Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика больных основной группы клинического наблюдения 47
2.2. Общая характеристика больных контрольной группы 50
2.4. Инструментарий, оборудование для выполнения чрескожных эндобилиарных вмешательств 53 ~
Глава 3. Хирургические аспекты чрескожных желчеотводящих вмешательств 63
3.1. Методика формирования чрескожной чреспеченочной холангиостомии в контрольной группе пациентов 63
3.1.1. Двухэтапная методика холангиодренирования по сель-дингеру 63
3.1.2. Методика двухэтапного дренирования билиарного тракта с использованием стилет-катетера лундерквиста 65
3.2. Методика формирования чрескожной чреспеченочной холангиостомии в основной группе пациентов 71 .
Глава 4. Рентгенологическая оценка метода чрескожного чреспеченочного дренирования 78
Глава 5. Лабораторная оценка метода чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей 96
Глава 6. Результаты выполнения чрескожных желчеот водящих вмешательств у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии 122
Заключение 133
Выводы 141:
Практические рекомендации 141
Указатель литературы 143
- Общая характеристика больных основной группы клинического наблюдения
- Методика формирования чрескожной чреспеченочной холангиостомии в контрольной группе пациентов
- Методика двухэтапного дренирования билиарного тракта с использованием стилет-катетера лундерквиста
- Методика формирования чрескожной чреспеченочной холангиостомии в основной группе пациентов
Введение к работе
Актуальность темы. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии является сложной и нерешенной проблемой современной онкологии. Среди причин развития механической желтухи 15-30% составляют неопухолевые заболевания, 30-70% составляют онкологические заболевания (Ившин В.Г. и соавт., 2003; Кукушкин А.В., 2005).
Развитие механической желтухи (МЖ) у больных со злокачественными новообразованиями значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию жел-чевыводящих путей.
В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%>), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%) (Борисов А.Е. и соавт., 2005).
Хирургическое лечение больных с МЖ производится в два этапа. На первом этапе выполняют временную наружную декомпрессию билиарной системы с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации механической желтухи, при плановой операции осуществляют радикальную операцию либо формируют обходной билиодигестивный анастомоз. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижение уровня общей летальности.
В последние годы наряду с традиционными - хирургическими - методами декомпрессии желчных путей появились малоинвазивные способы ликвидации механической желтухи, к числу которых можно отнести эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные, которые выполняются под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем. Они позволяют решить вопрос о характере и причине желтухи, не
прибегая к хирургической операции осуществить декомпрессию билиарно-го тракта, устранить желтуху и холангит (Долгушин Б.И. и соавт., 2004; Cozzi G. et al., 2006).
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инвазивная процедура может сопровождаться рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение, желчный перитонит, гемобилия и др. По многочисленным литературным данным осложнения чрескожного эндобилиарного дренирования встречаются в 5,4-74% (Борисов А.Е. и соавт., 2005; Hamlin J.A. et al., 2002; Tsuyuguchi Т. et al., 2008). Одним из наиболее серьезных осложнений является дислокация дренажа, которое встречается в 6,4-37% случаев (Кукушкин А.В., 2005; Yee А.С., Но Ch. S., 2001; Makuuchi М., et al., 2004).
Изменение положения дренажа является пусковым механизмом развития других более тяжелых осложнений. - кровотечения, желчеистечения и перитонита, перфорации, двенадцатиперстной кишки и желчных протоков, абсцессов брюшной полости, некрозов печени и поджелудочной железы, образования желчевенозных фистул, холангиоплеврального свища и желчного плеврита, пневмоторакса (Борисов А.Е., 2005; Yee А.С., Но Ch. S., 2001; Bhandari М., Toouli J., 2006).
Наибольшее количество случаев нарушения положения дренажа отмечается при наружном дренировании желчных путей, использовании катетеров-без фиксирующих устройств и неглубоком положении дренажа в протоках (Каримов Ш.И., Ахмедов P.M., 2005).
Одним из возможных решений настоящей проблемы является разработка способа надежной фиксации дренажа, удовлетворяющего требованиям надежности и обеспечивающего возможность легкого удаления дренажа после проведения радикальной операции.
Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии
6 .
путем оптимизации тактики хирургического лечения с использованием нового способа чрескожного чреспеченочного эндобилиарного дренирования.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Изучить непосредственные результаты чрескожных чреспече-ночных эндобилиарных вмешательств у больных с синдромом механической желтухи опухолевой этиологии по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2003 по 2007 год.
Разработать способ чрескожного чреспеченочного дренирования позволяющий снизить частоту смещения транспеченочных дренажей. \
Оценить эффективность использования разработанной методики.
Разработать алгоритм ведения пациентов с механической желтухой при возникновении подозрений на дислокацию транспеченочного дренажа.
\
Научная новизна
Впервые создан и внедрен в клиническую практику способ чре-скожной чреспеченочной холангиостомии, позволяющий добиться надежной фиксации дренажа в желчном протоке и доказана его эффективность (патент РФ №2310400. Бюл. №32 от 20.11.07 г. «Способ катетеризации желчного протока»).
Впервые оптимизирована тактика хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевой этиологии при возникновении осложнений чрескожного дренирования.
Изучены изменения биохимических показателей крови у пациентов механической желтухой опухолевой этиологии после выполнения чрескожных желчеотводящих вмешательств.
Практическая значимость
1. В хирургическую практику внедрен метод, позволяющий уменьшить число осложнений после транспеченочного дренирования благодаря
использованию фиксирующего устройства на дистальном конце дренажа.
Показана эффективность использования чрескожных эндобили-арных вмешательств в хирургическом лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии.
Полученные данные могут быть использованы как рекомендации для чрескожного чреспеченочного эндобилиарного дренирования у больных механической желтухой опухолевой этиологии в хирургических и онкологических лечебных учреждениях для снижения риска развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Разработанный метод чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков внедрен в клиническую практику торакоабдоминально-го отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института, хирургических клиник Ростовского медицинского университета (РостГМУ), кафедры онкологии РостГМУ, онкодиспансеров г. Ростова-на-Дону и Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту
Тактика хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии должна определяться с учетом степени тяжести печеночной недостаточности и уровня блока желчевыводящих путей.
Разработанный метод чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков позволяет достоверно уменьшить количество осложнений чрескожного холангиодренирования, связанных с дислокацией холан-гиостомических дренажей.
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмед-технологий» (РНИОИ) 13 марта 2008 года. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: III съезде специалистов ультразвуковой диагностики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2006), ежегодной объеди-
ненной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 85 отечественных и 136 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 35 рисунками.
Общая характеристика больных основной группы клинического наблюдения
В основную группу вошло 30 пациентов, оперированных с использованием методик разработанных в отделении. Произведено 32 чрескожных чреспеченочных холангиостомии (ЧЧХС), 13 наружно-внутренних дренирований и 3 эндопротезирования. У подавляющего числа пациентов блок желчевыводящих путей был на уровне нижней трети холедоха.
Группа была неоднородной по признаку причины, обусловившей механический блок желчевыводящих путей. У 19 пациентов выявлен рак головки поджелудочной железы, у 2 - рак фатерова соска, у 2 - рак желчного пузыря.
В 7 наблюдениях желтуха была вызвана обструкцией желчных протоков метастазами злокачественных новообразований других локализаций: в 3 - рака желудка, в 4-х - рака толстой кишки. Распределение больных основной группы по уровню и причине блока желчевыводящих путей представлены в таблице 2.1. Таблица 2.1 Распределение больных основной группы по уровню и причине блока желчевыводящих путей, абс. ч. (%)
Среди больных основной группы, подвергшихся чрескожным чрес-печеночным эндобилиарным вмешательствам, было 14 женщин и 16 мужчин в возрасте от 34 до 96 лет. Распределения больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.2.
Наибольшее количество пациентов 10 (33,3%) входило в возрастную группу от 61 до 70 лет. Больных молодого возраста (31-50 лет) и больных старшей возрастной группы (старше 71) было 7 (23,3%) и 6 (20%), соответственно. Соотношение мужчин и женщин составляло 1,14 : 1.
Длительность желтушного периода до момента выполнения чре-скожных декомпрессивных вмешательств у пациентов основной группы составляет от 15 до 89 суток (в среднем 32 суток). Распределение больных в зависимости от длительности желтухи представлено в таблице 2.3.
Сопутствующая патология имелась у 27 (90%) пациентов. Ишемиче-ская болезнь сердца выявлена у 8 (26,6%) пациентов Гипертоническая болезнь обнаружена у 7 (23,3%) больных. Сахарный диабет имелся у 3 (10%) пациентов. У 5 (16,6%) пациентов выявлены заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких) (рис. 2.2). Атеросклероз сосудов
В контрольную группу вошло 32 больных с механической желтухой опухолевого генеза, оперированных по стандартным методикам с 2003 по 2005 год. Распределение больных контрольной группы по уровню и причине блока желчевыводящих путей представлены в таблице 2.4.
Всего 21 (65,6) 11 (34,4) 32(100) Рак головки поджелудочной железы был выявлен у 20 пациентов, рак большого дуоденального сосочка у 1; рак двенадцатиперстной кишки у 1 пациента; рак желудка с метастазами в ворота печени у 5; рак толстой кишки с поражением гепатодуоденальной связки и ворот печени у 2 больных, рака желчного пузыря выявлен у 2 пациентов, первичный рак печени у 1 больного. Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту представлено в таблице 2.5.
Распределение больных мужского и женского пола в различных воз 31-40 41-50 51-60 61-70 Старшерастных группах представлено на рисунке 2.3. Возраст больных находился в диапазоне от 39 до 77 лет. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:1,2. Наибольшее количество пациентов 14 (43,7%) входило в возрастную группу от 61 до 70 лет. Больных молодого возраста (31—50 лет) и больных старшей возрастной группы (старше 71) было 5 (15,62%) и 4 (12,5%), соответственно.
Длительность желтухи к моменту выполнения чрескожного чреспече-ночного дренирования желчных протоков у пациентов контрольной группы составляла от 13 до 68 суток. Распределение больных контрольной группы в зависимости от длительности желтухи представлено в таблице 2.6. Сопутствующие заболевания у больных контрольной группы Ишемическая болезнь сердца выявлена у 9 (28,1%) пациентов. Гипертоническая болезнь обнаружена у 7 (21,8%) больных. Сахарный диабет имелся у 4 (12,5%) пациентов. У 4 (12,5%) пациентов выявлены заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, пневмосклероз, бронхо-эктатическая болезнь).
Причиной тяжелого течения пациентов механической желтухой являлось печеночная недостаточность. Для оценки степени тяжести печеночной недостаточности использовали критерий Child-Puh. В таблице 2.7. представлено распределение больных основной и контрольной группы в соответствии с данным критерием.
Методика формирования чрескожной чреспеченочной холангиостомии в контрольной группе пациентов
На первом этапе выполнялась чрескожная чреспеченочная холангио-графия иглой СШВА из правого бокового доступа.
В положении больного на спине, после проведения ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей, учитывая данные компьютерной томографии, выбирали точку введения пункционной иглы, направление движения иглы к протоку. Далее выполняли рентгеноскопию при максимальном вдохе для определения самой глубокой точки правого ре-берно-дифрагмального синуса и исключения интерпозиции толстой кишки (отсутствие зон содержащих газ на предполагаемой траектории пункции).
При неглубоком вдохе под рентгеноскопическим контролем с помощью металлического предмета определяли ближайшие к синусу нижележащее межреберье. В этой точке, после обработки операционного поля по стандартной схеме, выполняли инфильтрационную местную анестезию раствором новокаина 0,5%, либо лидокаина 2%. Местной анестезии уделяли особое внимание, выполняя введение анестетика в кожу, подкожно жировой слой, межреберные мышцы, капсулу и паренхиму печени на протяжении 30-40 мм. Капсулу и паренхиму печени обезболивали только при задержке дыхания для предупреждения линейных разрывов её капсулы. Скальпелем делали разрез кожи 0,5 см в длину, мягким зажимом выполняли расширение разреза. На неглубоком вдохе иглой Chiba выполняли пункцию печени в строго горизонтальном направлении тела XII грудного позвонка. Удаляли мандрен иглы и легкими поступательными движениями удаляли иглу из ткани печени, предварительно подсоединив шприц с физиологическим раствором и создав небольшое разрежение внутри шприца. При попадании кончика иглы в просвет трубчатой структуры печени в шприце появлялась кровь или желчь (аспирационной метод). Либо под контролем рентгеноскопии, медленно вводили контрастное вещество в количестве 2-3 мм, одновременно подтягивая иглу до контрастирования желчных протоков (инъекционная методика). Или медленно извлекали иглу из ткани печени до появления желчи или крови из павильона иглы, что свидельствовало о том, что кончик иглы находится внутри трубчатой структуры с повышенным давлением («слепой» метод). Убедившись в том, что кончик иглы находился ві желчном протоке аккуратно, чтобы не выйти иглой из протока, удаляли, как можно большее количество желчи, направляли желчь на бактериологическое и цитологическое исследования. Выполняли контрастирование желчевыводящих путей.
Определяли уровень и характер обтурации, диаметр желчных протоков, состояние всей билиарной системы. Выбирали желчный проток, наиболее соосный с направлением предстоящей пункции и иглой 18G выполняли его пункцию (рис. 3.1 а). Удаляли стилет иглы и в толстуюіиглу вводили проводник 0,8-0,9 мм, проталкивали его до структуры либо, если удавалось проводили его в двенадцатиперстную кишку (рис. 3.1 б). Далее удаляли иглу и по проводнику последовательно заводили полиэтиленовые бужи для дилятации хода печени и отверстия в желчном протоке (рис. 3.1 в). Затем по проводнику устанавливали постоянный дренажный катер, проводник удаляли, фиксировали катетер к коже, подсоединяли удлинительную магистраль и мочеприемник (рис. 3.1 г).
Проводили рентген контроль положения катетера, фиксацию его к коже, накладывали асептическую повязку.
Методика двухэтапного дренирования билиарного тракта с использованием стилет-катетера лундерквиста
Выполняли пункцию печени иглой Chiba, контрастирование желчных путей. Определяли топографию наиболее удобного периферического протока путем полипозиционной рентгеноскопии. Затем, с учетом полученных данных, прицельно пунктировали желчный проток стилет катетером Лундерквиста (рис. 3.2 а). Иглу удаляли (рис. 3.2 б), на проводник надевали дилататор 6,3 Fr с вставленной в него канюлей 19 G и проводили в желчной проток (рис. 3.2 в,г). Проводник 0,018" удаляли. Желчные протоки промывали стерильным физиологическим раствором. В протоки вводили проводник 0,038", производили замену дилататора 6,3Fr на дилататор 9 Fr (рис. 3.2, д,е). После этого вместо дилататора 9 Fr устанавливали постоянный дренажный катетер 9Fr. Удаляли стилет и вводили проводник 0,9 мм до уровня блока (рис. 3.2 ж). Далее посредством бужирования достигали нужного диаметра пункционного отверстия. По проводнику устанавливали дренажный катетер (рис. 3.2 з). Однако дилятация протоков бужами возрастающего диаметра увеличивала риск инфицирования пункционного канала.
Множественные пункции капсулы печени повышали вероятность жел-чеистечения и кровотечения в брюшную полость. Кроме того, позиционирование протоков с помощью иглы Chiba удлиняло время процедуры и в несколько раз увеличивало лучевую нагрузку на пациента и персонал. Поэтому мы стали использовать одноэтапные методики дренирования желчных путей.
Принципиальным отличием данных методик являлось выполнение всех этапов дренирования через один прокол капсулы печени. Сложность одноэтапной методики заключалась в том, что необходимо с первого раза выбрать желчный проток, удобный для проведения дренажного катетера.
Методика выполнялась следующим образом. После тонкоигольной пункции внутрипеченочного желчного протока иглой Chiba, в просвет иглы вводили проводник Лундерквиста 0,018" до уровня опухолевого блока (рис. 3.3 а). Иглу удаляли, на проводник надевали дилататор 6,3 Fr с вставленной в него канюлей 19 G и проводили в желчной проток (рис. 3.3 б). Проводник 0,018" удаляли. Желчные протоки промывали стерильным физиологическим раствором. В протоки вводили проводник 0,038", производили замену дилататора 6,3Fr на дилататор 9 Fr. (рис 3.3 в). После этого вместо дилататора 9 Fr устанавливали постоянный дренажный катетер 12Fr. (рис. 3.3 г). Если угол между иглой и пунктированным желчным протоком был не удобен для последующих манипуляций, то в этом случае выполнялась пункция более подходящего протока иглой CHIBA. Однако первая игла не удалялась, чтобы не нарушать принцип -одна игла — один прокол капсулы печени. Такая тактика позволила свести к минимуму риск развития крово- или желчеистечения в брюшную полость.
В настоящее время мы применяем технику чрескожной холангио-графии и дренирования под сочетанным утразвуковым и рентгеноскопическом контролем (рис. 3,4-3,5).
Использование ультразвукового наведения позволяет максимально упростить и безопасность процедуру, а зачастую даже обойтись без холан-гиографии перед дренированием желчных путей. Это имеет принципиальное значение у пациентов с гнойным холангитом, у которых при холангио-графии, в результате повышения давления во внутрипеченочных желчных протоках, может возникнуть эндотоксический шок.
Использование специального устройства для дренирования полостных образований (УДПО), предложенного Ившиным В.Г. (патент Российской Федерации № 2019200) позволяет наблюдать и контролировать положение острия иглы в реальном масштабе времени, что снижает риск ранения сосудов, желчного пузыря, толстого кишечника.
Использование устройства для дренирования полостных образований и УЗ наведения позволяет в несколько раз снизить время рентгеновского этапа исследования, а значит, сократить лучевую нагрузку на больного и персонал. Устройство представляет собой иглу с подвижно установленными на ней наружной канюлей и дренажем. Размеры наружной ка-
Дренирование желчных протоков с помощью устройства для дренирования полостных образований. июли и дренажа выбраны такими, что в собранном виде остается свободный участок иглы. В просвет иглы установлен мандрен. Устройство снабжено приспособлением для перемещения наружной канюли и дренажа по игле, выполненным в виде упорных пластин с ограничительным тросиком. Длина ограниченного тросика равна длине свободного участка иглы. Под УЗ наведением на коже выбирали место оптимальной пункции желчного протока при этом учитывали уровень дилатации выбранного протока и толщину печени в месте предполагаемой пункции. Мы старались не пунктировать поверхностно расположенные протоки (менее 1,5-2 см) опасаясь подтекания желчи в брюшную полость. Посредством устройства для дренирования под УЗ наведением с использованием специального пункцион-ного ультразвукового датчика выполнялась пункция наиболее соосного к траектории пункции желчного протока (рис. 3.6 а).
Методика формирования чрескожной чреспеченочной холангиостомии в основной группе пациентов
Всем пациентам основной и контрольной групп до выполнения чре-скожной чреспеченой холангиостомии предшествовало выполнение диагностической холангиографии. Во всех случаях для выполнения холангио-графии использовали ультразвуковое наведение. Преимущества пункции под контролем УЗ является точность попадания в желчный поток единственным вколом иглы, а, следовательно - повышается безопасность и эффективность метода. К тому же ультразвуковое наведение позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента и персонал, за счет уменьшения времени рентгеноскопии, в несколько раз. Для выполнения пункции желчного протока применяли ультразвуковой аппарат «Aloka-SSD 630», снабженный пункционным датчиком. Пункция производилась под контролем ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени. Всегда использовали пункционные иглы с обратной подточкой дистального конца иглы высокоэнергетическим лазером, ибо данная технология в максимальной степени усиливает яркость свечения кончика иглы, улучшает визуализацию иглы в ткани печени. После попадания острия иглы в просвет желчного протока выполняли эвакуацию максимально возможного количества желчи (40-80 мл). Вводили контрастное вещество, выполняли холангиографию. В силу законов прохождения рентгеновских лучей и особенностей сложной трехмерной структуры желчных протоков, при холангиографии удавалось получить лишь плоскостное двумерное изображение протоковой системы печени. Для того чтобы получить представление о сложных трехмерных топографо-анатомических взаимоотношениях трубчатых структур печени мы использовали полипозиционное исследование. Как правило, мы применяли следующие проекции элек тронно-оптического преобразователя (ЭОПа): переднезаднюю, левую и правую переднюю косые и боковые проекции. Это позволяло нам получить наиболее информативное представление об особенностях индивидуальной анатомии желчевыводящих путей, что крайне важно при выполнении чрескожных эндобилиарных вмешательств.
Не менее важным аспектом холангиографии явилась оценка дила-тации желчного дерева.
Дилатация внутри- и внепеченочных желчных протоков является одним из основных признаков желчной гипертензии. Расширение желчевыводящих путей — сложный патофизиологический процесс, зависящий от многих факторов. По данным Э.И. Гальперина (1978), Д.Л. Пиковского (1968) для нормального желчетока и суточного выделения желчи необходимым является канал всего 1 мм в диаметре. Известно, что при опухолевой обструкции желчных протоков вначале происходит дилатация желчного пузыря, далее, через 2-3 суток отмечается расширение дистального отдела холедоха и гепатикохоледоха. Одновременно появляются клинические проявления желтухи. На 5-7 сутки по данным ультразвукового исследования происходит стойкая дилатация внутрипеченочных желчных путей. Однако всегда следует помнить, что дилатация протоков - лишь косвенный признак желчной гипертензии и при блоке желчных путей дилатация бывает не всегда (склерозирующий холангит, печеночная недостаточность, тотальное поражение печени опухолью).
Расширение просвета внепеченочных желчных протоков при желчной гипертензии может быть различным: умеренным (до 1,5 см), выраженным (до 2-2,5 см) или резким (до 3-4 см) (Виноградов В.В. и соавт., 1966).
Холангиография считается методом выбора в определении уровня блока. Так, по данным различных авторов диагностическая точность чре-скожной чреспеченочной холангиографии достигает 82-100%. Однако А.Е. Борисов и соавт., (1997) отмечают, что рентгеновская картина, получаемая при холангиографии тонкой иглой и холангиогафии, выполненной тотчас же после установки транспеченочного катетера часто не совпадают. Причинами несовпадения являются: недостаточно тугое заполнение билиарного тракта контрастным веществом, плохое перемешивание контрастного вещества и желчи, наличие гнойных масс, сладжа, воспалительного отека стенок желчных протоков, перемещение конкремента после декомпрессии желчных протоков.
Рентгенологическая семиотика опухолевого блока желчевыводящих протоков отличается значительным разнообразием. Рентгенологическая картина зависит от локализации и гистотипа опухоли, выраженности воспалительной инфильтрации, распространения опухоли по протокам, наличия метастазов в ворота печени и д.р. Ниже приведены холангиограм-мы с различным уровнем блока желчных путей (рис. 4.1-4.9).
![Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4343/195959.png "Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Кукушкин Андрей Всеволодович")
![Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4420/177749.png "Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Козлов Алексей Владимирович")