Введение к работе
Актуальность темы исследования. Рак молочной железы в настоящее время является самым распространенным злокачественным заболеванием среди женщин и составляет 18,3% от их общего числа. Так, в России злокачественные опухоли молочной железы ежегодно выявляются у более чем 40 тыс. пациенток, и этот показатель возрастает в среднем на 3,6% ежегодно. (Чиссов В.И., Старннский В.В., Ремешшк Л.В., 1999; Трапезников Н.Н., Аксель Е.Н., 2000; Семигла-зоп В.Ф. с соавт., 2000).
Отдаленные результаты при I — II стадиях заболевания в целом благоприятны, а совершенствование комплексных методов лечения рака молочной железы в более распространенных стадиях позволяет надеяться на их дальнейшее улучшение (Важешш А.В., Скрышшк Е.Б., 1999).
. Психологическое обследование оперированных женщин показало, что отсутствие или послеоперационные дефекты молочной железы являются причиной стойких нарушений в психоэмоциональной сфере. Любое несоответствие этого органа принятым представлениям приводит к нсихоиевротической депрессии (Аверьянова СВ., 2001; Albo B.J.,GruberR.R., 1990).
Перспектива потери молочной железы нередко побуждает женщин отказываться от раннего обращения к врачу и предложенного лечения, уклоняться от профилактических осмотров. Радикальная мастэк-томня по Холстеду-Манеру сопровождается удалением значительного объема мягких тканей грудной стенки. Последняя обезображивается рубцом, с западением подключичной области, отмечается ограничение движений в плечевом суставе, нередко возникает лимфостаз верхней конечности (Баженова А.П., Павлов И.Н., Сливинская З.П., 1980). Применение функционально-щадящих модифицированных вариантов радикальной мастэктомии (Patey D., Dyson W., 1948; Auchincloss H., 1956; Madden J., 1965) улучшило функциональную ситуацию, но не в той мере, которая отвечает требованиям сегодняшнего дня.
Большинство рандомизированных исследований убедительно доказывает, что при ограниченном отборе больных в группы для проведения органосохраняющего лечения, показатели их выживаемости не уступают таковым в группах пациенток, перенесших радикальную мастэктомию (Демидов В.П., Чиссов В.И., Франк Г.А., 1990; Дорофеев А.В., 1996; Летягин В.П. с соавт., 2000; Голдобенко с соавт., 2000; Летягпн В.П., Волченко А.А.,2001; Jacobson J.A., Danfort D.H., 1995; Johantgen М.Е., Coffey R.M., 1997; Kemperman H., Borger J., 1997;
Mansfield СМ., Komarnicky L.T. et al., 1997). Идеология oprauocox-раняющих (органосберегающих) операций предполагает обеспечение как высоких показателей выживаемости, так и хороших эстетических результатов, которые в принципе невозможны из-за значительных объемов удаляемых тканей при любой методике радикальной мастэктомии (Poulose B.R. et al., 1994; Рарр С. et al., 1998).
Стремление к улучшению внешнего вида резецированной молочной железы может подтолкнуть хирурга к неоправданному уменьшению объема операции, что чревато местным рецидивом и неблагоприятным отдаленным результатом лечения. Присутствие в современном арсенале хирурга ряда методов восполнения формы молочной железы, даже при полном ее удалении, позволяет не только широко резецировать ткань молочной железы и кожу в достаточном объеме, но и получать при этом хороший конечный эстетический результат.
Из недостаточно освещенных в литературе вопросов мы остановились на использовании полиакриламидных гелей, так как эти безобо-лочечпые субстанции химически и биологически инертны, не вызывают аллергии, обладают хорошей пластичностью и невосприимчивостью к механическим деформациям и биологическим загрязнителям, сохраняют структуру в течение длительного времени, не разрушаются от температурных и радиационных воздействий (Довбыш В.А. 1996; Земсков B.C., 1996; Лопатин В.В., 2000).
Недостаточно изученные вопросы применения безоболочечных гидрофильных имнлантатов послужили основанием для дальнейшего совершенствования реконструктивной маммонластики, что, несомненно, является актуальным и своевременным.
Цель исследования. Улучшение эстетических результатов радикального хирургического лечения рака, объемных доброкачественных опухолей и пороков развития молочной железы путем разработки и внедрения в практику оригинальных хирургических приемов частичного или полного ее восстановления при минимальной выраженности послеоперационны х рубцов.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Разработать новый способ восстановления объема молочной железы после радикальной мастэктомии или ее обширной резекции.
-
Предложить анатомически обоснованные оперативные доступы к удаляемым зонам молочной железы, направление кожных разрезов и способ восстановления сосково-ареолярного комплекса.
-
Изучить влияние механических, термических и лучевых воздействий па процесс растяжения тканей и формирования
соединительнотканной капсулы, степень ее проницаемости для имллалтата - полиакриламидного геля.
-
Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, разработать оптимальную схему их профилактики.
-
Провести сравнительный анализ результатов оригинальных методик маммоиластики к таковым после традиционных способов лечения.
Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:
разработаны реконструктивные операции при узловой форме рака молочной железы I-II стадий, доброкачественных процессах и пороках развития за счет формирования соединительнотканной капсуль-ной полости после экспансии кожи, что позволяет получить полноцепную оболочку, заключающую затем лолиакриламидный гель.
разработаны анатомические обоснования разрезов кожи и объема удаляемых тканей, новые оперативные доступы к ткани молочной железы и ретромаммарлому пространству (приоритет № 2000101572/14(001319) от 11.04.2000 г), а также способ подкожной мастэктомии с использованием Z-образного ареолярно-го доступа (приоритет № 2001123606/14(025112) от 23.08.01 г). Предложенный транслериареолярный хирургический доступ позволяет избежать обширных послеоперационных рубцов на коже молочной железы без нарушения канонов абластики.
изучены морфологические особенности формирования капсулы вокруг гладкостенлых и текстурированных экспандеров в различные временные интервалы, а также влияние механических, термических и лучевых агентов на физические свойства капсулы. Предложен алгоритм управляемой экспансии мягких тканей при формировании оптимальной по свойствам капсульной оболочки. Впервые для заполнения соединительнотканной капсульной полости использован лолиакриламидный гидрофильный гель (патент №210898 от 20.06.2000 г.).
использование этого синтетического наполнителя при маммоп-ластлке позволило отказаться от хирургических вмешательств в донорских областях и получить возможность изменять объем воссозданной груди в отдаленные сроки лункщюнным методом.
изучены клинические, морфологические, рентгенологические, уль-трасолографические и термографические особенности при имплантации экспандеров и полиакриламидпого геля в течение 6 лет, а также проницаемость новообразованной капсулы при виут-рилолостлом наполнителе.
Практическая значимость работы:
На основании проведенного исследования и анализа полученных данных разработана и внедрена в клиническую практику методика реконструктивной операции при раке, объемных доброкачественных образовашшх и пороках развития молочной железы.
Изучено поведение полиакриламидных гелей в искусственно сформированной капсулыюй полости, доказана невозможность спонтанной миграции геля через стенку капсулы.
Описана рентгенологическая, ультразвуковая и термографическая семиотика гелевого имплантата в норме и при развитии воспаления.
Описан «феномен двойного отражения» при ультразвуковом исследовании оболочечиых (силиконовых) имилантатов.
Изучено в динамике морфологическое строение капсулыюй стенки, формирующейся вокруг гладкостенных и текстурированиых имилантатов, дана сравнительная характеристика их возможностей при растягивании тканей.
Подробно описаны техника операций, профилактика и лечение возможных послеоперационных осложнений. Практическая значимость исследования заключается в том, что данный метод реконструкции молочной железы малотравматичен, не наносит дополнительных рубцов, значительно повышает качество жизни больных и не ухудшает результаты онкологического лечения.
Предложены оптимальные схемы кожных разрезов на молочной железе, тканевой экспансии и послеоперационного ведения больных.
На основании изучения психо-эмоционалыюго статуса больных раком молочной железы доказано благотворное влияние реконструктивной маммоиластики на процесс последующей медико-социальной реабилитации пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы внедрены в практическую работу в отделениях реконструктивно-пластической хирургии, общей онкологии, торакальной хирургии, опухолей молочной железы и мягких тканей РНИОИ, в клиниках кафедр хирургических болезней №1 и №2 Ростовского Государственного медицинского университета, в хирургическом отделении Дорожной больницы СКЖД, в Центре пластической и эстетической хирургии «Родеп» г. Пятигорска, в хирургическом отделении Дорожной больницы г. Новороссийска, в отделении онкологии гор-больницы г. Каменска Ростовской области. Обучены на рабочем месте 7 хирургов-онкологов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выполнение одномоментных реконструктивных операций после радикальной резекции молочной железы или мастэктомии не снижает радикальность основного, онкологического этапа лечения, а правильный выбор кожных разрезов значительно повышает качество послеоперационного рубца и эстетический результат восстановительной операции в целом.
-
Реконструктивная маммоиластика не препятствует проведению остальных компонентов комбинированного или комплексного онкологического лечения, благоприятно сказывается на психическом статусе больных, а достигнутая медицинская реабилитация сокращает сроки социальной адаптации.
-
Длительное присутствие полиакриламидного геля в капсулыгой полости не оказывает негативного влияния на окружающие ткани молочной железы и организм в целом.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Доиу, 1995); на I Международном симпозиуме «Разработка и внедрение новых полимерных нм-плантатов для пластической хирургии» (Киев, 1996); на II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000), на V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000); на Всероссийской конференции «Использование инъекционных имилантатов в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» (Москва, 2000); на II Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2001). Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 14 марта 2002 года.
Публикации. Материалы диссертации отражены в 27 научных работах. Получено 3 патента на изобретение, 2 приоритетные справки.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов и указателя литературы, включающего в себя 289 отечественных и 259 зарубежных источников. Работа изложена на 306 страницах машинописного текста, ііллюстрирована 10 рисунками, 138 фотографиями и 17 таблицами.
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")