Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения рака шейки матки (РШМ) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, т.к. выбор эффективного метода лечения заболеваний этой локализации был и остается одним из актуальных вопросов. Это подтверждает и тот факт, что последние годы характеризуются ростом заболеваемости РШМ особенно среди репродуктивно активных групп населения. При этом резко увеличивается количество выявляемых инвазивных форм заболевания. Вместе с тем растет средний возраст первородящих женщин, очевидно, что желание сохранить фертильность у таких пациенток высоко.
По данным МНИОИ им. П.А.Герцена, в настоящее время рак шейки матки занимает шестое место в общей структуре заболеваемости и второе среди органов репродуктивной системы.
Классическими методами лечения больных инвазивными формами РШМ являются хирургический и комбинированный. Оперативное лечение предполагает выполнение расширенной экстирпации матки (операция Вертгейма), а комбинированное дополняется лучевым воздействием. Эти методы лечения имеют высокий процент излечения, однако сопровождаются потерей фертильности.
В настоящее время одной из стратегических целей современной онкологии является реализация органосохраняющего лечения. Сейчас хорошо известны и зарекомендовали себя такие операции как конизация и ампутация шейки матки, использующиеся при начальных формах рака. Однако показания к их выполнению ограничены стадией Iaj.
В процессе развития опухоли увеличивается ее размер, нарастает инвазия в строму, понижается степень дифференцировки, что повышает риск метастазирования и диктует необходимость выполнения расширенных операций. При этом высокие показатели выживаемости больных после радикального хирургического лечения РШМ Ia2-Ibi стадий, а так же интактность удаленного тела матки свидетельствуют о возможно чрезмерном объеме операций. Данный факт привел к исследованию и разработке новых вариантов органосохрняющих операций, особенно для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию.
В 1987 г. профессор Dargent предложил новый органосохраняющий метод хирургического лечения: радикальную вагинальную трахелэктомию (РВТ), которая явилась модификацией операции Schauta (1901) - радикальной вагинальной гистерэктомии. Отличиями предложенной операции были сохранение тела матки и выполнение лапароскопической тазовой лимфаденэктомии. Принципиально при РВТ удаляются - шейка матки, часть или весь параметрий, верхняя треть влагалища, тазовые лимфоузлы. Лимфаденэктомия включает удаление парацервикальных, обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов. Операция РВТ начинается с лапароскопической лимфаденэктомии, вторым этапом осуществляется ее вагинальный компонент.
В последующем L. Ungar (1997) описал технику радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ). Объем данной операции сопоставим с расширенной экстирпацией матки, и включает удаление шейки матки с параметриями и манжетой влагалища, а так же тазовую лимфаденэктомию, при этом сохраняются воронко-тазовые и собственные связки яичников, формируется анастомоз между телом матки и влагалищем. Авторы утверждают, что данное оперативное вмешательство является более простым, чем РВТ, предложенная D.Dargent.
В настоящее время активно обсуждается множество вопросов, касающихся показаний к выполнению операции, предоперационного обследования, вариантов доступа, технических аспектов оперативного вмешательства, критериев интраоперационной оценки удаляемых тканей, последующего ведения и наблюдения за пациентками, возможных сроков наступления беременности, ее сохранения. Вместе с тем отечественные онкогинекологи не располагают собственным опытом выполнения подобных операций, явно расширяющих возможности органосохраняющего лечения.
Возвращаясь к показаниям, используемым зарубежными специалистами для выполнения органосохраняющих операций, необходимо выделить следующие: желание сохранить фертильность, отсутствие признаков бесплодия, размер опухоли не превышающий 2 см, плоскоклеточная форма опухоли, интактность верхней трети шеечного канала, отсутствие признаков метастатического поражения региональных лимфатических узлов, стадия IA1 с инвазией в васкулярное пространство, стадии ІА2-ІВ1. Данные показания определены на основании мультицентровых исследований, включающих малочисленные группы пациенток от каждого из центров, и являются по большей части теоретическими предположениями. Вместе с тем, присутствуют сообщения об успешном применении трахелэктомии у пациенток с неплоскоклеточными формами новообразований, низкой степенью дифференцировки, сосудистой инвазией, стадиями IB2 и II. В целом эти данные свидетельствуют о возможно более широких показаниях к РАТ, однако малочисленность прооперированных больных, а так же отсутствие четкого алгоритма их ведения не позволяет в полной мере воспользоваться новым направлением органосохраняющего лечения.
Дискутабельными являются варианты хирургического доступа используемого для РТ. В зарубежной литературе превалируют сообщения, касающиеся применения РВТ, однако, ряд исследователей приводят данные о выполнении радикальной трахелэктомии из абдоминального доступа. В качестве преимуществ радикальной абдоминальной трахелэктомии указывается на большую степень радикализма, достигаемого при удалении парацервикальной и паравагинальной клетчатки, отсутствие необходимости использования специального оборудования. Если при РВТ принципиально решены технические особенности оперативного вмешательста, то при РАТ нет единого мнения по вопросу кровоснабжения матки, реализуемого при выполнении операции. Используемые методики РАТ предполагают лигирование маточных артерий и кровоснабжение сохраненной матки осуществляется только через яичниковые сосуды.
В настоящее время опубликованы данные о 800 выполненных РВТ и РАТ в различных медицинских учреждениях мира, при этом в «одних руках» редко фигурирует материал, превышающий 50 наблюдений, вместе с тем уже определены некоторые показания, и методики выполнения данных операций. Сообщения, касающиеся использования этих востребованных оперативных вмешательств в России отсутствуют.
Таким образом, необходимость тщательного изучения работ зарубежных специалистов касающихся данной проблемы, разработки методики и накопления собственного опыта выполнения РТ - новой органосохраняющей операции применяющейся при инвазивном раке шейки матки очевидна.
Цель исследования:
Улучшение результатов органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки путем разработки нового варианта радикальной абдоминальной трахелэктомии с сохранением маточных сосудов, оптимизация отбора больных на основании изучения прогностических факторов и анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Задачи исследования: Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:
1) Разработать новую технику РАТ с сохранением кровоснабжения матки за счет восходящих ветвей маточных артерий, изучить и проанализировать технические аспекты РАТ с сохранением или пересечением маточных артерий, включая длительность операции, объем кровопотери, возможные интра- и послеоперационные осложнения.
-
Определить показатели безрецидивной и общей выживаемости при органосохраняющем лечении инвазивного РШМ с использованием мРАТ/РАТ в сравнении со стандартным хирургическим лечением в объеме расширенной экстирпации матки (операции Вертгейма).
-
Изучить потенциальные прогностические факторы возникновения рецидивов после РАТ и определить критерии отбора пациенток для данного варианта лечения.
-
Проанализировать частоту и причины конверсии РАТ в расширенную экстирпацию матки, а также особенности адъювантной терапии при органосохраняющем лечении инвазивного РШМ.
-
Разработать алгоритм интраоперационной оценки состояния лимфатических узлов и проксимальной границы шейки матки при выполнении РАТ. Установить частоту выявления метастатического поражения тазовых лимфоузлов при выполнении РАТ и представить возможные варианты изменения дальнейшей тактики лечения. Определить критерии оценки проксимальной границы резекции шейки матки при выполнении РАТ.
-
Изучить значение различных характеристик опухоли, как прогностических факторов в отношении возможности сохранения репродуктивного потенциала при инвазивном РШМ.
-
Разработать практические рекомендации по освоению и использованию метода РАТ в лечении инвазивного РШМ у пациенток репродуктивного возраста.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые в РФ представлен и детально проанализирован собственный опыт органосохраняющего лечения начального инвазивного РШМ с использованием РАТ у пациенток репродуктивного возраста.
Научная новизна и принципиальное отличие настоящей работы от ранее опубликованных зарубежных аналогов заключаются в разработке оригинальной техники РАТ, позволяющей сохранить маточные артерии без снижения онкологической эффективности метода. Сохранение кровоснабжения матки за счет маточных артерий после модифицированной РАТ впервые подтверждено данными КТ-ангиографии.
Впервые представлено иллюстрированное описание методики выполнения РАТ с сохранением и пересечением маточных артерий с детализацией каждого этапа операции, характеристикой технических особенностей и возможных осложнений.
Разработан новый алгоритм интраоперационной оценки состояния лимфатических узлов и границы резекции шейки матки с применением комбинации срочного гистологического и цитологического исследований.
Исследование включало определение частоты рецидивов и показателей безрецидивной и общей выживаемости после РАТ, а также сравнение полученных результатов с данными других авторов, выполнявших радикальную трахелэктомию с использованием как абдоминального, так и влагалищного доступа. Впервые проведено сопоставление эффективности РАТ с традиционным хирургическим лечением инвазивного РШМ в объеме операции Вертгейма, и впервые сравнение частоты рецидивов после РАТ и расширенной экстирпации матки проводилось по клиническому материалу одной клиники, что повышает научную и практическую значимость результатов.
Исследование является одним из наиболее крупных по численности пациенток, которым выполнялась РАТ, что позволило не только подтвердить уже известные ранее данные, но и существенно дополнить описание особенностей метода, а также выявить новые закономерности.
Впервые в качестве неблагоприятного прогностического фактора по возникновению рецидивов после РАТ определена и статистически доказана следующая комбинация характеристик РШМ: плоскоклеточный гистотип, стадия IB1, низкая степень дифференцировки и вовлечение лимфоваскулярного пространства.
Благодаря значительной численности наблюдений впервые для данного варианта лечения были применены сложные методы дискриминационного анализа, что позволило разработать систему прогнозирования возможности сохранения репродуктивного потенциала после РАТ по данным предоперационного обследования пациентки.
Известно, что частота наступления беременностей и родов после органосохраняющего лечения рака определяется не только качеством проведенного лечения, но и в значительной степени зависит от желания или нежелания самих пациенток реализовать репродуктивную функцию, а также влияния культурных, социально-экономических и правовых факторов. В настоящем исследовании впервые предложено и обосновано применение нового критерия для оценки результатов органосохраняющего лечения - показателя сохранения репродуктивного потенциала. Данный показатель позволяет повысить объективность сравнения результатов различных онкологических клиник, а также проводить сопоставление эффективности органосохраняющего лечения при различных нозологических формах и стадиях злокачественных опухолей органов репродуктивной системы у женщин.
Практическая значимость
Результаты исследования, показавшие низкую частоту рецидивов РШМ при соблюдении определенных критериев отбора пациенток и высокую частоту сохранения репродуктивного потенциала, открывают широкие перспективы для практического применения метода РАТ в лечении пациенток репродуктивного возраста, особенно не реализовавших ранее репродуктивную функцию.
Анализ полученных результатов позволяет заключить, что освоение метода РАТ возможно при наличии у онкогинекологов соответствующей теоретической подготовки по органосохраняющему лечению РШМ, а также навыков и опыта выполнения расширенной экстирпации матки с удалением или сохранением и транспозицией яичников. Представленное в настоящей работе иллюстрированное описание техники РАТ с сохранением и пересечением маточных артерий может быть использовано в качестве учебного и справочного пособия в практическом здравоохранении.
На основании проведенного исследования сформулированы критерии отбора пациенток для выполнения РАТ, которые могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике, а также при разработке новых научных протоколов.
Важной составляющей органосохраняющего лечения злокачественных опухолей является консультирование больных на этапе планирования лечения и помощь в принятии пациенткой решения о согласии на новый метод. Для практического использования может быть рекомендована разработанная в настоящем исследовании методика предоперационной оценки индивидуального прогноза сохранения репродуктивного потенциала.
При выполнении диссертационной работы прошла клиническую апробацию форма информированного согласия для пациенток, которым планируется органосохраняющее лечение в объеме РАТ. Данная форма может быть использована в практическом здравоохранении, а также в научно-исследовательских учреждениях в неизмененном или адаптированном виде с необходимыми поправками.
В исследовании представлен алгоритм интраоперационной оценки лимфатических узлов и состояния проксимальной границы резекции шейки матки при комбинированном применении срочного гистологического и цитологического методов. Данный алгоритм соответствует возможностям онкологических клиник в РФ и может применяться на практике без дополнительного переоснащения цитологических и патоморфологических отделений.
На основании результатов исследования может быть рекомендовано два варианта конверсии РАТ - расширенная экстирпация матки с придатками и альтернативный вариант с транспозицией яичников, а также различные варианты адъювантной терапии с учетом возраста и психо-эмоциональных особенностей данного контингента больных, настроенных на сохранение репродуктивной функции.
Практическая значимость исследования заключается также в разработке алгоритма обследования пациенток после РАТ для своевременного выявления возможных рецидивов, что обеспечит на практике высокие показатели общей выживаемости.
Таким образом, фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве практических рекомендаций, справочного и учебного материала для освоения и клинического применения метода РАТ в специализированных онкогинекологических отделениях, при планировании других исследований по данной тематике, а также при обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.
Положения, выносимые на защиту
-
Радикальная абдоминальная трахелэктомия представляет собой метод хирургического лечения начального инвазивного рака шейки матки, сопоставимый по онкологической эффективности с традиционным лечением в объеме расширенной экстирпации матки (операции Вертгейма), но сохраняющий возможность последующих беременностей и родов для пациенток репродуктивного возраста.
-
Разработанная модификация РАТ позволяет сохранить кровоснабжение матки за счет маточных артерий, что не влияет на безрецидивную выживаемость и не приводит к увеличению числа интра- и послеоперационных осложнений.
-
Органосохраняющее лечение в объеме модифицированной РАТ или РАТ с пересечением маточных сосудов возможно при IA1 стадии РШМ с инвазией лимфоваскулярного пространства, IA2, IB1, IIA стадиях. Безрецидивная выживаемость после мРАТ/РАТ не отличается от аналогичного показателя для стандартного хирургического лечения в
объеме расширенной экстирпации матки при сопоставимой распространенности опухолевого процесса.
4) При реализации органосохраняющего лечения с использованием мРАТ/РАТ у части больных будут установлены показания к расширению объема операции до радикальной гистерэктомии и/или проведению лучевой терапии, что приведет к необратимой утрате фертильности и должно учитываться при консультировании пациенток до лечения. Вероятность сохранения репродуктивного потенциала после РАТ можно оценивать по данным предоперационного обследования.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на ХХ Международном конгрессе c курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2007), II Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2008), XII Российском онкологическом конгрессе (Москва 2008), V съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Ташкент 2008), 94th Scientific Assembly, Radiological society of North America (Chicago, USA 2008), International VideoWorkshop (IVW) on radical surgery in gynecological oncology (Prague, Czech Republic 2008), Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), EAGG-ESO Congress on management guidelines in gynecological oncology (Budapest, Hungary, 2010), Международном онкологическом научно-образовательном форуме Онкохирургия - 2010 «В будущее через новые технологии» (Москва 2010). Апробация диссертации состоялась 07.12.2010 г. на межотделенческой клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в лечебно- диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена, а также используются в работе отделения гинекологии Читинского областного онкологического диспансера, отделения гинекологии Новосибирского областного онкологического диспансера, отделения гинекологии Костромского областного онкологического диспансера. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, среди них 7 статей в центральной печати, 2 главы в книгах, медицинская технология, получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 251 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 71 рисунком. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 309 источников.
