Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Тугоухость - современные аспекты этиопатогенеза и лечебной тактики (обзор литературы) 17
1.1. Современные взгляды на этиопатогенез экссудативного среднего отита 17
1.2. Алгоритмы лечения экссудативного среднего отита 20
1.3. Иммунотропная терапия хронического экссудативного среднего отита 24
1.3.1. Особенности местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей 24
1.3.2. Иммунное воспаление при экссудативных средних отитах 28
1.3.3. Применение иммунотропных препаратов в оториноларингологии 30
1.4. Лечебная тактика хронического гнойного среднего отита 32
1.4.1. Методы предоперационной санации среднего уха 32
1.4.2. Эндоскопические технологии в отохирургии 37
1.5. Реабилитация слуха у больных со смешанной и сенсоневральной тугоухостью на современном этапе 40
1.5.1. Современные принципы реабилитации слуховой функции 41
1.5.2. Виды слуховых аппаратов и имплантируемых слуховых систем 44
1.5.3. Преимущества открытого слухопротезирования перед традиционными слуховыми аппаратами 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Характеристики клинических групп по критериям включения и исключения 49
2.2. Функциональные методы исследования слухового анализатора 53
2.2.1. Тональная пороговая аудиометрия 53
2.2.2. Речевая аудиометрия 56
2.2.3. Определение пространственной звуковой ориентации 56
2.2.4. Оценка качества жизни больных с тугоухостью 57
2.2.5. Акустическая импедансометрия 58
2.3. Исследование функции слуховой трубы 61
2.4. Эндоскопические методы диагностики 62
2.5. Рентгенорадиологические методы исследования 63
2.6. Лабораторная диагностика и исследование иммунного статуса 64
2.7. Методы бактериологической диагностики 65
2.8. Статистическая обработка результатов исследования 66
ГЛАВА 3. Новые методы консервативного лечения больных с кондуктивной тугоухостью 67
3.1. Самопродувание слуховой трубы в лечении острого экссудативного среднего отита у детей — экспериментальное и клиническое обоснование методики 67
3.1.1. Существующие аналоги для самопродувания слуховых труб 68
3.1.2. Экспериментальное моделирование методики самопродувания 69
3.1.3. Оригинальные устройства для самопродувания слуховых труб и лечебная методика 73
3.1.4. Дизайн клинического исследования 78
3.1.5. Функциональные результаты оценки клинической эффективности усовершенствованной методики самопродувания слуховой трубы при острых экссудативных средних отитах у детей 79
3.2. Использование локальной иммунокоррекции в лечении хронического экссудативного среднего отита у взрослых 101
3.2.1. Иммуномодулятор «Деринат» и его использование в оториноларингологии 102
3.2.2. Дизайн клинического исследования 104
3.2.3. Сравнительные результаты локальной иммунотропной терапии деринатом в сочетании с традиционными методами лечения хронических экссудативных средних отитов у взрослых 106
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение больных с кондуктивной тугоухостью - новые технологии предоперационной подготовки, малоинвазивного эндоскопического лечения и послеоперационной оценки результатов 139
4.1. Трехэтапный метод предоперационной подготовки больных с частыми обострениями хронического мезотимпанита 139
4.1.2. Устройства для осуществления оригинального метода предоперационной санации среднего уха 140
4.1.3. Описание трехэтапного метода санации среднего уха и его анатомо-физиологическое обоснование 142
4.1.4. Дизайн клинического исследования 148
4.1.5. Непосредственные и отдаленные результаты применения трехэтапного методика предоперационной подготовки больных с хроническими мезотимпанитами 149
4.2. Малоинвазивный метод эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях выраженного искривления наружного слухового прохода 175
4.2.1. Дизайн исследования, характеристика клинических групп 176
4.2.2. Описание методики традиционной тимпанопластики 182
4.2.2.1. Забор трансплантата 182
4.2.2.2. Этапы оперативного вмешательства 185
4.2.2.3. Особенности ведения послеоперационного периода 187
4.2.3. Альтернативные способы улучшения интраоперационного обзора передних отделов барабанной перепонки 188
4.2.4. Этапы оригинального метода эндоскопически ассистируемой тимпанопластики при искривлении наружного слухового прохода 192
4.2.5. Сравнительные результаты традиционной и эндоскопически ассистируемой тимпанопластики и их обсуждение 194
4.2.5.1. Ранний послеоперационный период 200
4.2.5.2.Отдаленные результаты тимпанопластики и клинические примеры 201
4.3. Технология объективной компьютерной морфометрии дефектов барабанных перепонок при видеоассистированном оптико- эндоскопическом обследовании 215
4.3.1. Описание известных способов морфометрии микро- и макрообъектов 217
4.3.2. Оригинальное устройство с метрическим лазерным указателем для объективного измерения анатомических объектов 219
4.3.3. Компьютерная морфометрическая обработка цифровых изображений 223
4.3.4. Примеры клинического использования технологии лазерных меток при видеоассистированной оптической эндоскопии для объективного измерения перфораций 225
4.3.5. Перспективы технологии объективной регистрации
размеров живых объектов 230
4.4. Оригинальная химическая композиция, предотвращающая запотевание оптической части диагностической и операционной
эндоскопической техники 231
ГЛАВА 5. Реабилитация больных со смешанной и сенсоневральной тугоухостью новой частично имплантируемой слуховой системой открытого типа 248
5.1. Обоснование методики чрескожного слухопротезирования слуховой системы полностью открытого типа РетроИкс 248
5.1.1. Описание слуховой системы и принадлежностей для ухода за ее компонентами 251
5.1.2. Показания и противопоказания к применению слуховой системы 253
5.1.3. Использование симуляционного устройства 254
5.1.4. Методика имплантации титановой трубочки и этапы послеоперационного ведения больных 255
5.1.5. Эксплантация титановой трубочки 266
5.2. Клиническое применение частично имплантируемой слуховой системы РетроИкс 267
5.2.1. Методология оценки слухопротезирования 269
5.2.2. Функциональные результаты слухопротезирования системой РетроИкс 270
5.2.3. Оценка качества жизни больных с тугоухостью и эффективности слуховой реабилитации по данным анкетирования 275
5.2.4. Дистанционная настройка слуховой системы РетроИкс 286
Заключение 293
Выводы 326
Практические рекомендации 328
Список литературы
- Иммунотропная терапия хронического экссудативного среднего отита
- Функциональные методы исследования слухового анализатора
- Оригинальные устройства для самопродувания слуховых труб и лечебная методика
- Описание трехэтапного метода санации среднего уха и его анатомо-физиологическое обоснование
Введение к работе
Актуальность темы Согласно статистическим данным, болезни уха занимают второе место в структуре общей оториноларингологической патологии, уступая лишь болезням носа и околоносовых пазух. Большинство заболеваний уха сопровождается развитием различного вида тугоухости, которая может беспокоить пациента не только в остром периоде заболевания, но и приобретать хроническую форму. Социальная значимость лечения этой патологии в том, что более половины всех больных с тугоухостью находится в трудоспособном возрасте [19, 42].
В качестве основной причины тугоухости у детей наибольшего внимания заслуживает экссудативный средний отит: его распространенность в популяции достигает 5%. Актуальность проблемы обусловлена возможными тяжелыми последствиями в виде стойкой тугоухости с последующей инвалидизацией пациентов [56, 66, 72, 202, 205, 208, 221].
Поскольку в патогенезе острого экссудативного среднего отита (ЭСО) ключевую роль играет нарушение функций слуховой трубы, в консервативном лечении заболевания целесообразно использовать методы, направленные на борьбу с ее дисфункцией [35, 49, 63, 70, 74]. Одной из наиболее эффективных и безопасных методик считается продувание слуховой трубы [56, 74]. Исторически для этого предлагались многочисленные устройства: модифицированная анестезиологическая маска, надувные игрушки, специальные баллоны для самопродувания и пр.
Несмотря на противоречивость результатов клинического применения этих устройств, авторы международных практических рекомендаций придерживаются позиции назначения метода самопродувания как дополнительного из-за минимального количества побочных эффектов и противопоказаний [156, 181, 183, 195]. Одновременно в рекомендациях подчеркивается необходимость дальнейших, качественно спланированных исследований в этом направлении [194, 175].
Главной причиной кондуктивной тугоухости у взрослого населения считается хронический средний отит, встречаемость которого по данным В.И. Пальчуна и А.И. Крюкова (2001) составляет 0,8-1% среди всего населения страны [41]. Из разнообразных форм хронического воспаления среднего уха в настоящее время чаще всего встречается хронический экссудативный средний отит. Вялотекущие, торпидные формы хронического ЭСО, как правило, вызваны нарушениями иммунологических механизмов защиты [5]. Высокая частота вторичных иммунодефицитов при ЛОРзаболеваниях диктует необходимость применения в комплексном лечении иммунокоррекции. Одним из перспективных направлений ближайшего будущего считается разработка лекарственных средств на основе Д1Ж. Такие препараты лишены побочных действий, не обладают тератогенным и канцерогенным эффектами, могут применяться в любом возрасте, многогранно влияя на гомеостаз человека путем активации противовирусного, противогрибкового и противомикробного иммунитета [16]. Вопросы локальной иммунотерапии при хронических ЭСО недостаточно освещены в научных исследованиях, хотя перспективность иммунотропного лечения воспалительных заболеваний уха не подлежит сомнению [41].
Несмотря на значительную эффективность консервативных методик, большинство дефектов тимпано-оссикулярной системы при хронических средних отитах требуют хирургического лечения [10, 20, 29, 31]. Однако максимальной эффективности операции можно достигнуть лишь при условии адекватной предоперационной подготовки, основной принцип которой предполагает терапевтическое медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую оболочку среднего уха [30, 31]. Существенным недостатком обычных способов внутриушного введения лекарственных препаратов считается их ограниченный доступ в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Нередко при лечении не учитываются данные микробиологического исследования отделяемого, полученного из глубоких отделов среднего уха, что снижает эффективность известных методик [17].
Следовательно, актуальным является поиск новых, более эффективных способов предоперационной подготовки больных к хирургическим вмешательствам на среднем ухе.
Внедрение высокотехнологичных методик в отохирургии позволило значительно улучшить исходы операций [18]. В то же время, функциональные результаты послеоперационного периода не всегда оказываются удовлетворительными. Чаще всего отторжение трансплантатов барабанной перепонки обусловлено сложными анатомо-физиологическими условиями [4]. Так, в 25% случаев хронгшеские перфоративные средние отиты сочетаются с выраженным искривлением наружного слухового прохода [76], Если перфорационное отверстие располагается в передних квадрантах барабанной перепонки, осмотр всего дефекта при традиционной отомикроскопии значительно усложняется. Подобные анатомические особенности значительно затрудняют хирургическое закрытие дефекта перепонки. Местная инфильтрационная анестезия приводит к еще большему сужению слухового прохода, затрудняющему визуализацию всей барабанной перепонки. Решить эту проблему можно использованием эндоскопической техники при оперативных вмешательствах на среднем ухе.
Известно, что не всегда хирургическое лечение позволяет достигнуть социально адекватной компенсации слуховой функции [71]. Так, не во всех случаях можно добиться эффекта при сенсоневральной тугоухости, смешанной тугоухости на фоне отосклероза или адгезивного отита. На помощь специалистам приходят различные формы аппаратного протезирования. Слуховые аппараты, путем избирательного усиления, позволяют восстановить утерянный частотный диапазон звуковой информации. В настоящее время все большзто популярность приобретают аппараты открытого типа, не требующие формирования индивидуальных ушных вкладышей и, в то же время, в достаточной степени усиливающие звуки средней и высокой частоты. К аппаратам полностью открытого типа относится частично имплантируемая чрескожная слуховая система РетроИкс, недавно прошедшая сертификацию в России. Изучение особенностей слухоулучшения устройством РетроИкс при различных видах тугоухости позволит расширить возможности современной сурдологии в плане оказания помощи категории больных, не подлежащих хирургической реабилитации слуха.
Таким образом, прогрессивное развитие медицинской науки предопределяет поиск новых методов лечения уже известных заболеваний.
Подобные новые методики требуют тщательной клинической оценки с позиций доказательной медицины и статистического медико-биологического анализа. Полученные в результате научно-исследовательской работы знания в конечном итоге должны найти практическое применение и обеспечить как снижение заболеваемости, так и риск возможньгх осложнений.
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с различными видами тугоухости на основе разработки и применения новых консервативных и хирургических методов.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать методику консервативного лечения острого экссудативного среднего отита у детей путем использования устройства для самопродувания слуховой трубы, экспериментально обосновать и оценить эффективность применения методики в клинической практике.
2. Разработать методику локальной иммунотропной терапии дезоксирибонуклеатом натрия (деринатом) хронических экссудативных средних отитов у взрослых и оценить ее эффективность в сравнении с традиционной терапией заболевания.
3. Разработать методику предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов с использованием оригинальных устройств, а также провести сравнительную оценку эффективности предложенной предоперационной подготовки с традиционными способами лечения.
4. Разработать методику малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях затрудненного обзора барабанной перепонки с использованием ригидной оптики и провести сравнительную оценку ее эффективности с традиционными способами тимпанопластики.
5. Усовершенствовать методы эндоскопической диагностики заболеваний среднего уха путем разработки способа объективной оценки размеров перфорации барабанной перепонки.
6. Внедрить методику слзгхоулучшения с использованием новой слуховой системы полностью открытого типа и оценить ее эффективность у больных с различными видами тугоухости.
Научная новизна работы Для детей с острыми экссудативными средними отитами предложен усовершенствованный способ баллонного самопродувания слуховой трубы при помощи оригинальных устройств (патент РФ №56189, патент РФ № 64070). Впервые разработана методика локальной иммунотерапии хронических экссудативных средних отитов, основанная на транстимпанальном введении дезоксирибонуклеата натрия (дерината) (решение о выдаче патента на изобретение №2008108585/14(009286) от
19.01.2009). Впервые предложена методика предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов, основанная на дренировании воздухоносных полостей среднего уха с последующим введением, соответственно полученной антибиотикограмме, лекарственных средств с использованием отрицательного и положительного давления (патент РФ № 2288749, патент РФ № 46429, патент РФ № 51872). Впервые в России предложена методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики с попеременным использованием ригидного эндоскопа и операционного микроскопа при выраженных искривлениях наружного слухового прохода (патент РФ №2306914). Разработано устройство, и апробирован принципиально новый способ объективного измерения перфорационного отверстия барабанной перепонки на основе лазерных меток и компьютерного морфометрического анализа изображения (патент РФ №73184). Разработана оригинальная химическая композиция, предотвращающая запотевание оптической части медицинских эндоскопов (патент РФ № 2320692). Проведена комплексная оценка слухоулучшения с помощью новой слуховой системы РетроИкс при различных видах тугоухости: эффективность слухопротезирования подтверждена не только традиционными аудиометрическими методиками, но и международными анкетами пользователей слзосовых аппаратов, впервые предложенными к применению в России.
Практическая значимость Результаты исследования расширили спектр методов и дополнили алгоритмы консервативной терапии острых и хронических экссудативных средних отитов у пациентов различных возрастных групп. Применение новой методики консервативного лечения больных с мезотимпанитом повысило процент больных, подлежащих хирургическому закрытию перфорации в благоприятных условиях, т.е. на «сухом» ухе. Использование эндоскопических технологий в диагностике и оперативном лечении заболеваний среднего уха способствовало существенному сокращению сроков лечения и пребывания больного в стационаре, а также уменьшению сроков временной нетрудоспособности. Слухопротезирование новой слуховой системой полностью открытого типа позволило добиться социальной реабилитации больных с различными формами тугоухости при невозможности применения других терапевтических и хирургических лечебных подходов.
Применение данных методик позволяет улучшить качество жизни больных с тугоухостью и снизить финансовые затраты на лечение в практическом здравоохранении.
Положения, выносимые на защиту
1. Метод самопродувания слуховой трубы оригинальным устройством эффективно восстанавливает ее проходимость при острых экссудативных средних отитах у детей, что приводит к сокращению сроков госпитализации и снижает необходимость применения инвазивных методик лечения.
2. Локальное курсовое введение дезоксирибонуклеата натрия (дерината) больным с хроническими экссудативными средними отитами оказывает выраженное иммуномодулирующее действие, что позволяет сократить сроки лечения больных и уменьшить количество рецидивов заболевания.
3. Метод глубокого дренирования и аэрации полостей среднего уха с последующей локальной этиотропной антибиотикотерапией обеспечивает эффективную санацию при частых рецидивах мезотимпанитов, что позволяет подготовить больных к последующей тимпанопластике на «сухом» ухе.
4. Использование ригидного эндоскопа наряду с отомикроскопом обеспечивает малоинвазивность хирургического лечения мезотимпанитов у больных с выраженными искривлениями наружного слухового прохода.
5. Чрескожное слухопротезирование системой РетроИкс при тугоухости I и II степени является эффективной альтернативой в случае невозможности применения слуховых аппаратов традиционного типа.
Реализация и внедрение результатов исследования Методы и новые схемы консервативного лечения острого и хронического экссудативного среднего отита, метод предоперационной подготовки больных к тимпанопластике, а также малоинвазивная эндоскопически ассистируемая тимпанопластика внедрены в лечебный процесс на клинической базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ЛОРотделении МК ЛПМУ «Городская больница №3»), Томского филиала ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», МЛПУ «Областная детская больница №4», ОГУЗ «Областная клиническая больница», поликлиниках г. Томска (№ 3, 10). Разработанные анкеты оценки качества жизни больных с тугоухостью, а также опросники по эффективности слухопротезирования используются в сурдологических центрах на базе Областной детской консультативно-диагностической поликлиники и поликлиники Областной клинической больницы г. Томска.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».
Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Публикации По теме диссертации опубликовано 58 наз^ных работ, в том числе: 18
• в рецензируемых ВАК журналах, 1 учебно-методическое пособие, 8 патентов РФ на изобретения.
Апробация результатов исследования Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых. — Томск, 2002; V Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». — Москва, 2004; Конференции оториноларингологов Южного округа. - Ростов-на-Дону, 2004; VI Конгрессе Российского общества Ринологов. - Санкт-Петербург, 2005; V Сибирском физиологическом съезде. - Томск, 2005; Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты и перспективы в развитии оториноларингологии». - Москва, 2005; Научнопрактической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета.
Томск, 2005; VII конференции «Добавления и исключения в Новой Европе» Европейского общества прикладного мышления. - Ломница, Словакия, 2005; XVII Всероссийском съезде оториноларингологов. - Нижний Новгород, 2006; Конгрессе Европейской ассоциации отологов-отоневрологов, - Кёльн, Германия, 2006; VI Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». — Томск, 2006; V Всероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». - Томск, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитация инвалидов с патологией слуха». - Томск, 2006; V Международной научнопрактической конференции. — Пенза, 2007; II Национальном конгрессе аудиологов. - Суздаль, 2007; VI Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - Суздаль, 2007; VI Европейском конгрессе оториноларингологов, хирургов головы и шеи. - Вена, Австрия, 2007; Первой научно-практической конференции отоларингологов Дальневосточного федерального округа РФ. - Хабаровск, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии».
• Барнаул, 2007; XIV Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Современная техника и технологии СТТ 2008». - Томск, 2008; Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы клинической и психологической интегративной антропологии». — Томск, 2008; VI Всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». - Томск, 2008; Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - Санкт-Петербург, 2008, Материалы диссертации также были представлены на межобластных, региональных и международных научно-практических конференциях в 2005- 2006 гг. в городах Барнаул, Чита, Зальцбург (Австрия), а также на заседаниях Томского отделения Всероссийского общества оториноларингологов в (2002, 2004, 2005, 2007, 2008 гг.).
Объём и структура диссертации Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Содержание диссертации изложено на 353 страницах, иллюстрировано 49 таблицами и 127 рисунками. Указатель литературы включает 230 источников, из них 82 отечественных и 148 зарубежных авторов.
Иммунотропная терапия хронического экссудативного среднего отита
С иммунологических позиций практически все ЛОР-органы обладают единой специфичностью. Они сообщаются с окружающей средой, и поэтому важнейшими функциями этих органов являются барьерная (защита внутренних сред от повреждающих внешних факторов) и информационная (обеспечение организма информацией о контактах с чужеродными веществами) [41].
Барьерная функция реализуется путем уничтожения и выведения патогенного элемента с поверхности эпителиального слоя. В случае же субэпителиального проникновения чужеродного материала включаются механизмы отграничения этого участка с одновременным разрушением и элиминацией его из организма.
Выделяют несколько основных моментов защитной функции слизистых оболочек дыхательных путей. Во-первых, неповрежденные эпителиальные клетки механически препятствуют проникновению патогенного фактора в подэпителиальный слой. Во-вторых, эпителиальные клетки являются частью мукоцилиарной системы, функционирование которой способствует направленной элиминации патогенного фактора с поверхности слизистых оболочек преимущественно в сторону носоглотки. Бокаловидные клетки синтезируют вещества обволакивающего характера и обеспечивают наличие слизи, в которой оседают частицы чужеродного материала. Направленное движение слизи обеспечивается мерцанием ресничек цилиндрических эпителиальных клеток. В-третьих, повреждённые и завершившие свой биологический срок эпителиальные клетки слущиваются, унося с собой чужеродный материал. В-четвертых, эпителиальные клетки участвуют непосредственно в обеспечении местного иммунитета. Именно здесь, в эпителиальных клетках, происходит присоединение секреторного компонента к антителам класса А. Этот секреторный компонент препятствует быстрому разрушению антител на поверхности слизистых оболочек, обеспечивая тем самым постоянный противовирусный барьер.
Важную роль в защите слизистых оболочек играет колонизационный иммунитет. Он представлен нормальной микрофлорой, которая, заселяя поверхность слизистых оболочек, выступает в качестве конкурента для патогенных микроорганизмов. Необходимо отметить, что в процессе своей жизнедеятельности микроорганизмы с помощью вырабатываемых ферментов, а также за счёт фрагментов разрушившихся клеток, постоянно активируют местный иммунитет, выступая при этом естественными стимуляторами.
Известны клеточные и гуморальные факторы защиты. Клеточные факторы врождённого иммунитета составляют 70-80% среди всех клеток, циркулирующих в крови. Они представлены, прежде всего, сегментоядерными клетками - нейтрофилами, эозинофилами и базофилами, а также одноядерными лимфоцитами - нормальными киллерными клетками CD16+, CD56+ и моноцитами. Выходя на поверхность слизистых оболочек, вместе с гуморальными факторами (системой комплемента и белками острой фазы воспаления), а также секреторными IgA, они обеспечивают первую линию защиты пограничных тканей.
Несмотря на то, что совершенный уровень защитных приспособлений слизистых оболочек сводит вероятность развития заболевания к минимуму, рецидивирование острого воспаления и переход его в хроническую форму связывают, прежде всего, с иммунными нарушениями.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей постоянно реагирует на изменения окружающей среды, вследствие чего даже у практически здоровых лиц отмечают различные варианты реагирования местного иммунитета. Известно, что функция местных факторов иммунной защиты может быть представлена состоянием адаптации, адаптационной активации и премор-бидной дезадаптации [6]. К дисбалансу местного иммунитета относится вариант преморбидной адаптации, который проявляется изменением количества нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов. При этом варианте реагирования функциональные свойства фагоцитов снижены: отмечаются низкие показатели фагоцитоза аутофлоры и высокие значения деструктированных фагоцитов с незавершенным фагоцитозом.
Функциональные методы исследования слухового анализатора
При включении в исследование по четвертому разделу руководствовались следующими критериями: наличие перфорации барабанной перепонки; отсутствие гноетечения из уха в течение 3-х месяцев и более; невозможность осмотра передних отделов барабанной перепонки при традиционной отомик-роскопии из-за выпячивания передней стенки слухового прохода; хорошая проходимость слуховой трубы; возраст пациентов (любого пола и этнической группы) ко времени включения более 15 лет.
Одним из главных критериев исключения для четвертого раздела работы считалась возможность осмотра всех отделов барабанной перепонки при традиционной отомикроскопии, признаки холестеатомы среднего уха.
По пятому разделу работы (глава 5) оценивалась эффективность аппаратного слухопротезирования 16 больных. В процессе исследования придерживались следующих критериев включения: наличие сенсоневральной или смешанной тугоухости I-II степени; возраст пациентов старше 15 лет. Код заболевания по МКБ-10 - Н90 (нейросенсорная потеря слуха).
Критерии исключения: тугоухость III-IV степени, кондуктивная тугоухость.
Общими для всех разделов работы критериями включения в исследования послужили полученное от пациента информированное согласие, а так -53-же возможность проводить исследование пациента в стационарных и амбулаторных условиях.
Общими для всех разделов критериями исключения из исследования были врожденные пороки развития и острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; наличие в анамнезе или в настоящее время признаков клинически значимых неконтролируемых заболеваний любого органа или системы органов (например, активный туберкулез, онкологические заболевания, иммунодефициты), а также состояния в анамнезе (психические нарушения, алкоголизм, значимое снижение интеллекта), которые могут ограничивать законность информированного согласия или искажать интерпретацию результатов исследования.
При первичном осмотре пациентом подписывалось информированное согласие на участие в исследовании, затем производилось случайное распределение (рандомизация) больных в основную и контрольную группы методом конвертов [40]. После этого, согласно плану исследования, начиналось обследование и лечение больного. Подробные схемы лечения больных представлены в соответствующих главах (3-5) настоящей работы (параграфы «Дизайн клинического исследования»). Первый - четвертый разделы построены по схеме обсервационного простого слепого рандомизированного проспективного исследования. Пятый раздел соответствует обсервационному проспективному исследованию.
Цель тональной пороговой аудиометрии - определение порогов слышимости (порогов слухового восприятия) наименьшей интенсивности, вое принимаемой испытуемым в 50% предъявлений [41].
Для стандартизации результатов лечения кондуктивной тугоухости Международным комитетом по слуху и равновесию (Committee on Hearing and Equilibrium) были разработаны специальные рекомендации, согласно которым хирургам предлагают два уровня изложения технических результатов [165, 166]. Уровень 1 предполагает публикацию сводных данных, а уровень 2 - публикацию «сырых результатов». Первый уровень предназначен для упрощенного анализа хирургических данных при вмешательствах на среднем ухе. Изучаются: 1) послеоперационный костно-воздушный интервал; 2) изменение костно-воздушного интервала в децибелах и 3) пороги костного зву-копроведения на частотах 1, 2 и 3 кГц для оценки интраоперационного повреждения слуха (на 4-6 неделе после операции). Пороги слуха на чистые тоны рассчитываются как среднее арифметическое четырех частот 0,5, 1, 2 и 3 кГц с указанием стандартного отклонения. Костно-воздушный интервал рассчитывается вычитанием среднего арифметического четырех указанных выше частот по воздуху от показателей по кости. В связи с тем, что ранее пороги слуха на 3 кГц не оценивались, допустимо вместо этой цифры пользоваться средним арифметическим уровня слуха на 2-х и 4-х кГц.
Второй уровень необходим, прежде всего, для мета-аналитических обзоров, позволяющих достоверно выбрать тот или иной метод лечения. На втором уровне для каждого клинического случая сообщаются пороги слуха в децибелах по всей тон-шкале по воздуху: от 0,5 до 8 кГц и от 0,5 до 4 кГц по кости, не исключая частоту в 3 кГц. Для удобства Комитет рекомендует разделять пациентов на группы по достигнутому после операции костно-воздушному интервалу: 0-10 дБ, 11-20 дБ, 21-30дБ, более ЗОдБ.
Оригинальные устройства для самопродувания слуховых труб и лечебная методика
Новая техническая задача настоящего исследования - повышение эффективности лечения за счет расширения области применения и упрощения процедуры подготовки устройства к использованию - была решена следующим образом. Совместно со специалистами лаборатории аэродинамики Научно-исследовательского института прикладной математики и механики при ГОУ ВПО «Томский государственный университет» было создано новое устройство для самопродувания слуховой трубы. Устройство (рис. 12) состоит из нескольких элементов: шарика из эластичной резины (1), мундштука (2) и олив трех размеров (3). В рабочее состояние устройство приводится следующим образом: к мундштуку (2) с одной стороны присоединяется шарик (1), а с другой - одна из олив (3), соответствующая размеру ноздри пациента. Олива герметично вводится в преддверие носа с одной стороны. Вторая половина носа зажимается указательным пальцем. Рот закрыт. Пациент выдыхает через свободную половину носа, воздух проходит через оливу и мундштук, попадая в резиновый шарик. Форсированный выдох приводит к раздуванию шарика.
В носоглотке повышается давление, слуховая труба открывается, и давление в среднем ухе выравнивается с атмосферным. По окончании выдоха дыхательная мускулатура расслабляется, и воздух из шарика пассивно поступает в полость носа и носоглотку. Глоточное устье слуховой трубы открывается повторно, что приводит к восстановлению сообщения полостей среднего уха с носоглоткой. При этом выравнивается давление воздуха и из среднего уха эвакуируется патологический секрет. Процедура лечения может выполняться пациентом самостоятельно, дома, без присутствия врача. Маленькие дети, ассоциируя надувание шарика носом с обычными воздушными шарами, видят в процедуре лечения элементы игры и охотно пользуются устройством.
Модификация оригинального устройства
В процессе экспериментальных и клинических исследований были выявлены следующие недостатки разработанного нами устройства. Первона чальная конструкция выявила отсутствие возможности для контроля объема раздуваемого баллона, в связи с чем, во время лечебной процедуры баллон может быть раздут не полностью, что резко снизит эффективность лечения. Кроме того, баллон может быть раздут больше допустимого, что, в свою очередь, тоже снизит эффективность лечения и может привести к разрыву баллона.
Для решения выявленных недостатков в качестве баллона используется резиновый (латексный) шарик, на стенку которого водостойкой краской нанесен рисунок методом комбинации разноцветных точек, изменяющийся в зависимости от степени растяжения стенки баллона. Изменение рисунка на стенке эластичного баллона при выполнении лечебной процедуры позволяет определить состояние, когда шарик раздут до необходимого размера. Возможно нанесение рисунков разного тематического содержания как для взрослых, так и для детей.
Устройство (рис. 13) состоит из шарика, выполненного из эластичной медицинской резины (латекса) с нанесенным специальным рисунком (1), мундштука-насадки (2) и олив трех размеров (3) (диаметром 14, 17 и 19 мм). Мундштук-насадка 2 и оливы 3 изготовлены из инертного материала, разрешенного для применения в медицине (медицинской пластмассы). Раздувая шарик, пациент видит изменяющийся на его поверхности рисунок (например, надпись «СТОП»), который при определенной степени растяжения сам подскажет об оптимальном размере надуваемого шарика. Тем самым достигается максимальный лечебный эффект. После использования устройство легко разбирается и промывается антисептическими растворами.
Описание трехэтапного метода санации среднего уха и его анатомо-физиологическое обоснование
Под контролем зрения через оптическую насадку следят за изменениями, происходящими в слуховом проходе и барабанной полости. При сдерживании упругого возвращения к исходному объему стенок баллона, создается регулируемое отрицательное давление до -75 мм. рт. ст. При выполнении дополнительного давления на баллон, создается положительное давление до +75 мм. рт. ст. Чередующееся, управляемое по величине и по времени атмосферное давление в полостях среднего уха, приводит в движение жидкое и газообразное содержимое в направлении резинового баллона и обратно. Содержимое под воздействием отрицательного давления эвакуируется из глубоких полостей среднего уха в барабанную полость, откуда выполняется его забор стерильным ушным ватником через воронку Зигля. Затем оптическая насадка вновь присоединяется, и процедура повторяется до максимально возможного удаления патологического содержимого из глубоких полостей среднего уха (рис. 37). Экссудат, поступивший из полостей среднего уха через перфорацию перепонки в слуховой проход, стекает на его нижнюю стенку, где его удаляют электроаспиратором или ушным ватником. В результате процедуры в свободные полости среднего уха поступает воздух из слухового прохода.
На втором этапе метода полученную глубокую фракцию патологического содержимого из полостей среднего уха забирают на микробиологиче ское исследование. На основании антибиотикограммы подбирается максимально эффективный лекарственный препарат, который и вводится в полости среднего уха во время третьего этапа метода.
Третий этап метода осуществляется при помощи оригинального устройства в положении больного лежа на боку, больным ухом кверху. На трубку-канал надевается передвижная манжетка так, чтобы внутренний ее конец выступал из-за баллона манжетки на 1,5-2 мм. Собранная система вводится в перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода. К невозвратному клапану передвижной манжетки присоединяется шприц с 1 мл воздуха. Раздуваясь, баллон манжетки герметично фиксирует устройство в слуховом проходе. В стерильный шприц набирают 1 мл соответствующего антибиоти-кограмме лекарственного препарата, подогретого до температуры тела. Присоединив к наружному концу трубки-канала шприц, осуществляют тракцию поршня «на себя» (рис. 38). Через набранный лекарственный раствор в шприц начинает поступать воздух в виде пузырьков. После этого выполняют обратное движение поршня до исходного его положения. При этом лекарство поступает в слуховой проход и полости среднего уха. Через 5-7 возвратно-поступательных движений поршнем шприца весь лекарственный раствор замещает воздух, содержащийся в полостях среднего уха.
Далее, осуществляя возвратно-поступательные движения поршнем шприца в пределах 0,2-0,8 мл от исходного уровня, производят дополнительное, более глубокое введение лекарственного раствора. При заполнении воздухоносных ячеек среднего уха дальнейшие попытки введения лекарственного раствора приводят к нарушению герметичности системы вследствие выталкивания передвижной манжетки вместе с трубкой-каналом из слухового прохода, что доказывает безопасность процедуры для больного. Как правило, больные очень хорошо переносят лечебную процедуру, нередко ощущая поступление раствора в носоглотку в конце лечебной процедуры. Необходимо подчеркнуть, что растворы, используемые для введения в полости среднего уха, подогреваются на водяной бане до 38С во избежание вестибулярной реакции во время процедуры. Трехэтапная методика подготовки пациентов может применяться не только в стационарных условиях, но и в амбулаторной практике, благодаря своей простоте выполнения и безопасности.
Обоснование трехэтапного метода санации полостей среднего уха
Предлагаемая методика лечения воспалительных заболеваний среднего уха позволяет на первом этапе эффективно удалить патологическое содержимое из глубоких воздухоносных ячеек среднего уха. При этом происходит устранение или уменьшение воспалительного блока соустий, восстанавливается проходимость слуховой трубы. Воздух из плохо аэрируемых клеток, удаленный на первом этапе, обогащается кислородом. При регулируемом изменении давления от -75 до +75 мм рт. ст. в слизистой оболочке среднего уха происходит улучшение кровообращения и лимфотока [35, 43]. Поскольку перепады давления кратковременны и чередуются, данное воздействие можно сравнить с «массажем» слизистой оболочки, что усиливает в ней обменные процессы и ликвидирует воспаление.
