Содержание к диссертации
Введение
2.Обзор литературы 6
2.1.Центральная роль печени в стабилизации гомеостаза организма 6
2.2. Патофизиология, патогенез гепатитов 16
2.3.Диагностика гепатитов 36
2.4. Общие принципы терапии гепатитов 47
3. Собственные исследования
3.1.Материалы и методы исследования 63
3.2.Результаты собственных исследований 64
3.2.1. Заболеваемость гепатитами 64
3.2.2. Гепатопротективная терапия полиэтиологической печеночной недостаточности 76
4. Обсуждение результатов исследований 119
5.Заключение 125
6.Выводы 128
7.Практические предложения 130
8.Список литературы
- Патофизиология, патогенез гепатитов
- Общие принципы терапии гепатитов
- Заболеваемость гепатитами
- Гепатопротективная терапия полиэтиологической печеночной недостаточности
Введение к работе
Актуальность темы
В мегаполисе условия содержания, кормление, служебное использование собак существенно отличаются от условий естественной среды. Это откладывает отпечаток на особенностях заболеваемости, длительности жизни и репродуктивных показателях.
Изучению различных аспектов динамики биохимических, функциональных нарушений у собак в связи с различными, особенно абиотическими факторами, посвящены работы многих отечественных и зарубежных исследователей, внесших значительный вклад в понимание последовательности, количественных и качественных пределов изменений при различных патологических, особенно полиэтиологических - первичных и вторичных, острых и хронических органных и системных заболеваниях.
Изучение многообразных аспектов патологии печеночной функции при заболеваниях различной этиологии особенно актуально в связи с тем, что в силу исключительных компенсаторных потенций этого органа клинические их проявления часто обнаруживаются уже в стадии тяжелых морфофункциональных нарушений, часто не поддающихся обратному развитию. Это повьппает актуальность изучения патогенеза, разработки методов ранней диагностики и коррекции функционального состояния печени как основного органа стабилизации гомеостаза организма в норме и при патологии.
Цели и задачи исследования. Основной целью исследований было изучение патогенеза, научных и практических аспектов диагностики и гепатопротективной коррекции функционального состояния печени при полиэтиологических гепатитах в условиях мегаполиса.
Для выполнения поставленных целей предусматривалось решение следующих задач:
сбор и анализ данных о заболеваемости собак гепатитами в условиях
мегаполиса;
изучение патогенеза, клинико-функциональных проявлений
полиэтиологической печеночной недостаточности;
изучение эффективности гепатопротективной терапии собак при
полиэтиологической печеночной недостаточности. Научная новизна результатов исследований состоит в том, что:
впервые изучены и статистически обработаны данные по патогенезу,
ранней диагностике полиэтиологической печеночной недостаточности
собак различных пород в условиях мегаполиса;
изучена сравнительная эффективность гепатопротективной коррекции
нарушений функционального состоянмия печени в динамике
биохимических показателей крови и физико-химических показателей
экскретов. Теоретическая значимость работы состоит в том, что основной целью исследований было изучение патогенеза, научных и практических аспектов диагностики и гепатопротективной коррекции функционального состояния печени при полиэтиологических гепатитах в условиях мегаполиса.
Практическая значимость результатов исследований состоит в научном и практическом обосновании средств и методов гепатопротективной терапии в комплексной системе мер по стимулирующей, заместительной, патогенетической, этиотропной, симптоматической терапии при заболеваниях, сочетающихся с печеночной недостаточностью у собак. Положения, выносимые на защиту:
распространенность и статистический анализ полиэтиологических
гепатитов у собак в условиях мегаполиса;
патогенез гепатитов и их клинико-функциональная характеристика;
коррегирующая и заместительная терапия полиэтиологической
печеночной недостаточности;
сравнительная эффективность гепатопротективной терапии при
спонтанной токсической, бабезиозной и индуцированной печеночной
недостаточности.
Апробация работы. Результаты научных исследований представлены,
обсуждены на 10, 11 Московских международных ветеринарных конгрессах
». по проблемам болезней мелких домашних животных (2002-2003 гт).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических предложений. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 26 таблицами и 49 диаграммами. Список использованной литературы включает 166 источников, в том числе 66 иностранных. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики.
Патофизиология, патогенез гепатитов
Патофизиология, патогенез гепатитов
При поражениях паренхимы печени происходят значительные нарушения множества выполняемых ею функций и большинства процессов, оказывающих влияние на весь организм. Изучению особенностей, последствий этих нарушений посвящено множество работ (36, 50, 37, 96, 33, 91, 139).
Печеночная недостаточность - токсико-воспалительные дегенеративные повреждения клеток паренхимы печени, при которых происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. Морфологической основой печеночно-клеточной недостаточности являются дистрофия печеночных клеток и цитологическая реакция мезенхимы. Гибель клеток вызывают повреждения плазматической мембраны и нарушения цитоскелета; дисфункция митохондрий; утрата внутриклеточного ионного гомеостаза; активация лизосомальных ферментов; перекисное окисление липидов в результате несоответствия прооксидантных и антиоксидантных ресурсов клетки.
Печеночные клетки под действием гепатотоксических факторов повреждаются неравномерно, одни из них в разной степени изменяются или погибают, другие сохраняются без изменений. Выраженность изменений варьирует от субклинических до тяжелых форм.
Многогранны биохимические сдвиги в крови, проявляющиеся гипоальбуминемией, гипохолестеринемией, гиперхолестеринемией, тромбоцитопенией, гипергаммаглобулинемией, билирубинемией, снижением содержания протромбина, проконвертина, фибриногена, диссоциацией жирных кислот в крови, повышением уровня железа, цианкобаламина, изменением каталитической активности органоспецифических ферментов.
Печень принимает активное участие в водном обмене, регулируя функционирование «калий-натриевого насоса», коллоидно-осмотическое равновесие крови, депонируя воду. Снижение синтеза альбумина с возрастающим синтезом глобулина ведет к развитию диспротеинемии с последующим нарушением коллоидно-осмотического равновесия крови и водного обмена.
Недостаток эндогенной энергии (гипогликемия) при патологических состояниях печени провоцирует образование кетоновых тел гепатоцитами, так как нарушается синтез и окисление жирных, желчных кислот. Синтез кислот завершается стадией образования кетоновых тел, в кровь поступают кетоновые тела, ацетон, оказывающие токсическое воздействие на центральную нервную систему.
В случае печеночной недостаточности нарушаются процессы регуляции гликолиза и гликонеогенеза, вследствие чего развивается гипогликемия. Экспериментальная гепатэктомия у собак приводила к гибели животных из-за тяжелой гипогликемии, развившейся через несколько часов после операции (96). Печень участвует в процессе образования глюкозы из Сахаров (галактозы, фруктозы), а также из аминокислот, молочной и пировиноградной кислот. При гепатоцеллюлярной недостаточности происходит ретенция молочной и пировиноградной кислот, вызывая развитие ацидоза, снижение резервной щелочности плазмы крови, повышение проницаемости клеточных мембран. В клетки проникают токсические метаболиты, натрий, вода, во внеклеточное пространство выходит калий, то есть нарушается и водно-электроллитный обмен. Расстройству водно-электроллитного обмена способствуют также гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, развивающиеся при печеночной патологии вследствие снижения инактивации гормонов.
В печени происходит как анаболизм, так и катаболизм белков, поэтому даже незначительное ее повреждение проявляется повышением содержания в крови свободных аминокислот и остаточного азота, который способствует развитию энцефалопатии.
При окклюзии желчных путей (опухолью, конкрементами, паразитами) в гепатоцитах задерживается образующийся секрет, происходит регургитация составных частей желчи в кровь. Расстройства желчевыделения и печеночно-кишечной рециркуляции желчных кислот влияют на возрастание синтеза холестерина, желчных кислот.
При патологических состояниях в печени наблюдается нарушение ее депонирующей функции: падает содержание гликогена, ретинола, железа, цинка, марганца и других необходимых микроэлементов. Нарушение обмена железа в печени потенцирует развитие гемохроматоза.
Механизмы развития печеночной недостаточности до конца еще не изучены, однако выяснен общий патогенез гепатопатий. Установлена роль свободнорадикального окислительного повреждения основных компонентов клеток. Патогенные факторы провоцируют перекисное (пероксидное) окисление липидов, вызывающее комплекс последующих морфологических и биохимических изменений. Перекисное окисление уменьшает гидрофобность липидов, изменяет их конформацию, приводя к образованию ковалентных сшивок между молекулами липидов или липопротеидов и белков. Вследствие этого повреждаются мембраны гепатоцитов, клеточные органеллы, ядерные мембраны (71, 45, 132). Повышение проницаемости мембран нарушает функции субклеточных структур. Так, в митохондриях снижается энергетический обмен, что приводит к изменениям электролитного и агрегативного состояния коллоидно-дисперсных систем цитоплазмы клеток, торможению окислительного фосфорилирования, что замедляет синетз белка, мочевины, гиппуровой кислоты. Вследствие нарушения окислительного фосфорилирования дезинтегрируются мембраны лизосом с освобождением лизосомальных ферментов - рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, кислой фосфотазы, катепсина, вызывающих некробиоз клеток. Некоторые ферменты изменяют свою активность, способствуя замедлению репаративных процессов в поврежденных клетках (3, 154). В печени нарушается кровообращение, что ухудшает течение метаболических процессов в гепатоцитах, а на определенных стадиях развития приводит к их цитолизу
Общие принципы терапии гепатитов
Уникальность печени состоит в великолепной возможности регенерировать, что определяет возможность успешной терапии гепатопатий (11, 12). Основные принципы фармакологической коррекции печеночной недостаточности: устранение (при возможности) выявленной причины заболевания, поддержание гомеостаза, детоксикация, регенерация гепатоцитов (62, 9, 63, 91).
Необходимыми условиями для лечения гепатопатий являются диетотерапия, фармакологическая коррекция, физический покой.
Диета поставляет питательные вещества для поддержания жизнедеятельности организма и регенерации гепатоцитов, профилактирует развитие гепатоэнцефалопатии и асцитов. Количество протеина должно удовлетворять потребности организма для регенерации печении, а образование азотсодержащих отходов распада белка быть минимальным. Присутствие пищевой клетчатки снижает время прохождения пиши по кишечнику, профилактирует развитие запора, снижает рН химуса и подавляет продукцию аммиака кишечными бактериями. В рационе для поддержания цикла мочевины и снижения продукции аммиака в мышцах следует увеличить содержание цинка, ограничить потребление натрия и меди, а также увеличить потребление витаминов группы В, снизить содержание жира.
В каждом случае при подборе лекарств для терапии больных с гепатопатией необходимо сопоставлять степень необходимости назначения препаратов и потенциальную опасность их побочного действия. Назначаемые дозы не должны превышать средних терапевтических. Для фармакологической коррекции различных заболеваний органов гепатобилиарной системы в зависимости от этиологических факторов, особенностей патогенеза и клинических проявлений используются лекарственные препараты, которые условно можно разделить на следующие группы: -гепатопротекторы; -антиоксидант; -противовирусные (тшуностамуляторы) и антимикробные препараты; -желчегонные препараты; -препараты, повышающие дезинтоксикационную функцию печени (антидоты, адсорбенты) и влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, аминокислоты, анаболики, адаптогены). Пораженные гепатоциты нуждаются в функциональном покое. На этом основано применение гепатопротективных лекарств, действие которых направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративных процессов. Классификация гепатопротекторов: -препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды: силибинин, хофитол, гепабене, легален, карсил, катерген (цианиданол), ЛИВ-52 (гепалив) и другие; -препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды: эссенциале,фосфоглив, эссливер, эплир; -органопрепараты животного происхождения: гидролизат печени сирепар,изолированные гепатоциты и их сочетание с панкреацитами, спленоцитами(гепатосан, гесплен, гептрен); -препараты разных групп: бемитил, адеметионин, кислота липоевая(тиоктацид), гепамерц (орнитин), урсодезоксихолевая кислота (урсофальк),нестероидные анаболики (метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат). Препараты, содержащие флавоноиды, чаще всего производят из расторошни пятнистой, основным компонентом которой является силимарин. Силимарин представляет собой смесь 3-х основных изомерных соединений -силибинина, силикристина и силидианина.
Ажунова Т.А., 1998, и другие авторы объясняют лечебную активность флавоноидов их стабилизирующим, антиоксидантным действием на мембранные фосфолипиды и лизосомы. Флавоноиды также нормализуют холестериновый обмен, способствуют восстановлению желчеобразования. Силибинин стабилизирует мембраны клеток печени и повышает их сопротивляемость к разрушению, снижая активацию фосфолипаз и связывая радикалы. Способность связывать радикалы, прерывая процессы перекисного окисления липидов, определяется фенольной структурой силибинина. Он блокирует места связи ряда токсических веществ и их транспортные системы. Поддержание дезинтоксикационной функции печени силибинином происходит стимуляцией им роста содержания восстановленного глутатиона (ведущего компонента буферной системы клетки) в органе. Метаболическое действие силибинина состоит в активации синтеза протеинов и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Силибинин не влияет на скорость редупликации и транскрипции в измененных клетках, что исключает возможность опухолепролиферирующего действия. Под влиянием препарата замедляется разрастание соединительной ткани при циррозе печени. При острой печеночной недостаточности эффективно внутривенное введение растворимой формы силибинина «легалон-сил» (2,15, 23).
При патологических состояниях печени отмечается повреждение мембран гепатоцитов, поэтому патогенетически обосновано назначение терапии, обеспечивающей торможение процесса деструкции клеток и оказывающей регенерирующее действие на структуру и функции клеточных мембран. Средствами такой направленности действия являются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды. Субстанция эссенциальных фосфолипидов содержит преимущественно молекулы фосфатидилхолина с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, олеиновой). Мембраностабилизирующее и гепатопротективное действие эссенциальных фосфолипидов достигается путем встраивания их в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещая дефекты и восстанавливая барьерную функцию билипидного слоя мембран. Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов способствуют повышению активности мембран, нормализации их проницаемости, поддержанию детоксикационной и экскреторной функции печени
Заболеваемость гепатитами
Для определения распространенности гепатитов среди заболеваний собак прюведено изучение структуры заболеваемости собак и структуры гепатопатий собак по данным ветеринарной клиники «Асвет». Были изучены истории болезни животных за 2000-2003 гг.
За указанный период в клинике проходили курс лечения 1509 собак: 733 суки и 776 кобелей, соответственно 48,6% и 51,4%.
Структура гепатитов собак по данным клиники «Асвет» представлена в таблице 9 и на диаграмме 1.
Заболеваемость гепатитами отмечена в 235 случаях (15,6% всех случаев обращений в клинику) из 298 больных гепатопатиями собак.
Наиболее часто из всех патологий печени регистрировали неспецифический реактивный гепатит (47,7%) и гепатит, который возникал вследствие бабезиоза (36,9%). Токсические гепатиты отмечены в 12,8% случаев. У 12 собак диагностирован токсический гепатит, возможно, ятрогенной этиологии, так как в анамнезе животных выявлялась предшествующая заболеванию терапия гепатотоксичными препаратами (тетрациклином, винкристином, ивомеком, канамицином, индометацином, преднизолоном, парацетамолом).
Гепатит инфекционной этиологии (болезнь Рубарта) зарегистрирован у 6 собак (2,6%).
Неспецифический реактивный гепатит в 43,8% был вызван заболеваниями репродуктивной системы. 25,9% случаев реактивного гепатита сопровождали онкологические заболевания, 16% случаев - заболевания желудочно-кишечного тракта (таблица 10, диаграмма 2).
Наибольший показатель заболеваемости гепатитами отмечен у собак в возрасте 7 лет и до 1 года - по 12% в каждой возрастной категории (Р 0,05). Этиология гепатитов у собак в возрасте до 1 года связана с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и бабезиозом, а также токсическими и инфекционными факторами (таблица 11, диаграмма 3).
Частота заболеваемости гепатитами у животных старше 9 летнего возраста снижается. Это можно связать с естественным уменьшением популяции собак старшего возраста
В наших исследованиях мы не отметили у собак породной предрасположенности к заболеванию гепатитами. Процентное соотношение представителей пород с патологией печени, обследованных в клинике, часто совпадает с процентным соотношением представителей пород собак, обследованных в клинике (например, у собак пород немецкая овчарка, колли, доберман). Повышенная заболеваемость полиэтиологическими гепатитами у метисов, немецких овчарок, пуделей, ротвейлеров связана с преобладанием собак этих пород среди обследованных в клинике (диграмма 4, таблица 13).
Исследование заболеваемости гепатитом у собак в зависимости от сезона года показало, что наибольшее число случаев печеночной патологии (22,8%) приходится на май, апрель (соответственно 12,4% и 11,9%), что связано с повышенной заболеваемостью бабезиозом в данное время года (Р 0,05). Относительно высокий показатель заболеваемости в октябре (10,3%) можно связать с большей обращаемостью владельцев собак в клинику после периода отпусков, а также регистрацией в эти месяцы случаев бабезиоза (таблица 13, диаграмма 5).
Гепатопротективная терапия полиэтиологической печеночной недостаточности
Приведенные выше данные свидетельствуют о полиэтиологической природе возникающих нарушений функционального состояния печени, интегральным показателем которых являются различия ее функциональной недостаточности, нередко определяющих общую семиологию болезней, а следовательно и определяющих различные пути их комплексной терапии и профилактики.
С целью сравнительной характеристики гепатопротективной терапии при синдроме острой печеночной недостаточности (ОПН синдроме) были сформированы четыре группы собак в возрасте 8-12 мес. (таблица 14).
Для изучения патогенеза, клинико-функциональных проявлений печеночной недостаточности на разных стадиях собакам 1 и 2 групп воспроизвели индуцированный гепатит субкутанным введением локсурана в дозе 1,5 мл/кг живой массы трехкратно в сутки в течение трех суток.
Коррекция печеночной недостаточности проводилась посредством перорального применения гесплена - лиофилизата потенцированных гепатоцитов и спленоцитов перорально в дозе 125 мг\кг живой массы в жидкости Хенкса (40 мл\кг живой массы) за 0,5-1 час до кормления трижды в сутки в течение 5 суток и гомеопатическим препаратом жепель по 1 таблетке трижды в сутки в течение 5 суток. Животным с индуцированным гепатитом коррекция печеночной недостаточности проводилась после окончания введения локсурана.
Клинический синдром токсикоза у собак 1 группы с индуцированной печеночной недостаточностью проявлялся общим угнетением, анорексией, брадикардией, диареей, полипноэ, полидипсией и появлением следовой иктеричности слизистых оболочек.
Существенные изменения морфологии крови у собак с экспериментальным гепатитом зафиксированы на 5 сутки: повышение СОЭ, снижение гематокрита, снижение гемоглобина, лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, незначительная тромбоцитопения.
Биохимические показатели крови в динамике индуцированной печеночной недостаточности представлены в таблице 15
Характерно, что гипопротеинемия достигла минимума уже через 5 суток (51,5+0,3 г\л), затем медленно стала возрастать, не достигнув, однако, исходного уровня и к концу эксперимента (63,9+6,6г\л) при исходном значении 71,3+2,4г\л. Этому сопутствовало снижение синтеза альбуминов, тенденция которой была более длительной. Уровень глюкоземии значительно снизился к 5 суткам, отражая снижение энергетического пула в цикле Кребса, что наглядно подтверждается показателями резервной щелочности плазмы крови (с 53,1+0,4 до 41,1+0,9 об%С02 на 5 сутки). За счет мочевины возникла ретенционная азотемия, достигнув с 24,1+0,2 мг% в начале опыта до 31,2+0,4 мг% на 10 сутки. Содержание холестерина прогрессивно снижалось до 10 суток, но соответствовало пределам нормальных значений. Снижение антитоксической функции печени четко проявляется резким снижением конъюгации билирубина до 5 суток, что коррегировано с результатом тимоловой пробы.
Каталитическая активность органоспецифических ферментных систем печени дала ранние и более демонстративные признаки напряженности функций печени под воздействием локсурана (таблица 16).
Активность АЛТ и ACT прогрессивно росла до 10 суток опыта, выявив признаки гепатита уже на 3 сутки. Активность холинэстеразы резко снизилась уже на 3 сутки, эта тенденция сохранялась до конца экспериментального периода. Динамика каталитической активности лактатдегидрогеназы коррелировала с изменениями активности холинэстеразы (г=- 0,6).
Урологический синдром индуцированной печеночной недостаточности представлен в таблице На 5 сутки зафиксировано максимальное увеличение в моче концентрации белка, сахара, желчных кислот, уробилина, индикана. В последующий период отмечалось постепенное снижение концентрации данных веществ. Однако, концентрация их на 15 сутки была выше, чем в группе собак с индуцированным гепатитом, подвергавшихся лечению.
При терапии собак 2 группы с индуцированной печеночной недостаточностью к 4-5 суткам отмечена нормализция деятельности желудочно-кишечного тракта: прекратилась диарея, восстановился аппетит. Исчезла также иктеричность, полидипсия, брадикардия, восстановились реакции при общении.
Биохимический статус выявил тенденцию к нормализации гомеостаза (таблица 18, диаграммы 6-15). Показателем восстановления белоксинтетической функции печени (диаграмма 6) является устранение наблюдавшейся до гепатопротективной терапии диспротеинемии.
Так, вырос уровень альбуминов к 5 суткам с сохранением данной тенденции на 15 сутки (диаграмма 8), снизилась концентрация глобулинов с 55,9 на 3 сутки до 50,3% на 5 сутки (диаграмма 7). В контрольной группе содержание альбумина ниже нормального значения, с 5 до 15 суток, а глобулинов - выше (54,9% на 5 сутки с нормализацией только к 15 суткам)
