Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. 9
1.1. Анатомия перегородки носа и ее физиологическая роль . 9
1.2. Функциональные особенности слизистой оболочки полости носа в норме. 13
1.3. Морфометрические показатели микроструктур слизистой оболочки полости носа в норме. 20
1.4. Изменения, формирующиеся в полости носа при искривлении его перегородки . 22
1.5. Местный иммунитет слизистых оболочек верхних дыхательных путей. 27
1.6. Вирусологическое исследование полости носа при искривлении носовой перегородки. 32
1.7. Морфофункциональные особенности слизистой 34 оболочки полости носа при вазомоторном и атрофическом рините.
ГЛАВА II. Материал и методы собственного исследования. — 39
2.1. Характеристика обследованных больных . 39
2.2. Методы клинического и лабораторного исследования. 44
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований. 52
3.1.1. Эндоскопическая характеристика искривления перегородки носа.
3.1.2. Исследование мукоцилиарного клиренса у больных с искривлением перегородки носа .
3.1.3. Аэродинамика при искривлении перегородки носа. 72
3.1.4. Передняя активная риноманометрия в оценке функции 78
носового дыхания в до и послеоперационном периоде.
3.1.5. Вирусологическое исследование слизистой оболочки полости носа. 87
3.1.6. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа. 89
3.1.7. Исследование калориферной функции слизистой оболочки. 93
3.1.8. Морфологические изменения слизистой оболочки полости носа при искривлении носовой перегородки. 92
3.2. Функциональные эндоскопические операции на перегородке носа. 109
3.3.1. Функциональные изменения слизистой 120
оболочки при вазомоторном рините.
3.3.2. Морфологические изменения слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините. 128
3.4.1. Функциональные изменения слизистой оболочки при атрофическом рините. 139
3.4.2. Морфологические изменения слизистой оболочки полости носа при атрофическом рините. 151
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования. 159
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы
- Анатомия перегородки носа и ее физиологическая роль
- Изменения, формирующиеся в полости носа при искривлении его перегородки
- Характеристика обследованных больных
- Исследование мукоцилиарного клиренса у больных с искривлением перегородки носа
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается существенный рост заболеваний носа, сопровождающихся затруднением носового дыхания и требующих хирургического лечения [1]. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают первое место в структуре заболеваемости ЛОР-органов как в абсолютных цифрах, так и в удельных показателях, и, поэтому, являются одной из важнейших проблем оториноларингологии [45, 52]. По наблюдениям С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова за период с 1981 по 1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался на 1,5 - 2% и достиг 52,7 % [52].
Искривление перегородки носа является одной из самых распространенных эндоназальных патологий. Van der Veken et al находил искривление перегородки носа у 74% подростков 14 летнего возраста [151]. Gray встречал данную патологию в 79% случаев от исследования 2112 взрослых [109]. С современных позиций оториноларингологии нос рассматривается как парный орган, что подразумевает наличие определенных механизмов координации его, как единого целого [55]. Наличие искривленной перегородки носа, нарушая эти механизмы, приводит к изменению основных функций полости носа, что создает условия для формирования хронического ринита. Литературные сведения касаются анатомических особенностей искривления перегородки носа, проблем хирургического лечения. Вопросы, затрагивающие взаимосвязь между данной патологией, функциональными нарушениями и морфологическими изменениями освещены недостаточно.
Слизистая оболочка полости носа является первым звеном на пути соприкосновения человека с различными вредными факторами окружающей среды: бактерии и вирусы, химические вещества, грибковые споры аллергены, пыль [2, 4, 34, 36, 62]. Человек находится в ежедневном контакте с подобными факторами агрессии. И не всегда это проходит бесследно для слизистой оболочки. Проблема хронического ринита, несмотря на наличие
большого арсенала средств его лечения, остается актуальной, а ринит является самым распространенным заболеванием на Земле и составляет ведущую патологию по уровню обращаемости больных в поликлиники и стационары [19,42,61,78,128].
При хронических формах ринита слизистая оболочка подвергается различным гистологическим изменениям. Учитывая анатомо-функциональное единство слизистой оболочки полости носа, изменяются и ее нормальные функции. В известных морфологических исследованиях последних лет оценивались особенности анатомии слизистой оболочки, что существенно расширило представления о морфогенезе этих патофизиологических процессов [8, 9, 10, 32, 38, 67, 80]. Сопоставление гистологических изменений с функциональными нарушениями не проводилось, не выполнялись морфометриче-ские исследования структур, входящих в состав слизистой оболочки носа.
Изложенные выше предпосылки определили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования. Для совершенствования методик хирургического вмешательства на перегородке носа изучить динамику развития функциональных и морфологических изменений в слизистой оболочке при ее искривлениях, сопоставив их с изменениями, развивающимися при вазомоторном и атрофическом ринитах.
Для реализации поставленной цели были намечены следующие задачи:
изучить анатомические особенности эндоназальных структур при искривлении перегородки носа, и функциональное состояние слизистой оболочки;
изучить аэродинамику воздушного потока и вентиляционную функцию полости носа при искривлении его перегородки и аномалиях анатомических структур латеральной стенки;
3) провести вирусологическое исследование и оценить иммунологическое состояние слизистой оболочки при искривлении перегородки носа;
изучить морфологические изменения в слизистой оболочке при искривлении перегородки носа, провести морфометрические исследования ее различных зон, сопоставих их с изменениями при вазомоторном и атрофическом ринитах;
усовершенствовать методики эндоскопических функциональных операций при искривлениях перегородки носа.
Научная новизна. В настоящей работе впервые изучена транспортная функция мерцательного эпителия полости носа при искривлении перегородки носа. Установлены особенности движения воздушного потока в зависимости от формы искривления перегородки носа. Впервые изучена вентиляционная функция полости носа в группе здоровых добровольцев - жителей Курской области, и больных с искривлением перегородки носа с определением показателей объемного воздушного потока и сопротивления носовых структур в сопоставлении с эндоскопической картиной полости носа. Установлено наличие латентной вирусной инфекции в эпителиальном слое слизистой оболочки и угнетение факторов местного иммунитета при искривлении перегородки носа. Впервые получены данные о морфологическом строении слизистой оболочки при искривлении перегородки носа и проведен морфометри-ческий анализ зональных структур. Впервые определены морфологические и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и атрофическом ринитах, в сопоставлении с функциональными нарушениями.
Научно-практическое значение работы. Результаты исследования подтверждают роль искривленной перегородки носа в нарушении основных функций носа. Полученные данные о движении воздуха в полости носа, вентиляционной функции полости носа, доказывают необходимость проведения определенных хирургических вмешательств на перегородке носа, направленных на восстановление нормальной аэродинамики воздушного потока. Ре-
зультаты морфологического и морфометрического исследований расширяют сведения о гистологическом строении слизистой оболочки при искривлении перегородки носа, вазомоторном и атрофическом ринитах.
Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР -отделений Курской ОКБ, Курской горбольницы №1, МСЧ №124 г. Курчатова, МСЧ Стой ленского ГОК г. Старый Оскол.
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов 30.01.2003, 28.09.2004, 25.01.2005 г.; на Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии» в г. Самаре 2003г.; на ежегодных традиционных осенних конференциях Украинского научного медицинского общества оториноларингологов в г. Донецке 23.09.2003, г. Харькове 20.09.2004г.
По материалам диссертации опубликовано в печати 10 работ.
Положения, выносимые на защиту;
искривление перегородки носа приводит к нарушению аэродинамики и вентиляционной функции полости носа;
при искривлении перегородки носа латентная вирусная инфекция и нарушение местного иммунитета способствуют развитию хронического воспаления слизистой оболочки;
патоморфологические изменения при искривлении перегородки носа и вазомоторном рините выражаются в сдвиге морфометрических показателей и изменении кровеносного микрососудистого русла; при атрофическом рините склеротические изменения носят мозаичный характер;
методики ограниченных подслизистых резекций перегородки носа под эндоскопическим контролем восстанавливают аэродинамику в полости носа.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 листах машинописного текста, содержит 93 рисунков, 26 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 84 отечественных и 70 иностранных наименований работ.
Анатомия перегородки носа и ее физиологическая роль
Перегородка носа занимает центральное место в полости носа, является ее внутренней (медиальной) стенкой, разделяя полость носа на две половины. В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями (носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и, самостоятельной костью — сошником). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа.
Сошник (vomer) представляет собой тонкую костную пластинку неправильной четырехугольной формы, постепенно возвышающуюся по направлению спереди назад. Задний край его ограничивает хоаны медиально. Вверху пластинка сошника разделена и образует два крыла (alae vomeris), между которыми находится средняя борозда. В эту борозду входит rostrum sphenoidale, значительная часть нижней поверхности тела основной кости. Нижний край сошника прилежит к носовому гребню небных отростков верхнечелюстных и небных костей на протяжении от canalis incisivus до задней носовой ости. По обеим поверхностям сошника сзади наперед и сверху вниз проходит по бороздке, в которых лежат п.п. nasopalatini (scarpae) [82].
Перпендикулярная пластинка решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) образует верхнюю часть перегородки носа. Она отходит от продырявленной пластинки сверху, спереди примыкает к лобной кости и к внутренней поверхности носовых костей, а сзади и снизу соединяется с верхним краем сошника. Ее верхний край вдается в полость черепа в виде приподнятого спереди гребешка (crista galli), к которому прикрепляется серповидный отросток твердой мозговой оболочки. Передний край этого отростка стоит перпендикулярно и снабжен бороздкой. Коротким отростком (processus alaris), ограничивающим его внизу с обеих сторон, он прилегает к foramen caecum лобной кости, замыкая его сзади. В верхней части laminae perpendicu-laris имеется несколько бороздок и каналов для прохождения ветвей обонятельного нерва (fila olfactoria) [66].
В передненижнем отделе перегородки носа, там, где кончается сошник, имеется рудиментарный Якобсонов орган. Он представляет собой небольшой слепой открытый кпереди канал, идущий по перегородке наклонно вперед. На медиальной стенке канала заложен обонятельный эпителий, на латеральной - многорядный цилиндрический мерцательный. Канал окружен большим количеством ацинозных слизистых желез, имеет также лимфатические узелки, небольшие кавернозные пространства и гладкие мышечные пучки вокруг себя. Впереди и выше Якобсонова органа имеется сеть мелких сосудов, разрыв которых часто служит причиной носовых кровотечений - это так называемое Киссельбахово место (locus Kiesselbachii).
Хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi) находится в углу между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Он же вдается между крыльными хрящами наружного носа [141].
Из многочисленных морфологических исследований известно, что по всему протяжению воздухоносных путей распространена гиалиновая хрящевая ткань. Она образована клетками и преобладающим по объему межклеточным веществом, имеющим значительную механическую прочность, что обеспечивает опорную функцию. В межклеточном веществе хряща кровеносных сосудов нет. Питательные вещества проникают внутрь его только путем диффузии из кровеносных сосудов плотной волокнистой соединительной ткани, называемой надхрящницей или перехондром, в которой обнаруживаются плотные коллагеновые и эластические волокна, веретеновидные клетки. В надхрящнице развивается густая сеть кровеносных сосудов и нервов. Состоит надхрящница из двух слоев: наружного волокнистого и внутреннего клеточного, хондрогенного. Наружный волокнистый слой - толстый, образован плотной волокнистой соединительной тканью, содержащей большое ко личество клеточных элементов. Этот слой обеспечивает механическую прочность надхрящницы, ее связь с другими структурами. Внутренний слой (хон-дрогенный) тонкий состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани с высоким содержанием клеток. В нем располагается сосудистая сеть, питающая хрящ, а так же камбиальные элементы - прехондробласты.
Функции надхрящницы: а) трофическая - она обеспечивает питание хряща, которое происходит диффузно из ее сосудов, прилежащих к поверхности хрящевой ткани; б) регенераторная - надхрящница содержит камбиальные элементы, прехондробласты, которые при соответствующей активации способны превращаться в хондробласты- - синтетически активные клетки, продуцирующие хрящевой матрикс и обеспечивающие регенерацию хряща; в) механическая, опорная - надхрящница, обеспечивает механическую связь хряща с другими структурами (сухожилиями, связками и др.), прикрепляющимися к нему [7].
Касаясь анатомии перегородки носа, необходимо описать особенности развития и роста ее костного и хрящевых отделов, учитывая, что эта проблема слабо освещена в оториноларингологической литературе.
Рост хрящевой ткани происходит как изнутри (интерстициальный рост), так и от надхрящницы (аппозиционный рост). Интерстициальный рост хряща происходит за счет пролиферации хондроцитов и увеличения объема матрикса. Наблюдается он в младенческом и раннем детском возрасте, в период активного формирования организма. Аппозиционный рост - наложение слоев новообразованной хрящевой ткани по периферии хряща за счет диф-ференцировки хрящевых клеток из хондрогенных клеток надхрящницы.
Изменения, формирующиеся в полости носа при искривлении его перегородки
Традиционные представления о структуре слизистой оболочки полости носа, приводимые в учебниках и руководствах, дают в целом типичную картину ее компонентов с акцентом лишь на очевидные особенности [8, 9, 10, 80].
На сегодняшний день наиболее полно микроструктура слизистой оболочке полости носа, качественные и количественные особенности строения эпителиального, соединительнотканного, сосудистого и железистых компонентов в норме представлены в диссертации В.В. Харченко [79].
Слизистая оболочка полости носа является сложно организованной структурной совокупностью взаимосвязанных эпителиальных, стромальных, сосудистых элементов и нервного аппарата, интеграция которых обеспечивается кровеносным сосудистым руслом. При этом различные участки слизистой оболочки обладают зональными особенностями в строении, учитывая разную функциональную нагрузку на эти элементы.
По данным В.В.. Харченко общая структура слизистой оболочки нижней носовой раковины характеризуется закономерным послойным расположением составляющих ее структур [79].
Поверхностный псевдомногослойный эпителий характеризуется 4-5 ярусным расположением ядер и относительно большой толщиной 71,8±3,5 мкм. Большинство клеточных элементов составляют реснитчатые эпителио-циты, вторые по численности - бокаловидные клетки.
Базальная мембрана имеет относительно большую толщину, соотносясь с высотой эпителия как 1:5. Средняя толщина собственной пластинки слизистой оболочки 354,4±15,2 мкм, она образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с умеренной плотностью разнообразного клеточного состава. Последние представлены малыми, средними лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными сегментоядерными нейтрофилами, тучными клетками.
Удельная площадь собственных желез составляет 32,5%. Размер железистых полей - 358±53,4 мкм. В составе концевых отделов выделяют два основных типа - серозные и слизистые. Большую часть, около 2/3, составляют слизистые железы.
Удельная площадь кровеносного сосудистого русла нижней носовой раковины составляет: 3,8%) (удельная площадь артерий), 21,0% (удельная площадь вен). Крупные артерии относятся к артериям мышечного типа, с развитой внутренней эластической мембраной. Особое строение имеет венозное русло. Гистологическая структура стенок кавернозных полостей соответствует венам мышечного типа. Индекс соотношения удельной площади вен к удельной площади артерий - 5,5.
В структуре эпителиальных и соединительнотканных компонентов слизистой оболочки средней носовой раковин имеется ряд отличительных особенностей. Больше высота эпителия, меньше толщина базальной мембраны, меньше толщина собственной пластинки. Наибольшие отличия касаются желез, среди которых преобладают слизистые, концевые отделы их располагаются одиночно в виде мелких комплексов. За счет этого меньше удельная площадь (29,0%) и размер (322,9±4,5 мкм) железистых полей.
Удельная площадь артерий средней носовой раковины 4,5 %, вен 29%, Индекс соотношения удельной площади вен к удельной площади артерий -6,8. Перегородка носа в среднем отличается наименьшей высотой эпителия и толщиной собственной пластинки, наибольшей толщиной базальной мембраны. В железах больше, чем в слизистой оболочке нижней и средней носовой раковины, выражена секреция альцианофильной слизи. Диаметры концевых отделов наименьшие, однако, они складываются в крупные комплексы, что создает наибольшие размеры (375,6±4,2) и удельную площадь железистых полей (34,0%).
Удельная площадь артерий перегородки носа 2,4 %, вен 14,0%, Индекс соотношения удельной площади вен к удельной площади артерий - 5,8.
В целом, отличия гистологического строения участков нижней, средней носовой раковины, перегородки носа касаются особенностей строения железистого аппарата и кровеносных сосудов. Структурами полости носа, обладающими наиболее выраженным секреторным аппаратом, являются нижняя носовая раковина и перегородка носа.
Носовые раковины отличаются наибольшей насыщенностью сосудистыми образованиями. Удельная площадь кавернозных полостей в средней носовой раковине в 2 раза больше, чем в перегородке носа.
Искривление перегородки носа приводит к функциональным нарушениям в полости носа. Учитывая анатомо-функциональное единство слизистой оболочки полости носа изменения в строении ее основных элементов неизбежны. Качественные и количественные данные о состоянии слизистой оболочки полости носа при искривлении перегородки носа в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют.
Характеристика обследованных больных
В период с 2002 по 2004 годы нами произведено обследование и лечение 140 больных с анатомическими и функциональными нарушениями полости носа, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы.
В наблюдаемую нами группу входили пациенты, страдающие следующими заболеваниями: искривление перегородки носа, нейровегетативная форма вазомоторного ринита, атрофический ринит. Распределение больных по нозологическим группам представлено в таблице 1.
Больные с искривлением перегородки носа составили 75 % от общего количества обследуемых пациентов. Распределение их по возрастно-половому составу представлено в таблице 2.
Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастные группы от 14 до 40 лет - 77 человека, т.е. лица наиболее трудоспособного возраста, и составило 73,3 % от общего числа обследуемых.
Следует отметить, что у больных с искривлением перегородки носа при направлении в стационар не констатировались какие-либо изменения эндона-зальных структур. Окончательное заключение о состоянии слизистой оболочки полости носа, структур, формирующих просвет полости носа, выносилось во время обследования пациентов в клинических условиях.
Больные с вазомоторным ринитом составили 14,3% от общего числа обследуемых больных. Возрастно-половой состав представлен в таблице 3.
Из таблицы 3 видно, что вазомоторный ринит встречается среди мужчин и женщин с практически одинаковой частотой. Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастные группы от 20 до 45 лет (19 человек), что относится к лицам трудоспособного возраста.
Нами было выполнено обследование 100 здоровых взрослых добровольцев коренных жителей Курской области, в дальнейшем именуемых как контрольная группа. Отбирались лица, не страдающие заболеваниями ЛОР-органов, без аллергического анамнеза, не имеющие простудных заболевания в течение 6 месяцев, не курящие, полость носа которых не имела выраженных аномалий, с субъективным ощущением свободного носового дыхания (табл.8).
У- контрольной группы изучались показатели передней активной рино-манометрии, slgA, лизоцим, температура слизистой оболочки полости носа и транспортная функция слизистой оболочки.
В соответствии с задачами исследования нами была разработана тематическая карта, заполняемая на каждого больного, в которую вносились паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, результаты объективного исследования, риноскопическая картина для каждой половины носа, данные специального функционального и клинического обследования.
Помимо передней и задней риноскопии всем пациентам производилось эндоскопическое исследование полости носа жесткими эндоскопами Хоп-кинса с оптикой 0, 30, 70 в день поступления больного в отделение, в операционной и в послеоперационном периоде. Перед введением эндоскопа в полость носа производилась адренализация слизистой оболочки, а затем выполнялось орошение ее 10% раствором лидокаина. Результаты эндоскопического осмотра записывались на видеокассету. При эндоскопической риноскопии особое внимание уделялось анализу строения полости носа, деформации перегородки носа, наличию аномалий средней и нижней носовых раковин, состоянию слизистой оболочки полости носа. По данным эндоскопии оценивался объем хирургического вмешательства.
Оценка функционального состояния слизистой оболочки носа, ее выделительной и всасывательной функций, мукоцилиарного клиренса осуществлялось с помощью полимерной водорастворимой плёнки из оксипропилме-тилцеллюлозы (ОПМЦ), содержащей сахарин и метиленовый синий [54].
Методика исследования: кусочек плёнки размерами 1 х 0,5 см укладывался на верхнюю поверхность нижней носовой раковины перпендикулярно к её продольной оси, отступая от переднего края на 1 - 1,5 см. Второй кусочек плёнки такого же размера укладывался на перегородке носа напротив первого перпендикулярно дну полости носа. Третий кусочек плёнки размерами 0,5 х 0,5 см укладывался на передний конец средней носовой раковины. Пациента просили сообщить, когда он почувствует ощущение сладкого вкуса во рту. Ощущение субъективного вкусового индикатора (сахарина) информировало нас о времени, за которое слизь достигала носоглотки. Через 10 -12 минут после нанесения плёнки проводилось исследование полости носа эндоскопом Хопкинса. По времени прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины и перегородки носа до носоглотки судили о транспортной функции, о состоянии выделительной функции судили по скорости растворения полимерной плёнки; по степени окрашивания слизистой оболочки в месте расположения полимерной плёнки о всасывательной функции (отсутствие окрашивания, слабое, умеренное, интенсивное).
В течение последних трех лет в повседневной клинической практике мы использовали компьютерный риноманометр Rhinomanometer PC 200 (фирмы ATMOS, Германия), позволяющий проводить переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (рис. 1).
Исследование мукоцилиарного клиренса у больных с искривлением перегородки носа
Способность слизистой оболочки очищаться от оседающих на ее поверхности неблагоприятных природных и производственных факторов, содержащихся в окружающей воздушной среде, обеспечивается мукоцилиар-ной транспортной системой, которая состоит из трех компонентов: поверхностного мерцательного и секретирующего эпителия, желез собственного слоя слизистой оболочки и слизи, продуцируемой этими железами и бокаловидными клетками.
Исследование мукоцилиарной транспортной системы у пациентов с искривлением перегородки носа осуществлялось нами с помощью полимерной растворимой пленки, содержащей метиленовый синий и сахарин. G помощью этой методики удается одновременно оценить транспортную, выделительную и всасывательную функции. Происходит окрашивание метиленовым синим не только секрета, но и слизистой оболочки, по поверхности которой переместилась подкрашенная слизь. Эндоскопический контроль позволят увидеть «дорожку» на слизистой оболочке, по которой переместилась подкрашенная слизь.
Проводя эндоскопический контроль за перемещением подкрашенной слизи у больных с искривлением перегородки носа, мы отметили, что закономерности ее передвижения по поверхности слизистой оболочки те же, что и у здоровых лиц [54]. От переднего конца нижней носовой раковины и с перегородки слизь перемещается кзади и книзу, концентрируясь в задних отделах полости носа на его дне (рис. 19 а, б).
Такие особенности транспортной функции сохранялись у пациентов с искривлением перегородки в возрасте 20 - 25 лет, которые, испытывая затруднение дыхания, никогда не пользовались сосудосуживающими каплями, редко страдали простудными вирусными заболеваниями. При эндоскопическом исследовании у них отмечается тот или иной вид искривления перегородки с различным строением анатомических структур латеральной стенки полости носа, однако со стороны слизистой оболочки макроскопически не выявлялось никаких каких-либо изменений. Не отмечалось у них нарушения выделительной функции, скорости растворения полимерной пленки с визуальным (метиленовый синий) и вкусовым (сахарин) индикаторами, отмечалось слабое или умеренное окрашивание слизистой оболочки.
Ситуация значительно менялась у лиц старше 25 лет, особенно в случаях, когда пациенты отмечали в анамнезе частые респираторные вирусные заболевания, во время которых приходилось пользоваться сосудосуживающими каплями до выздоровления, и, особенно, у тех больных, которые пользовались сосудосуживающими каплями на протяжении нескольких месяцев или лет. При эндоскопическом исследовании у них наряду с наличием искривления перегородки, сочетающегося с нарушениями анатомических структур латеральной стенки, отмечалось утолщение слизистой оболочки, которая имела бледно-розовый цвет как в области перегородки носа, так и на его латеральной стенке.
Пациенты, которые не пользовались сосудосуживающими каплями, отмечали постепенное из года в год нарастающее затруднение носового дыхания. При риноскопическом исследовании во всех случаях отмечалось картина хронического ринита. У таких больных мы при проведении эндоскопической риноскопии проводили дифференциальную диагностику между вазомоторным и гипертрофическим ринитом на основании следующих признаков: 1) при гипертрофическом рините отмечается затруднение носового дыхания на протяжении длительного срока при отсутствии признаков острого воспаления слизистой оболочки;
2) скудные или умеренные выделения без пароксизмов ринор-реи, количество которых на протяжении длительного времени постоянно, у некоторых больных гипертрофическим ринитом выделения вообще могут отсутствовать;
3) при риноскопии слизистая оболочка носа слегка гиперемиро-вана, с синюшным оттенком, однако при фиброзной гипертрофии участки гладкой поверхности чередуются с участками слизистой, покрытыми сосочками, которые чаще всего наблюдаются либо у концов раковин (чаще задних), либо по их нижнему краю, чаще на нижней носовой раковине;
4) после смазывания слизистой оболочки 0,1% адреналина при вазомоторном рините они уменьшаются, при гипертрофическом рините размеры раковин остаются без изменений;
5) при зондировании поверхности раковин после адренализации при вазомоторном рините легко ощупывается ее костная основа; при гипертрофическом рините разросшаяся плотная соединительная ткань скрадывает ощущение кости.
Уточнение формы развившегося при исследовании перегородки носа хронического ринита крайне важно, так как на основании этого планируется объем хирургического вмешательства во время выполнения септопластики.
У пациентов с искривлением перегородки, у которых выявлена картина вазомоторного ринита (45 человек), отмечено более медленное рассасывание полимерной пленки (8-15 минут), длительная задержка красителя в месте расположения полимерного геля, вследствие чего отмечается интенсивное окрашивание слизистой оболочки (рис. 22).
![Морфо-физиологические особенности полости носа при искривлении носовой перегородки [Электронный ресурс]](/i/i/4328/199593.png "Морфо-физиологические особенности полости носа при искривлении носовой перегородки [Электронный ресурс] Евсеева Виктория Валерьевна")
