Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу и профилактике профессиональной тугоухости, проблема её изучения по-прежнрму остается актуальной в настоящее время (В.Ф.Аничин, 1980,1991; В.Е.Остапкович и соавт., 983,1986,1991; Т.В.ІІІидлоьская, 1983,1989,1991; Ю.Хаймович и соавт., 1988; В.Б.Ианкова, К.В.Подольская, 1991; Witze d <Л ,1988 и др.).
Это связано с бурным развитием техники, увеличением мощности промышленного оборудования и широким внедрением новых технологических процессов, приводящих к росту интенсивности производственного шума, который зачастую значительно превышает предельно допустимые уровни, установленные санитарными кормами. Как следствие этого отмечается рост профессиональной тугоухости, проявляющейся не только снижением слуха, но и сопровождающейся нарушениями в центральной нервной системе, центральной и церебральной гемодинамики (Г.Г.Качный,1985; В.М.Горник, 1986; БЛ.Сагаловнч и соаьт.,1987; Н.И.Перевозникова, 1968; Н.С.Козак, 1990; С.И.Кулриенко, 1991 и др.).
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия далеко не всегда достигают желаемого результата в предупреждении начальных нарушений сл^ха шумовой атиологии. Отсутствуют достаточно четкие критерии прогнозирования развития профессионально!! тугоухости. В этом плане важную роль может сыграть исследование естественного защитного механизма органа слуха, каким является акустический рефлекс внутриушных мышц (АРВМ).
Весьма ценным методом в определении функции АРВМ является динамическая импедансная аудиометрия (И.М.Белов, В,В.Успенский,1970; В.Г.Базаров, Б.С.Мороз, 1975; С.Н.Хечинашвили, 1975,1990; БЛ.Сагалович, 1978,1992; Я.Н.Бутенко,1983 и др.).
По мнению многих ученых, адаптационно-защитные свойства АРВМ у рабочих шумовых профессий целесообразно изучать во взаимосвязи с состоянием корковых и стволовых структур слухового анализатора по' данным длинно- и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП и КСШИТ.В.Шидловская и соавт.,1983; В.А.Левковскин, 1985; Hai^s , Уегс^ег ,1981; baiter d d ,1982; (\HlS, Pratt ,1985 и др.).
Исследования в этом направлении позволят решить ряд вопросов
в разработке объективных и более эффективных критериев диагностики, лечения и профилактики профессиональной тугоухости.
Цель проводимых исследований. Целью настоящей работы явилось изучение пороговых, временных и амплитудных показателей динамической импедансной аудиометрчи в процессе ілумогого воздействия и определение их значения в развитии профессиональной тугоухости.
Задачи исследования. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Исследовать состояние слуховой функции у рабочих шумовых профессий с различной степенью нарушений слуха при полощи субъективной аудиометрии в динамике шумового воздействия.
-
Изучить показатели динамической тимпанометрии у этих же рабочих до и после 8-ми часовой рабочей смены, а также через I и 2 года работы в шуме.
-
Изучить пороговые, временные и амплитудные характеристики АРВМ у рабочих в процессе их деятельности.
-
Определить информативные показатели АРШ при прогрессирующих и устойчивых формах профессиональной тугоухости в ранние сроки.
-
Определить существующую взаимосвязь между показателями АРШ и ДСВП, КСВП.
Научная новизна исследований.
Впервые изучена динамика импеданса системы среднего уха на основании данных тимпаноиеарии и показателей временных и амплитудных характеристик АРШ у рабочих кумовых профессий с нормальным слухом и различной степенью его нарушений в процессе воздействия интенсивного производственного шума, что позволило определить характерные особенности прогрессирующих и устойчивых форм профессиональной тугоухости в ранние сроки.
Показана возможность количественной оценки адаптации органа слуха к шуму га основании амплитудных характеристик АРВМ.
Уточнены залв!тно-приспссобительные механизмы АРШ во взаимосвязи с состоянием коркового и ствело-мозгового отдела слухового анализатора по данным ДСВП и КСВП, что позволило решить ряд вопросов по разработке объективных критериев профотбора и профилактики профессиональной тугоухости.
Практическая значимость работы. С целью своевременного применения лечебно-профилактических мероприятий рекомендовано проводить комплексное обследование рабочих иумоЕых профессий, у которых к концу 8-ми часовой рабочей смены (дале с нормальным слухом) имеет место
снижение амплитуды АРВМ при ипси- и, особенно, при контралатерель-ной стимуляции.
Обоснованы величины временных интервалов АРВМ для лиц не пригодных для работы в условиях шумного производства.
Показана целесообразность проведения рабочим 25-ти минутного отдыха в тихой комнате после 1,5 часов трудовой деятельности, «то способствует восстановлению защитной функции АРВМ.
Выделены "группы риска" рабочих, " которых возможно прогрессирующее падение слуха.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были заслушаны на заседании союзной проблемной комиссии "Физиология и патология органа слуха у взрослых и детей" (Киев, 1989), на УП съезде оториноларингологов УССР (Одесса, І9Є9), на научно-практических конференциях Киевского ПИИ отоларингологии (1989-1992 гг.), на заседании JIOP-общєства г.Киева и Киевской области (1991,1992), на конференции, посвященной ЄО-ти летию Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи (Ленинград, 1990), на расширенном Пленуме оториноларингологов Украину и Черниговской области (Чернигов,1991).
Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 6 печатных работ.
Объем работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литература, четырех глав собственных наблюдений, заключения, еыводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 120 источников отечественных и 87 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 28 рисунками.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Интенсивный производственный шум вызывает изменения в звукопроводящей системе слухового анализатора в виде увеличения импеданса системы среднего уха уже на ранних этапах профессиональных пару шений слуха.
-
Динамическое изучение показателей импедансной аудиометрии дает своевременную информацию о снижении адаптационно-защитного механизма слухового анализатора к шумовому воздействию.
-
Аппптационно-зашитная функция АРВМ зависит не только от изменений в рецепторе слухового анализатора, но и от состояния его коркового и стволового отделов.
Материал и методы исследований. Изучение шумового режима ьроизвод-ственны.: цехов проводилось с помощью щуиомера типа 2218 фирмы "Брюль и Къср"(Дания). Исследования показали, что шум з цехах был иыцульснш сридне- и высокочастотным интенсивностью 90-110 дБ К
Настоящая работа является результате: клмшко-аудиологичес-кого обследования 120 рабочих шумовых профессий в возрасти 25-53 лет со стажем пабогьі от 10 до 27 лет.
В зависимости от состояния слуховой функции согласно данным тональной.пороговой, надлорогсвой и речевой аудаометрии они были разделєни на пять основных групп. 1-ю составили лица (20 человек) с нормальны!.! слухом. Во 2-й (20 человек) также были рабочие с нор-. пальним слухом, но имевшие элементы его нарушения на тоны частотой 6,0 - Ь,0 кГц до 20 дБ. В 3-ю группу вошш рабочие с начальными нарушениями слуха, т.о. у них пороги восприятия в дискантовой зоне повышались до 30 дБ (25 человек). В 4-й группе были рабочие с умеренной степенью вгракеьности профессиональной тугоухости, у которых по данным тональной аудиомотрии восприятие слуха на тоны в речевом диапазоне частот бгло нормальным, но в дискантовой зоне (3,0-8,0 кГц) нарушение достигало 55 дЕ (25 человек). 5-й группу представляли рабочие с выраженными нарушениями слуха, у которых нарушалось восприятие тонов в речевом диапазоне частот до 35 дБ, а в дискантовой - до 75 дБ (30 человек). Из них у 40 % разборчивость речи была адекватной потере слуха, а у остальной части име-ло место замедленное нарастание разборчивости словесного теста и пападоксалььое его снижение при увеличении интенсивности.
Из первых трех групп был:! сформированы дополнительно группа А, отличающаяся прогрессирующим снижением слуха в дискантовой зоне на тоны частотой 3,0; 4,0; 6,0 и 8,0 кГц в среднем на (10,9 + 2,0); (17,4 + 3,0); (15,0 у 3,0) и (20,0 + 4,0) дБ соответственно, а также группа Б со стабильным слухом на нротякении 2-х летнего наблюдения (по 20 человек в каждой).
Контрольная группа состояла из лиц мужского пола с нормальным слухоцне работающих в іцуме, соматически и неврологически здоровых и не страдающих заболеваниями ЛОР-ор^анов (20'человек), а также больные нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза (20 человек) .
Аудиометрические исследования проводились в звукоизолированной камере о уровнем шумового фона 35 дБ при помощи аудиометра I/A-3I (ГДР) и магнитофона "Маяк-321", на котором были записаны речевые тесты, усиленные аудиометром. ,
Динамическая импедансная. аудиометрия выполнялась на импедан-сометре фирмы "Эмплайд-720'ЧИталия) в блоке с PC/XT IBM (ОНА) в МСЧ на территории завода недалеко от цехов, до начала рабочей смены с 730 до 830 и после неё - с I500 до I600, а также через I и 2 года.
Исследование начиналось с динамической тимпанометрии в режиме com реnsated (относительная), что давало возможность исключить погрешности данных за счет размера ушного вкладыша и глубины обту-рации им слухового прохода до и после шумовой нагрузки.
Затем определялся порог возникновения АРВМ индивидуально на каадом ухе при ипси- и контралатеральном предъявлении звуковых стимулов длительностью 1000 мс и частотой заполнения 0,5; 1,0 и 4,0 кГц, после чего повышалась пороговая интенсивность на 10 дБ и воспроизводилась запись акустического рефлекса на дисплее компьютера в масштабе 100 мс вїем. Вся полученная информация с дисплея переносилась на дискеты, где она и хранилась.
Регистрация слуховых вызванных потенциалов (ДСВЛ и КСВП) проводилась только рабочим с начальными и выраженными нарушениями слуха, причем, у последних наблюдались замедленная разборчивость речевых тестов, и парадоксальное падение её при увеличении интенсивности, для этого использовалась специализированная система МК-б фирмы "Эмплайд'ЧИталия). Во время исследования пациент находился в экранированной звукоизолированной камеро.
В качестве звуковой стимуляции при записи ДСВП использовались тональные посылки длительностью 300 мс с частотой заполнения 0,5; 1,0 и 4,0 кГц (время нарастания и спада 20 мс), иьтенсивностью 40 дБ над субъективным порогом слуха. Анализируемые кривые представ-, ляли алгебраическую сумму 32 отдельных усредненных ДСВП, следовавших с частотой 0,5 Гц. Применялись фильтры 2-20 Гц. Время анализа одной выборки составляло 750 мс. Вызванная электричегкая активность регистрировалась в ответ на ипсилатеральное предъявление звукового раздражителя через чашечные электроды, расположенные на темени (+), сосцевидном отростке (-1 и на лобной кости (0).
Для регистрации КСВП в качестве звукового стимула использовались щелчки длительностью 100 мкс с частотой заполнения 21 в I сек,
интенсивностью 85-90 мс над субъективным порсгом слшимости и эпохой анализа 10 мс 1024 усиедненных кривых и применением фильтров 200 и 2000 Гц.
При анализе кривых ДСВІІ принималась во внимание латентность пиков волн Pj, №г, ?2 и )fp. а при обработке КСВП - латентность пиков I, П, 14, IV и V волн и мемиковых интервалов І-Ш, Ш-V и I-V, во взаимосвязи с временными характеристиками АРВМ.
Для статистической обработки результатов исследований использовался критерий Стьюдеита, основанный на вычислении значений среднего арифметического, среднего квацратического отклонения (га) и средней ошибки (0 ).для каждой выборки. По таблице критических {значений распределения Стьюдеита определялась вероятность различия (Р), анализируемых показателей. Корреляционный анализ проводился на основании коэффициента корреляции (Г ).
