Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анестезия при операциях на легких по поводі* рака традиционно причисляется к наиболее сложным разделам анестезиологии. Отечественные публикации (R Е. Багдать-ев с соавт. Л .,78-. А. А.Бунятян с соавт. ,1981; М. А. Выжигина с со-авт.: О. А. Долина, 1975; В. А. Гологорский с соавт. ,1980: М. А. Пе-рельман с соавт. ,1980) последних лет свидетельствуют о том, что данная проблема серьезно изучается лишь в ряде ведущих клиник, а исследования касаются главным образом клинической оценки различных методов обшей анестезии.
Несмотря на то. что в литературе имеются отдельные работы, посвяшенные оценке гемодинамики при операциях на легких (О. А. Долина. 1987; Е. В. Флеров с соавт. , 1983 ; Н. А. Выжигина с соавт. ,1985), серьезному исследованию подлежит вопрос оценки изменений кровообращения в зависимости от особенностей исходного вегетативного тонуса больных, что на сегодняшний день изучено явно недостаточно.
Тип и реактивность вегетативной нервной системы выявляются специальными методами, одним из которых является вариационная пульсометрия. Этот метод широко используется в анестезиологии для предсимптомного выявления проявлений стресса, иными словами,- неадекватней анестезии ( В. КХ Островский. 1976; С. 3. Клец-кин. 1983. М. В. Затевахина. 1985: С. Л. Эпштейн. 1990 ; А. А. Ашир-баев. 1992).
В этом плане представляется актуальным исследование вегетативного тонуса у больных раком легкого, оперированных в услови-ях современных методов общей анестезии, по-разному влияющих на активность симпатического отдела вегетативной нервной системы iBHCi. С точки зрения воздействия на ВИС альтернативными можно считать методики общрй анестепии на основе капельного введения
- З -калипсола( А. А. Бунятян с соавт. .1981) и комбинированной анестезии на базе препаратов для НЛА с добавлением фторотана в умеренных концентрациях (0.5-1.ОХ).
Влияние фторотана на кровообращение 'было . изучено в еше 60-70 годы (А. їй Дубикаитис с соавт. .1977; Stone е. а .1972; Svkes,1972.1973 и др.). однако речь шла в основном о больших концентрациях (до 5Z) фторотана. Единодушно мнение о преимуществах фторотана при операциях на легких, заключающихся прежде всего в предупреждении и ликвидации им спазма легочных сосудов. Показано.что в умеренных концентрациях (1.5Х) фторотан снижает легочно-артериальное давление.и легочный кровоток без существенного изменения легочного сосудистого сопротивления.
Влияние калипсола на кровообращение достаточно изучено в последние годы, хотя работы о гемодинамике при операции на легких немногочисленны (И.М. Иванова-Отоилова.1985;Н. А. Трекова с соавт. .1983).
В целом . серьезных работ, касающихся проблем анестезиологического обеспечения операций при раке легких . крайне мало. Весьма актуальны и вопросы адекватности однолегочной искусственной вентиляции (ОИВ). чему также посвящены наши исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ^ Оценить возможность модификации oOoeft
Л I -П'Ц ш# " анестезии при операциях на легких по поводу рака в зависимости
.;» ;j'*!.ii ? у : ь , «s і:
от типа вегетативного баланса и реактивности вегетативной нервной системи ВІЮ)
ЩЩк РАБОТЫ:
-
Исследовать исходное состояние тонуса и реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) у больных раком легкого.
-
Оценить возможность дифференцированного подхода к различным методикам общей анестезии на основании результатов исследования исходного баланса ВНС.
-
Проанализировать адекватность анестезиологической завиты при операциях по поводу рака легких по данным клинико-функционального исследования.
-
Оценить возможность применения закиси азота при одноле-гочной вентиляции.
Доказана целесообразность применения вариационной пульсо-.летрин и исследования центральной гемодинамики в условиях пос-туралъного теста для оценки исходного вегетативного тонуса у больных раком легкого.
На основании исследований, проведенных в предоперационном периоде, у большинства больных раком легкого выявлено повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
По результатам исследования гемодинамики и іиіинического течения общей анестезии, а также на основании оценки исходного тонуса вегетативной нервной системы обоснована возможность альтернативного подхода к выбору общей анестезии у больных раком легкого.
В частности, с позиций оценки исходного баланса ВНС объяснена стабилизация показателей гемодинамики при анестезии с включением фторотана у больных с гиперсимпатикотоническим типом ВНС ,а при использовании калипсола - у больных с нормо- или ги-
- 5 -посимпатикотоническим типом.
На основании данных современного операционного мониторинга доказана возможность применения закиси азота как компонента обшей анестезии при однолегочной вентиляции . что до сих пор оспаривается некоторыми анестезиологами.
Исходные данные вариационной пульсометрии в условиях посту-рального теста, проведенного у больных рзком легких в сравнении со здоровыми людьми и больными раком пипевода. указывают на пробладание симпатического тонуса при раке легких. Это является подспорьем в определении тактики анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств с учетом специфичности воздействия анестетика на ВНС.
Применение фторотана в схеме комбинированной анестезии у выявленных до операции сиипатикотоников является адекватным выбором, имеющим 6олй~ое практическое значение. Использование ка-'липсола у симпатикотоников. нежелательно, так как не исключает развитие серьезных нарушений гемодинамики во время операции.
Определены показания к использованию закиси азота при одно-легочной вентиляции. Противопоказанием к использованию закиси азота можно считать ожирение. Применение закиси азота должно осущэствляться только с условием использования пульсооксимет-рии.
Полученные результаты внедрены в клиническую практику и ис-пользуются в научно-исследовательско!.' институте клинической он-
кологии РАМН. Туркменском НИИ онкологии. Московской областной онкологической больницы (г. Балашиха).
Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе онкоанестезиологов.
По теме диссертации опубликованы три печатные работы.
диссертационная работа была апробирование на совместной научно-практической конференции с участием отделения анестезиологии и реанимации, торакальной онкологии, реанимации и интенсивной терапии, отделения функциональной диагностики.
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 64 отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа иллхх;трированна 11 таблицами. 3 графиками и 4 рисунками.
Для решения поставленных задач больные были разбиты на исследуемые группы.
Исследование вегетативного тонуса и гемодинамики в предоперационном периоде проведено у 40 больных раком легкого при сравнении с данными 60 больных раком пищевода ( 1-я контрольная группа) и 30 здоровых добровольцев (2-я контрольная группа).
Исследование исходного вегетативного тонуса проводилось методом вариационной пульсометрии в условиях постуральноого теста за день до операции.
Обширная литература показывает, что ритм сердца является индикатором нейровегетативной регуляции и позволяет качественно и количественно оценить состояние.симпатического и парасимпатического отделов ВНС в покое и при хирургическом стрессе. На основании измерения принятых критериев вариационной пульсометрии. таких как мода, апмплитуда моды и вариационный размах, нами рассчитывался интегральный показатель - индекс напряжения (ИН). Его увеличение свидетельствуют о повышении напряжения симпатического отдела. ..» уменьшение - о превалировании тонуса парасимпатического отдела ВНС.
С целью создания корректных условий при статистической об-работке по Стгюденту массивов ИН имеющих вид разнозначных цифр( от 50 до Б00О), последние подвергались логарифмированию.
Проведено Детальное исследование степени симпатикотонии у разбираемых групп больных по балльной шкале, разработанной в нашем отделении . За определенное значение ИН назначались баллы от О до 3. По итогам обследования на трех этапах постурального теста баллы суммировались, в результате чего определялась степень симпатикотонии.
О баллов - симпатикотония отсутствует
1-3 - симпатикотония несущественная
4-5 - симпатикотония существенная
-8-. 6-9 - симпатикотония выраженная
Одновреме"но существляли регистрацию показателей гемодинамики методом интегральной реографии по М. И. Тищенко на реографе Р4-02 с записью на полиграфе Мингограф -34 (Сименс) с расчетом таких величин как среднее артериальное давление, ударный обьем, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление.
Условия выполнения постурального теста следующие: пациентов укладывали на специальный стол .на котором в строго горизонтальном положении после 10-15 -минутной адаптации регистрировали показатели гемодинамики и вариационной пульсометрии. После регистрации исходной записи переводили больных в положение ан-тиортостаза (30 град)-.затем- в положение ортостаза (45 град).
Из 40 больных подвергнутых исследованию. 34 составили мужчины в возрасте от 28 до 70 лет и 6 жениин в возрасте от 30 до 45 лет.
У больных раком легкого во время ояерзтивньи вмешательств в зависимости от основного анестетика проведено исследование гемодинамики. Первую исследуемую группу составили 25 больных, получавших фторотан. Вторую группу составили 15 больных, получавших" в схеме комбинированной анестезии калипсол.
У больных 1 группы премеяикацига осуществляли реланиумом ( 10 мг)., „дропесидолом (5мг) + и атропином( 0.5мг). Индукция включала последовательное введение фентанила(3 мкг/ кг) и тио-пентала'натрия (гекоенала) в дозе 3-4 мг / кг. После введения 1 -1.5МГ/КГ листенонз осуществлялась интубация трахеи. Для поддержания анестезии в/в вводили фентанил (0.1 -0.15мг) через каждые 20-30 минут на фоне ингаляции паров фторотана(0. 5
- 9 --1.0X).ардуан 4-6 мг. ИЕЛ закись азота + кислород в соотношении 2/1.
У больных 2 группы премедикация была аналогичной . Индукция осуществлялась инфузией калипсола по методике Бунятяна (1.25-1. 5 мг/кг) в течении 3-5 мин с дробным введением седуксена (10-15 мг).При выключении сознания в/в вводилии фентанил (О. 2-0.3 мг) и листеноЖ 1.5 мг/кг) для интубации трахеи. Анестезию поддерживали инфузией калипсола (1.1-1.3 мг/кг/час).ардуан 4 -6 мг. ИБЛ закись азота кислород в соотношении 2/1.
Интубацию в обеих группах осуществляли двупросветными трубками Карленса или Уайта фирмы RUSCH. в зависимости от локализации опухоли.
На этапах анестезии и операции регистрацию интегральной ре-ограммы тела осуществляли при поступлении больного в операционную .после интубации, после кожного разреза, в момент одноле-гочной вентиляции легких, после перевязки сосудов легкого и после экстубации.
Адекватность анестезиологической защиты оценивали по интен-сивности колебаний различных показателей гемодинамики от минимума к максимуму кь Z ) в течение всего периода операции .
В ходе операции непрерывно контролировали: Sa02. ЕТС02. Fi02. F1N20. ETN20. 02( lnsp-ехр). плетизмогоамму, ЧСС. ЧД. ЭКГ. концетрацию паров фторотана при' помощи мониторов "SATL1TE plus'V'MUmCAP". "OSCAR","CAPNOMAC-ultlma" фирмы "DATEX". Использовали наркозные аппараты "Flexima" фирм"0аіех-0ат9са'' и отечественный "РО-9".
С целью изучения клинического течения анестезии при операциях по поводу рака легких проанализировано 100 историй болезни и протоколов анестевии (сплошная выборка). Ретроспективное изу-
- to -чение материала позволил определить структуру сопутствующей патологии, исследовать частоту применения фгоротана и калипсола в схемах современной комбинированной анестезии . расход применяемых препарат в, характер интраоперационных осложнений и ряд других вопросов.
Кроме того, решалась дополнительная задача, поставленная перед нашей работой - возможность применения закиси азота при однолегочной вентиляции легких. С этой целью обследовано 187 больных, оперированных по поводу рака легких.
Результаты исследований анализировали после статистической обработки данных с использованием параметрических критериев (критерий Стыодента. статистический коэффициент со средней ошибкой, коэффициент вариативности ) на PC AT по программе Mlnitest.
