Содержание к диссертации
Введение
Глава I Сенсоневральная тугоухость (обзор литературы)
1.1. Этиопатогенез сенсоиевральной тугоухости 7
1.2. Ушной шум при сенсоиевральной тугоухости 16
1.3. Принципы и методы современной диагностики сенсоиевральной тугоухости и субъективного ушного шума 19
1.4. Современный подход к лечению сенсоиевральной тугоухости и субъективного ушного шума 23
1.6. Гипербарическая оксигенация и баротерапия в лечении 32
сенсоиевральной тугоухости
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика групп больных 42
2.2. Методы клинико-аудиологического обследования и контроля лечения 46
2.3. Методы лечения 51
2.3.1. Применение баротерапии в сочетании с природными антиоксидантами 51
2.3.2. Применение метода ИГТ 53
2.3.3. Применение лекарственных средств 56
Глава III. Результаты лечения
3.1. Результаты лечения методом баротерапии 57
3.2. Результаты лечения методом ИГТ 77
3.3. Результаты лечения с использованием лекарственных средств 94
3.4. Сравнительный анализ применения различных методов в лечении сенсоиевральной тугоухости и субъективного 109
ушного шума.
Заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Ушной шум при сенсоиевральной тугоухости
- Современный подход к лечению сенсоиевральной тугоухости и субъективного ушного шума
- Применение баротерапии в сочетании с природными антиоксидантами
- Результаты лечения с использованием лекарственных средств
Введение к работе
Актуальность работы
Одной из актуальных проблем в оториноларингологии является ранняя диагностика, лечение и реабилитация больных, страдающих сенсоневральнои тугоухостью. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в этой области отоларингологии, за последние десятилетия частота поражений органа слуха увеличилась.
Сенсоневральная тугоухость характеризуется поражением слухового анализатора на различных уровнях, от волосковых клеток кортиева органа до коркового анализатора. Причины этих поражений различны. Проявления сенсоневральнои тугоухости часто являются симптомами различных заболеваний. Для выбора методов и средств лечения, сочетания их или последовательности большое значение имеет определение уровня поражения слухового анализатора на этапе его ранних проявлений.
Актуальность данной темы обусловлена важностью проблемы сенсоневральнои тугоухости, связанной с высокой значимостью слуха для человека, постоянным ростом количества больных с поражением слухового анализатора и побуждает специалистов к разработке и внедрению в практику новых методов диагностики, лечения и реабилитации больных с данной патологией, основанных на индивидуальном подходе к пациенту.
Индивидуальный подход в лечении СНТ относится не только к этиологии и патогенезу СНТ, но, что особенно важно, и к личности больного (состояние психики, возраст и наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).
Существует большое количество методов лечения сенсоневральнои тугоухости, что, однако, подтверждает их недостаточную эффективность. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для уточнения показаний и аргументации к применению различных средств терапевтического воздействия в клинической практике, использование дифференцированного подхода к
5 лечению.
Цель исследования
Совершенствование методов лечения больных сенсоневральной тугоухостью.
Для реализации данной цели нами были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования
Изучить динамику аудиологических показателей у больных с сенсоневральной тугоухостью при применении методов баротерапии и интервальной гипоксической тренировки.
Провести анализ результатов лечения и определить эффективность применения метода баротерапии.
Оценить результаты лечения больных с сенсоневральной тугоухостью методом интервальной гипоксической тренировки, определить эффективность его применения.
Установить степень влияния методов баротерапии и интервальной гипоксической тренировки на выраженность субъективного ушного шума.
Определить критерии отбора больных для применения методов баротерапии и интервальной гипоксической тренировки.
Научная новизна работы
Для лечения сенсоневральной тугоухости впервые применен метод баротерапии. Доказана целесообразность и эффективность использования методов баротерапии и интервальной гипоксической тренировки в лечении сенсоневральной тугоухости. Обоснованы показания к применению методов баротерапии и интервальной гипоксической тренировки. Определена роль методов баротерапии и интервальной гипоксической тренировки в лечении сенсоневральной тугоухости.
Практическая значимость работы
1. Методы баротерапии и интервальной гипоксической тренировки
представляют собой различные виды немедикаментозной терапии, которые
могут успешно применяться для лечения подострой и хронической тугоухости,
в том числе с наличием субъективного ушного шума.
2. Результаты анализа эффективности различных методов консервативной
терапии позволяют рекомендовать метод баротерапии при лечении больных с
СНТ различной этиологии без ограничений по возрасту и при наличии
сопутствующих заболеваний, наиболее эффективно применение у больных в
возрасте от 56 до 83 лет, со средней потерей слуха 21-40дБ.
Рекомендован для лечения сенсоневральной тугоухости метод интервальной гипоксической тренировки, наиболее эффективно ее применение у больных в возрасте от 36 до 55 лет и средней потерей слуха 21-55 дБ.
Положительная динамика слуха у большинства больных при нормализации или улучшении показателей РЭГ подтверждает роль сосудистого фактора в развитии СНТ различной этиологии и целесообразность применения методов лечения, влияющих на церебральную гемодинамику.
5. Внедрение в практику основных результатов исследований позволяет
повысить эффективность лечения больных с сенсоневральной тугоухостью.
Предлагаемые методики могут быть широко использованы как в ЛОР-
стационарах, так и амбулаторно.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения оториноларингологии Клинической больницы №1 УДП РФ и отделения вестибулологии ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Ушной шум при сенсоиевральной тугоухости
Достаточно распространенным, тягостным для больных сенсоневральной тугоухостью, симптомом является шум в ушах. До 5% населения земли страдают хроническим субъективным шумом в ушах и/или в голове (Веселаго О.В.,2005). Субъективный шум в ушах (СУШ) определяют как патологическое слуховое ощущение, возникающее при отсутствии объективно звучащего звукового стимула и встречающееся при различных патологиях слухового анализатора или ЦНС (Солдатов И.Б. и соавт.,1984). По определению Jastreboff P., Hazell J.W.P. (1993) шум в ушах (tinnitus)- слуховое ощущение, являющееся исключительно результатом активности нервной системы и не связанное с механическими или колебательными процессами в улитке.
СУШ может наблюдаться при вертеброгенных нарушениях, нарушении кровообращения в сосудах головного мозга, гипертонии, гипотонии, заболеваниях крови, нарушениях эндокринной системы (Вейн A.M., 1976; Vesterager V., 1997; Liyanage S.H et al.,2006). Возможны случаи проявления шума в ушах рефлекторного характера, зависящие от наличия хронических воспалительных заболеваний, служащих очагами инфекции и патологической импульсации (риносинуситы, тонзиллит, заболевания печени, почек, мышц, суставов).
Субъективный ушной шум является одним из основных симптомов сенсоневральной тугоухости и определяется при данной патологии у 85-90% больных (Веселаго О.В.,2005). Частота выявления шума в ушах увеличивается после 37 лет и достигает максимума в пожилом возрасте.
СУШ может возникать при поражениях слухового анализатора на разных уровнях- от периферических рецепторов до клеток слуховой зоны коры головного мозга. Ушные шумы подразделяют на сугубо ушные, которые обусловлены патологией слухового анализатора, и краниальные, связанные с цереброваскулярными нарушениями или внутричерепной патологией.
Улитковый шум связан с дисфункцией сенсорного и/или нейронального компонентов улитки. Уровень поражения- периферический отдел слухового анализатора. Составляет примерно 45% от всех клинических типов субъективного шума. Улитковый шум является преимущественно тональным, с частотами, располагающимися в диапазоне от 6 до 12 кГц, при этом частой жалобой является заложенность. Всегда сопровождается снижением слуха, преимущественно на высокие частоты. Упорный, стойкий улитковый шум может явиться причиной активации центральных отделов слухового анализатора с возникновением центрального шума, особенно у лиц старшего возраста (Веселаго О.В.,2005).
Вестибулярный шум обусловлен дисфункцией периферического отдела вестибулярного анализатора. Встречается примерно в 25% случаев. Для вестибулярного шума характерно наличие вторичного эндолимфатического гидропса, он всегда сопровождается головокружением и другими расстройствами равновесия. Шейный шум связан с движениями головы и шеи, встречается менее чем в 5 % случаев. Его проявления обусловлены костной и нервно-мышечной патологиями шеи травматической или дегенеративной природы. Последующее вовлечение в процесс вертебрально-базилярной сосудистой системы способствует «закреплению» шума. При шейном шуме пороги слуха могут оставаться в пределах нормы, но при исследовании КСВП всегда наблюдаются выраженные изменения со стороны центральных отделов слухового анализатора.
Центральный шум обусловлен дисфункцией центральных отделов слухового или вестибулярного анализаторов. Встречаемость его составляет около 15 %, выше она среди больных, перенесших черепно-мозговую травму (Веселаго О.П.,2005).
В основе возникновения патологических слуховых ощущений у больных с различной патологией слуха лежит возникновение застойного очага возбуждения нервных клеток слухового анализатора (Благовещенская Н.С.,1990). К настоящему времени предложено много гипотез патогенеза СУШ и гиперакузии, включая теории самовыслушивания, неспецифического раздражения, рефлекторного переключения и др. Однако ни одна из гипотез не в состоянии дать объяснение, почему при одном и том же заболевании шум в ушах или гиперакузия бывает не у всех больных и какие отделы слухового анализатора ответственны за появление этого слухового ощущения (Велицкий А.П.,1978; Солдатов И.Б. и соавт., 1984).
Современный подход к лечению сенсоиевральной тугоухости и субъективного ушного шума
Лечение сенсоневральной тугоухости на протяжении длительного времени остается одной из важных проблем отоларингологии. В первую очередь это связано с социальной значимостью данной патологии (Щуровский В.В. и соавт.,1988), с наличием многообразия этиологических факторов, " сложностью в восстановлении функции слуха. По данным литературы, слуховой нерв обладает более низкой регенеративной способностью по сравнению с другими черепными нервами, поэтому положительный эффект от лечения может быть получен в случае, если патологические изменения в воспринимающем аппарате носят обратимый характер и дегенеративные изменения еще не наступили. К обратимым можно отнести изменения, обусловленные капиллярным стазом, отеком сосудистой полоски, нарушением ионного состава жидкостей, набуханием ядер волосковых клеток. Установлено, что чем раньше начато лечение, тем чаще и в большей степени наблюдается улучшение слуха (Agrup С.,2007).
При хроническом процессе лечение должно быть направлено на устранение или коррекцию фоновых заболеваний, которые определяют прогрессирующее течение тугоухости с одновременным воздействием на различные отделы звуковоспринимающего аппарата.
Выбор конкретных лекарственных препаратов, физических методов и хирургических вмешательств индивидуален для каждого больного и зависит от этиологии заболевания, длительности его, стадии патогенеза, уровня поражения слухового анализатора, наличия сопутствующих заболеваний.
Патогенетически оправданным в лечении сенсоневральной тугоухости является применение средств, восполняющих недостаток кислорода во внутреннем ухе, улучшающих кровоснабжение внутреннего уха, церебральную гемодинамику и реологические свойства крови.
В настоящее время существует огромное многообразие лекарственных препаратов, применяемых при сенсоневральной тугоухости. Из средств, улучшающих гемодинамику слухового анализатора применяются дезинтоксикационные и дегидратационные средства, исключая фуросемид: глюкоза, гемодез, маннитол. Во избежание возникновения синдрома обкрадывания применяются избирательные вазоактивные препараты. Эффективными средствами, улучшающими церебральный кровоток и утилизацию кислорода, являются кавинтон (Малявина У.С., Овчинников Ю.М. и соавт.,2003), трентал (Золотова Т.В.,2002). В то же время Gong Y. et al. (2002) и другие авторы считают спорным применение вазодилятаторов в лечении сенсоневральной тугоухости.
Среди антагонистов кальциевых каналов предпочтение имеет нимодипин (нимотоп), который действует преимущественно на церебральном уровне, а также широко применяется циннаризин, обладающий еще и антигистаминным, антиаритмическим, противосудорожным действием. Хотя, исследования Meier R. et al. (1993) показали малую эффективность применения другого препарата этой группы- флунаризина в лечении внезапной сенсоневральной тугоухости. Овчинников Ю.М., Морозова СВ. (2002) сообщают о высоких результатах лечения с применением антигипоксантной терапии (ороцетам, флунаризин, вазо брал).
Хороший эффект получен при применении пирацетама, который повышает пластичность эритроцитов, тормозит агрегацию тромбоцитов, способствует расширению спазмированных сосудов, пикамилона и тауфона (Рогачева Г.И.,2000). При применении мидокалма с ноотропилом пороги слуха не изменились, при этом улучшилось субъективное восприятие слуха (Алибеков И.М.,1997). Шахова Е.Г. (2006) отметила хороший терапевтический эффект при применении препаратов заменимых аминокислот (тауфона, фенибута, глицина). Установлена способность ницерголина увеличивать кохлеарный кровоток (Morisaki М. et al.,1994). Гринштейн А.Б. и соавт. (2003) показали эффективность препарата вазобрал при лечении сенсоневральной тугоухости сосудистого генеза, обусловленной преимущественно хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне в сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника. Об эффективности в лечении СНТ инстенона, представляющего собой комбинацию церебрального метаболика гексабендина, центрального стимулятора этамивана и вазоактивного производного теофиллина-этофиллина, сообщают Свистунов Ю.Ф., Буянов В.М. (2002).
По показаниям назначают гипотензивные препараты (дибазол, платифиллин), при подозрении на тромбоз лабиринтной артерии или ее спазм назначают антикоагулянты. При воспалительной природе заболевания используют антибактериальные препараты, исключая ототоксические.
Применение баротерапии в сочетании с природными антиоксидантами
Баротерапия, или нормоксическая лечебная компрессия,- новая лечебная методика использования небольшого избыточного давления смеси кислорода и воздуха в барокамере в сочетании с антиоксидантами разработана в лаборатории нарушений мозгового кровообращения кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ. Лечение больных проводилось в медицинском центре «ЛеДа-лечение давлением», расположенном на базе Многопрофильной больницы «Марьина роща», заведующая центром д.м.н., профессор Казанцева Н.В. Баровоздействие осуществлялось ежедневно - 10 сеансов при давлении в барокамере в пределах 1,05-1,1 ата в ограничении содержания 02 в барокамере (не более 30-40%) в течение 20 минут, при этом производился контроль увеличения тканевого дыхания методом капнографии.
Применялась барокамера с использованием манометра, регистрирующего давление в барокамере, природные антиоксиданты: пикногенол водорастворимый биофлавоноид (50мг ежедневно) и коэнзим Q10 (30 мг ежедневно).
Кофермент Q10 (убихинон) («Nittany Pharmaceuticals, Inc.», США) является биологически активной добавкой к пище, синтезируется в печени, основным источником его пополнения являются продукты питания. В живых клетках убихинон участвует в окислительно-восстановительных реакциях тканевого дыхания, наличие данного кофермента в митохондриях является необходимым условием запуска процесса выработки энергии в организме. Его биологическое действие основано на способности к обратимым окислительно-восстановительным превращениям. Коэнзим Q10 локализован во внутренних мембранах митохондрий и участвует в переносе электронов и водорода по дыхательной цепи на участке между флавопротеидом и цитохромом Ь. Кроме того, он усиливает действие других ферментов и обладает антиоксидантной активностью.
Препарат «ОРС 95+Пикногенол» («Nattany Pharmaceuticals, Inc.», США) относится к фармакологической группе «Антигипоксанты и антиоксиданты. Биологически активные добавки к пище». Представляет собой смесь изомеров проантоцианидинов- это субстанция отдельных биологически активных веществ, полученная путем многократной экстракции и очистки виноградных зерен и коры карликовой -сосны и обладает антиоксидантными и антигистаминными свойствами. Связывая свободные радикалы, он уменьшает интенсивность окислительных процессов в организме.
Баротерапию для лечения применяли у 30 человек.
Метаболические нарушения сопровождают все известные на сегодня заболевания. Они определяют патофизиологическую сущность болезни и ее клиническую картину. Одним из вариантов лечения средствами биофизического воздействия (на системном уровне) является гипобарическая терапия.
Адаптация к гипоксии позволяет стимулировать защитно-приспособительные механизмы организма и восстановить нарушенный кислородный гомеостаз, что приводит к расширению границ стабильного уровня биологического окисления, изменению в клеточной и гуморальной системе и способствует уменьшению содержания в крови иммунных комплексов, улучшению регионального кровотока, оказывает антибластический, антиаллергический и анальгезирующий эффект (Коваленко Е.А. и соавт.,1992; Меерсон Ф.3.,1993). Гипоксия характеризуется снижением парциального давления кислорода в крови и вызывает недостаточное снабжение клеток и тканей кислородом. В связи с этим приспособление к гипоксии представляет собой реакцию целого организма, направленную на ликвидацию или уменьшение кислородной недостаточности. Причем, в отличие от действия физической нагрузки и других факторов среды, недостаток кислорода не действует на экстерорецепторы и незаметно вторгается во внутреннюю среду, приводя к гипоксемии. После возникновения гипоксемии недостаток кислорода уже начинает действовать как раздражитель на хеморецепторы сосудов. В результате формируется функциональная система, ответственная за адаптацию организма к недостатку кислорода.
Результаты лечения с использованием лекарственных средств
Количество больных, получающих медикаментозное лечение, составило 47 человек, из них 28 женщин и 19 мужчин.
Двустороннее нарушение слуха мы наблюдали у 39, одностороннее- у 8 больных, 16 из них- с ухудшением разборчивости речи. Причинами СНТ были: перенесенные вирусные инфекции- 14 больных, патология сердечнососудистой системы- 12 больных, перенесенный средний отит- 8 больных, травмы- 1 больной, стресс- 6 больных, интоксикация- 2 больных, с невыясненной причиной- 4 больных. Шум в ушах различной интенсивности, постоянный или возникающий периодически, отмечали 26 больных. По интенсивности 15 больных характеризовали шум как слабый, 10 больных-средней интенсивности, 1 больной- как сильный. 18 больных жаловались на наличие периодических головокружений несистемного характера.
По возрасту и причинам заболевания основные группы больных совпадали с контрольной группой. Причина не выявп. 9%
Перенес, Таким образом, среди получавших медикаментозное лечение наибольшую группу составили больные, у которых причиной заболевания явились патология сердечно-сосудистой системы или перенесенная вирусная инфекция. Преобладали в этой группе больные в возрасте 76-83 года.
Давность заболевания у больных составила от 14дней до 3 месяцев- 12 больных (подострая форма), более 3 месяцев (хроническая форма)- 35 больных.
По степени тугоухости больные распределились следующим образом: I степень тугоухости определялась у 6 больных, II степень- у 25 больных, III степень- у 13 больных, IV степень- у 3 больных.
Распределение больных в зависимости от восприятия шепотной и разговорной речи было следующим: шепотную речь у ушной раковины воспринимали 4 больных (7 ушей), на расстоянии 1м- 10 больных (18 ушей), на расстоянии от 1,5 до Зм- 21 больной (38 ушей), от 3 до 5м- 9 больных (18 ушей). Трое больных шепотную речь не воспринимали (5 ушей).
Разговорную речь у ушной раковины воспринимали 2 больных (3 уха), до 1м- 2 больных (3 уха), от 1,5 до Зм- 25 больных (45 ушей), более 3 м- 18 больных (35 ушей).
При аудиологическом обследовании было выявлено несколько видов тональных аудиограмм: пологонисходящая- у 26 больных, крутонисходящая- у больных, горизонтальная- у 7 больных, «горбатая»- у 2 больных.
В таблице 17 представлены результаты лечения больных с применением лекарственных препаратов. Независимо от вида тональной аудиограммы отмечалось повышение порогов слуха на высоких звуковых частотах (4000-8000Гц) в пределах 10-95дБ, на средних (500- 2000Гц) и низких (125-500Гц) частотах потери слуха были в пределах от 10 до 45дБ. В 4 случаях наблюдался обрыв порогов воздушной и костной проводимости на частоте 8кГц, у 3 пациентов- на частоте 4кГц. Отмечалось повышение порогов слуха в расширенном диапазоне частот и при наличии СУШ, но без снижения слуха. Причинами СНТ у них чаще являлись перенесенные средние отиты и сердечно-сосудистые заболевания. Улучшение слуха мы считали достоверным, если оно составляло не менее ЮдБ на трех и более частотах. Изменения порогов слуха на 5дБ и менее мы относили в категорию погрешностей измерения при аудиометрии и не учитывали.
Таким образом, по данным таблицы 18 можно сказать, что проведенное лечение имело достоверно положительный результат у 32 (69%) больных. Соотношение мужчин и женщин в группе, где лечение было неэффективным, было примерно одинаково, при этом наблюдалась прямая зависимость между возрастом больных и эффективностью лечения- лечение было эффективнее в группе 25-55 лет (р 0,05). У больных 25-45 лет улучшение слуха было более существенным в области средних и высоких частот, после 45 лет- на частотах 125-500Гц (р 0,05). У 2 мужчин и 3 женщин несмотря на отсутствие изменения объективных данных, отмечалось улучшение общего самочувствия, исчезновение тяжести в голове, головных болей, уменьшение выраженности ушного шума и улучшение разборчивости речи.
Из таблицы можно видеть, что достоверное улучшение слуха происходило у больных с I степенью тугоухости, у больных с II и III степенью результат лечения был менее выраженным (р 0,05), у больных с IV степенью тугоухости улучшения показателей слуха не было. 11 пациентов (42%) с СУШ отметили уменьшение выраженности ушного шума (р 0,05) . Наибольшую эффективность среди больных с субъективным ушным шумом отметили пациенты, у которых причиной заболевания был стресс (в 100% случаев значительное улучшение) (р 0,05). В результате лечения полное исчезновение или значительное его уменьшение отмечено у 6 из 26 пациентов (23%) с хронической СНТ, сопровождающейся СУШ. При этом, уменьшение выраженности шума в ушах наблюдалось больше у больных с I и II степенью тугоухости (р 0,05). Наличие комплекса сопутствующей патологии со стороны других органов и систем уменьшало степень снижения шума (р 0,05). Полное исчезновение ушного шума обычно наблюдалось у больных с длительностью заболевания не более 3 лет (р 0,05), с отсутствием сопутствующей патологии, слабой или средней степенями выраженности субъективного ушного шума, при средне и низкочастотной его характеристике. После проведенного лечения уменьшилось и число больных с жалобами на приступы несистемного головокружения.
