Введение к работе
Несмотря на стойкое снижение заболеваемости раком желудка, для многих стран, включая Россию, ота патология остается одной из наиболее важньк медицинских и социально-экономических проблем [Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И., 2001г.]. Анализ данных о смертности в 24 экономически развитых странах мира показал, что на долю рака желудка приходится 50% опухолей желудочно-кишечного тракта [Landis S.H., Murray Т., Bolden S., Wingo P.А., 1999г.]. По данным ВОЗ и американских статистиков, в мире ежегодно диагностируют 900 тысяч новых случаев рака желудка, чаще регистрируется только рак легкого. В России, по частоте выявляемости рак желудка устойчиво занимает второе ранговое место - каждый год регистрируется 48.8 тыс. новых случаев, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. У 60 - 90% больных диагностируют Ш - IY стадии заболевания, при этом удельный вес IY стадии не имеет тенденции к снижению и составляет 40-50% [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2005г.].
Проблема лечения распространённого и диссеминированного рака желудка приобретает в сложившейся ситуации особую актуальность. К сожалению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении, адъювантной химиоиммунотерапии, прогноз в отношении распространённого рака желудка до сих пор остаётся неудовлетворительным. Средняя продолжительность жизни после пробной лапаротомии составляет по данным различных авторов от 4 до 7,6 мес, а после гастро- и еюностомии не превышает 9-11 мес [Герасев В.В., 1984г.] . Паллиативная резекция или гастрэктомия позволяет продлить жизнь в среднем до 13,9 мес, а некоторые больные живут более 5 лет [Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В., 2000г.]. В связи с этим, вопрос о целесообразности хирургического лечения больных раком желудка IY стадии, остаётся открытым. Если при местнораспространённом процессе (T4N2M0) всё же большинство хирургов придерживаются активной тактики, то выявление метастатического поражения печени, перитонеальной диссеминации или метастазов в парааортальные лимфатические узлы нередко заставляет
отказаться от попытки выполнения резекции или гастрэктомии. Действительно, отдалённые результаты лечения больных раком желудка IY стадии малоутешительны - 5-летний рубеж переживает не более 4% больных, а большинство - с перитонеальной диссеминацией и метастазами в печень, погибают в течение первого года после операции [Lee JTL, Noh SH. et а] 2001г., Kajwara К., Ishikawa H., Ahama F., et al 1995r.].
Таким образом, распространенный рак желудка представляет собой чрезвычайно важную проблему для здравоохранения.
Несмотря на разнообразие используемых в практической онкологии классификаций, каждая из них включает в себя одну, крайне вариабельную в прогностическом плане стадию - IV. Это обусловлено тем, что к данной стадии относят пациентов с местнораспространенньши опухолевыми процессами, даже лишь с перигастральными регаонарными метастазами ( T4N1-2 UICC 2002г), до диссеминированных опухолей. Кроме того, при определении тактики комплексного лечения рака желудка IV стадии важным моментом является определение критериев характера выполненной операции и факторов прогноза. Цель исследования.
Целью настоящего исследования является оптимизация тактики и повышение эффективности лечения больных раком желудка IV стадии на основе дифференцированного подхода к выполнению различных видов оперативных вмешательств, как в плане самостоятельного хирургического, так и комбинированного лечения. Задачи исследования:
Определить место хирургического метода в лечебной стратегии у больных раком желудка IV стадии.
Изучить особенности отдаленного внутрибрюшного опухолевого распространения рака желудка и определить факторы риска его метастазирования.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка IV стадии в зависимости от объема и характера выполненных оперативных вмешательств.
Оценить эффективность хирургического метода в плане самостоятельного и комбинированного лечения.
Обосновать хирургическую тактику при раке желудка IV стадии на основе анализа отдаленных результатов лечения.
Научная новизна исследования.
Впервые на основании результатов проведенного исследования разработана и научно обоснована активная тактика лечения больных раком желудка IV стадии и определено место хирургического метода в плане самостоятельного и как компонента комбинированного лечения.
Доказана высокая информативность лапароскопии в диагностике интраперитонеальной диссеминации и метастатического поражения печени. Изучены особенности клинического течения, отдаленного метастазирования различных клинико-морфологических форм рака желудка. Обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных раком желудка IV стадии в зависимости от распространенности опухолевого процесса с учетом основных факторов прогноза.
Показана сравнительная эффективность хирургического и комбинированного методов лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса и характера выполненного оперативного вмешательства. Практическая значимость
Определена оптимальная лечебная тактика больных раком желудка IV стадии в зависимости от распространенности опухолевого процесса с учетом клинико-морфологических форм первичной опухоли.
Показано, что выполнение диагностической лапароскопии, лапароскопической сонографии и интраоперационного УЗИ печени являются необходимыми методами уточняющей диагностики, позволяющими с высокой степенью достоверности оценить интраперитонеальную и системную (метастазы в печень) распространенность опухолевого процесса.
Показано, что стремление к выполнению условно-радикальных операций не приводит к ухудшению непосредственных результатов лечения.
Выделение форм рака желудка, различающихся характером отдаленного метастазирования, позволяет осуществлять дифференцированный подход в диагностике и лечении распространенного рака желудка. При высокоумеренно дифференцированной аденокарциноме обследование должно быть направлено на исключение метастатического поражения печени. В случае отсутствия отдаленных метастазов, первостепенное значение, при высокодифференцированных раках, имеет расширение границ операции на лимфатических путях. Алгоритм обследования при низкодифференцированной аденокарциноме, перстневидноклеточном раке и (или) их сочетании должен быть направлен на исключение перитонеальной диссеминации. Выполнение расширенных операций у этой группы больных не приводит к улучшению отдаленных результатов лечения, эти больные являются кандидатами для проведения внутрибрюшной химио- или другой терапии. Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику торако-абдоминального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена. Данные диссертации используются в лекционном материале на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, сертификационных циклах по онкологии. Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 8 декабря 2006 года на совместной конференции диагностических и клинических отделений ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росздрава». Основные положения и материалы диссертации доложены и представлены на IV Всероссийской конференции молодых ученых ( Москва, 2003г); V съезде онкологов стран СНГ ( Минск, 2004г); VI Всероссийском съезде онкологов ( Ростов-на-Дону, 2005г), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006г). Публикации По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Объем и структура диссертации
![Комбинированное лечение рака желудка IV стадии [Электронный ресурс]](/i/i/4300/175838.png "Комбинированное лечение рака желудка IV стадии [Электронный ресурс] Попов Дмитрий Николаевич")
