоящего времени консервативное лечение остеосаркомы носило лишь эпизодический характер. Оценка результатов таких больных была случайна и достоверных данных, подтверждающих гипотезу о том, что лучевой метод лечения может в случае хорошего ответа на химиотерапию заменить хирургическое лечение, не существует. Кроме того, не разработаны режимы и методы проведения предоперационной терапии, так же не известны факторы прогноза, определяющие положительный ответ на проводимое лечение.
Впервые показана возможность консервативного лечения остеосаркомы у собак, изначально положительно отреагировавших на индукционное специфическое лечение.
Впервые показано сохранение качества жизни собак, получивших консервативное лечение в сравнении с группой пациентов, перенесших хирургическое вмешательство.
Впервые определена оптимальная схема индукционной химиолучевой терапии.
На основе математического анализа впервые достоверно установлены факторы, определяющие прогноз различных видов индукционной терапии.
Научно-практическая значимость
Работа представляет практический интерес для современной клинической онкологии и ветеринарии. Исследование содержит доказательства того, что консервативное химиолучевое лечение может рассматриваться как альтернатива оперативному лечению остеогенной саркомы собак с хорошим ответом на индукционную предоперационную терапию. При этом продолжительность безметастатического периода и общая продолжительность жизни будет практически одинаковой. Можно рассчитывать на то, что качество жизни больных, получивших консервативное химиолучевое лечение, будет значительно лучше, чем после операции. Разработанный подход позволяет увеличить количество курабельных пациентов.
Исследование содержит данные, способствующие совершенствованию схем индукционной химиолучевой терапии и имеющие как теоретический, так и практический интерес. На основании представленной модели прогнозирования заболевания усовершенствована система построения прогноза и выбора тактики терапии остеосаркомы у собак.
Положения, выносимые на защиту
1. Консервативное лечение спонтанной остеосаркомы возможно при условии высокого ответа опухоли на проводимую терапию.
2. Продолжительность жизни пациентов, получавших консервативное лечение сходна с продолжительностью жизни животных, получавших оперативное лечение.
3. Прогнозирование результатов лечение и выбор тактики лечения возможны при первичном поступлении пациента.
4. Применение в индукционном периоде радиосенсибилизирующей химиолучевой терапии наиболее оптимально для достижения длительного локального эффекта над первичной опухолью.
Апробация результатов исследования.
Основные результаты исследований доложены на совместной конференции Клиники экспериментальной терапии, отдела общей онкологии и отдела радиационной онкологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 19 сентября 2006 года, второй всероссийской конференции по вопросам онкологии и анестезиологии мелких домашних животных в Москве, 2004, Третьей ветеринарной конференции, Тольятти, 2006.
Традиционное лечение остеосаркомы
Методы лечения, направленные лишь на первичный опухолевый очаг, как правило, улучшают качество жизни больного, избавляя его от боли и опухолевой интоксикации (65). Тем не менее, значительно продлить срок жизни пациента не удается. Пятилетняя выживаемость у человека и однолетняя выживаемость у собак не превышает 12 - 18 %. Имеются единичные сообщения о том, что собаки с остеосаркомой без лечения живут с момента постановки диагноза в течение 30-60 дней, при этом, хирургическое лечение продлевает жизнь пациентов до 162 дней. Из них не более 10 % переживают 1 год (102).
В ветеринарной практике основным методом хирургического лечения является ампутация больной конечности. По результатам исследования на 65 собаках, подвергшихся только хирургическому лечению в объеме ампутации конечности, среднее время жизни после лечения составило 18 недель. При этом, 26% собак прожили 6 месяцев после операции, 13,8 % - 9 месяцев и лишь 10,7 % пережили 1 год (39,40).
По наблюдению многих исследователей расширенные тактики хирургического лечения, такие как межгрудинно-лопаточное вычленение или экзартикуляция бедра не увеличивали продолжительность жизни (24,43,44, 1).
Применение радикальных калечащих операций, таких как экзартикуляция бедра, межгрудиннолопаточная и межподвздошнобрюшная ампутация не улучшают отдаленных результатов лечения (28). Неудовлетворительные отдаленные результаты получены также только при хирургическом лечении в объеме ампутаций и экзартикуляций спонтанной остеосаркомы у собак (17). Медиана безметастатического периода не превышала 55 дней.
При изучении 48 собак со спонтанной остеосаркомой аппендикулярного скелета всем животным была произведена ампутация пораженной конечности. 6 собак погибли в ранние сроки послеоперационного периода. 34 собаки были умерщвлены через 1-11 месяцев (в среднем 4), 8 животных прожили от 11 до 47 (в среднем 21) месяцев после операции. Из 48 собак 31 не получало дополнительного лечения, а 17 были подвернуты предоперационной иммунотерапии. Отдаленные результаты у животных обеих групп примерно одинаковы (109).
Таким образом, широкая резекция кости обеспечивает локальное удаление опухоли, но при отсутствии дополнительной химиотерапии частота рецидивов опухоли составляет в среднем 65 - 78%, при этом у 37 - 45% к этому моменту выявляются метастазы в легкие (26, 9).
Описано 42 случая предоперационной (за 1 сутки) трансфузии аллогенного костного мозга у собак с последующей ампутацией конечности. По сравнению с хирургическим лечением отмечено значительное улучшение отдаленных результатов: медиана безметастатического периода 122 дня, 20%) животных жили более года (р=0,0002) (13).
В другом исследовании 31 животное получили только ампутацию конечности, и 17 животных были подвергнуты адъювантной иммунотерапии. Иммунотерапевтическое воздействие состояло в том, что животным 1 раз в 2 недели внутрикожно вводили БЦЖ и аутологичный опухолевый гомогенат. У 26 животных развились метастазы через 1-7 (в среднем 3) месяцев после одной ампутации. Срок жизни животных, получивших иммунологическое лечение, был значительно дольше(109).
После ампутации конечности 20 собакам вводили внутривенно вакцину BCG. Продолжительность жизни этих животных была выше, чем у животных, не получавших иммунотерапию. Средняя продолжительность жизни составила 25 недель, а 7 из 20 животных прожили более 1 года (86,85).
В другом исследовании сравнивали результаты, полученные при лечении животных, получавших один доксорубицин с животными, получавшими доксорубицин в сочетании с BCG. Все животные получали доксорубицин трехкратно в дозе 30 мг/м2 каждые 3 недели. BCG вводили через 2 недели после окончания лечения. Средняя продолжительность жизни животных, получавших комбинированную терапию и монотерапию, составляла 210 и 165 дней, соответственно. Между этими группами нет статистически значимого различия, однако, продолжительность безрецидивного периода в группе, получавшей иммунологическое лечение, составил 154 дня, а в группе без иммунотерапии - 95 дней (65).
Для лечения метастазов остеосаркомы у собак, прошедших ампутацию, использовали липосомальную форму мурамилтрипептид фосфатидилэтаноламина (МТР-РЕ) (71). Авторы включили в исследование 27 собак. Собак лечили МТР-РЕ в дозе 2 мг/м2 в/в начиная со 2 дня после ампутации (п = 14). Собаки в контрольной группе (n = 13) получали плацебо (пустые липосомы). Лечение применяли 2 раза в неделю в течение 8 недель. Средняя продолжительность жизни собак, получавших плацебо, составила 77 дней (от 31 до 438 дней). В группе, получавшей МТР-РЕ, средняя продолжительность жизни составляла 222 дня (от 81 до 820 дней). В группе, леченной МТР-РЕ, 5 собак были живы через 1 год после операции.
Дополнительные методы обследования
Опухоли костей являются весьма сложной патологией, лечение которой представляет серьезное вмешательство в процессы жизнедеятельности организма. Особенно это касается противоопухолевой полихимиотерапии. В связи с этим помимо исследований, направленных на определение характера и распространенности опухолевого процесса, проводили исследования функционального состояния таких органов, как сердце, печень, почки, поджелудочная железа, ЖКТ. У каждой собаки, поступавшей на лечение с опухолью кости, брали кровь для клинического и биохимического исследования, исследовали мочу, проводили электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и сердца. Клиническое исследование крови выполняли на аппарате "Автогемалог"; биохимические исследования - на установке "Грайнер-2".
Радионуклидная сцинтиграфия Сцинтиграфия является высокоэффективным дополнительным методом исследования, позволяющим выявить как первичный опухолевый очаг, так и возможные костные метастазы. Сцинтиграфия дает информацию о физиологическом состоянии и функции исследуемого органа или системы органов, позволяет обнаружить незначительные физиологические изменения еще до появления структурных нарушений.
Метод заключается в использовании гамма-излучающих препаратов или «меток» для определения физиологических и, в меньшей степени, анатомических изменений в системах органов. Для создания радиофармацевтических средств с тропностью к данному органу короткоживущий гамма-излучающий радионуклид технеций-99ш (9тТс) комбинируют с фармацевтическими препаратами. Первичные или метастатические опухолевые очаги, как правило, характеризуются повышенным накоплением радиофармацевтических препаратов. Поглощение препарата в опухолевом очаге может быть экстенсивным и однообразным, фрагментарным или мягким в зависимости от агрессивности опухоли. При быстрорастущих опухолях наблюдается экстенсивный костный обмен и интенсивное накопление радиофармацевтических препаратов, в то время как для медленно растущих опухолей характерно меньшее поглощение. Следует учитывать, что повышенное накопление радионуклидов может быть обусловлено не только опухолевым ростом, но и другими процессами, способными повысить метаболизм в костях (физиологический рост, воспаление, травма). Тем не менее, сцинтиграфию считают высокочувствительным методом для определения остеопластических и остеолитических процессов, вызванных опухолью.
Кроме того, сцинтиграфию использовали в качестве метода оценки эффективности предоперационного лечения, о которой судили по снижению накоплению радионуклида в первичном очаге, а также для определения уровня резекции при планировании сохранных операций.
На рисунки 6 показана сцинтиграмма собаки с поражением дистального предплечья. Уровень накопления радионуклида в дистальном отделе предплечья максимальный, при этом он повышен в суставах и костях, несущих наибольшую физическую нагрузку.
Для исследования при остеосаркоме применяли фосфаты (пирофосфат или дифосфонат), который включается в кристаллы гидрокс и апатита костей. Поглощаемое количество зависело от кровоснабжения и способности накопления препарата в костях. Радиофармпрепарат вводили внутривенно в дозе 8 мКи. Изображение мягкотканого компонента опухоли получали в течение 15 минут после введения, изображение костного компонента - через 2 часа после введения. При этом выявляли области ускоренного накопления препарата в костях. Сканирование первичного очага и всего скелета проводили под общей анестезией в специальной счетной гамма-камере «Siemens medical systems». Характерными для опухолевого и метастатического поражения костей считали накопление радионуклида в пределах 150-1200 %. Компьютерная томография.
Компьютерную томографию (КТ) применяли как дополнительный метод исследования костей и мягких тканей. Получение изображений методом КТ основано на том, что различные ткани по-разному поглощают рентгеновские лучи. Плотные ткани или ткани, имеющие большой атомный номер, ослабляют рентгеновские лучи в большей степени, чем тонкие, имеющие низкую рентгенологическую плотность. Узкий рентгеновский луч вращается на 360 вокруг горизонтальной оси стола, образуя поперечные сечения тела. Толщина сечения не превышает 2-5 мм, а шаг сечения избирается произвольно. Рентгеновские лучи, выходя из тела, воздействуют на детекторы, расположенные по кругу, вызывая электрические сигналы, пропорциональные интенсивности рентгеновского излучения. При этом на матрицу рентгеновского детектора записывается множество экспозиций. Каждый слой ткани просматривается много раз в различных направлениях. Данные, полученные в сегментарном срезе, могут быть переформатированы в сагиттальную или дорсовентральную проекции и экспонированы в объемном динамическом изображении.
Таким образом, КТ позволяет различать опухоль диаметром от 0,5 см и четко определить распространение опухоли внутри кости и за ее пределами. С помощью данного метода хорошо диагностируется поперечное сечение опухоли, состояние кортикальной кости, медуллярного пространства, прилежащих мышц. Данный метод наиболее информативен при оценке границ опухолей, локализованных в ребрах. При оценке противоопухолевой эффективности проводимого лечения, характерными признаками ответа являются уменьшение массы мягкотканого компонента и кальцификация границ опухоли.
Общая продолжительность жизни различных терапевтических групп
Группа консервативного лечения. Состояла из 16 собак, получавших лечение по консервативному протоколу. В данную группу отбирались животные, с предположительно высоким ответом на индукционную химиолучевую терапию.
Терапевтический эффект после проведения индукционной терапии определяли по следующим критериям: уменьшение объема опухоли, изменение рентгенологических параметров первичного опухолевого очага, морфологическое подтверждение терапевтического патоморфоза, исчезновение хромоты. В дальнейшем, в этой группе пациентов оперативное лечение было заменено на лучевую терапию с последующей химиотерапией в адьювантном периоде.
Химиотерапию в индукционном периоде 8 пациентов получили внутриартериально регионарно, и 8 - внутривенно, системно. Полихимиотерапия (комбинация цисплатин, доксорубицин) проведена 8 собакам. Монохимиотерапию получили 8 пациентов, из них - 5 животных получили цисплатин, 3 собаки - доксорубицин. Суммарная очаговая доза лучевой терапии у всех пациентов составила 60 Гр.
Группа традиционного лечения. Группа состояла из 12 собак. Животные получали в индукционном периоде химиотерапию без дополнительного лучевого воздействия с последующим оперативным лечением и адьювантную химиотерапию.
Индукционную химиотерапию проводили препаратами цисплатин, доксорубицин, 10 пациентам внутриартериально регионарно, и 2 пациентам -системно внутривенно. Трем пациентам в качестве выбора оперативной тактики проведена ампутация конечности, и 9 пациентов - сохранная операция.
Продолжительность безметастатического периода в различных терапевтических группах была определена в течение 3, 6 и 10 месяцев от начала лечения. Таблица 4. Продолжительность безметастатического периода № Вид лечения Месяцы после лечения 6 10 1 Группа консервативного лечения 68,7% 31,3% 18,7% 2 Группа традиционного лечения 58% 36% 17% Примечание: Различия в группах недостоверны, р 0,05
Как видно из данных, приведенных в таблице 4, продолжительность безметастатического периода в обеих группах практически схожа между собой. В группе консервативного лечения 31% животных пережили 6 месяцев без клинических метастазов, и 18,7% животных пережили 10 месяцев без рецидивов. В группе контроля 36% пережили 6 месяцев, а 17% -10 месяцев без выявленных метастазов. Стоит отметить, что различия в обеих группах статистически недостоверны. Средняя продолжительность безметастатического периода в группе консервативного лечения составила 3,6 месяца, в то время как в группе традиционного лечения данный показатель равнялся 3,4 месяца.
Как видно из рисунка 17, обе группы имеют одинаковую тенденцию к развитию заболевания и процессу метастази рования. Однако в группе консервативной терапии наблюдается тенденция к достаточно длительному безметастатическому периоду: 6% (1/16) животных прожили 25 месяцев без признаков прогресс и рования заболевания.
Общая продолжительность жизни. Общая продолжительность жизни пациентов в группе консервативного лечения и в группе традиционного лечения оценивали в сроки 3, 6, 10 месяцев и более 1 года. Данные представлены в таблице 5. Таблица 5. Общая продолжительность жиши пациентов в зависимости от вида лечения № Вид лечения 3 месяца 6 месяцев 10 месяцев ,года 1 1 руппа консервативного лечения 93 ,7% 43,7% 12,5% 6,3% 2 группа традиционного лечения 75% 50% 16,7% 8,3% Согласно данным, представленным в таблице 5, общая продолжительность жизни собак, получавших консервативное лечение, также была схожа с продолжительностью жизни в контрольной группе. 12,5%о животных из группы консервативного лечения прожили 10 месяцев, и 6,3% - более 1 года. В группе традиционного лечения 16,7 % животных прожили 10 месяцев, и 8 % - более 1 года.
Продолжительность жити .животных в зависимости от схемы лечения. Средняя продолжительность жизни в группе консервативного лечения составила 4,6 месяца, в группе традиционного лечения - 5,8 месяца.
В группе консервативного лечения смерть 9 пациентов наступила вследствие генерализации основного заболевания. 4 пациента были умерщвлены после окончания курса лечения, без паталогоанатомического вскрытия, и 3 собаки погибли от сопутствующих заболеваний.
В группе контроля, у 7 пациентов при вскрытии диагностированы метастазы остеосаркомы, 3 пациента умерщвлены без проведения вскрытия, и 2 пациента погибли вследствие развития вторичных заболеваний.
Следует отметить, что в группе животных, получавших консервативное лечение, наблюдали пациента, время безметастатического периода и продолжительность жизни которого была более 2 лет без клинических и морфологических признаков рецидива или метастазов. Рецидивирование первичного опухолевого очага наступило у 2 собаки через 2,5 года, смерть наступила в результате прогрессирования основного заболевания. При аутопсии и гистологическом исследовании в отдаленных органах выявлены метастазы остеосаркомы.
В анамнезе - хромота на правую грудную конечность в течение 1 месяца, опухоль заметили за 2 недели до поступления, темп роста опухоли медленный. До поступления в клинику специфического лечения не проводилось. Симптоматическое лечение - линкомицин, дексаметазон. Отмечено улучшение опороспособности на больную конечность-. При поступлении на первичный прием поставлен диагноз: Остеосаркома дистального отдела правой лучевой кости (рис. 19).
Схема комбинированной индукционной химиолучевой терапии
По литературным данным, оценку противоопухолевой терапии проводят на основании сравнительного анализа клинических, рентгенологических и цитологических данных, полученных при первичном поступлении и после индукционного лечения. С целью определения наиболее значимых критериев оценки противоопухолевого ответа, мы проанализировали корреляцию различных показателей в зависимости от гистологически установленной степени терапевтического патоморфоза. Корреляция размеров первичного опухолевого очага в зависимости от ответа опухоли на проводимую терапию.
Терапевтический эффект проводимой терапии оценивали на основании изменения объема первичного опухолевого очага, до и после лечения, по следующим критериям: прогрессирование заболевания, стабилизация роста опухоли (уменьшение объема менее чем на 50%), частичная регрессия опухоли (уменьшение объема более чем на 50%) и полная регрессия (исчезновение опухоли). Данные представлены в таблице 33.
Как видно из данных, представленных в таблице, прогрессирование первичной опухоли на фоне проводимой терапии в большинстве случаев является признаком низкой степени чувствительности первичной опухоли. Однако при визуальном увеличении опухолевой массы может наблюдаться III степень терапевтического патоморфоза. Этот эффект, по - видимому, связан с тем, что в ходе лучевой терапии, как локальное осложнение, может возникать вторичное воспаление, либо отечность мягких тканей, что при визуальном осмотре может быть оценено как увеличение опухолевой массы. Визуальная стабилизация объема первичной опухоли отмечается чаще всего при хорошем терапевтическом ответе. В тоже время, в некоторых случаях этот эффект может наблюдаться и при низкой чувствительности опухоли. Подобная реакция может быть связана с противовоспалительным эффектом непосредственно лучевой терапии. Частичная регрессия опухоли напрямую связана с хорошим ответом на проводимую терапию.
Анализируя полученные данные, можно утверждать, что визуальная стабилизация либо регрессия первичного опухолевого очага может считаться фактором положительного прогноза и являться критерием оценки терапевтического эффекта.
Корреляция оценки рентгенологического ответа опухоли и степени терапевтического патоморфоза.
Рентгенологический ответ опухоли был оценен на 24 собаках со спонтанной остеосаркомой. Ответ оценивали при сравнении данных рентгенологического исследования при первичном поступлении и данных, полученных после индукционной терапии. Критериями положительного ответа на проводимую терапию считали выравнивание границ опухоли, минерализацию внекостного компонента опухоли и очагов остеопороза, консолидацию патологического перелома, при условии, что он был при первичном поступлении. Данные представлены в таблице 34.
Как видно из данных, представленных в таблице, при положительном эффекте проведенного лечения в большинстве случаев наблюдается выраженное изменение рентгенологической картины, говорящее о чувствительности первичной опухоли. Тем не менее, в некоторых случаях при высокой степени патоморфоза рентгенологические данные могут быть выражены слабо, как и при визуально оцененном положительном ответе опухоли, степень патоморфоза можем не превысить П. Однако, подобный эффект встречается достаточно редко и не превышает 22% наблюдений.
На основании полученных данных можно судить о том, что выраженный рентгенологический эффект опухоли на проводимую терапию может являться критерием оценки чувствительности опухоли и фактором положительного прогноза.
Корреляция оценки цитологического ответа опухоли и степени терапевтического патоморфоза.
При исследовании пунктата оценивали клеточность пунктата, частоту встречаемости митозов, наличие дистрофически измененных опухолевых клеток, «голых ядер». Исследование проведено на 29 пациентах. Данные представлены в таблице 35.
Как видно из данных, представленных в таблице, выраженный цитологический ответ опухоли к проводимой терапии всегда коррелирован с высокой степенью терапевтического патоморфоза. Отсутствие терапевтического эффекта отмечали при III степени только в 27% случаев и было связано, по-видимому, с неверной трактовкой цитологических данных
На основании полученных данных можно судить о том, что оценка цитологического эффекта может являться четким свидетельством высокой степени чувствительности опухоли к проводимой терапии.
Корреляция показателей щелочной фосфатази в зависимости от степени патоморфоза. Корреляция показателей щелочной и костной щелочной фосфатазы оценивали на основании показателей, полученных при первичном поступлении и после курса проведенной индукционной терапии. Данные представлены в таблице 36 и 37. Как видно из данных, представленных в таблице, увеличение показателей щелочной фосфатазы в процессе лечения может наблюдаться с одинаковой долей вероятности, как при плохом, так и при положительном ответе опухоли на проводимую терапию. Однако при данной корреляции этого показателя практически не наблюдается IV степени патоморфоза. Снижение же этого показателя на фоне лечения наблюдается чаще при положительном ответе опухоли на химиолучевое воздействие. При этом в 70% случаев можно ожидать достижения III - IV степени терапевтического патоморфоза.
Анализируя полученные данные, можно предположить, что повышенные показатели щелочной фосфатазы в начале лечения могут являться фактором возможного положительного ответа опухоли на проводимую терапию. Снижение показателей щелочной фосфатазы в процессе лечения может служить фактором благоприятного прогноза и быть использовано в качестве критерия оценки противоопухолевого эффекта.
