Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак легкого представляет собой одну из наиболее важных и актуальных проблем онкологии. В последние десятилетия в структуре опухолевых заболеваний рак легкого, как и рак желудка занял ведущее, а в промышленно-развитых странах у мужчин вышел на первое место. (Напалков Н. П. и соавт., 1982, Трахенберг А. X., 1987., Двойрин В. В. и соавт., 1989).
В настоящее время достигнут значительный прогресс в диагностике рака легкого благодаря внедрению эндоскопической волоконной оптики, совершенствованию рентгеновской аппаратуры, улучшению цитоморфологических методов исследований. Диагностика периферических или, так называемых шаровидных образований в легких представляет собой сложную задачу. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе имеются публикации, посвященные ранней диагностике периферического рака легкого, где большинство авторов утверждает, что наиболее сложной является дифференциальная диагностика округлых образований в легких, связанная с многообразием заболеваний со сходной рентгенологической картиной. (Лукомский Г. И. и соавт., 1972; Трахтенберг А. X. и соавт., 1982; Савицкий В. И. и соазт., 1982; Максимов И. А. и соавт., 1983; Вагнер Р. И. и соавт. 1986; Линденбраттен Л. Д., 1987; Чиссов В. И. и соавт., 1990; MALL 1988; Wells, Feinstein 1988; Mckey Bzusk 1989).
В настоящее время ведущими методами в диагностике ранней онкологической патологии в легких остаются рентгенологический метод и цитологическое исследование мокроты. (Вагнер Р. И., 1981; Панков А. К., 1982). По данным Вагнер Р. И. (1982) число больных, выявленных при профилактической флюорографии, составляет 20—40% первично зарегистрированных.
С внедрением в практику гибких фибробронхоскопов диагностические возможности значительно возросли и в настоящее время бронхологический метод считается обязательным при обследовании больных с подозрением на рак легкого.
Существуют прямые и косвенные эндоскопические признаки как центрального, так и периферического рака легкого. Для периферического рака более характерны косвенные признаки или их сочетания. Однако при оценке последних присутствует определенная доля субъективизма, особенно в трактовке начальных форм заболевания. В связи с этим для объективизации эндоскопических признаков на первый план выходит методика забора материала из любого, даже минимально измененного участка.
В арсенале бронхолога имеется целый ряд методик забора материала из бронхиального дерева: катетеризация мелких бронхов под рентгенологическим контролем, получение соскобов при помощи браш-биопсии, трансбронхиальная пункция, щипцовая биопсия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ, БАС). Эти методики позволили повысить результативность, и у большинства больных морфологически верифицировать диагноз. (Сорокина Т. В., 1977; Таирова М. И. и соавт., 1982; Максимов И. А., 1982; Лебедев А. В., 1981; Levin et al. 1974; Lam et al, 1983; Pedezsen et al. 1989),
Однако часто даже многократное взятие соскобов и смывов из бронхиального дерева и их цитоморфологическое исследование не дает полной верификации, особенно если опухоль расположена в "плащевой" зоне и диаметр его не превышает 122 см. При помощи фибробронхоскопии удается диагностировать 85% опухолей в прикорневой зоне, 56% — в средней и 50% — в "плащевой". (Максимов И. А., 1984).
Особую группу составляют больные, которым рентгенологически заподозрен рак легкого, но у которых бронхоскопически патологии со стороны бронхиального дерева не выявлено. В таких случаях правильный диагноз установить крайне сложно, так как морфологическая верификация общепринятыми методами возможна только у 25% больных (Бидяк И. В., 1984). В последнее десятилетие в литературе описаны специальные методики с использованием бронхоскопа: хромобронхоскопия, флюороресцентная бронхоскопия, бронхорали-ометрия. (Луьомский И. Г. и соавт., 1981; Перельман М. И. и соавт., 1983; Унгиадзе Г. В., 1982). Все эти методики не получили широкого применения из-за громоздкости и дороговизны и имеют вспомогательное значение.
В настоящее время привлекает внимание исследователей работы, связанные с изучением опухолевоассоциированных маркеров в бронхоальвеолярных смывах и в сыворотке крови. (Молодык А. А., Крумм А. В., 1986., Хайленко В. А., 1992).
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что несмотря на достигнутые определенные успехи в диагностике периферических образований, их дифференциальная диагностика во многом требует улучшения и оптимизации комплекса мероприятий при этой патологии бронхолегочной системы. Это явилось основанием для настояще-
го исследования, направленного на детальное изучение различных аспектов, проблемы ранней диагностики периферического рака легкого.
Цель и задачи работы.
Целью нашей работы было на основании расширения возможности бронхоскопического метода исследований улучшить уточняющую диагностику периферического рака легкого. Для ее выполнения мы поставили следующие задачи.
-
На основании рентгенологических данных определить показания к различным методикам эндоскопического обследования.
-
Уточнить эндоскопические признаки периферического рака легкого и сопоставить их с данными рентгенологического исследования по трактовке и уточненной локализации процесса.
-
Определить диагностическую значимость срочного цитологического исследования при периферическом раке легкого.
-
Сопоставить результативность эндоскопического забора материала под рентгенологическим контролем и без него.
-
На основании радиоиммунологического исследования определить роль и место опухолевых маркеров в диагностике периферического рака легкого.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале выполнен анализ рентгеноэндоскопических, цитоморфологических, радиоиммунологических методов для разработки наиболее оптимальной тактики обследования больных с периферическим раком легкого. Выработаны результативные методы забора материала из дистальных отделов бронхиального дерева для морфологического и радиоиммунологического исследования.
Сопоставлены результаты катетеризации сегментарных и субсегментарных бронхов во время бронхоскопии под рентгеновским KOHT-" ролем, бронхоальвеолярного лаважа и срочного цитологического исследования с визуальными эндоскопическими картинами, которое позволило выработать оптимальную тактику обследования этих больных.
Впервые разработан и клинически апробирован комплекс опухолевых маркеров для объективизации визуальных признаков и возможности использования его в дифференциальной диагностике периферических образований легких.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования разработана методика рентгеноэндоскопического обследования с периферическими образованиями легких.
Изученные косвенные признаки изменения бронхиального дерева позволили с большой вероятностью, даже без рентгенологического контроля правильно трактовать изменения и выполнить точную катетеризацию бронхиальных ветвей легких. Показана возможность в сложных случаях выполнение бронхоскопического исследования под рентгенологическим контролем, а также роль и возможности срочного цитологического исследования.
Разработана дополнительная система определения набора опухолевых маркеров, которую целесообразно использовать при трудностях дифференциальной диагностики рака легкого.
Выработаны практические рекомендации для широкого внедрения в лечебно-профилактические учреждения.
Объем и структура работы
