Содержание к диссертации
Введение 4
Актуальность темы 4
Цель и задачи исследования 6
Научная новизна 7
Практическая значимость работы 8
Публикации, доклады 8
Апробация работы 9
Структура работы 9
Основные положения, выносимые на защиту 9
Глава I Обзор литературы 11
1.1. Исторический экскурс 11
12. Пункция ВЧП как способ местного лечения 16
1.3 Диагностические возможности пункции ВЧП 20
Рентгенконтрастный метод 20
Микробиологическое исследование содержимого ВЧП 22
Оценка проходимости соустья 27
14 Пункция ВЧП - обоснованность метода. 28
Глава 2 Материалы, методы и методики исследований 34
2.1 Организация и ход работы 34
2 2 Материалы исследований 35
2.2.1. Материал анатомического исследования 35
Клиническая характеристика пациентов, включенных в микробиологическое исследование 36
Характеристика пациентов сравнительного клинико-рентгенологического исследования 37
Материалы для ретроспективного анализа 41
2 3 Методы и методики исследований 44
Анатомическое исследование 44
Микробиологическое исследование 47
2.3 3. Клииико-рентгенологическое исследование 48
2.3.4 Ретроспективный анализ амбулаторных крат 50
2.3.5. Методы статистической обработки 51
Глава 3. Результаты проведенных исследований 52
Эндоскопическая оценка травматичности пункции ВЧП 52
Результаты микробиологического исследования 62
3 3 Результаты сравнительного клиннко-рентгенологического исследования 67
3.4. Ретроспективный анализ амбулаторных карт 80
Заключение 83
Выводы 84
Практические рекомендации 84
Список литературы 86
Введение к работе
Последние десятилетия характеризуются выраженным ростом количества заболеваний верхних дыхательных путей, особенно воспалительных и аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП). Острый и хронический синусит в настоящий момент являются одним из наиболее частых поводов обращения пациентов к оториноларингологу как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара {НА Арефьева, 1996, ГЗПискунов, С.3 Пискунов, 2002; Current approaches to community-acquired acute maxillary rhinosmusitis or sinusitis in France and literature review, 2001).
Существенные различия в тактике лечения верхнечелюстного синусита (ВЧС), в частности совершенно различные схемы, используемые врачами в России, в Западной Европе и США позволяют говорить об отсутствии универсального подхода к терапии этого заболевания. В России большинство оториноларингологов рутинно применяют пункцию верхнечелюстной пазухи (ВЧП), причем делают это и при отсутствии веских к тому оснований, просто при любом снижении пневматизацин пазухи на рентгенограмме Отсутствие в ряде случаев стойкого результата от такого метода лечения, довольно высокий процент рецидивов и хронизации заболевания, а также конкретные примеры неэффективности пункции ВЧП, которые получены при эндоскопической визуализации полости пазухи после произведенной пункции, дают основания для пересмотра роли пункции ВЧП в лечении синусита и для проведения дополнительных доказательных исследований.
5 Появившаяся в последние десятилетия возможность широкого применения в ринологии эндоскопических методов исследования позволяет заново оценить с разных сторон уже известные и общепринятые методики лечения, их плюсы и минусы, лучше изучить нормальную и патологическую физиологию околоносовых пазух (W Messerklinger, 1959; H.Stammberger, W Pozawetz, 1990) Внедрение минимально инвазивных методов лечения заболеваний носа и околоносовых пазух создает предпосылки для ограничения показаний к проведению агрессивных вмешательств, в том числе и наиболее широко применяемой и любимой ЛОР врачами процедуры - пункции До появления эндоскопических методов исследования, компьютерной томографии (КТ) и других методов объективной оценки сделать заключение о негативных последствиях, вероятности потенциальных осложнений, риске развития ятрогенной патологии было затруднительно Современные медицинские технологии дают нам возможность критически переоценить достоинства и недостатки некоторых классических методов лечения, определить их роль в современной оториноларингологии (С В Кузнецов, 1993; А.СЛопатин, М В Арцыбашева. 1996; А.С.Киселев, Д.В Руденко, 2002).
Помимо этого, отсутствие серьезных контролируемых исследований, которые подтвердили бы преимущества пункционного метода лечения, дает основания усомниться в эффективности пункции как метода лечения не только целом, но и при различных формах и различной степени тяжести верхнечелюстного синусита Золотым стандартом лечения острого бактериального синусита в настоящее время является эмпирическая антибиотикотералия, которая позволяет добиться выздоровления в
подавляющем большинстве случаев (Ю.Б Белоусов, В В Омельяновскнй, 1996; ИВОтвагин, 1998, MP Богомильский, А.А.Тарасов, 2000, СЗПискунов, ГЗ.Пискунов, 2000, Л.С.Страчунский с соавт, 2001; Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis, 1996; Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhmosinusitis, 2000) Повышает ли пункция ВЧП эффективность такого лечения? Ускоряет ли она выздоровление? Убедительного подтверждения этому нет в доступной ринологической литературе Напротив, отдельные публикации свидетельствуют об обратном (Н.В Григорьева, 2003, Y Т. Pang, D JWillat, 1996) Видимо, поэтому пункция ВЧП практически полностью ушла в историю в странах Западной Европы и США
Актуальность проблемы заключается в необходимости пересмотра показаний к выполнению пункции ВЧП, основному в России методу диагностики и лечения ВЧС, который рутинно применяется в течение более чем столетие.
Цель и задачи исследования
Целью работы является критическая переоценка безопасности и
эффективности пункции верхнечелюстной пазухи
Для достижения поставленной цели в ходе работы мы решали следующие
задачи:
1. С использованием эндоскопического метода изучить на трупах степень травм этичности пункции ВЧП в отношении выводного отверстия носослезного канала. На том же материале посредством эндоскопического наблюдения проследить изменения, которые вызывает пункция и
промывание ВЧП в среднем носовом ходе, в области естественного соустья пазухи.
Изучить информативность пункционного метода забора содержимого ВЧП для культурального исследования, провести сравнительный анализ микробного пейзажа полости пазухи и среднего носового хода с той же стороны
В проспективных рандомизированных исследованиях сравнить эффективность двух методов лечения острого ВЧС: обычной эмпирической антибактериальной терапии и антибактериальной терапии в сочетании с повторными пункциями ВЧП и внутрнпазушным введением антибиотиков.
На основе анализа архивных данных рассмотреть частоту и характер осложнений, возникающих после проведения пункций ВЧП, выявить % случаев «абсолютных» показаний к пункции.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка пункции ВЧП с позиций эндоскопической анатомии, современной статистики и требований доказательной медицины.
Впервые посредством эндоскопического контроля продемонстрированы возможные негативные последствия пункции ВЧП, выявлены некоторые причины неэффективности лечения.
Впервые проведено проспективное рандомизированное клиннко-рентгенологическое исследование «пункционного» и «беспункционного»
8 методов лечения острого риносинусита, где эффективность повторных пункций ВЧП оценивалась с соблюдением требований доказательной медицины
Практическая значимость работы
В результате проведенной работы сделан вывод о том. что пункция ВЧП не является, как это принято думать, безопасной и эффективной процедурой, и показания к ее выполнению должны быть строго обоснованными
Показано, что эффективность системной эмпирической
антибнотикотерапии не повышается, если она дополняется повторными пункциями ВЧП и внутрипазушным введением антибиотиков.
Это позволяет дать конкретные практические рекомендации по лечению острых синуситов, избежать выполнения пункции в тех случаях, когда в ней нет реальной необходимости и предотвратить повреждения носослезного канала, если пункцию все-таки приходится выполнять.
Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР-отделения ФГУ Центральной Клинической Больницы УД Президента РФ, ЛОР-клиники Московской медицинской академии им ИМ. Сеченова, городских поликлиник ЮВАО г Москвы.
Публикации, доклады
По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции посвященной 10-летию Российского общества ринологов, г Курск (май 2002г.), на Московском Обществе оториноларингологов, г Москва (апрель 2004г.), на
9 Конгрессе 24 IS1AN, (апрель 2005г.) Sao Paulo, Brazil, на конференции «Фармакотерапия болезнен уха, горла и носа с позиций доказательной медицины», г Москва (нарт 2006г.), на ежегодной весенней конференции Украинского общества оториноларингологов, г Мисхор (май 2006г.), на XVII Всероссийском съезде оториноларингологов, г Нижний Новгород (июнь 2006г.).
Апробация работы
Диссертация апробирована на расширенном заседании курса оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ от 16 ноября 2006 года.
Структура работы
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 6 таблицами, 10 диаграммами, 6 эндоскопическими фотографиями н 3 рисунками библиографический указатель включает 190 источника, из них 52 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Пункция ВЧП является инвазивным и травматичным методом диагностики и лечения верхнечелюстных синуситов и несет достаточно высокий риск повреждения носос лез ного канала
10 2. Пункционный метод, используемый для микробиологического исследования, не позволяет установить истинного возбудителя синусита в 22,5% случаев. Значительно большая частота выявления сапрофитов и условно-патогенных возбудителей {энидермалъный и золотистый стафилококк) в полости носа по сравнению с пазухой позволяют считать эту микрофлору «путевой», а не истинным возбудителем ВЧС. 3 При комплексном лечении острых ВЧС с адекватно подобранным (а не просто «широким») спектром действия антибиотика проведение пункций ВЧП не влияет на скорость регресса клинических признаков заболевания
II Глава 1. Обзор литературы 1.1. Исторический экскурс
Пункция верхнечелюстной пазухи как метод консервативного лечения ВЧС известна более 100 лет В XVII-X1X веках попытки дренирования и санации ОНП представляли достаточно обширные по объему хирургические вмешательства. Первые сведения о возможности премирования ВЧП при ее нагноении относят к середине XVI] века. В 1651г. Н Гаймор (N.Highmore) лечил гнойные процессы ВЧП, удаляя премоляры или моляры и промывая пазуху через лунки удаленных зубов (Т П Мчедлидзе, 1994) В честь него ВЧП была названа гайморовой, и этот термин нередко используется и в настоящее время. В 1721 году А. Купер (A Cowper) предложил расширять лунку после удаления кариозного зуба до диаметра мизинца для создания более стойкого соустья с пазухой Однако наложенное соустье имело тенденцию к быстрому рубцеванию и закрытию (цит по И.Я.Темкнной, 1963) Подобную операцию описывал П.Дезо (Р Desault) в 1789 году: он вскрывал пазуху, удаляя часть передней костной стенки в области собачьей ямки, и вводил в образовавшееся отверстие металлический штифт для повторных промываний С первого взгляда видно, что перечисленные методы лечения обладали рядом существенных недостатков: необходимостью удаления зубов, созданием постоянного патологического сообщения с полостью рта, тенденцией к самопроизвольному закрытию наложенных отверстий, развитием грануляций вокруг соустья и в самой пазухе Подобные методы позволяли временно облегчать состояние пациента, но не позволяли добиться санации ВЧП и выздоровления.
12 Первую попытку -зондирования ВЧП через естественное соустье произвел французский дантист ДЖурден (J Jourdain) в 1761 году Он проводил Эгу манипуляцию вслепую, без рефлектора и источника света. Отсутствие в то время подробных сведений об анатомии ВЧП и латеральной стенки носа делало процедуру сложной, травматичной и далеко не всегда выполнимой
Существенный вклад в развитие методов лечения синуситов внес монументальный труд великого русского хирурга НИ Пирогова «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях», вышедший в свет в 1852 году. На основании сведении по анатомии носа, полученных Н.И Пироговым, многие хирурги начали поиск физиологически и патогенетически обоснованных методов лечения Н И.Пирогов, П.Дезо и Дренк, так же как их предшественники, вскрывали ВЧП через преддверие полости рта в области собачьей ямки и устанавливали постоянный дренаж для промывания пазухи Метод пробной пункции ВЧП через переднюю стенку с целью диагностики гайморита предложил К Цим (K.Ziem) в 1880 году (цит по Т П.Мчедлидзе, 1994) В 1883 году ВГартман (V Hartmann) снова стал зондировать и промывать ВЧП через естественное или дополнительное соустье в среднем носовом ходе, он же предложил пунктировать пазуху через средний носовой ход в области задней фонтанеллы Однако этот метод был весьма рискованным из-за близости орбиты к точке пункции. Как показал Л И Свержевский в 1927 г при клинико-анатомическом исследовании особенностей строения латеральной стенки полости носа, в 65% случаев полулунная щель бывает недостаточно широкой
для беспрепятственного введения зонда в естественное соустье (цит. по В Т Пальчуну и соавт, 1982).
В конце XLX века Я.Микулич (J.Mikulicz-RadeckiXI886), ГКраузе (Н KrauseX 1887), а затем К.Моритц-Шмндт (K.Montz-Schmidt)( 1888) разработали ме/пчО пункции ВЧП через нижний носовой хоо. хотя считают, что этот метод применял ранее Gooch (1780) (цит. по С.Ф. фон Штейну, 1903) К.Моритц-Шмндт использовал для пункции толстую слегка изогнутую иглу, и после проникновения в пазуху он пытался аспирировать ее содержимое при помощи насоса Важно отметить, что изначально пункция ВЧП носила исключительно диагностический характер. Так, Кардепон (Cardepont)(1894) и Грюнвальд (Griinwald) предлагали после пункции продувать пазуху баллоном, наблюдая за тем, будут ли слышны хрипы и не покажется лн гной в среднем носовом ходе Позднее французский отоларинголог Л.Лихтвиц (L Lichtwitz)( 1898) модифицировал троакар в тонкую длинную иглу, позволяющую осуществлять промывание пазухи Эта игла и использовалась долгое время во всем мире для диагностики и лечения заболеваний ВЧП (цит. по R.A.Tange, 1991).
В 1898 году М Гайек (М Hajek) усовершенствовал технику пункции По его мнению, наиболее удобным местом для прокола является свод нижнего носового хода, где медиальная стенка пазухи максимально тонкая Он рекомендовал вкалывать иглу на 2,5-3 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины Специальные изогнутые иглы для пункции ВЧП через нижний и средний носовой ход были разработаны и с успехом использовались
директором первой московской ЛОР-клиники С Ф фон Штейном (1903) в конце XIX - начале XX века.
В настоящее время в нашей стране обычно используют иглу, предложенную генерал-майором медицинской службы Г Г Куликовским (1890-1955), работавшим в 1937-1941 годы в институте Авиационной медицины РККА им академика И.П.Павлова помощником начальника по научной работе.
За рубежом для пункции ВЧП чаще применяли прямую иглу для спинномозговой пункции, однако этот метод менее удобен и связан с большей вероятностью травмы (G.G Sale, Е H.Diamond, 1944, ф.С Бокштейн, 1956)
Впоследствии в оториноларингологической литературе было описано множество различных вариантов игл для пункции и дренирования ВЧП (В А Еремычев и соавт, 1974; СТ.Корнеев 1977; В А.Гороховский, 1981, Н.С.Иоффе, 1984) В.Т.Пальчун и соавт. (1982) использовали модифицированную иглу Куликовского с большим загибом острого конца для пункций пазухи через средний носовой ход В связи с широким распространением заболеваний, передающихся парентеральным путем, Г М Матьковскмм (1995) была разработана игла для одноразового применения
Лечение ВЧС методом повторных пункций помимо очевидной выгоды может оказывать и неблагоприятное воздействие на течение воспалительного процесса в пазухе Неоднократно упоминалось угнетающее воздействие деконгестантов, местных анестетиков и многих препаратов, применяемых для введения в ВЧП, на активность мерцательного эпителия (Р.А Засосов, 1940, О. van Alvea, W.Donnelly, 1952; J.Tonndorf et al., 1953; J Adnani, D.Campbell, 1958, H Breuninger, 1958) (цит по Б M Сагаловичу, 1967) Нарушение мукоцилиарного
15 клиренса пазухи мешает течению процессов ее естественной санации и способствует персистенцни воспаления (Б.И.Псахис, 1960, Р Frencher, N Richtner, 1940; М Кип ига, 1959) (цнт. по ВТ Пальчуну с соавт., 1982).
Первое сообщение о возможности постоянного дренировании ВЧП относится к 1944 году (G.G.Sale, E.H.Diamond, 1944). При лечении больных хроническим ВЧС они оставляли в пазухе иглу для спинномозговой пункции и через нее каждые три часа производили повторные промывания раствором пенициллина. Позже появились изогнутые металлические канюли для дренирования, которые при ношении не упирались в перегородку носа, проще фиксировались и имели обтуратор для того, чтобы введенный лекарственный раствор не вытекал из пазухи (A.Walford, 1949) Преимущества металлических дренажей - простата в использовании, надежная фиксация в стенке пазухи, большой внутренний диаметр, позволяющий эффективно промывать дренированный синус В полости носа под передним концом нижней носовой раковины обычно располагается лишь небольшая часть канюли, не препятствующая носовому дыханию и не создающая косметического дефекта (СТКорнеев, 1977; АТКостышин, 1978, В.М.Бобров, 1985). Металлический катетер применялся и для дренирования ВЧП через переднюю стенку По мнению авторов, преимущество этой методики заключалось в том, что ей мог пользоваться врач, не владеющий рефлектором, а промывания мог делать даже сам больной (В В Кусков и соавт, 1982).
Для длительного дренирования ВЧП было разработано множество различных дренажных трубок и катетеров, отличающихся материалом, размером, формой, диаметром просвета, способом установки и длительностью
лечения (ДИТарасов, 1973, С.Б.Безшапочный, В.Ф.Белый, 1976; Е.А.Евдощенко, НЯ.Лекарева, 1976, Я С.Голъденберг, 1983, А В Брофман, 1985. О И Бусел, 1985; J.J.Conley, 1947; М О Carruthers, 1955, R L Goode, 1970)
Возможность постоянного дренирования помогает избежать повторных пункций и, следовательно, снизить риск осложнений, возрастающий с каждой последующей пункииеи (И Я Темкина, 1963) Оно восстанавливает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье, наличие постоянного дренажа избавляет врача от необходимости участвовать во всех лечебных мероприятиях, дает возможность медсестре несколько раз в сутки проводить необходимые лечебные процедуры Однако длительное дренирование ВЧП канюлей или катетером имеет не только положительные, но и отрицательные стороны Дренаж как инородное тело сам по себе может способствовать поддержанию воспалительного процесса. Так, поданным АС Лопатина и Г 3 Пискунова(1995) в 22% случаев на рентгенограммах ВЧП, выполненных с контрастированием, на 7-Ю сутки наблюдается значительное утолщение слизистой оболочки медиальной стенки пазухи в месте установки тефлонового дренажа, которое можно объяснить раздражающим действием трубки.
1.2. Пункция ВЧП как способ местного лечения
Возрастающие возможности антибиотикотерапин во второй половине XX века закономерно поставили вопрос об эффективности местного либо системного введения лекарственных средств Параллельно с этим обсуждалось влияние растворов антибиотиков и других антимикробных препаратов на
17 слизистую оболочку пазухи, в первую очередь об угнетении ими мерцательного движения (И.Б Псахис, I960, М БСагалович, 1967, В И Стручков с соавт., 1973; СВРязанцев, 1997; С П.Разиньков, 1998; W. Messerklmger, 1959, B.Drettner. 1965, 1980; R.Aust, B.Drettner, 1974). Было показано, что неконтролируемое введение лекарственных препаратов в ВЧП в ряде случаев может усугублять патологический процесс - за счет нарушения муко цил парно го транспорта снижается возможность дренажа из пораженной пазухи В норме он осуществляется в сторону естественного соустья (A W.Proetz, 1953; H.Naumann. 1965; R Naessen, 1970; С Carenfelt, 1977; N.G.Toremalm, 1983), в области соустья сила мерцательного движения больше, чем на других участках слизистой оболочки (A.C.Hilding, 1943; J.J.Balienger, 1951). ДИТарасов и соавт (1982) изучали в эксперименте скорость угнетения мукоцилиарного клиренса в зависимости от концентрации растворов антибиотиков. По их мнению «... степень угнетения цияиарной активности находится в прямой зависимости от концентрации антибиотика».
Сведения о скорости всасывания лекарственных препаратов через слизистую оболочку носа и околоносовых пазух весьма противоречивы И В Ельков (1991) показал, что концентрация антибиотика морфоциклина в слизистой оболочке при остром и хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи в 100-200 раз больше прн внутрипазушном введении по сравнению с парентеральным Автор объяснял этот факт резким нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке пазухи при ее воспалении, снижением проникновения в нее препарата из кровеносного русла Аналогичные результаты приводят F Jeppesen, Р Hlum (1972), К Hasegawa, Y Nakai (1975) СП Разиньков
18 (1998) определял концентрацию морфоциклина в крови и в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух в норме и при воспалении. По его данным, препарат через воспаленную слизистую поступает в два раза активнее, чем через здоровую, концентрация его в слизистой оболочке пазухи в сотню раз больше при внутрипазушном введении, чем при парентеральном В более поздних исследованиях мы находим иные данные. В Т.Пальчун с соавт (2004) оценивали методом динамической гай моросцинт и графин скорость всасывания радиофармпрепарата, мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при остром и хроническом воспалении (подтвержденным гистологическими исследованиями) По данным авторов, при остром синусите до эвакуации экссудата из пазухи скорость поступления препарата в кровь в 1,6 раза больше, чем после процедуры Однако при хроническом синусите процесс всасывания замедлен в 11,3 раза, накопление препарата в слизистой существенно меньше Авторами подчеркивается, что внутрипазушное введение препарата при хроническом синусите малоэффективно
Кроме антибиотиков в ВЧП при пункции с лечебной целью предлагалось вводить другие лекарственные препараты Широко используют стерильный физиологический раствор, растворы антисептиков: фурациллин, диоксидин, перманганат калия, хлоргексидин, мирамистин и др (А Г Балабанцев с соавт, 1996; М.АЗавалнй с соавт., 1998, Г.З.Пискунов, С.З. Пискунов, 2000) Обосновано введение в пазуху различных концентраций октенисепта (Г.З.Пискунов с соавт, 1996, СП Разиньков, 1998). При хронических гнойных ВЧС применяют протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин.
19 имозимаза и др. (С З.Пискуновс соавт, 1994; АФ Патрин, П.П.Прокопьев, 1996. Е В.Носуля, Е.А.Шпакова, 2000) Обоснован метод введения в пазуху лизоцима и других иммуномодуляторов (Ю В.Поваров, В В Дворянчиков, 1994) При гиперпластических процессах с хорошим эффектом применяют глкжокортикостероидные препараты (цит по ГЗПискунову, 1993) Описаны методики оксигенации верхнечелюстных пазух с использование медицинского озона (А.Б Терентъева, А. В Шахов, 1998, РЭ.Халнлов, 1999; А И Мумино в, Н X Хушвакова, 2001), гипохлорита натрия (А А Кривопалов, 1996) Различные препараты на полимерной основе с хорошим эффектом применялись рядом авторов (А.И.Лазарев, 1988; И П Василенко, 1998) И.В.Ельков (1996), С П Разиньков (1998) применяли фитопрепараты (сок чистотела, настой зверобоя продырявленного) на полимерной основе Ряд авторов предлагает сократить количество пункций за счет введения депо-препаратов (С 3 Пискунов с соавт, 1991, И В Ельков, 1996; С.П.Разиньков, 1998; Г.А.Фейгин, А А Барбариева, 1998, J Неегшапп, 1974).
Подводя итоги, следует отметить, что при наличии разработанных методик лечения, официальные показания для введения в околоносовые пазухи зарегистрированы только у двух препаратов: у флуимуцила-антибиотика, а также у октенисепта Однако применение последнего рекомендовано только при условии его разведения дистиллированной водой до «правильной» концентрации (1:10), что затрудняет его широкое использование как в лечебной практике, так и самостоятельное применение пациентами. У остальных препаратов показания «для внутрипазушного введения» отсутствуют, и их применение обусловлено только выбором врача, а не рекомендацией
20 производителя В современных условиях страховой медицины этот существенный момент нельзя оставлять без внимания
1.3. Диагностические возможности пункции ВЧП
1.3.1. Рентген контрастный метод
Введение рентгенконтрастного препарата в ВЧП достаточно долго считалось одним из наиболее информативных способов изучения характера воспаления. Одними из первых контрастирование ВЧП произвели W.Weil (1904), G.Killian и E.Goldman (1907) (цит. по В.Т.Пальчуну с соавт., 1982). Л.Н.Натонсон в 1922г. вводил в верхнечелюстную пазуху висмутовую пасту для рентгенконтрастного определения кист (цит. по И.Я.Темкиной, 1963) Методику контрастирования ВЧП с применением йодлилола и других масляных препаратов описывали ФЯ Строков (1926), Л.Р.Зак и ЛДЛинденбратен (1957), С.И.Алексеев (1965), R Fraser (1927) Водорастворимые контрастные вещества применяли П.Ф.Волхов, АВ.Хохлов (1952), А.И.Москалев, Н.И.Шведов (1961), Л М.Рысин (1966), И.И.Потапов с соавт. (1968), М.ХФайзуллин (1969), В.Б.Бройде (1973), Н Richter(1930), K.Kettel (1936Хцит. по В.А.Волохову, 1974). Ряд работ посвящен сравнению особенностей применения масляных и водорастворимых контрастов (Л.Б Дайняк,1978; Я А Фастовский,1978, Б В Шеврыгин с соавт, 1982, H.Saito et al, 1975) (цит. по И С Пискунову, 1992). Возможности усовершенствования рентген контрастных методик изучали Ф АХеробян (1954) А.В.Савельев (1957), Д.Л.Ривин (1973), В.Б.Бройде (1973), В.АВолохов (1974), Е Ф.Фирсов с соавт. (1989, 1994), И С Пискунов (1992). Некоторые авторы пробовали вводить в пазуху де по-препараты
21 (М А Пархомовский, СИЭйдельштейн, 1972, С 3 Пискунов с соавт., 1991, ЛДЛинденбратен, И.П.Королюк, 1993; И.В.Ельков 1996; JHeermann, 1974). В.С.Козлов (1984), затем И С Пискунов (1992) предлагали вводить в пазуху реттенконтрастные вещества на полимерной основе, отмечая их минимальное влияние на мукоцилиарный транспорт Однако при нарушении проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи депо-препараты могут оставаться в ней на длительный срок и образовывать конгломераты полимера. которые потом сами поддерживают воспаление, являясь инородными телами. Так W Draf (1983) при эндоскопической операции удалял конгломерат, содержащий окситетрациклин, полимексин и гидрокортизон (цит. по А.С.Лопатину, Г 3 Пискунову, 1995)
ЮМ.Овчинников и Л.Г.Розенфельд (1976) предлагали использовать электрорентгенографию ОНП, преимуществом которой являлась возможность получения одновременного рельефного изображения тканей различной оптической плотности. Однако по разрешающей способности электрорентгенография уступает обычной рентгенографии.
В настоящее время метод контрастной рентгенографии практически утратил свое значение, так как детально разработаны техники рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии ОНП Их возможности значительно превосходят данные рентгенконтрастного исследования по информативности, удобству выполнения н инвазивности (ГЗПискунов, С.А.Агеева, 1987, ГЗПискунов, АСЛопатин, 1987; С В Кузнецов, 1993; АСЛопатин, М В Арцыбашева, 1996: ЮМ Овчинников,
22 ВЕДобротнн, 1997; ИСПискунов, 2001; А.С.Киселев, Д.В.Руденко, 2002, J M.Under et al, 1984; P M.Som, 1985; S.J.Zinreich et al., 1987).
1.3.2. Микробиологическое исследование содержимого ВЧП
Пункцию ВЧП используют при проведении микробиологического исследования Ряд авторов придерживается мнения о том, что ОНП в норме стерильны, другие ставят это под сомнение (А.И.Коротяев, С А.Бабичев, 1998, Б.А.Шендеров, 1998). Наличие бактериальной обсемененности полости носа не вызывает разногласий. В литературе мы встретили единичные данные сопоставления микрофлоры полости носа и ВЧП Н В Григорьева (2003) и М А Панякина, А.Ю Овчинников (2005) считают, что микробный пейзаж полости носа и верхнечелюстной пазухи у одного и того же пациента не отличаются
Для выяснения этнологии синуситов разные авторы исследовали аспират из пазухи, промывные воды, мазок из полости носа, поэтому результаты исследований варьируют в широких пределах. Разночтение данных может быть связано с неодинаковыми методами забора и транспортировки материала в лабораторию, наличием «путевой» микрофлоры, особенностями культивирования отдельных групп микроорганизмов Ряд авторов исследовал микрофлору промывных вод после пункции, состав и методику забора которых затруднительно оценить объективно. Л.С.Страчунский, Е. И Каманин (1998) и В Г.Жуховицкий (2001) подчеркивают, что результаты микробиологического исследования не всегда полностью совпадают с истинными возбудителями заболевания.
Существует мнение, что большая часть острых верхнечелюстных синуситов вызывается вирусной инфекцией, бактериальное обсеменение происходит вторично на фоне ослабления общих и местных систем защиты слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (D H.Hansaker, J.L.Boone, 1996, V.J.Lund et al, 1997, van M.Kempen et al., 1999) Считается, что лишь незначительная часть (0,5-10%) острых вирусных риносинуситов переходит в бактериальные (Л С Страчунский с соавт, 1999, М.Р.Богомильский, А.А.Тарасов, 2000; В М Свистушкин, 2003, J M.GwaJtney, 1996, E.R.Wald, 1998)
М Ф Цытович (1922, 1927) одним из первых изучил возбудителей верхнечелюстных синуситов посредством микроскопии мазка содержимого пазухн после радикальных операций По его данным самым часто встречаемым возбудителем являлись пневмококк (Streptococcus pneumoniae), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogeneus). Исследования, проведенные позже разными авторами отличаются количественно, но принципиальный состав микрофлоры аналогичный Основными возбудителями острых бактериальных синуситов считаются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофнльная палочка (Haemophilus influenzae) (К.Д Миразизов с соавт., 1990, В Г.Тихонов, 1995, И В Отвагин, 1998; Л. С.Страчу некий с соавт., 1999, ГЗ Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; Ю К.Янов, Л.С. Страчу некий, 2002; А.АТарасов с соавт, 2003, J.Brook, 1992, K.L.Evans, 1994, 1998; D.H.Rice, 1995; D.H.Hansaker, J.L.Boone, 1996; C.Scheld, 1996; JMGwaltney, 1997; D.W.Kennedy, ER-Thaler, 1997, V.Lund et al., 1997). А.И.Крюков, M Н.Шубин (2001) отмечают, что наиболее серьезные внутричерепные осложнения синуситов обусловлены влиянием пневмококка.
которого необходимо в первую очередь иметь ввиду при выборе антибиотикотерапии. И В.Отвагин (1998) говорит о нецелесообразности применения антибиотиков по отношению к сапрофитной флоре, которая легче всего высевается при микробиологическом исследовании и вероятнее всего является «путевой»
По данным C.T.Stafford (1990) пневмококк составляет 30% от всех возбудителей острых ВЧС, гемофильная палочка - 20%, существенную роль в микробной пейзаже играет моракселла катарралис (Moraxella catarrhahs) - 20%, а золотистый стафилококк составляет менее 5% пиогенный стрептококк - так же менее 5%. В.М Асмолковский с соавт (1992) приводит другие цифры: гемофильная палочка - 23% пневмококк 14%, золотистый стафилококк - 11% Моракселла не выделена ни в одном случае, а бактероиды (Racteroides spp.) — в 17%, что значительно чаше, чем по данным зарубежных авторов (M.Wald, 1988, A Gehanno, 1989) ВТ.Пальчун с соавт (2002) приводят следующие данные: гемофильная палочка высевается в 19% пневмококк - в 14%, золотистый стафилококк в 10%, клебсиелла (Klebsiella spp) - 8%, моракселла катарралис -5%, анаэробы - в 18% случаев.
Другого мнения придерживаются И В Ельков (1996), О В Бухарин с соавт (1998), И.В.Райцелис (2000) Они определяют эпидермальныи стафилококк (Staphylococcus eptdermidis), как наиболее часто встречающийся (80-87%) возбудитель по данным собственных исследований С П Разиньков (1998) докладывает, что золотистый, эпидермальныи и сапрофитирующий стафилококки встречаются более, чем в половине случаев
25 При хронических верхнечелюстных синуситах чаще, чем при острых встречается анаэробная флора, зеленящий стрептококк (Streptococcus vmdans) и золотистый стафилококк (Ю.Б.Белоусов, В В.Омельяновский, 1996; D.W.Kennedy, E.R Thaler, 1997). По данным В Г Тихонова (1995) гемофильная палочка высевается в 35%, пневмококк - в 23%, золотистый стафилококк - в 17%, бактероиды - в 23% случаев Особо подчеркивают роль анаэробной инфекции и аэробно-анаэробных ассоциаций в течении хронического синусита КДМиразизов с соавт (1990), А Ю.Миронов, (1990), Г М. Григорьев с соавт (1997), MP Богомильский, А.А.Тарасов (2000), J Brook (1992), D.W.Kennedy, Е RThaier (1997) Принято считать, что хроническое воспаление ВЧП тесно коррелирует с микробной полналлергией и снижением местного иммунитета слизистой оболочки (В. П Быкова с соавт, 1994, Г.Моги, 1996, ВФ.Филатов с соавт., 1996; Г П.Захарова, Е.В Ильинская, 2002).
Достаточно характерной находкой при исследовании микробного пейзажа в пазухе как при остром, так и при хроническом синусите, является наличие «стерильных» посевов, процент которых, по данным разных авторов значительно варьирует По сообщению В М Асмолковского с соавт, (1992) возбудитель определялся в 85,4% случаев, в остальных случаях рост флоры отсутствовал. Н.В Григорьева сообщает о наличии патогенной и условно-патогенной микрофлоры в 80% наблюдений, остальные 20% - «стерильные мазки» И В Отвагин с соавт., (2001) получили отсутствие роста микрофлоры в 30% наблюдений, СП.Разиньков (1998) - в 33%, СЗ.Пискунов с соавт., (1994)-в 35%, другие авторы - до 50%.
26 Ряд авторов указывают на участие перснстирующей вирусной инфекции в поддержании хронического воспаления в ВЧП (СВ.Рязанцев с соавт., 1989, И В Ельков с соавт, 1994; С 3.Пискунов с соавт., 1994, Л.С.Страчунский, ЕЙ Каманин, 1998) П.А.Кондрашев (2001) считает, что чаще всего вирусно-бактериальные ассоциации встречаются при высевании пневмококка и синегнойной палочки (I'seudomonas aeruginosa). Микробиологическое исследование полученного при пункции содержимого ВЧП, по мнению некоторых авторов, дает возможность предположить характер течения синусита, «рассчитать» его прогноз (О В.Бухарин с соавт, 1998, И.В.Райцелис. 2000, 2002).
Мнения разных авторов по поводу сроков начала антибнотнкотерапии. препаратов выбора, длительности лечения варьируют По данным зарубежных авторов (van Р Cauwenberge, 2000, М Revonta, 2000) в 40-45% случаев воспалительный процесс в параназальных синусах разрешается самостоятельно, не требует назначения антибиотикотерапии (цит по В.С.Козлову с соавт, 2003) Некоторые предлагают назначать антибиотики только после получения результатов посевов (С.З.Пискунов с соавт., 1994), что, вероятно, оправдано при хроническом течении заболевания Однако при острых ВЧС общепринятой является эмпирическая системная антимикробная терапия с учетом наиболее вероятных возбудителей (Antibacterial and adjunctive therapies required in sinusitis, 1996, Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis, 2000), a результаты микробиологического исследования содержимого пазухи призваны корректировать назначенное ранее лечение (С.З Пискунов, Г 3 Пискунов, 1991. 2000; Ю.ББелоусов, В В Омелъяновскнй, 1996, И В Огвагнн, 1998;
MP Богомильский, А. А Тарасов, 2000). Л.С Страчунский с соавт. (2001) подчеркивает, что отсутствие улучшения на фоне антибиотикотералнн в течение 48-72 часов говорит об устойчивости микрофлоры к данному препарату Наиболее оптимальными по спектру действия считаются полусинтетические пенициллины - амоксициллнн, амоксиклав, цефалоспорнны 2-3 поколения -цефтибутен, цефуроксим аксетил, цефаклор (Г.А.Фейгин, А А Барбариева, 1998, А Б.Туровский, М.Н.Шубин, 2000; А.И.Крюков, А.А.Сединкин, 2001; И.В.Отвагин с соавт., 2001, Н В Григорьева, 2003); современные макролиды -азитромицин (Л С Страчунский с соавт., 1993, 1999, 2001, В.Г.Тихонов, 1995), кларитромнцин (А.И.Крюков, А.БТуровский, 2005), фторхинолоны последнего поколения - левофлоксацин, моксифлоксацин (А.И Крюков МН Шубин. 2001, Ю.М.Овчинников, В.М Свистушкнн, 2002; А.И.Крюков с соавт., 2002; Н В Григорьева, 2003). Сведения о необходимости применения защищенных либо незащищенных пенициллинов активно дискутируются
Как альтернатива пункционному методу, в последние годы иностранные авторы приводят данные о возможности получения из полости верхнечелюстной пазухи аспирата для бактериологического анализа при проведении эндоскопического исследования (Н.Н Ramadan et al., 1998, J.C.Vogan, WE Bolder, AS. Keyes, 2000, G.N.Talbot et al., 2001).
1.3.3. Оценка проходимости соустья
Описаны различные методы оценки проходимости естественного соустья ВЧП посредством пункции. Одними из первых воздухообмен в пазухе С помощью манометрии исследовали М Ф.Цытович (1922), А.А.Аткарская (1925)
28 (цит. по ПЗ.Пискунову, С ЗПискунову, 2002). В 1965г B.Drettner предложил способ измерения проходимости соустья верхнечелюстной пазухи при пункции с использованием «капельной системы». Л Г Сватко, В Н.Красножен (1994) предлагают определять величину соустья лусхультативно, ло высоте звука, выслушиваемого при локальной оксигенации пазухи через дренажную трубку. Р Э Халилов (1999) обосновывает «ольфактометрический» способ - по скорости ощущения запаха вещества^ введенного в пазуху при пункции Различные варианты методик описывают Г В Вержбицкий (2001), И.А.Писковацкова (2002) Однако диагностическая ценность пункционного метода не может конкурировать с современными возможностями эндоскопического обследования Стандартная методика эндоскопии полости носа по Мессерклингеру дает наиболее полное представление о состоянии естественного (в ряде случаев - и дополнительного) соустья ВЧП (АС Лопатин, 1998, W.Messerklinger, 1980, Н Stammberger, W Pozawetz, 1990).
1.4. Пункция ВЧП - обоснованность метода
Пункция ВЧП всегда рассматривалась как основной метод консервативного лечения синуситов, значительно более щадящий по сравнению с классической «радикальной» операцией на пазухе. При этом никогда не отрицалось, что даже этот щадящий метод несет в себе элемент инвазивности и связан с определенным риском В своих публикациях Л.И.Свержевский (1940), А К Коростелов (1950), И.Я.Темкина (1963) подчеркивали возможность серьезных осложнений даже при правильно проведенной манипуляции, сообщалось даже о летальных исходах после пункции ВЧП (цит. по
В А Волохову, 1974). Как альтернатива пункционному лечению были разработаны неинвазивные методы эвакуации содержимого пазухи; метод перемещения по Проетцу, ЯМИК-метод, синус-эвакуатор, метод форсированного вдоха (В.С.Козлов, Г.И.Марков, 1993; М.Е.Чуфистов, ВМЧуфистов, 1998, ВО Кичиков, В М.Аксенов, 2002; A.W.Proetz, 1953), однако они до настоящего времени не получили широкого распространения
Анатомические исследования, проведенные М.С Дашкевичем (1955), а позже А В Гайворонским и Р В Нероновым (2002) выявили отсутствие взаимосвязи между строением лицевого черепа и степенью развития ВЧП. что значительно затрудняет прогнозирование и предупреждение возможных осложнений, связанных с анатомическими аномалиями строения. Возможность таких осложнений особенно возрастает в случае гипоплазии пазухи, на что указывали еще классики нашей специальности СФфон Штейн (1903) и Л С Свержевский (1909). При наличии аномалий строения лазухи или неправильном направлении продвижения иглы возможно ее попадание в мягкие ткани щеки, глазницу и крылонебную ямку. Высокое стояние дна полости пазухи по данный Л С Свержевского (1909) достигает 17,9%, по данным НИ Михайлойца (1921) - 10% (цит по И.Я Темкиной, 1963) Ошибки при проведении процедуры могут возникнуть при многокамерное пазухи, наличии дигисценций, особенно глазничной стенки. Кровотечения и воздушная эмболия чаще отмечались при утолщении слизистой оболочки медиальной стенки ВЧП в процессе хронического воспаления.
Проведение компьютерной томографии значительно снижает риск подобных осложнений, однако в настоящий момент КТ ОНП не является скрининговым методом в исследовании патологии ОНП.
С конца XIX века до настоящего времени методика пункции ВЧП через нижний носовой ход не претерпела существенных изменений. Ее техника подробнейшим образом описана во всех, в том числе и последних учебньгх пособиях по оториноларингологии как наиболее рекомендуемая для лечения острого и хронического ВЧС манипуляция, а также как диагностическая процедура В нашей стране и странах бывшего СССР метод повторных пункций является общепринятым «золотым стандартом» лечения гнойных ВЧС, однако в мире такое пристрастие к данной процедуре мало кто разделяет В клиниках Западной Европы и Америки от пункции ВЧП отказались практически полностью Подтверждение тому - последние клинические рекомендации, опубликованные в США в 2004 и Европе в 2005 годах, где пункция ВЧП фактически не упоминается как метод диагностики и лечения синусита (EPOS, 2005). Это объясняется в первую очередь требованием «комфортности лечения» для пациента Ведь при остром гнойном ВЧС адекватный курс эмпирической антибиотикотерапии без дополнительных пункций приводит к быстрому выздоровлению в подавляющем большинстве случаев (ЮМ Овчинников с соавт., 2002; Н В.Григорьева, 2003, А.Ю.Овчинников с соавт., 2004; М А.Панякина, А. Ю Овчинников, 2005, С.А.Юркин, 2005)
Необходимость выполнения пункций ВЧП при лечении острого и хронического ВЧС и, тем более, введения в пораженную пазуху антибактериальных и противовоспалительных препаратов пока в большей
степени декларативна и должна быть подтверждена новыми исследованиями Пока эта концепция лечения базируется в основном на результатах исследований с несоответствующим требованиям современной доказательной медицины дизайном и недостаточным числом наблюдений (М А.Пархомовский, С.И.Эйдельштейн, 1972, С И Мостовой, НИ.Глеевой, 1973, К.Н.Веремеенко и соавт., 1974; И АСытник, П В.Ковалик, 1980, А Ф Патрин, П.ППрокопьев, 1996, И XI Василенко, 1998) Во многих исследованиях для введения в пазуху использовались препараты, у которых в списке зарегистрированных показаний данный метод применения официально отсутствует.
Тот факт, что пункция и промывание ВЧП повышает эффективность системной антибиотикотерапии, пока не доказан в контролируемых исследованиях- Напротив, есть данные, свидетельствующие об обратном (Y Т Pang, D J Wiilat, 1996). При хроническом процессе и наличии стойких изменений в области естественного соустья многократные повторные пункции ВЧП дают лишь кратковременный эффект и не приводят к выздоровлению без коррекции внутриносовых структур (А.СЛопатин, 1993; С.З.Пискунов, 1993, В.П.Быкова с соавт., 1994; С.З.Пискунов, 1997; А.С.Лопатин, 1998; С 3 Пискунов, ГЗ.Пнскунов, 2001; Г.П.Захарова, Е.В Ильинская, 2002, С 3 Пискунов, В С Пискунов, 2002, B.Drettner, 1965; H.Naumann, 1965; W.Messerklmger, 1980, A.Reimer et al., 1981, D.Kennedy et al., 1985; N.G.Toremalm, 1985, H Stammberger, W.Pozawetz, 1990)
Сравнительные исследования эффективности «пункционного» и «беспункционного» методов лечения пока единичны Н В Григорьева (2003) показала, что при остром ВЧС на фоне системной антибиотикотерапии скорость
регресса клинических и рентгенологических признаков синусита не зависит от того, проводятся пациенту пункции ВЧП или нет.
В комплексном лечении синуситов все большая значимость придается муколитической, секретолитической и секретомоторной терапии, позволяющей улучшить дренаж околоносовых пазух (С.В Рязанцев, 1998, Принципы этиопатогенетической терапии, 2006; М.Д Гедеванишвили, 2006, Г.П Захарова с соавт., 2006) Применение препарата на основе экстракта цикламена «Синуфорте» позволяет изменить реологию экссудата в пазухе, стимулирует активность мерцательного движения реснитчатых клеток, что способствует активации процессов естественной санации пазухи В назальном спрее «Ринофлуимуцил» используется комбинация секретолитнка ацетилцистеина и симпатомиметика тиаминогептана, обладающего «мягким» сосудосуживающим действием По мнению некоторых авторов, «дренажными» свойствами обладает ряд гомеопатических препаратов (Синупрет, Геломиртол, Мукоза композитум) Применение этой группы лекарственных препаратов при определенных условиях можно рассматривать как альтернативу пункции ВЧП.
Безусловно, наличие манифестированного гнойного процесса, реактивных изменений, эмпиемы пазухи являются показанием к ее пункции и опорожнению. Однако, при отсутствии осложнений, показания к выполнению пункции ВЧП как инвазнвному методу лечения могут быть пересмотрены в пользу менее травматичных способов. При хронической патологии в ряде случаев «этиологически» более оправдано хирургическое лечение с коррекцией внутриносовых структур. Так, H.Stammberger и W.Pozawetz (1990) считают, что « большинство воспалительных процессов в верхнечелюстных синусах имеют
33 риногенную природу, и причину заболевания следует искать на латеральной стенке полости носа, в зоне остиомеатального комплекса». DKennedy et al (1985) пишут, что « наличие множества анатомических вариантов строения внутриносовых структур, формируипцих остиомеатальный комплекс, может вызывать нарушение проходимости естественных соустий окапоносшых пазух и предрасполагать к рецидиву инфекции ». Таким образом, благодаря современным возможностям, в XXI веке ринология становится одним из направлений профилактической медицины В свете распространения неинвазивных методик диагностики и минимально инвазивных хирургических техник, пункция ВЧП приобретает характер «агрессивной» манипуляции, требуюшей наличия строгих показаний.
