Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Реактивность и пластичность тканевых и клеточных элементов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух в норме, эксперименте и патологии (обзор литературы) 12
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
Глава 3 Структурно-функциональная реорганизация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи собак в условиях моделируемого острого гнойного воспаления 38
3.1 Морфологическая характеристика слизистой оболочки верхнечелю стной пазухи собак при остром гнойном верхнечелюстном синуите ...43
Глава 4 Структурно-функциональная характеристика слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи собак при экспериментальном синуите в условиях его лечебной коррекции 59
4.1. Структурно-функциональная характеристика слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи собак в условиях коррекции экспериментального острого гнойного верхнечелюстного антибиотиком (цефазолином) 59
4.2 Морфологическая характеристика слизистой оболочки верхнечелюстных пазух экспериментальных животных в условиях острого гнойно го верхнечелюстного синуита леченного пробиотиком (споробактерином) 62
4.3. Характеристика структурно - функциональных изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух собак с экспериментальным острым гнойным синуитом при его коррекции окситоцином 70
4.4. Морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух собак с экспериментальным острым гнойным верхнечелюстным синуитом в условиях его коррекции сочетанным применением малых доз антибиотика (цефазолина) и окситоцином 83
Глава 5 Сравнительный анализ эффективности внутрипазушного применения лекарственных препаратов (споробактерина и цефазолина) при ле чении больных острым гнойным верхнечелюстным синуитом 86
Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Морфологическая характеристика слизистой оболочки верхнечелю стной пазухи собак при остром гнойном верхнечелюстном синуите
- Морфологическая характеристика слизистой оболочки верхнечелюстных пазух экспериментальных животных в условиях острого гнойно го верхнечелюстного синуита леченного пробиотиком (споробактерином)
- Характеристика структурно - функциональных изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух собак с экспериментальным острым гнойным синуитом при его коррекции окситоцином
- Морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух собак с экспериментальным острым гнойным верхнечелюстным синуитом в условиях его коррекции сочетанным применением малых доз антибиотика (цефазолина) и окситоцином
Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, среди которых патология носа и околоносовых пазух (ОНП) занимает одно из ведущих мест. В России пациенты с этой патологией составляют 20-30% всех госпитализированных в ЛОР-отделения, и ежегодно удельный вес таких больных увеличивается на 1,5- 2,0% (И.Б. Солдатов, 1997; В.М. Бобров, 2002; Н.А. Арефьева, Л.Ф. Азнабаева, 2002).
В Оренбургской области больные острым гайморитом составляют 34% пациентов с заболеваниями ЛОР-органов, а больные хроническим гайморитом- 42% всех госпитализированных в ЛОР-стационары (И.В. Райцелис, 2000). За последние 10 лет число больных хроническим гайморитом в нашем регионе ежегодно увеличивается на 0,9%, острым - на 1,6% (Е.А. Васильев, 2004).
Лечение гайморита проводится исходя из имеющихся представлений об этиологии и патогенезе этого заболевания (Л.А. Лучихин, З.М. Тетцоева, С.А. Богданец, 2002). Однако отдельные звенья патогенеза изучены недостаточно, поэтому традиционные схемы лечения этой патологии не всегда оказываются эффективными.
Известно, что самоочищение верхнечелюстной пазухи осуществляется с помощью мукоцилиарного клиренса (МЦК), поэтому большой интерес в указанном аспекте представляет изучение влияния лекарственных препаратов на МЦК. Исследования СВ. Рязанцева и соавт. (2003) расширили представление о роли МЦК, обеспечивающего первую линию защиты от чужеродных агентов. Вместе с тем имеющиеся данные позволяют предположить, что традиционная внутрипазушная антибиотикотерапия оказывает отрицательное влияние на вышеупомянутый защитный механизм (Ю.К. Янов и соавт., 2003).
Используемые в клинической практике при внутрипазушном введении дозировки антибактериальных препаратов широкого спектра подбираются эмпирически, что может привести к сбою в первой линии защиты и способствовать хронизации воспалительного процесса. Недостаточно высокая эффективность традиционной терапии при лечении гнойных гайморитов обусловила поиск новых подходов к решению проблемы, одним из которых является применение «протекторов» МЦК.
Окситоцин, являющийся гипоталамическим нонапептидом, в последнее время начал использоваться при лечении гнойно-воспалительных заболеваний (В.Г. Гавриленко и соавт., 1997; К.Г. Сивожелезов, И.М. Сулейманов, 2000; В.Г. Гавриленко, В.К. Есипов, К.Г. Сивожелезов, 2003; В.Н. Барков, 2004; Е.А. Шеина и соавт., 2004; К.Г. Сивожелезов, 2005; Б.А. Стадников, 2005). Применение окситоцина в клинической практике было основано на его антимикробных и иммунотропных свойствах (О.В. Бухарин и соавт., 1981, 1982), а таюке способности позитивно влиять на репарацию тканей различного генеза (А.А. Стадников, 1995, 1999, 2001). Доказана эффективность применения препарата окситоцина в комбинации с антибиотиками в комплексной терапии пиелонефрита, болезней оперированного уха, воспалительных заболеваний мягких тканей (В.И. Зак, П.П. Курлаев,1985; Л.С. Зыкова, 1998; П.П.Курлаев,2001).
Однако в литературе имеются лишь единичные сведения о влиянии окситоцина на состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в различные фазы воспаления, об изменении мукоцилиарного клиренса, о мор-фофункциональном обосновании и клинической эффективности сочетанного применения этого препарата и антибиотиков.
В последние годы также появились многочисленные сообщения об использовании пробиотиков (споробактерина) для лечения воспалительных заболеваний различных органов и систем (В.И. Никитенко, 1990, 1991; В.И. Никитенко, Н.Н. Горбункова, А.В. Жигайлов, 1995; P.P. Рахматуллин, Р.А.
Забиров, И.В. Райцелис, 1998; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; КВ. Симоненко, 2002; В.А. Копылов, 2005). Однако имеются лишь единичные работы, посвященные лечению воспалительных заболеваний носа и ОНП пробиотиками в комбинации с антибиотиками (М.В. Фомина, 2003). При этом не исследовалось возможность изолированного применения пробиоти-ков при гнойно-воспалительных заболеваниях указанной локализации, а также влияние этих препаратов на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух.
Характер местного воздействия окситоцина и пробиотиков на состояние и функционирование слизистой оболочки ОНП практически находится в начальной стадии изучения. В тоже время, обозначенное направление в современной ринологии представляется актуальным в связи с перспективой развития на его основе новых стратегий лекарственного воздействия и уточнения уже имеющихся схем терапии для увеличения эффективности лечения синуситов и гнойного гайморита в частности.
Цель исследования: экспериментально обосновать клиническую целесообразность применения пробиотика и окситоцина в лечении острого гнойного верхнечелюстного синуита.
Задачи исследования:
Разработать экспериментальную модель острого гнойного верхнечелюстного синуита с установлением гистологических критериев его оценки.
Дать сравнительную морфофункциональную и клиническую оценку влияния антибиотика широкого спектра действия, окситоцина и споробакте-рина на функциональное состояние слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в условиях экспериментального острого синуита.
Обосновать целесообразность включения окситоцина в комплекс лечебных мероприятий при остром гнойном верхнечелюстном синуите.
Оценить клиническую эффективность внутрипазушного применения цефазолина и споробактерина.
Научная новизна работы.
Впервые с использованием световой и электронной микроскопии выявлены гистологические и ультраструктурные особенности строения, реактивность и пластичность тканей слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в условиях экспериментального острого синуита.
Установлено лимитирование регенераторных потенций тканевых структур слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в условиях нелечен-ного воспаления и при коррекции процесса антибиотиками цефалоспорино-вого ряда.
Выявлена способность споробактерина позитивно влиять на развитие соединительной ткани в местах гнойно-некротических дефектов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при экспериментальном синуите и способность окситоцина достоверно обеспечивать адекватные репаративные гистогенезы.
Разработан новый способ лечения верхнечелюстного синуита, основанный на местном применении окситоцина в сочетании с низкими дозами антибиотика, который основан на стимуляции и оптимизации гистобластиче-ских и органотипических потенций эпителиальных гистоструктур слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, что в своей совокупности позволяет восстановить мукоцилиарный клиренс при синуитах.
Критериям новизны соответствует вся совокупность полученных морфологических и клинических результатов, позволившая уточнить стандартную схему терапии острого гнойного верхнечелюстного синуита при включении в комплекс лечебных мероприятий споробактерина.
Практическая значимость работы. Созданная экспериментальная модель острого гнойного верхнечелюстного синуита позволила изучить влияние различных лекарственных препаратов на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и нарушения мукоцилиарного клиренса, развивающиеся при воспалении ОНП, что существенно углубляет представления ринологов о
патогенезе синуитов и их осложнениях.
Выявленные функциональные и морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух под влиянием нерациональных (повышенных) доз антибиотиков, вводимых внутрипазушно, в период острого гнойного воспаления, дали новое понимание механизма хронизации воспалительного процесса.
Гистологически и цитологически обоснована целесообразность применения одного из гипоталамических нонапептидов (окситоцина) для стимуляции репаративных процессов в период острого воспаления в верхнечелюстной пазухе.
На светооптическом и ультраструктурном уровнях подтверждена кли-нико-морфологическая эффективность пробиотиков и окситоцина при лечении гнойных гайморитов.
Предложена новая эффективная схема рациональной терапии гнойных гайморитов с учетом влияния лекарственных препаратов на МЦК.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанная экспериментальная модель острого гнойного гайморита позволяет оценить влияние медикаментозных средств на состояние слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.
Использование окситоцина в экспериментально-гистологических условиях, в том числе и при стафилококковом инфицировании, стимулирует репаративные процессы в слизистой верхнечелюстных пазух, способствует восстановлению нарушенного МЦК.
Внутрипазушное применение пробиотиков (споробактерина) позволяет достигнуть терапевтического эффекта, но не способствует полному восстановлению МЦК.
4) Уточненный с учетом роли мукоцилиарного клиренса комплекс
предложенной коррекции гнойного гайморита позволяет достигнуть, по
сравнению со стандартной схемой лечения, более высоких терапевтических
эффектов.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах ЛОР-болезней; гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также используются в научно- исследовательской работе ПНИЛ «Нейроэндокринная регуляция взаимодействия про- и эукариот» Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН. Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и предложений в практику оториноларингологического отделения (начальник отделения - п/п-к м/с В.Д. Рязанов) Оренбургского военного госпиталя в/ч 52236 (командир - кандидат медицинских наук, п-к м/с В.В. Рычков) и НУЗ ОАО РЖД на ст. Оренбург (главный врач - АА. Гандыбин).
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на: IV, V, VI научно-практических конференциях врачей ПУр-ВО (Оренбург, 2003, 2004, 2005); на III Российской научно - практической конференции "Наука и практика в оториноларингологии" (Москва, 2004); на I Межрегиональной научно-практической конференции " Современные подходы к изучению и применению традиционной и народной медицины и оздоровлению населения" (Оренбург, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии "Актуальные проблемы современной оториноларингологии" (Новосибирск, 2005); на X съезде оториноларингологов (Украина, Судак, 2005); на XIII областной научно-практической конференции отоларингологов Оренбуржья (Оренбург, 2005); на Уральской региональной научно-практической конференции "Современные технологии в оториноларингологии" (Екатеринбург, 2005); на ежегодной традиционной осенней конференции Украинского Научного Медицинского Общества Оториноларингологов "Фармакотерапия в оториноларингологии" (Украина, Одесса, 2005); на VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт- Петербург, 2005); на 53-ей научно-практической
конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2006); на 19 научном совещании гистологов на тему "Актуальные проблемы учения о тканях (Санкт-Петербург, 2006); на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); заседании научно-практического общества оториноларингологов города Оренбурга (2006).
Публикации по теме диссертации. Опубликовано 12 работ по теме диссертации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 7 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками (микрофотографиями и электронограммами).
Библиографический список содержит 212 источников, из которых 156 отечественных и 56 зарубежных авторов.
Морфологическая характеристика слизистой оболочки верхнечелю стной пазухи собак при остром гнойном верхнечелюстном синуите
Согласно стадиям воспаления забор гистологического материала проводился на 3, 5 и 7 сутки. Анализируя серийные гистопрепараты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи экспериментальных животных на светооптическом и ультраструктурном уровнях, мы пришли к заключению, что через 3 суток от начала опыта в верхнечелюстной пазухе развивались процессы воспаления катарально-гнойного характера. В более поздние сроки наблюдений (5 сут.) отмечались деструктивно измененные локальные участки слизистой с гнойным расплавлением эпителия, желез вплоть до фибринозно-некротического язвенного процесса. Подобные изменения сохранялись и на 7 сутки эксперимента.
Первым при воспалении реагировал мукоцилиарный аппарат (реснитчатые эпителиоциты, бокаловидные клетки, белково-слизистые железы). Наблюдаемая на 3 сутки опыта гиперплазия и гипертрофия бокаловидных глан-дулоцитов (рис. 10), мукоцитов концевых отделов желез на фоне выраженной гиперемии приводит к существенному нарушению вязкости секрета. Количество бокаловидных клеток увеличивается в 1,5-2,5 раза (у интактных животных число бокаловидных клеток относится к реснитчатым клеткам как 1:6, у экспериментальных животных это соотношение становится как 1:4 через 3 суток эксперимента). К 5 суткам опыта соотношение бокаловидных и реснитчатых клеток становится как 1:3. Последнее сохранялось и на 7 сутки.
Уже на 3 сутки опыта увеличивается объем концевых отделов желез за счет их гиперсекреции и воспалительной инфильтрации. В 2,5-3 раза увеличивается индекс Рид (соотношение массы железистых структур и толщины слизистой оболочки). Реснички при этом обволакиваются слизью, замедляют свою работу вследствие возросшего сопротивления и подвергаются ультраструктурной деформации и последующему разрушению.
Базальная мембрана сильно набухает, усиливается лимфоцитарная инфильтрация эпителия и lamina propria. К 3 суткам эксперимента возникают скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоциты в виде лимфоидных фолликулов (рис.И). К 5 суткам над фолликулами происходит десквамация эпителия, либо имеет место его структурная реорганизация отек, кариопикноз эпителиоцитов, возрастание числа лимфоцитов;. На 7 сутки эпителий теряет реснитчатые и бокаловидные клетки, становится уплощенным, двух - трехслойным. На апикальной поверхности сохранных мерцательных эпителиоцитов происходит массовое разрушение ресничек (их аксо-нем) и микроворсинок. Наибольшее повреждение данных ультраструктур происходит в зонах контакта аксонем со стафилококками (рис.12)
В подлежащей соединительной ткани протекали отчетливо выраженные процессы набухания и деструкции волокон, вазодилятации, повреждений стенок сосудов микроциркуляторного русла с экстравазацией плазмы и форменных элементов крови (рис. 13). Нарушение системы кровоснабжения тканей обусловило выраженный их отек, который в свою очередь сопровождался сдавлением кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и уменьшением оттока крови из зоны воспаления.
Мигрирующие из кровеносных сосудов нейтрофилы, лейкоциты и тканевые базофилы (лаброциты) играют важную роль в развитии воспалительного процесса. Следует подчеркнуть, что уже в первые трое суток отмечены дегрануляции и массовая гибель тучных клеток.
Особое внимание нами было уделено оценке морфофункционального состояния макрофагов, которые, как известно, играют важную роль в осуществлении взаимосвязи между экссудативной и пролиферативной фазами воспаления, а таюке регенерацией эпителиальных и соединительнотканных структур. Кроме того, в кооперации с Т и В-лимфоцитами макрофаги участвуют в иммунном ответе организма.
Нами было установлено, что во все сроки наблюдений за экспериментальными животными мы не получили убедительных результатов об активации макрофагических клеток. Не отмечено и активации макрофагической реакции, что в своей совокупности пролонгировало экссудативный период воспаления и не обеспечивало адекватного развития пролиферативной фазы.
Морфологическая характеристика слизистой оболочки верхнечелюстных пазух экспериментальных животных в условиях острого гнойно го верхнечелюстного синуита леченного пробиотиком (споробактерином)
Снижение эффективности антибиотикотерапии в лечении острого верхнечелюстного синуита привело к поиску новых лечебных препаратов в терапии этой патологии. Известно, что при лечении синуитов в последние годы также предлагается использовать пробиотики (М.В. Фомина, 2003).
Лечение экспериментальных животных споробактерином и морфологический анализ проводились нами в аналогичные сроки (3,5 и 7 суток). При этом, как и антибиотик (цефазолин) данный пробиотик назначался в первой фазе (альтерация) гнойно-некротического воспаления. В это время антибио-тикотерапия не применялась.
При гистологическом исследовании в данной серии опытов были прослежены аналогичные (выше описанные) фенотипические признаки воспаления.
Они состояли: в капиллярном полнокровии гистоструктур слизистой оболочки; вазодилятации и усиленной экстравазации плазмы и форменных элементов крови (гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов). Эти сосудистые и клеточные реакции были сходны с теми, которые мы наблюдали при лечении экспериментальных животных цефазолином. При использовании с лечебной целью споробактерина существенные отличия в течении экспериментального синуита нами отмечены во второй фазе гнойно-воспалительного процесса. Прежде всего, это проявилось в более выраженной пролиферации фибробла-стов и адвентициальных (периваскулярных) клеток. В исследованных гистологических препаратах (через 3-5 суток опыта) преобладали скопления крупных, разнообразной формы малодифференцированных фибробластов с базо-фильной цитоплазмой (рис. 15). Они имели ядра с деконденсированным хроматином и высокое содержание цитоплазменных свободных рибосом. В ходе последующей цитодифференцировки у клеток появляются крупные ядрышки (рис.16), короткие канальцы шероховатого эндоплазматического ретикулума и диктиосомы комплекса Гольджи. Вместе с тем продолжает регистрироваться поверхностный лейкоцитарный слой без признаков регенерации покровного эпителия слизистой оболочки.
Через 7 суток эксперимента происходила прогрессирующая дифферен-цировка грануляционной ткани в местах десквамации многорядного мерцательного эпителия. Происходит это главным образом за счет замещения участков малодифференцированной соединительной ткани значительным слоем фибробластов и фиброцитов с мощным слоем коллагеновых волокон.
Процессы коллагеногенеза нарастали не только в собственной пластинке слизистой оболочки, но и в более глубоких ее отделах, включая зону залегания деструктивно измененных концевых отделов желез (рис.17).
У функционально активных фибробластов, локализованных в описываемых участках слизистой оболочки, определяется гиперплазия шероховатого эндоплазматического ретикулума, представляющего собой систему расширенных тубулярных либо мешковидных ультраструктур, распространяющихся по всей цитоплазме.
Известно (Н.А. Юрина, А.И. Радостина, 1990; А.Л. Мяделец, А.Н. Ада-скевич, 1997), что расширение канальцев эндоплазматической сети всегда свидетельствует о повышении секреторной активности фибробластов и является надежным цитологическим критерием интенсивности синтеза и экструзии макромолекул, обеспечивающих, в конце концов, формирование колла-геновых фибрилл.
Таким образом, полученные нами факты показывают, что применение споробактерина в ходе лечебной коррекции экспериментального синуита существенно активизирует репарацию соединительной ткани и ее последующую рубцовую дифференцировку. В своей совокупности эти процессы приводят к 7-м суткам опыта к очаговому склерозированию гистоструктур слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи без адекватного репаративного гистогенеза покровного и железистого эпителия.
В этой связи следует заметить, что данные эффекты споробактерина могут быть расценены как положительные для раневых дефектов кожных покровов, гнойно-некротических процессов в мягких тканях (Н.И. Слепых и со-авт., 2000, 2001), заживления костных переломов (В.А. Копылов, 2005), но однозначно они не являются достаточно корректными и убедительными для оптимизации репаративных гистогенезов слизистой оболочки в случае моделируемого нами на экспериментальных животных синуита.
И если для ран наружных покровов, гнойно-некротических дефектов поверхностных тканевых и органных структур формирование рубца можно рассматривать как положительный результат при местном или интрагаст-ральном применении споробактерина, то для слизистой оболочки придаточных пазух носа этот процесс, на наш взгляд, не может быть аналогично оценен. Ибо процессы рубцевания структурных элементов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не создавало соответствующих условий для гисто и органотипической регенерации многорядного мерцательного эпителия и железистого аппарата. Описанные изменения носили мозаичный характер. В отдельных участках слизистой оболочки верхнечелюстных пазух нами в этой серии опытов через 7 суток были отмечены небольшие участки эпителизации (в случаях присутствия под базальной мембраной малодифференцированной соединительной ткани).
Они содержали эпителиоциты с крупными деконденсированными ядрами, имеющими ядрышки нуклеолонемного характера (рис.18). В их цитоплазме присутствовали единичные митохондрии, лизосомы и диффузно рассредоточенные гранулы гликогена. Данные клетки взаимодействуют друг с другом при помощи контактов по типу «замка». На апикальной поверхности у них регистрируются короткие микроворсинки. По своему фенотипу данные клетки мы определили как прогениторные (предшествующие) для реснитчатых эпителиоцитов элементы. Необходимо особо подчеркнуть то обстоятельство, что дальнейшая цитодифференцировка их не прослежена. Поскольку через 7 суток опыта нарушаются адекватные эпителио-соединительнотканные взаимоотношения в силу склерозирования соединительной ткани.
Характеристика структурно - функциональных изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух собак с экспериментальным острым гнойным синуитом при его коррекции окситоцином
Известно, что окситоцин может рассматриваться как межсистемный регулятор элементарных процессов репаративных гистогенезов. Последнее обуславливает тот факт, что при включении его в комплекс лечебных мероприятий мы выявили существенные морфологические отличия в характере гнойно-некротических процессов, происходящих в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи экспериментальных животных (по сравнению с предыдущими сериями опытов). Прежде всего, достоверно уменьшалась выраженность некробиотических и некротических изменений эпителиальных и соединительной тканей, а также сосудов микроциркуляторного русла (табл.3). В 1,5-2,5 раза уменьшалось количество сладжированных гемокапилляров, а также артериол и венул с признаками микротромбозов.
Уменьшается численность лейкоцитов, характеризующихся дегенеративными изменениями, одновременно возрастает количество макрофагов в местах десквамации покровного эпителия за счет интенсивной миграции моноцитов. Данные клетки активно лизируют поврежденные ткани.
Для макрофагов были характерны их неправильная форма и наличие различного рода выростов цитоплазмы. В их цитоплазме присутствуют многочисленные везикулы, связанные с процессами эндоцитоза и деградацией попавшего в клетки материала. В данных клетках регистрируются лизосомы (первичные, вторичные, постлизосомы), умеренно развитые митохондрии, шероховатый эндоплазматический ретикулум, пластинчатый комплекс Голь-доки. В ряде случаев мы обнаружили многоядерные гигантские макрофаги, в которых присутствуют гипертрофированный синтетический и секреторный аппарат и обильный секреторный материал, а также митотически делящиеся клеточные формы (рис.19).
Одновременно возрастало число плазматических клеток. Они характеризовались крупными ядрами и имели гипертрофированные канальцы шероховатого эндоплазматического ретикулума (рис.20)
Мы особенно подчеркиваем то обстоятельство, что в данных условиях опыта возрастали регенераторные потенции не только клеток фибробласти-ческого дифферона, но и эндотелиоцитов сосудов, а также эпителиоцитов многорядного мерцательного эпителия (в местах дефектов), что отмечено и через 5 и 7 суток наблюдений (табл.4). Усиление ДІЖ - синтетической способности клеточной репродукции базальных клеток многорядного мерцательного эпителия, миоэпителиальных клеток секреторных отделов желез, эпителиоцитов их выводных протоков приводило к появлению в зонах дефектов слизистой оболочки новообразующихся покровных и погружных эпителиальных пролифератов, приобретающих вид трубчатых структур и разрастающихся в подлежащей малодифференцированной соединительной ткани, содержащей многочисленные кровеносные сосуды (рис.21). При этом в составе эпителиальных пролифератов идентифицированы клетки малодиф-ференцированного вида. Они имели крупные (округлые или овально- вытянутые ядра с деконденсированным хроматином, цитоплазму, содержащую свободные рибосомы и лишенную мембранных компартментов (рис.22).
В данных условиях эксперимента происходила краевая эпителизация дефектов слизистой оболочки. В этих зонах отмечается скопление базальных клеток, контактирующих с тонкой, местами дискомплексированной базаль-ной мембраной (рис.23) и взаимодействующих с прилежащими малодиффе-ренцированными фибробластами.
Важно отметить, что в составе образующихся покровных пластов удается определить эпителиоциты, у которых на апикальной поверхности имеются не только микроворсинки, но и реснички (рис.24), количество которых постепенно увеличивается.
Эти факты свидетельствуют о том, что применение окситоцина не только способствует повышению клеточной репродукции покровного эпителия, но и создает условия для вторичной цитодифференцировки и способствует восстановлению мукоцилиарного барьера.
Приведенные гистологические исследования со всей очевидностью могут свидетельствовать о том, что внутрипазушное введение окситоцина при экспериментальном синуите в значительной мере усиливает процессы васкулогенеза, пролиферации клеток фибробластического дифферона, макрофагов, что в свою очередь приводит к репарации многорядного мерцательного эпителия по принципу «первичного натяжения» и соответствующей органотипической регенерации железистых структур слизийрй обшювоаяютаве секреторных ацинусов желез верхнечелюстной пазухи сохраняются аденоциты, секретирующие по белковому типу (сероциты). Для них характерно хорошее развитие шероховатого эндоплазматического ретикулума, крупные митохондрии со светлым матриксом (рис.25).
Следует заметить, что во всех предыдущих сериях экспериментов мы наблюдали явления ослизнення сероцитов концевых отделов желез (рис.26). Об этом свидетельствовало обнаружение в цитоплазме белок секретирующих клеток крупных гранул низкой электронной плотности, что свойственно для гранул слизистого секрета.
Наши исследования установили, что использование окситоцина создает благоприятные условия для сохранения и функционирования системы выводных протоков смешанных желез пазухи. Особенно это касается исчерченных протоков (слюнных трубок).
Известно, что данные отделы выводных протоков описаны только для крупных слюнных желез (Н.Г. Хлопин, 1946; Р.К. Данилов, 1996). Однако, нами данные гистоструктуры, ответственные за реабсорбционные процессы, были обнаружены в составе желез верхнечелюстной пазухи экспериментальных животных в условиях лечебной коррекции синуита окситоцином.
Морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух собак с экспериментальным острым гнойным верхнечелюстным синуитом в условиях его коррекции сочетанным применением малых доз антибиотика (цефазолина) и окситоцином
Клинические исследования проводились на базе оториноларингологи-ческого отделения Оренбургского гарнизонного военного госпиталя (в/ч 52236) (командир - к.м.н., полковник м/с В.В. Рычков) и НУЗ ОАО РЖД на ст. Оренбург (Главный врач - А.А. Гандыбин). Нами было обследовано и пролечено 40 больных с острым гнойным верхнечелюстным синуитом.
Клиническая картина острого гнойного верхнечелюстного синуита у всех больных характеризовалась разлитой застойной гиперемией слизистой оболочки полости носа, равномерным отеком носовых раковин, гнойным отделяемым в носовых ходах, умеренным снижением обоняния. Затруднение носового дыхания являлось одним из ведущих симптомов верхнечелюстного синуита.
Обследование включало сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, субкуссию области проекции пазух, переднюю и заднюю риноскопию, эндоскопию с помощью эндоскопа фирмы «Карл Шторц». Из дополнительных методов использовались: общий анализ крови, общий анализ мочи. Для подтверждения диагноза больным проводилось рентгенологическое обследование: рентгенография ОНП, при невозможности последней выполнялась флюрография с последующим чтением под увеличительной линзой. Рентгенологическим признаком острого гнойного верхнечелюстного синуита является затемнение ОНП вследствие снижения их воздушности с учетом степени анатомического развития последних (В.Т. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.С. Дмитриев, 1982; С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, И.В. Ельков, 1994). У 32 пациентов отмечалось затемнение с горизонтальным уровнем жидкости одной верхнечелюстной пазухи, у 8 — двустороннее затемнение. Диагноз ставился на основании клинических, рентгенологических данных и результатов пункций верхнечелюстных пазух.
Визуальная оценка состояния слизистой оболочки полости носа дополнялась изучением возможных нарушений ее функции. Функциональные проявления воспаления слизистой оболочки полости носа и ОНП выражаются в микроциркуляторных изменениях: нарушении тонуса сосудов, уменьшении кровенаполнения, затруднении венозного оттока (М.С. Плужников и соавт, 1995; А.И. Лопотко, 1996).
Из объективных методик, которые определяют функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и ОНП, был выбран сахариновый тест как показатель транспортной активности мерцательного эпителия. Исследование транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа (ТфМЭ), выполненное до начала лечения, показало, что у больных с острым гнойным верхнечелюстным синуитом она снижена по сравнению с нормой в 2 раза.
Мы также исследовали содержимое пазух на наличие возбудителя и чувствительность к антибиотикам. Нами были получены следующие результаты микробиологического исследования гнойного отделяемого, взятого из верхнечелюстных пазух пациентов: в 45% случаев высевался Staphylococcus aureus, в 37,5% случаев — Streptococcus pneumoniae, в 12,5 % случаев высевались микробные ассоциации, в 5% случаев при микробиологическом исследовании содержимого пазухи бактериальная флора не обнаруживалась.
Всем больным назначалась общая антибактериальная (цефазолин), десенсибилизирующая терапия, сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, галазолин по 3 капли 3 раза в день в каждую половину носа), пункция верхнечелюстных пазух, физиотерапия (УВЧ, лазеротерапия гелий-неоновым лазером №5 на область проекции пазух).
Выбор цефазолина был обусловлен его способностью оказывать бактерицидный эффект на весь спектр кокковой флоры, в том числе на золотистый стафилококк, как доминирующий возбудитель гнойных верхнечелюстных синуитов на территории Оренбургской области. Дозы цефазолина зависели от возраста и веса больного. Антибиотик вводили внутримышечно.
Применение пробиотиков в лечении ЛОР-патологии нашло отражение в работах М.В. Фоминой (2003), а эффективность пробиотика споробактери-на при терапии заболеваний различной локализации, подтверждена многочисленными исследованиями (В. И. Никитенко и соавт, 1995, 2003). Эти, а также полученные нами в эксперименте данные о стимулирующем влиянии споробактерина на процесс регенерации эпителия дали нам основания применить вышеназванный препарат для лечения острого гнойного верхнечелюстного синуита.
Под нашим непосредственным наблюдением находилось 40 человек с острым гнойным одно - и двусторонним верхнечелюстным синуитом, в возрасте от 18 до 60 лет (табл.6), которые были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли пациенты (20 человек), получавшие цефазолин в дозе 250 000 ЕД внутрипазушно 1 раз в двое суток. Вторая группа (20 человек) получала споробактерин по 1 мл 1 раз в двое суток в полость верхнечелюстной пазухи.
