Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на появившуюся в последние годы тенденцию к снижению, частота заболевания раком желудка остается по-прежнему высокой, занимая одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости (Вашакмадзе Л.А., Алешкина П.Н., 2002). Более 70% больных раком желудка имеют III или IV стадию (Чиссов В.И., Старин-ский В.В., 2001), однако результаты лечения таких больных по-прежнему неудовлетворительны: 5-летняя выживаемость составляет около 10% от общего числа больных и 20% от числа имеющих III стадию (Черенков В.Г., 1999; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2003).
Больные злокачественными опухолями, подлежащие паллиативному лечению, составляют около одной трети от общего числа состоящих на онкологическом учете (Вагнер Р.И., 2003).
Многолетний опыт клинической онкологии узаконил возможность выполнения паллиативных хирургических вмешательств при различных локализациях злокачественных опухолей в том случае, когда не представлялось возможным осуществить основной принцип онкологии — радикально удалить опухоль с регионарным лимфатическим аппаратом. Точная характеристика оставленного после операции опухолевого очага и целенаправленное его лечение, по мнению некоторых авторов, позволяют получить обнадеживающий результат, схожий с результатами радикальной операции (Давыдов М.И., 2003; Гринев М.В., 2004). Результаты лечения больных раком желудка с перитонеаль-ной диссеминацией остаются неудовлетворительными (Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А, 2003). Продолжительность жизни таких больных не превышает 4-6 месяцев (Чиссов В.И., 1998; Dogliefto G., РасеШ Е, 1999).
Применение традиционной полихимиотерапии даже с современными цитостатиками (Ajani J.A, Fodov М, 2002) в сочетании с циторедуктивными операциями при диссеминированном раке желудка эффективно лишь у 29,5% больных (Манзюк Л.В., Артамонова Е.В., 2002). Обнадеживающие результаты
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ СИ&ДМОТЕКА
СГКтвААцк ОЭ МО/
были получены при сочетании внутрибрюшной химиотерапии митомицином С и цисплатином при нагревании диализата до 39—43 С с временем экспозиции 1 час с предварительным субтотальным удалением париетальной брюшины (Fujimura и соавт., 2001).
В современной онкологии первостепенное значение приобретает проблема повышения качества жизни пациентов, как один из главных критериев оценки эффективности проводимой терапии (Жернов Г.К., Кошель А.П., 2003).
Дальнейшая разработка проблемы циторедуктивных операций при раке желудка в сочетании с контактной химиотерапией актуальна, поскольку не выработаны четкие критерии к их выполнению, особенно при перитонеальной диссеминации Р1-РЗ. Кроме того, эффективность лечения больных с распространенным раком желудка должна характеризоваться не только увеличением продолжительности жизни, но и повышением ее качества.
Цель работы. Улучшение результатов лечения распространенного рака желудка применением паллиативных циторедуктивных операций и новых способов локальной химиотерапии.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Определить показания и противопоказания к применению циторедуктивных операций при распространенном раке желудка.
Выявить особенности реконструктивного этапа циторедуктивных операций при раке желудка, предложив свои варианты восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Разработать новый способ внутрибрюшинной химиотерапии при диссеминации рака желудка по брюшине (Р1-РЗ).
Разработать новый способ инфильтративного введения химиопрепа-ратов при опухолевой диссеминации Р1-РЗ с учетом путей лимфооттока.
Разработать способ ранней энтеральной коррекции расстройств го-меостаза при циторедуктивных операциях по поводу распространенного рака желудка.
6. Сравнить качество и продолжительность жизни пациентов после диагностических и циторедуктивных вмешательств в сочетании с различными способами контактной химиотерапии.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность инфилыративного введения химиопрепаратов на аутокрови в зоны опухолевых диссеминатов (Заявка на изобретение №2003123795114, приоритет от 8 августа 2003 г.). Сочетание инфильтрационной химиотерапии на аутокрови и внугрибрюшинного введения химиопрепаратов повышает 2-летнюю выживаемость больных с диссеминацией рака желудка по брюшине Р2-РЗ.
Впервые разработан и применен в клинике при циторедуктивных вмешательствах на фоне дисфагии способ проксимальной резекции желудка (Патент рФ №2164086 от 20.03.2001 г.), а также способ левосторонней гемиге-патэктомии (заявка на изобретение №2003124799/14, приоритет от 8 августа 2003 г.) при опухолях желудка, прорастающих в печень.
Впервые разработаны новые технические приемы наложения анти-рефлюксных пищеводно-кишечных соустий при недостаточном локальном кровотоке кишечного трансплантата (патент РФ №2153296 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза» от 20.12.1999), в сочетании дефицита кровотока с дисфагией (положительное решение о выдаче патента №2003103301/14 (003531) от 01.06.04 г.). Разработаны и применены в клинике способы наложения антирефлюксного эзофагоэнтероанастомоза «конец в конец» (патент РФ №2195200, от 27.12.2002 г.),методика формирования энтеростомы (положительное решение о выдаче патента №2003103389/14 (003558) от 01.06.04 г.), а также способ лечения низкой дуоденальной непроходимости (положительное решение о выдаче патента №2003103302/14 (003532) от 29.06.04 г.).
Разработана и применена в клинике комплексная схема лечения распространенного рака желудка, заключающаяся в циторедуктивных вмешательствах, внутрибрюшинной химиотерапии и инфилыративном введении химиопрепаратов, которая значительно улучшила ближайшие результаты лечения.
Разработана и применена в клинике новая классификация степени распространения перитонеальной диссеминации у больных раком желудка, позволяющая прогнозировать отдаленную выживаемость пациентов. Клиническая классификация перитонеальной диссеминации позволяет унифицировать методики лечения пациентов в зависимости от распространенности процесса.
Практическая значимость работы
Показано, что интраоперационное инфильтрационное введение хими-опрепаратов на аутокрови не влияет на частоту послеоперационных осложнений, улучшает отдаленные результаты лечения пациентов
Предложены методики раннего энтерального питания пациентов, минуя зону пищеводного соустья, что профилактирует несостоятельность анастомоза у больных с предшествующей дисфагией, снижает число ранних хирургических и терапевтических осложнений.
Индивидуализация методик наложения пищеводных соустий, а также новые разработанные способы их формирования позволили избежать несостоятельность анастомозов, снизили частоту возникновения ихрубцовых стриктур.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических, хирургических отделений: клиники Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансеров гг. Ростова-на-Дону, Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту:
Циторедуктивные операции в сочетании с внутрибрюшинной химиотерапией и инфильтрационным введением химиопрепаратов на аутокрови улучшают отдаленные результаты лечения больных распространенным раком желудка ШБ-IV стадии с перитонеальной диссеминацией.
Индивидуализация хирургических методик восстановительного этапа циторедуктивной операции позволяет предотвратить развитие летальных хи-
рургических осложнений, приближая ближайшие результаты оперативного лечения к таковым после радикальных вмешательств.
Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2004 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Результаты исследований доложены на Пленуме Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2001), Ш съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 28 печатных работах. По материалам работы получено 2 патента Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на
358 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 209 отечественных и 198 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 118 рисунками.
