Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ современного состояния проблемы (обзор литературы) 10
Глава 2. Общая характеристика больных. Материал и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика больных 26
2.2. Методы анестезии 30
2.3. Мониторинг 32
2.4. Методы послеоперационной диагностики и лечения 33
Глава 3. Результаты собственных исследований 37
3.1. Результаты предоперационного обследования и подготовки больных с ИБС 37
3.2. Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода у больных с ИБС 43
3.3. Результаты предоперационного обследования и подготовки больных с пороками сердца 87
3.4. Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода у больных с пороками сердца 92
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Анализ современного состояния проблемы (обзор литературы)
- Методы послеоперационной диагностики и лечения
- Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода у больных с ИБС
- Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода у больных с пороками сердца
Анализ современного состояния проблемы (обзор литературы)
Даже при неосложненном НКВ в периоперационном периоде ССС пациента подвергается значительной и непривычной нагрузке. Основные причины этого - общая гипокинезия, различные изменения активности вегетативной нервной системы (боль, медикаментозно индуцированные вазоплегия или вазоспазм и т.п.), интраоперационная гипотермия, разнонаправленные (и, нередко, очень быстрые) изменения объема, вязкости и коагуляционного потенциала циркулирующей крови, неспецифический синдром системной воспалительной реакции. Тем более возрастает нагрузка на ССС при развитии осложнений анестезии и операции. Неудивительно, что ССС некоторых пациентов с достаточной насосной функцией сердца и/или удовлетворительной коронарной перфузией в предоперационном периоде в неблагоприятных условиях периоперационного периода оказывается несостоятельной [54,76]. Невозможность поддерживать СВ, соответствующий возросшим метаболическим потребностям организма, проявляется застойной сердечной недостаточностью, артериальной гипо- или гипертензией; при недостаточной коронарной перфузии могут развиться опасные нарушения ритма сердца, ишемия миокарда и/или ИМ.
Показано, что вероятность периоперационных ССО значительно выше у больных с некоторыми хроническими заболеваниями сердца и сосудов [21,44]; в этой популяции периоперационные ССО могут составлять более половины всех тяжелых осложнений и часто бывают фатальными [48,100]. Поэтому важной задачей предоперационного обследования является оценка риска развития ССО у каждого пациента. Пациенты с высоким риском нуждаются в дополнительном обследовании, периоперационном мониторинге и лечении [50]. Предварительная оценка риска проводится по результатам первичного осмотра и сбора анамнеза, при этом критерием необходимости дальнейшего обследования являются наличие у больного ИБС, АГ, боли в грудной клетке, аритмии, патологических изменений ЭКГ, шумов при аускульта-ции сердца [36].
Самая известная и используемая во всем мире система прогнозирования периоперационного риска по клиническому состоянию больного - это шкала, разработанная Американским обществом анестезиологов более 40 лет назад (шкала ASA) [43]. Несмотря на субъективность оценки, эта шкала оказалась довольно чувствительной при прогнозировании как риска смерти [37,43,68], так и развития тяжелых несмертельных осложнений [37,83,88]. Однако при прогнозировании периоперационного риска ССО шкала ASA все же несколько менее надежна, чем позднее специально разработанные для этой цели шкалы [26,31,43,52,56,71,73,81,83,88,105].
Поэтому для стратификации риска ССО при НКВ уже более 20 лет используют многофакторную оценку клинических и инструментальных критериев (называемых для простоты «индексами»). [41,45,54,56,112]. Исторически первый такой индекс был предложен L. Goldman с соавторами в 1977 г. [56]. На основе однофакторного и последующего многофакторного ступенчатого дискриминантного анализа были выявлены и количественно оценены 9 статистически и клинически значимых факторов риска. В соответствии с количественной оценкой значимости каждого из них была разработана специальная шкала, позволяющая определять индекс риска смерти, обусловленной заболеваниями сердца, и развития угрожающих жизни кардиологических осложнений (ИМ, отек легких, желудочковая тахикардия). Чем больше суммарный показатель, определяемый с помощью этой шкалы, тем выше прогнозируемый риск; в зависимости от суммарного показателя определялись четыре класса риска — от I (низкий риск) до IV (высокий риск).
Со времени первой публикации L. Goldman с соавторами многими другими исследователями предлагались собственные многофакторные модели клинического прогнозирования периоперационного риска [23,40,66,71,84,85,106]. Некоторые из этих исследований послужили поводом к дальнейшему изучению отдельных послеоперационных феноменов (например, выявление значимости послеоперационной гипергликемии), однако самостоятельного клинического значения ни одна из этих моделей не получила. Индекс L. Goldman был усовершенствован A.S. Detsky с соавторами [41], которые добавили два фактора риска (клинически значимую стенокардию и наличие в анамнезе ИМ) и упростили систему оценки суммарного показателя, уменьшив число классов риска до трех. Этими авторами, а также последующими многочисленными исследованиями, проведенными независимо друг от друга в разных популяциях, было показано, что применение модифицированного индекса повысило точность прогноза у больных с высоким риском развития ССО (III класс риска по классификации A. S. Detsky). Однако в области низких значений ни индекс L.Goldman, ни индекс A.S. Detsky не дают сколь бы то ни было точного предсказания.
Индекс A.S. Detsky был официально рекомендован к использованию Американской коллегией врачей [21], что обусловило его возрастающую популярность во всем мире. В этой модели (см. табл. 1) наиболее существенными считаются стенокардия 4-го ФК и выраженный стеноз аортального клапана. К I классу относят пациентов, набравших 0-15 баллов, вероятность ССО у них составляет менее 5 %. Ко II классу относят пациентов, набравших 20-30 баллов и вероятностью ССО до 27 %. Наконец, III класс - это более 30 баллов и 60 %-ная вероятность ССО.
Ряд клинических факторов, хоть и не вошедших в модель A.S. Detsky, по мнению авторитетных исследователей, может существенно влиять как на частоту, так и на тяжесть ССО (по крайней мере в некоторых популяциях): сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, АГ, ранее перенесенный инсульт и др. [30,44,45,50,78,94]. Сам Allan S. Detsky не склонен переоценивать роль и значение популяционного прогнозирования. Автор полагает, что цель оценки степени риска - снижение частоты развития осложнений и общей смертности в популяции, уменьшение числа ненужных диагностических обследований и, как следствие, существенное снижение расходов клиники. Оборотной стороной популяционного прогнозирования цитируемый эксперт называет «возможное проведение неэффективных или опасных вмешательств после излишних диагностических обследований» и «возможное отрицательное влияние временного отказа от запланированной некардиологической операции» [89]. Оценка степени риска развития ССО позволяет отнести конкретного больного к определенной подгруппе и выбрать правильную тактику его ведения. При наличии низкого риска развития таких осложнений можно отказаться от дальнейшего обследования, а при наличии более высокого риска — назначить соответствующую корригирующую или поддерживающую терапию [116,117].
К. Eagle и соавторы [45] выделили пять клинических факторов риска развития периоперационных ССО: возраст старше 70 лет, стенокардия, наличие патологического зубца Q на ЭКГ, наличие ЖЭС и сахарный диабет, требующий лечения. При этом частота ССО у больных без факторов риска составляла 3,1 %, с 1-2 факторами - 15,5 %, с 3 факторами и более - 50 %.
Наконец, наиболее современными являются разработанные в 1996 г. и пересмотренные в 2003 г. рекомендации АСС/АНА [44] по предоперационной стратификации риска перед НКВ, согласно которым факторы сердечнососудистого риска отнесены к трем категориям: факторы высокого риска, факторы умеренного риска и факторы низкого риска (табл. 2).
Методы послеоперационной диагностики и лечения
Непосредственно после операции и вечером операционных суток регистрировали стандартную ЭКГ в 12 отведениях, в дальнейшем ЭКГ регистрировали каждые 12 часов. При диагностике аритмий проводили оценку: стандартной ЭКГ в 12 отведениях, мониторных отведений ЭКГ, чреспищеводной ЭКГ, чрескатетерной ЭКГ, кривых внутрисердечного давления, результаты вагусных маневров и введения антиаритмиков.
ЭхоКГ и ДПКГ выполняли на аппаратах "Pantera" ("ATL", Дания) и "Sonoline Omnia" ("Siemens", Германия).
Исследования биохимических показателей крови и мочи проводили работники лаборатории клинической биохимии НИИ КО на автоматических биохимических анализаторах "Hitachi 91 IE" или "Hitachi 717Е" фирмы "Boehringer Mannheim", Германия. Газовый состав крови, показатели КЩС и электролиты определяли на аппарате ABL-625 ("Radiometer", Дания). Колло-идно-онкотическое давление крови определяли на анализаторе 4420 Colloid osmometr ("Wescor", США). Клинический анализ крови (на аппаратах "Hemalog 8/90" или "Technicon H l System") и общий анализ мочи (с использованием полуколичественных тестов на белок и глюкозу) с микроскопией мочевого осадка проводили работники клинической лаборатории НИИ КО.
Восполнение потерь жидкости, белков и электролитов в раннем послеоперационном периоде осуществляли внутривенным введением кристалло-идных растворов (0,9 %-ный раствор NaCl, раствор Рингера, 5 и 10 %-ные растворы глюкозы с КС1 и MgSO , синтетических коллоидных плазмозаме-нителей (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, растворы модифицированного крахмала). Коррекцию гипокоагуляции проводили введением свежезамороженной плазмы, а анемии - трансфузией донорских эритроцитов. Де-компенсированный метаболический ацидоз корригировали 4,2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия. У больных с ИБС стремились к поддержанию НЬ на уровне не менее 9,0 г/дл.
При лечении тахиаритмий применяли внутривенное введение препаратов I-IV классов по Vaughan-Williams.
Для проведения чреспищеводной ЭКС использовали кардиостимулятор Асанэль-Стикар 39. Для проведения эндокардиальной стимуляции использовали кардиостимулятор ЭКСН-04М.
С целью послеоперационного обезболивания применяли следующие методы аналгезии:
регионарное эпидуральное обезболивание 0,125-0,35 %-ным бупива-каином с фентанилом 4-10 мкг/мл (3-8 мл/ч);
регионарное эпидуральное обезболивание 0,125-0,35 %-ным бупива-каином (3-9 мл/ч);
регионарное эпидуральное обезболивание фентанилом (25-50 мкг/ч);
эпидуральное обезболивание морфином на поясничном уровне (3-7 мг каждые 6-24 ч);
системное обезболивание наркотическими аналгетиками (морфином, промедолом, фентанилом);
комбинацию одного из перечисленных методов как базисного с па-рэнтеральным введением НСПВП;
обезболивание НСПВ (кеторолак, кетопрофен, диклофенак).
Регионарную эпидуральную аналгезию проводили через шприцевые инфузоматы Graseby 3500 ("Graseby", Великобритания)
Профилактику послеоперационных тромбозов и эмболии проводили либо в вечера операционных суток, либо с первых послеоперационных суток при отсутствии противопоказаний подкожным введением нефракциониро-ванного гепарина в дозе 10 000-20 000 МЕ/сут, либо низкомолекулярных ге-паринов - надропарина по 2850-5700 МЕ/сут, эноксапарина по 4000-8000 МЕ/сут, дальтепарина по 2500-5000 МЕ/сут.
Антибиотикотерапию начинали во время операции или в ближайшие часы после операции. Всем больным с пороками сердца с целью профилактики инфекционного эндокардита первую дозу антибиотика вводили за 30 мин до кожного разреза. Как правило, использовали цефалоспорины 1-3 поколений, реже - пенициллины (ампиокс, пиперациллин, тазоцин), фторхи-нолоны, иногда дополнительно вводили аминогликозиды и метронидазол.
ИВЛ проводили дыхательными аппаратами "Servo Ventilator" моделей 900, 300 или ЗООА ("Siemens", Германия), "Elvira" ("Engstrom", Швеция) в режимах CMV, Assist-CMV, EMMV, VC, PRVC, auto-PRVC, SIMV+PS, PS и VS. По показаниям проводили продленную ИВЛ.
В связи с отсутствием нормальности распределения большинства изученных параметров, при анализе полученных результатов использовали, как правило, непараметрические методы статистики. Анализ полученных в работе результатов проведен:
1. методами описательной статистики с использованием медианы, минимального и максимального значения (второй, нулевой и четвертый квартиль, соответственно);
2. методом определения доверительных интервалов (при определении ошибки измерения);
3. методом сравнения доверительных интервалов (при выявлени-ии достоверности различий исследуемых параметров).
Только в одном случае (определение достоверности различий выявления безболевой ишемии миокарда в подгруппе с профилактическим приёмом Р-блокаторов) применили двусторонний t-критерий Стьюдента, при этом статистически значимым считали различие при р 0,01.
Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода у больных с ИБС
В группе больных с ИБС 75 больным выполнено 78 полостных оперативных вмешательств умеренной (51) и высокой (27) степени травматичности. 75 операций выполнены в плановом порядке, 3 больных оперированы повторно в связи с развитием послеоперационных осложнений (у 1 - кровотечения, у 2 - спаечной тонкокишечной непроходимости). Применяли следующие методы анестезии: ЭДА - у 6 больных, ЭТН — у 3 больных, у 66 больных оперативные вмешательства были выполнены под КА. Данные о видах оперативных вмешательств представлены в табл. 7.
6 женщин в возрасте от 64 до 78 лет оперированы под ЭДА в объеме экстирпации матки с придатками. Длительность операций составила от 50 до ПО мин (74 мин), кровопотеря составила от 100 до 950 мл (350 мл). Течение анестезии во всех случаях было контролируемым, стабильные показатели гемодинамики на всех этапах операции отмечены в 3 случаях. Признаков ишемии миокарда на ЭКГ не отметили. В 3 случаях наблюдали умеренное (до 85/55 мм рт.ст.) снижение АД, потребовавшее коррекции эфедрином в дозе от 5 до 15 мг. Общий объем инфузии составил от 800 до 2800 мл (1400 мл), в 3 случаях переливали коллоидные растворы - от 400 до 750 мл (516 мл). Объем выделенной мочи составил от 100 до 450 мл (208 мл).
4 больным в связи в течение операции применяли внутривенную седа-цию дормикумом (1-4 мг) с добавлением кетамина (от 25 до 50 мг).
Послеоперационный период у 4 больных протекал гладко. Эпидуральное введение местных анестетиков у всех больных обеспечило высокое качество п/о аналгезии, раннее восстановление перистальтики и возможность ранней активизации. Объем послеоперационных инфузий составлял от 800 до 1200 (1100 мл), вместе с выпитым больные получали от 1200 до 2200 мл (1733 мл) жидкости в сутки. У 1 больной на 6-е сутки после операции, во время реабилитации в хирургическом отделении, развился ОИМ, осложненный ОЛЖН, у 1 больной в 1 -е и 2-е п/о сутки - повторные пароксизмы МА, у 1 больной на ЭКГ регистрировались признаки преходящей ББИМ. 5 больных переведены из ОриИТ на 2-4-е сутки и выписаны из клиники на 8-12-е сутки в удовлетворительном состоянии, больная с ОИМ переведена в кардиологический стационар для реабилитации на 14-е сутки после операции после стабилизации состояния. Особенности и осложнения п/о периода описаны на стр. 43.
У 4 больных (все — мужчины) в возрасте 56-72 лет оперативные вмешательства выполнены под ЭТН: дистальная субтотальная резекция желудка, чрезбрюшинная нефрэктомия справа, левосторонняя гемиколэктомия и экстренная релапаротомия с остановкой послеоперационного кровотечения. В 1 случае больной отказался от пункции ЭДП, в 1 случае попытка катетеризации ЭДП была безуспешной, в 2 случаях КА была противопоказана. Длительность плановых операций составила от ПО до 160 мин (132 мин), крово-потеря от 250 до 950 мл (575 мл). Течение анестезии во всех случаях было контролируемым, при субтотальной резекции желудка показатели гемодинамики были стабильными на всех этапах операции. В 2 наблюдениях ЧСС не выходила за пределы физиологических значений.
У больного 67 лет, оперированного в объеме чрезбрюшинной нефрэк-томии, приблизительно на 30-й минуте операции развился пароксизм МА с ЧСС 145 в мин и признаками ишемии на ЭКГ. После введения 2,5 мг обзида-на отмечено урежение ЧСС до 85 в мин, без существенного снижения АД (до 115/65 мм рт.ст.), СР восстановился через 20 мин на фоне введения раствора 5 %-ной глюкозы с КС1 и MgS04- Умеренное снижение АД (до 90/55 мм рт.ст. при исходном АД 145/75 мм рт.ст.) и олигурию во время гемиколэкто-мии связали с гиповолемией на фоне исходной дегидратации и операционной кровопотери. Увеличение темпа инфузий с 800 мл/ч в начале операции до 1600 мл/ч после возникновения гипотензии привело к стабилизации АД через приблизительно 15 мин и восстановлению нормального темпа диуреза к концу операции. Общий объем инфузий составил от 2200 до 3800 мл (2750 мл), темп инфузий от 960 до 1266 мл/ч (1087 мл/ч), в 2 случаях переливали коллоидные растворы - 400 и 800 мл. Объем выделенной мочи составил от 150 до 500 мл (287 мл). 2 больных экстубированы на операционном столе, 1 пациенту ИВЛ продлили в связи с замедленным пробуждением. Длительность экстренной операции составила 60 мин, объем кровопотери, послужившей причиной релапаротомии, оценен в 1000 мл, инфузия во время операции составила 2200 мл, диурез 50 мл, в п/о периоде в течение 4 ч проводили продленную ИВЛ.
Послеоперационная аналгезия наркотическими аналгетиками была эффективной у 2 больных. У больного, отказавшегося от катетеризации ЭДП перед операцией, комбинация промедола с НСПВП не обеспечила адекватную аналгезию и после получения его согласия была применена ЭДА смесью бупивакаина с фентанилом. Больной после экстренной операции получал эпидуральную аналгезию фентанилом. Объем послеоперационных инфузий составлял 1800-3000 мл (2400 мл) и был достаточным. У 2 больных в п/о периоде регистрировали преходящую ББИМ, у одного из них возник пароксизм ТП с ЧСС 156 в мин, купированный ЧПЭС. Других клинически значимых осложнений мы не отметили. Все больные переведены из ОРиИТ и выписаны из клиники на 8-14-е сутки в удовлетворительном состоянии.
66 больных оперированы в условиях комбинированного ингаляционного наркоза изофлюраном с частичной регионарной эпидуральной блокадой и добавлением фентанила в/в.
Длительность высокотравматичных оперативных вмешательств (27) составила от 120 до 360 мин (220 мин), объем кровопотери - от 400 до 3200 мл (1116 мл) (табл. 8).
Объем инфузии во время высокотравматичных вмешательств составил 1800 -6750 мл (3833 мл), средний темп инфузии - 488 - 2916 мл/ч (888 мл/ч), операция в объеме нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ с крово потерей 8500 мл описана на стр. на всех операциях в состав инфузии включали коллоидные растворы в объеме от 400 до 2600 мл (1005 мл). Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов варьировало от 1 : 4,5 до 1 : 2,6. Объем выделенной мочи составил от 100 до 1600 мл (887 мл). У 12 больных отмечали низкие исходные показатели ЦВД ( 4 мм рт.ст.), причем у 5 из них в конце операции уровень ЦВД оставался низким. Динамику показателей ЦВД в область высоких значений ( 9 мм рт.ст.) наблюдали: из области низких значений в 2 случаях, из области нормальных значений (4-9 мм рт.ст.) в 4 случаях.
Длительность оперативных вмешательств умеренной травматичности (41) составила от 50 до 190 мин (112 мин), объем кровопотери - от 100 до 1500 мл (430 мл) (табл. 9). Объем инфузии во время операций умеренной травматичности составил от 800 до 3700 мл (2340 мл), темп инфузии - от 363 до 2018 мл/ч (982 мл/ч). При 30 операциях в состав инфузии включали коллоидные растворы в объеме от 400 до 1550 мл (755 мл), их соотношение с кристаллоидными растворами варьировало от 1 : 4,5 до 1 : 2,6. Объем выделенной мочи составил от 100 до 900 мл (676 мл). У 15 больных отмечали низкие исходные показатели ЦВД, причем у 7 из них в конце операции уровень ЦВД остался в области низких значений. Динамику показателей ЦВД в область высоких значений наблюдали: из области низких значений в 2 случаях, из области нормальных значений в 2 случаях. В тех случаях, когда при-мененяли коллоидные растворы, их соотношение с кристаллоидными растворами варьировало от 1 : 4 до 1 : 2,4.
Во время 64 операций, выполненных под КА, течение анестезии было контролируемым, в 29 наблюдениях показатели гемодинамики оставались стабильными на всех этапах операции. Кратковременную АГ с тахикардией после интубации трахеи наблюдали у 4 больных, у 3 больных применили однократное введение обзидана. При кратковременной гипертензии без тахикардии у 3 больных применили однократное интраназальное введение нитроглицерина.
Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода у больных с пороками сердца
В группе больных с пороками сердца 17 больным выполнено 17 плановых полостных оперативных вмешательств умеренной и высокой степени травматичности. К высокотравматичным вмешательствам мы отнесли 9 операций, среди них 5 гастрэктомий в различном объеме, 1 операцию в объеме резекции поджелудочной железы, печени, левого надпочечника, с левосторонней гемиколэктомией, 2 брюшно-промежностных экстирпации прямой кишки и 1 операцию в объеме удаления забрюшинной опухоли.
Применяли следующие методы анестезии: ЭДА - у 2 больных, ЭТН - у 5 больных, у 10 больных оперативное вмешательство было выполнено под КА. Данные о видах оперативных вмешательств, методах анестезии и инфу-зионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде представлены в табл. 21.
2 больных оперированы под ЭДА анестезией в объеме расширенной экстирпации матки с придатками. В одном случае оперировали больную 44 лет с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца, вторая операция выполнена больной 53 лет с врожденным пороком сердца. Длительность операций составила 50 и 65 мин, кровопотеря 100 и 350 мл. Течение анестезии в обоих случаях было неосложненным, показатели гемодинамики оставались стабильными на всех этапах операции. Качество анестезии в обоих случаях было удовлетворительным. Объем инфузии во время операции составил 400 и 800 мл кристаллоидов, объем выделенной мочи в обоих случаях был достаточным (150 и 100 мл). Послеоперационный период у обеих больных протекал гладко, без осложнений. Эпидуральное введение местных анестетиков обеспечило высокое качество п/о аналгезии, раннее восстановление перистальтики и возможность ранней активизации. Объем п/о инфузии составлял 800-1000 мл и был достаточным. Обе больные переведены из ОРиИТ на 3-е сутки и выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение №5.
Клиническое наблюдение М 5
Больная Р., 53 лет, находилась в отделении онкогинекологии РОНЦ РАМН с диагнозом "Рак тела матки ТІвНхМО. Врожденный порок сердца". В октябре 2000 г. больная находилась на стационарном обследовании и лечении в клинике ММА с диагнозом: «ВПС: частично открытый АВ канал (частичная хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки в 1971 г.). Митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз левого АВ отверстия. Вторичная недостаточность трехстворчатого клапана. Постоянная форма МА. НК стадия ПБ (асцит, гепатомегалия)». Поступила в связи со значительным снижением переносимости физических нагрузок на почве застойной НК (IV ФК по классификации NYHA) На фоне проведенной терапии состояние больной существенно улучшилось - перено-симостьфизических нагрузок стала соответствовать III ФК NYHA.
Из особенностей физикального статуса - акроцианоз, набухание шейных вен, значительное расширение границ сердца, шумы митральной и три-куспидальной регургитации, акцент 2-го тона над легочной артерией, аритмия с ЧСС 70 в мин, АД 110/65 мм рт.ст.; гепатомегалия; периферических отеков нет, аускультация легких - без особенностей.
ЭКГ: мерцание предсердий, ЧСС 60-80 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия ПЖ и ЛЖ, неспецифические изменения реполяризации. ЭхоКГ: выраженное расширение ЛП (7,5 х 9,2 х 6,6 см), ПЖ (4,8 х 9,0 х 4,8 см) и ПП (7,6 X 5,0 см), гипертрофия стенок ЛЖ (до 1,3 см). Створки митрального кла-пана сращены по комиссурам (площадь отверстия 2,7 см ). ДПКГ: стеноз левого АВ-отверстия, митральная регургитация III стадии, трикуспидальная ре-гургитация III-IV степени, поток через ДМПП слева направо.
Повышение уровня билирубина до 47,6 ммоль/л возможно, указывало на формирование «сердечного» цирроза печени.
Функциональное состояние больной было оценено соответствовавшим IV классу ASA.
Учитывая тяжесть патологии сердца и реальный риск развития декомпенсации кровообращения, а также предполагаемые сложности в трактовке возможных артериальной гипотензии и олигурии, было решено проводить оперативное вмешательство в условиях инвазивного мониторинга показателей ЦТ. Исходные показатели ЦТ: ДЛА 74/30 (42) мм рт.ст., ДЗЛА 20 мм рт.ст., ЦВД 18 мм рт.ст. (табл. X).
Операция Расширенная экстирпация матки с придатками. Продолжительность операции 50 мин., кровопотеря — 200 мл.
Анестезия Эпидуральная анестезия 1 % -ным раствором наропина 15,0 мл на уровне L1-L2. ЧСС 70-80 в мин, мерцание предсердий. АД 110/60 мм рт.ст. Хирургическая анестезия развилась в течение 25 мин. Верхняя граница блокады - Th8. Отмечено снижение АД до 103/ 60 мм рт.ст., ДЛА до 47/20 мм рт.ст. и ДЗЛА до 16 мм рт.ст. ЧСС 50-60 в мин, мерцание предсердий. Седация 2 мг дормикума в/в и фракционным в/в введением кетамина по 10 мг (всего 50 мг).
Интересно отметить, что на введение первых 10 мг кетамина отмечался подъем ДЛА на 20 мм рт.ст. и ДЗЛА на 6 мм рт.ст. Подъем ДЛА на 25 мм рт.ст. зафиксирован также на опускание головного конца операционного стола на 10 ! По-видимому, это можно объяснить грубым нарушением функции АВ клапанов. За время операции в/в перелито 400 мл раствора Рингера. Выделила 50 мл мочи.
П/о период Послеоперационный период протекал гладко. Эпидуральная аналгезия непрерывной инфузией смесью 0,2 %-ного р-ра наропина и фента-нила 10 мкг/мл (6-8 мл/ч) в течение 2 суток обеспечила высокое качество обезболивания. Восстановление аускультативно определяемой перистальтики кишечника отмечено через 8 ч после окончания операции.
Профилактика инфекционного эндокардита цефазолином и амикаци-ном. Инфузионная терапия: раствор Рингера и 5 %-ный раствор глюкозы с добавлением КС1 и MgSO в 1-е сутки - 2000 мл; на 2-е сутки - 1200 мл; на 3-й сутки - 400 мл.
В течение 3 суток наблюдения в отделении реанимации, АД было 90-120/60-70 мм рт. ст., ЧСС - 56-90 в мин. В течение 2 первых послеоперационных суток на фоне непрерывного введения наропина в эпидуральное пространство отмечены относительно низкие значения ДЛА, в среднем 40/19 мм рт. ст., и ДЗЛА 13-14 мм рт. ст. (ниже исходных на 46 и 37 % соответственно). После отмены наропина ДЛА и ДЗЛА вернулись к исходному уровню - 75/30 и 18 мм рт. ст. соответственно.Следует отметить, что на фоне снижения ДЛА, которое мы связываем с симпатической блокадой вследствие эпидурального введения наропина, не было симптомов малого СВ, в том числе снижения темпа диуреза. Вероятно, вследствие снижения постнагрузки на левые отделы сердца уменьшались объемы митральной регургитации и межпредсердного шунтирования. Через 12 дней после операции больная выписана домой.
Обсуждение
При выборе метода анестезии учитывали следующие аргументы.
ЭДА обеспечивает высокую степень антиноцицептивной защиты. Обеспечивает хороший органный кровоток в зоне блокады (в данном случае - почечный, мезентериальный, панкреатический).
ЭДА - минимально инвазивный метод обезболивания, позволяющий обойтись без ИВЛ. В сравнении со спинальной анестезией, ЭДА развивается значительно медленнее и позволяет титровать дозу местного анестетика. Это значительно упрощает задачу избежать избыточной симпатической блокады и бысто нарастающей артериальной гипотензии.
Выбор в пользу эпидурального способа обезболивания был сделан на основе собственного опыта и приведенных выше аргументов. Демонстрируемый случай еще больше укрепил нас в убеждении, что он может быть методом выбора в ситуациях, когда помимо надежной антиноцицептивной защиты и высококачественного послеоперационного обезболивания, целесообразно снижение постнагрузки.
У 5 больных оперативные вмешательства выполнены под ЭТН (в 3 случаях - фторотаном, в 2 случаях - изофлюраном) с фентанилом. В условиях ЭТН выполнены следующие операции: чресплевральная гастрэктомия с резекцией пищевода, гемипанкреатэктомией и спленэктомией, чрезбрюшин-ная нефрэктомия, две гемиколэктомии, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. В трех случаях ЭДА как основная анестезия или компонент КА была противопоказана из-за наличия выраженного АС, в одном случае -из-за фенилин-индуцированной коагулопатии, один больной отказался от пункции ЭДП. Длительность оперативных вмешательств составила от 60 до 290 мин, объем кровопотери - от 200 до 3500 мл. Объем инфузии во время операции составил от 1000 до 7400 мл, темп инфузии - от 455 до ИЗО мл/ч, при чресплевральной гастрэктомии и экстирпации прямой кишки в состав инфузии включали коллоидные растворы (2200 мл и 800 мл, соответственно). Течение анестезии у всех больных было контролируемым, в 2 наблюдениях показатели гемодинамики оставались стабильными на всех этапах операции. Непродолжительная (10 мин) артериальная гипотензия (до 80/50 мм рт.ст.) развилась во время брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки на фоне кровопотери, нормализация АД была достигнута форсированием инфузии. Течение анестезии и послеоперационного периода при чресплевральной гастрэктомии у больного с сочетанным аортальным пороком сердца представлено в описании клинического наблюдения № 6.
