Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Злокачественные новообразования женских половых органов: эпидемиология, факторы риска (обзор литературы) 13
1.1. Злокачественные новообразования женских половых органов и запущенность как медико-социальная проблема 13
1.2. Факторы риска злокачественных новообразований женских половых органов 17
1.3. Экологические и климато-географические аспекты злокачественных новообразований женских половых органов .29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Материал исследования .38
2.2. Методы статистического анализа и математической обработки .42
2.3. Оценка интенсивности экологически неблагоприятных факторов и их воздействия на смертность от злокачественных новообразований женских половых органов .44
ГЛАВА 3. Онкоэпидемиологическая оценка заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов взрослого женского населения сельской местности Республики Дагестан 62
3.1. Краткий анализ состояния онкогинекологической заболеваемости в Республике Дагестан за 20 лет (1987-2006 гг.) 62
3.2. Анализ заболеваемости злокачественных новообразований половых органов у женщин Республики Дагестан в зависимости от стадий выявления 79
ГЛАВА 4. Онкоэпидемиологическая оценка выживаемости и смертности от злокачественных новообразований половых органов взрослого женского населения сельской местности Республики Дагестан .97
4.1. Показатели десятилетней скорректированной и наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных в Республике Дагестан
4.2. Показатели смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий в сельской местности Республики Дагестан 111
ГЛАВА 5. Эпидемиологические особенности злокачественных новообразований женских половых органов у этнических групп сельской местности Республики Дагестан 143
5.1. Особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов этнических групп сельской местности Республики Дагестан 143
5.2. Особенности выживаемости и смертности женщин от злокачественных новообразований половых органов этнических групп сельской местности Республики Дагестан 159
ГЛАВА 6. Влияние экологических факторов на смертность от злокачественных новообразований женских гениталий в сельской местности Республики Дагестан 168
ГЛАВА 7. Разработка комплекса мероприятий по профилактике и раннему выявлению онкогинекологических заболеваний в республике дагестан 192
Заключение 216
Выводы .226
Практические рекомендации .229
Список литературы
- Факторы риска злокачественных новообразований женских половых органов
- Оценка интенсивности экологически неблагоприятных факторов и их воздействия на смертность от злокачественных новообразований женских половых органов
- Анализ заболеваемости злокачественных новообразований половых органов у женщин Республики Дагестан в зависимости от стадий выявления
- Показатели смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий в сельской местности Республики Дагестан
Факторы риска злокачественных новообразований женских половых органов
Злокачественные опухоли женских половых органов являются наиболее часто встречающимися злокачественными опухолями у женщин [25; 26; 27; 33; 34; 55; 99; 134]. Из ежегодно регистрируемых в мире 10,9 млн. новых случаев рака около 8% – рак женских половых путей [3; 168; 216]. В РФ в 2007 г. выявлено 44,5 тыс. онкогинекологических заболеваний, что составляет 17% от числа всех злокачественных опухолей.
Постоянным объектом внимательного и разностороннего изучения онкологической гинекологии является рак тела матки, шейки матки и яичников. ЗН данной локализации составляют 95% от всех злокачественных опухолей женских половых органов [58; 72]. В 2006 году в России диагноз рака тела матки был установлен 17885, рака шейки матки – 13268, рака яичников – 12556 женщинам, т.е. каждые 12 мин регистрировался новый случай гени-тального рака [134].
Необходимо отметить, что скорректированная заболеваемость раком женских гениталий сильно варьирует в зависимости от стран и континентов.
Рак тела матки, или рак эндометрия, составляет 4% злокачественных опухолей у женщин и занимает 7-е место в структуре заболеваемости в мире [86; 87]. Ежегодно в мире выявляют примерно 150 000 новых больных раком данной локализации [79]. Заболеваемость раком тела матки в разных странах мира колеблется от наивысшей на Гавайских островах (31,4 на 100 тыс. женского населения) до минимальной в Японии (1,8). В последние десятилетия в экономически развитых странах регистрируется в 10 раз большее количество случаев рака эндометрия, чем в странах Азии и Африки; заболеваемость раком эндометрия в этих странах за последние 30 лет возросла в 3 раза [186]. В России рак тела матки занимает 2-е место среди ЗН женщин (6,8%), уступая лишь раку молочной железы [47; 113]. В РФ показатель заболеваемости составляет 20,8 на 100 тыс. женского населения. Отмечен рост заболеваемости на 53% за 10 лет наблюдения [128]. Самая высокая заболеваемость (16-20 на 100 тыс.) отмечена в Липецкой, Оренбургской, Рязанской, Тульской и Московской областях, самая низкая – в Калмыкии, Якутии и на Чукотке (4-5 на 100 тыс.) [46].
Рак шейки матки в структуре онкологической заболеваемости в мире занимает 5-е место и продолжает оставаться одной из сложнейших как в плане лечения, так и понимания этиологии и патогенеза, проблемой онкоги-некологии [52; 72; 82; 98; 116; 152; 168; 169]. Каждый год в мире вновь регистрируется около 370 000 новых случаев этого заболевания и при этом уровни заболеваемости значительно варьируют, наблюдаются двадцатикратные отличия [243]. В развивающихся странах доля рака шейки матки составляет около 15% от числа всех ЗН у женщин (в развитых странах – 4,4%) [79]. Наиболее высокая заболеваемость раком шейки матки (52 случая на 100 тыс. населения) наблюдается в Африке, Латинской Америке, Юго-Восточной и Южной Азии, низкая – в Западной Азии и Китае [83; 97; 216; 246]. В развитых странах Америки и Европы, а также в России и Азербайджане стандартизованные показатели заболеваемости относительно низкие и составляют менее 14 на 100 тыс. женского населения [49; 108]. Показатели заболеваемости раком шейки матки наиболее вариабельны в регионах России [73]. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Сибири и на дальнем Востоке – в Чукотском автономном округе, Республике Тува, Республике Алтай, Томской и Псковской областях, а самая низкая – в Ингушской республике, Вологодской,
Костромской, Брянской, Владимирской и Мурманской областях [25; 49; 107; 128].
Рак яичников (РЯ), составляя 4-6% злокачественных опухолей у женщин, а среди новообразований органов репродуктивной системы – 13,8%, остается самой агрессивной опухолью из всех локализаций рака женских половых органов [32; 47; 79]. По данным мировой статистики, каждый год в мире регистрируется около 170 000 случаев рака данной локализации [167]. За три минувших десятилетия показатели заболеваемости раком яичников не имели тенденции к снижению. Частота заболеваемости раком яичников на 100 тыс. женского населения в странах мира значительно варьирует. Высокие показатели заболеваемости (10 и более на 100 тыс. женского населения) отмечаются в Северной Америке и северных странах Европы [79]. В Азии, Африке, Центральной и Южной Америке они намного ниже и составляют менее 7 на 100 тыс. женского населения [79; 108]. Уровни заболеваемости раком яичников в странах с высоким риском (Канада, США, Великобритания, Скандинавия) за последние 20 лет несколько снизились. В тоже время в странах с низким риском (Сингапур, Индия, Япония, Югославия, Польша, Испания, Португалия,) отмечено повышение заболеваемости [223]. В России показатель заболеваемости раком яичников в среднем составляет 10,17 на 100 тыс. женского населения [79; 117]. Максимальные показатели заболеваемости отмечены в Адыгее, Карачаево-Черкессии и Санкт-Петербурге, низкие – в Ингушской и Чувашской республиках [127; 128]. За последние 10 лет (c 1992 г. по 2002 г.) прирост заболеваемости раком яичников в России составил 11,5% [119].
ЗН женских половых органов являются одной из ведущих причин смерти женщин в репродуктивном возрасте [2]. В России в 2006 году показатель смертности от совокупной онкогенитальной заболеваемости (рака тела матки, шейки матки, яичников) (мировой стандарт) составил 12,1 на 100 тыс. женщин [134].
Оценка интенсивности экологически неблагоприятных факторов и их воздействия на смертность от злокачественных новообразований женских половых органов
Анализ частоты заболеваемости генитальным раком по экологическим зонам сельской местности выявил следующее: самый высокий среднемного-летний ИП заболеваемости ЗН половых органов зарегистрирован у женщин равнинной экологической зоны – 20,9 на 100 тыс. женского населения (по горной зоне – 16,7, по предгорной зоне – 16,5) (рис. 3.10). По оси север-юг самый высокий показатель заболеваемости выявлен по северной зоне (23,3), далее – по центральной (19,1) и южной (14,8) зонам. Самый высокий среднемно-голетний ИП установлен по северной равнинной зоне (23,3), а самый низкий – по южной предгорной зоне (12,9).
За анализируемый период среднегодовые ИП заболеваемости по пятилетиям по всем экологическим зонам сельской местности имели тенденцию к росту. По равнинной зоне среднегодовой показатель вырос на 20,9% (с 18,2 за 1987-1991 гг. до 22,0 за 2002-2006 гг.), по предгорной зоне – на 17,8% (с 14,6 до 17,2) и горной зоне на 17,5% (с 15,4 до 18,1). При этом самый высокий рост ИП зарегистрирован у жительниц южной равнинной зоны – прирост составил 74,4% (с 12,1 до 21,1). Для северной равнинной зоны прирост среднегодовых ИП по пятилетиям составил 13,4% (с 20,1 до 22,8), для центральной равнинной зоны – 4,2% (с 21,6 до 22,5). 367157
Ранжированные по среднемноголетним ИП (1987-2006 гг.) заболеваемости ЗН половых органов женского населения административных сельских районов РД На рис. 3.11 приведены ранжированные среднемноголетние ИП ЗН гениталий среди женщин административных сельских районов. Как видно из этих данных, среди сельских районов максимальные среднемноголетние ИП заболеваемости отмечались у женщин: по равнинной зоне – в Бабаюртовском (29,0), Кизлярском (28,9), Кумторкалинском (28,0), Кизилюртовском (24,9) и Тарумовском (23,0) районах, по предгорной зоне – в Буйнакском (23,4) районе и по горной зоне – в Чародинском (23,3) и Цумадинском (23,0) районах.
Среди экологических зон сельской местности наибольший среднемно-голетний ИП заболеваемости раком шейки матки наблюдался в равнинной зоне – 10,2 на 100 тыс. женского населения и особенно в северной равнинной зоне – 13,3, а наименьший ИП – в горной (7,4) и южной (6,1) зонах.
Результаты анализа заболеваемости раком шейки матки женского населения административных сельских районов показывают наличие существенных различий в ее уровнях (рис. 3.12). Высокие среднемноголетние показатели заболеваемости, превышающие среднереспубликанский ИП, отмечались по равнинной зоне в Кумторкалинском (17,7 на 100 тыс. женского населения), Кизлярском (14,8), Бабаюртовском (14,1), Кизилюртовском (12,7), Та-румовском (11,4), Хасавюртовском (10,6) районах, по предгорной зоне – в Буйнакском (11,2) районе и по горной зоне – в Цумадинском (14,5), Чародин-ском (10,8), Шамильском (10,7), Ботлихском (10,4) и Лакском (10,3) районах.
Среди экологических зон сельской местности наибольший среднемно-голетний ИП заболеваемости раком тела матки был отмечен у жительниц центральной предгорной зоны – 3,5 на 100 тыс. женского населения. Почти такой же ИП заболеваемости (3,4) выявлен и у женщин северной равнинной зоны (в равнинной зоне ИП составил 3,2), а наименьший ИП – в предгорной (2,6), горной (2,7) и южной (2,6) зонах. В тоже время за анализируемый период времени у женского населения предгорной зоны отмечен наибольший рост среднегодовых ИП (с 1,3 до 3,6, или на 176,9%). Прирост аналогичного показателя по южной зоне составил 78,9%, а по южной предгорной зоне ИП вырос более чем в 9 раз. По равнинной зоне рост среднегодовых ИП заболеваемости составил 26,9%, по горной – 33,3%, по центральной – 46,2%.
Ранжированные по среднемноголетним ИП (1987-2006 гг.) заболеваемости раком тела матки административных сельских районов РД Отмечалось варьирование ИП заболеваемости раком тела матки у жительниц административных сельских районов (рис. 3.13). Высокие, превышающие среднереспубликанские, ИП заболеваемости раком тела матки выявлялись в Тарумовском (среднемноголетний ИП 5,4 на 100 тыс. женского населения), Кизлярском (5,0), Кумторкалинском (4,4), Бабаюртовском (4,0) (равнинная зона), Казбековском (4,9) (предгорная зона), Рутульском (6,6), Шамильском (5,6) районах.
Наибольший среднемноголетний ИП заболеваемости раком яичников среди экологических зон сельской местности отмечен у жительниц равнинной зоны – 6,3 на 100 тыс. женского населения (северной равнинной зоны – 6,7), а наименьший – предгорной (4,8) и южной (4,6) зон. В тоже время за анализируемый период времени у женского населения южной зоны отмечен наибольший рост ИП – среднегодовые показатели на 100 тыс. женского населения выросли почти в 2 раза (на 90,9%). По равнинной зоне рост ИП заболеваемости составил 13,1%, по предгорной – 43,6%, по горной – 29,3%, по центральной –3,8%.
Значительные различия уровней заболеваемости раком яичников отмечены по административным сельским районам (рис. 3.14). Максимальные среднемноголетние показатели зарегистрированы: по равнинной зоне – в Ба-баюртовском (8,8 на 100 тыс. женского населения), Кизлярском (8,4), Кизи-люртовском (8,1), Ногайском (7,5), Тарумовском (7,1) районах.
Наибольший среднемноголетний ИП заболеваемости прочими онкогени-тальными заболеваниями отмечен у жительниц горной экологической зоны – 1,7 на 100 тыс. женского населения (южной горной зоны – 1,9). Среднемного-летние ИП у жительниц предгорной, северной (равнинной), центральной и южной зон были одинаковыми (1,5 на 100 тыс. женского населения). Наименьший среднемноголетний ИП отмечен у женщин, проживающих в равнинной зоне (1,3 на 100 тыс. женского населения). В тоже время за анализируемый период времени у женского населения равнинной зоны отмечен наибольший рост ИП – с 0,8 до 1,0, на 25% (в северной равнинной зоне ИП вырос на 88,9%).
Анализ заболеваемости злокачественных новообразований половых органов у женщин Республики Дагестан в зависимости от стадий выявления
Отношение показателя смертности к показателю заболеваемости у жительниц городов имело тенденцию к росту (от 0,34 в 1997 г. до 0,50 в 2006 г.) (рис. 4.7), тогда как у жительниц сельской местности – к снижению (от 0,54 до 0,49 соответственно) (рис. 4.8). Это свидетельствует об относительном неблагополучии эпидемиологических показателей в городах республики по сравнению с сельской местностью.
Из экологических зон сельской местности наиболее неблагополучна равнина (среднемноголетний ИП – 12,0 на 100 тыс. женского населения) и особенно в северном регионе (13,2) (табл. 4.11). По предгорной зоне средне-многолетний ИП составил 10,9, по горной зоне – 9,1, в центральной зоне – 10,9 и в южной зоне – 9,0.
За анализируемый период по предгорной и южной экологическим зонам сельской местности отмечался рост показателей смертности, а по равнинной (в том числе и северной равнинной), горной, центральной экологическим зонам выявлялась отрицательная динамика. БПП по предгорной зоне составил 1,37, по южной – 1,49, по равнинной – 0,92 (северной равнинной – 0,82), по горной зоне – 0,67, по центральной зоне – 0,84.
Наиболее высокая смертность выявлялась по следующим административным районам (табл. 4.11): по равнинной экологической зоне – в Ба-баюртовском (среднемноголетний ИП 20,6), Кумторкалинском (14,7) и Кизлярском (13,7); по предгорной зоне в Казбековском (16,7), Буйнакском (14,9) и Сергокалинском (13,4); по горной зоне – в Чародинском (16,9), Гу-нибском (16,5), Цунтинском (15,1) и Шамильском (13,5).
За анализируемый период времени наибольший рост смертности отмечался: по равнинной экологической зоне – в Бабаюртовском (БПП – 2,88), Дербентском (БПП – 3,0) и Ногайском (БПП – 1,74) районах; по предгорной зоне – в Буйнакском (БПП – 2,11) и Казбековском (БПП – 1,67) районах; по горной зоне – Докузпаринском (прирост от 0,0 до 18,7) и Цунтинском (прирост от 0,0 до 11,2) районах.
Наибольшие среднемноголетние показатели смертности отмечались в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше – соответственно 41,7 и 48,7 (табл. 4.12). Если в возрасте 60-69 лет отмечалось незначительное снижение среднегодовых ИП по пятилетиям (с 42,3 в 1997-2001 гг. до 41,5 в 2002-2006 гг. на 100 тыс. женского населения, или на 1,9%), то в возрасте 70 лет и старше – среднегодовые ИП выросли существенно – на 44,5% (c 39,8 до 57,5).
Среднемноголетний ИП смертности, в 3 раза превышающий таковой по РД (10,8), зарегистрирован в возрасте 50-59 лет – 32,5 на 100 тыс. женского населения (табл. 4.12). В этом же возрасте отмечался рост среднегодовых ИП по пятилетиям с 28,1 до 35,7, или на 27%).
СТП показателей смертности от ЗН половой сферы у женщин РД за 1997-2006 гг. составил 17%. СТП смертности был наибольшим у женщин в возрасте 70 лет и старше (8%), 50-59 лет (6,1%) и 18-29 лет (4%) (рис. 4.9).
При сравнении среднемноголетних ИП смертности в возрастных группах в зависимости от места проживания (табл. 4.13) видно, что среднемноголетние ИП у жительниц сельской местности в возрастных группах 18-29, 30-39, 40-49, 50-59 лет выше, чем у женщин, проживающих в городах, а в возрастных группах 60-69 и 70 лет и старше, наоборот, среднемноголетние ИП у жительниц городов выше, чем у женщин, проживающих в сельской местности. Среднемного-летние ИП смертности по пятилетиям у женщин городов в возрасте 60-69 и 70 лет и старше имели тенденцию к росту (соответственно с 39,0 до 47,5, или на 21,8% и с 44,4 до 77,6, или на 74,8%). Рост среднегодовых ИП по пятилетиям отмечался и у сельских женщин в возрасте 70 лет и старше, – с 37,3 до 47,6, или на 27,6%.
На рисунке 4.10 приведены средние возрасты умерших от конкретной локализации ЗН женских половых органов. Как видно из этих данных, наиболее высокий средний возраст отмечается при раке тела матки (59,6 лет), затем при раке яичников (56,9). Усредненные показатели средних возрастов при раке шейки матки и прочих онкогинекологических заболеваний почти одинаковые (соответственно 54,4 и 54,5 лет) и ниже таковых при раке тела матки и раке яичников.
Среднегодовые (1997-2001 и 2002-2006 гг.) и среднемноголетние (1997-2006 гг.) ИП смертности от рака шейки матки, тела матки, яичников и прочих ЗН (вульвы, влагалища, маточных труб и хори-онкарцинома в совокупности) на 100 тыс. женского населения РД
Максимальный среднемноголетний ИП смертности отмечался у больных раком шейки матки (4,6 на 100 тыс. женского населения) (рис. 4.11). Аналогичный показатель при раке яичников составил 4,0. Среднемноголетний показатель при раке шейки матки в 3 раза и при раке яичников в 2,7 раза превышал таковой при раке тела матки.
Годовые ИП смертности от рака шейки матки, тела матки, яичников и прочих ЗН (вульвы, влагалища, маточных труб и хорионкарцино-ма в совокупности) на 100 тыс. женского населения РД за 1997-2006 гг.
За анализируемый период среднегодовые показатели смертности от рака тела матки и рака яичников имели тенденцию к росту. БПП при раке тела матки составил 1,63, при раке яичников – 1,45 (рис. 4.12). При раке шейки матки среднегодовой ИП особых изменений не претерпел.
Анализ смертности от онкогинекологических заболеваний в зависимости от места жительства показал, что среднемноголетний ИП смертности от рака шейки матки у жительниц сельской местности (4,9 на 100 тыс. женского населения) в 1,2 раза превышает таковой у жительниц городов (4,0) (рис. 4.13). В тоже время аналогичный показатель при раке тела матки у жительниц городов (2,1) в 2 с лишним раза был выше, чем у жительниц сельской местности (1,0). У больных раком яичников и прочими онкогинекологическими заболеваниями, проживающими в городах и сельской местности, различия в показателях смертности были несущественными.
Показатели смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий в сельской местности Республики Дагестан
Федеральная целевая программа РФ по предупреждению и борьбе с онкологическими заболеваниями до 2020 г. предусматривает снижение смертности от ЗН (на 15%) за счет совершенствования методов профилактики, ранней диагностики, обеспечения качества лечения и реабилитации онкологических больных [129].
Профилактика ЗН, в том числе и репродуктивной системы у женщин, является основным звеном в управлении канцерогенной ситуацией и предполагает предупреждение возникновения той или иной формы злокачественной опухоли, а если она все-таки развилась, диагностировать ее как можно раньше с целью снижения смертности от нее.
Для выбора приоритетных направлений в профилактике рака необходимо учитывать, что этот процесс достаточно сложный и многоуровневый, т. к. в основе его лежат многосторонние механизмы взаимодействия человека и окружающей среды. Поэтому комплекс профилактических мероприятий должен охватывать все эти уровни.
Результаты нашего исследования указывают на недостаточный объем профилактической работы, проводимой в республике по раннему выявлению фоновой, предраковой гинекологической патологии и ранних форм рака гениталий практически на всех уровнях организации онкологической помощи.
Существующая в республике сеть учреждений, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, не соответствует потребностям женского населения. В практике амбулаторных медицинских организаций республики недостаточно широко внедряются стационарозамещающие технологии, не завершена полностью реорганизация структуры оказания первичной медико-санитарной помощи, недостаточно проработаны схемы маршрутизации больных с гинекологической и онкогинекологической патологией, взаимодействие с медицинскими организациями различного уровня, преемственность в лечении пациентов. Сохраняется дисбаланс между амбулаторной и стационарной медицинской помощью, недостаточно используются дистанционное консультирование и выездные формы работы, так как имеют место низкая плотность населения, отдаленность населенных пунктов от лечебно-профилактических учреждений, отсутствие нормальных дорог и дефицит врачей-специалистов в большинстве центральных районных больниц РД.
Все это способствует затягиванию сроков от момента возникновения подозрения или постановки диагноза рака гениталий до момента первичного осмотра врачом-онкологом (сроки не должны превышать 10 рабочих дней). Как показывают результаты научных исследований, более 17% лиц, выявленных при профилактических осмотрах с признаками онкогинекологическо-го заболевания, заканчивают обследование в течение 5-6 месяцев, а 8,6% лиц остаются вовсе неохваченными обследованием (27). При этом онкологи, как правило, не несут ответственность за качество просмотров и их результат.
Итогом всего выше перечисленного и является то, что: 1) заболеваемость ЗН женских половых органов и смертность от них в РД, несмотря на низкий уровень их в сравнении с общероссийскими показателями, имеют тенденции к росту, особенно в условиях отдельных природно-экологических зон и административных территорий сельской местности, и 2) имеет место высокий процент поздних (III-IV) стадий генитального рака среди женщин с впервые в жизни установленным диагнозом (50,7%).
Бесспорно, все вышеуказанное свидетельствует о том, что меры, принимаемые органами практического здравоохранения по организации онкогине-кологической помощи населению РД, в частности по организации первичной профилактики и ранней диагностики ЗН женских половых органов, нуждаются в постоянном совершенствовании.
На основании результатов выполненного исследования в целях установления стабильного снижения показателей заболеваемости и смертности от он-когинекологических заболеваний по республике нами предложен для органов практического здравоохранения комплекс организационных мероприятий по профилактике и раннему выявлению ЗН женских половых органов в Республике Дагестан, включающий рекомендации для всех звеньев, а также разработан лист маршрутизации онкогинекологических больных в сельской местности РД в 1-3 этапа: первичная медико-санитарная помощь, первичная специализированная помощь, специализированная, в т.ч. высокотехнологичная помощь (табл. 7.1).
Как известно, в системе организации первичной профилактики одно из ведущих мест занимает выявление популяционных групп и территорий повышенного онкологического риска, что дает возможность ранжировать их по степени риска с последующей разработкой оперативных и стратегических управленческих решений. В связи с этим, определение территориальных зон повышенного риска заболевания и смерти от ЗН половой сферы у женщин среди сельских районов РД должно стать одной из первоочередных задач онкологической службы республики.
По совокупности оценок влияния природно-антропогенных факторов на заболеваемость и смертность от ЗН женских гениталий нами проведено районирование территории РД, выявлены наиболее неблагополучные по заболеваемости и смертности регионы (зоны повышенного риска) среди сельских административных районов и этнических групп сельской местности, а также определены последовательные организационные формы совершенствования онкогинекологической помощи на всех этапах организации онкологической службы.
