Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лекарственного лечения больных колоректальным раком: достижения и недостатки (обзор литературы) 13
1.1. Адьювантная химиотерапия колоректального рака 15
1.2. Роль молекулярно-биологических маркеров опухоли в прогнозировании течения заболевания 19
1.2.1. Прогностическая ценность тимидилат синтетазы (ТС) 20
1.2.2. Прогностическая значимость тимидин фосфорилазы (ТФ) 23
1.2.3. Прогностическая роль дигидропиримидин дегидрогеназы(ДПД) 25
1.3. Лекарственная терапия диссеминированных форм колоректального рака 27
1.4. Новые подходы в прогнозировании эффективности лечения фторпиримидинами 36
1.4.1. Метаболизм 5-фтоурацила 38
1.4.2. Предиктивная ценность тимидилат синтетазы (ТС) 40
1.4.3. Предиктивная значимость тимидин фосфорилазы (ТФ).. 45
1.4.4. Предиктивная роль дигидропиримидин дегидрогеназы (ДОД) 47
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 52
2.1. Клиническая характеристика групп больных 52
2.1.1. Клинико-морфологическая характеристика больных локализованным колоректальным раком 52
2.1.2. Общеклиническая характеристика больных диссемини-рованным колоректальным раком 55
2.1.3. Основные клинические характеристики больных колоректальным раком, включенных в исследование прогностической и предиктивной роли ТС, ТФ и ДПД 59
2.2. Методы исследования 65
2.2.1. Современные методы оценки уровня экспрессии ТС, ТФ и ДПД в опухолевой ткани больных колоректальным раком 65
2.2.2. Методика проведения ПЦР в реальном времени 67
2.3. Методы математической обработки результатов исследования 70
Глава 3. Оценка прогностической зьіачимости уровней экспрессии тимидилат синтетазы, тимидин фосфорилазы и дигадроітйримидин дегидрогеназы в опухолевой ткани больных колоректальным раком 72
3.1. Анализ показателей безрецидивной выживаемости больных колоректальным раком 72
3.2. Оценка влияния клинических прогностических факторов на течение болезни у радикально оперированных пациентов колоректальным раком 77
3.3. Исследование прогностической значимости внутриопухоле-вой активности тимидилат синтетазы, тимидин фосфорилазы и дигидропиримидин дегидрогеназы у больных колоректальным раком стадии Dukes' В-С 82
3.3.1. Изучение особенностей экспрессии молекулярно-био-логических маркеров при локализованном колоректаль-номраке 83
3.3.2. Оценка корреляции между уровнями ТС, ТФ и ДПД в опухолевой ткани и продолжительностью безрецидив ного периода у радикально оперированных пациентов
колоректальным раком 90
3.4. Анализ показателей общей выживаемости пациентов колоректальным раком 102
3.5. Оценка влияния клинических прогностических факторов на течение болезни у больных распространенным колоректальным раком 108
3.6. Клиническое изучение возможности использования уровней внутриопухолевой экспрессии тимидилат синтетазы, тимидин фосфорилазы и дигидропиримидин дегидрогеназы в качестве маркеров течения заболевания у пациентов метастатическим колоректальным раком 113
3.6.1. Исследование особенностей распределения внутриопу-холевых концентраций ТС, ТФ и ДПД при диссемини-рованных формах заболевания кишечника 113
3.6.2. Оценка влияния уровней внутриопухолевой экспрессии ТС, ТФ и ДПД на продолжительность общей выживаемости больных диссеминированным колоректальным раком 122
Глава 4. Исследование молекулярно-биологических показателей опухоли в качестве маркеров эффектив ности современного лекарственного лечения больных колоректальным раком 136
4.1. Результаты терапии и прогноз у пациентов диссеминированным колоректальным раком 136
4.2. Предиктивная значимость клинических факторов у больных генерализованным колоректальным раком 150
4.3. Влияние молекулярно-биологических показателей опухоли (тимидилат синтетаза, тимидин фосфорилазы и дигидропири-мидин дегидрогеназа) на эффективность лекарственной терапии больных метастатическим колоректальным раком 157
Заключение 181
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Список литературы 202
- Роль молекулярно-биологических маркеров опухоли в прогнозировании течения заболевания
- Клинико-морфологическая характеристика больных локализованным колоректальным раком
- Анализ показателей безрецидивной выживаемости больных колоректальным раком
- Предиктивная значимость клинических факторов у больных генерализованным колоректальным раком
Введение к работе
Актуальность проблемы
Колоректальный рак (КРР) является одной из важнейших проблем современной онкологии, актуальность которой определяется ростом заболеваемости населения опухолями этой локализации, трудностью своевременной диагностики, высокой стоимостью и сложностью лечения, большим уровнем инвалидизации.
Скудная клиническая картина ранних форм заболевания, сходство симптоматики КРР с проявлением различных патологических состояний толстой кишки, поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью являются причиной того, что только 30-40% больных в дальнейшем подвергаются радикальному лечению. При этом у лиц с локализованной формой болезни остается высокой вероятность наличия отдаленных субклинических микрометастазов. Пятилетняя выживаемость больных КРР едва достигает 40% (Кныш В.И., 1997).
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости и чрезвычайно низкая выявляемость ранних форм КРР, а также малоутешительные результаты хирургического вмешательства заставляют искать новые и совершенствовать традиционные методы комбинированного и комплексного лечения с включением в лечебный план лучевой и химиотерапии. В столь сложной ситуации только успехи лекарственного лечения могут существенным образом улучшить отдаленные результаты и увеличить продолжительность жизни этой категории пациентов.
Несмотря на имеющиеся успехи при лечении больных КРР, современная химиотерапия вообще, и с применением фторпиримидинов в частности, обладает рядом недостатков. Главным из них является эмпиричность назначений различных комбинаций цитостатиков. Как правило, выбор схемы лечения основывается на достаточно косвенных показателях, таких как общее
8 состояние пациента, клиническая картина заболевания, стадия процесса и морфологическая характеристика опухоли. Однако клиническое течение КРР различается даже в пределах однородной группы пациентов. Подобная гетерогенность течения заболевания и, как следствие, ответа на терапию связана со сложностью внутриклеточных взаимодействий, мозаичностью новообразований толстой кишки, обусловленной поликлональностью с различными биологическими характеристиками и чувствительностью к лекарственным агентам.
По-видимому, под видом одного и того же морфологического типа опухолей скрывается несколько разновидностей заболевания, отличающихся по своему молекулярному патогенезу (Имянитов Е.Н., 2005; Houlston R.S., 2001). Поэтому, знание молекулярно-биологических и генетических особенностей КРР может способствовать оптимизации лекарственного лечения пациентов данной нозологической группы.
Благодаря достижениям современной фармакогенетики было обнаружено несколько полиморфизмов генов, кодирующих белки, которые участвуют в метаболизме лекарственных агентов, используемых при лечении КРР. Наибольшие успехи в этой области были достигнуты в отношении терапевтического применения фторпиримидинов. Идентифицирован целый спектр ферментов, влияющих на фармакокинетику 5-ФУ и его производных.
В частности, эффективность лечения в существенной степени зависит от внутриопухолевой активности дигидропиримидин дегидрогеназы (ДПД) -ключевого фермента инактивации фторпиримидинов. Новообразования, характеризующиеся высокой активностью ДПД, редко регрессируют в ответ на стандартные дозы фторпиримидинов в связи с недостаточной внутриопухолевой концентрацией цитостатика. В тоже время крайне низкий уровень рассматриваемого белка, доходящий до его дефицита, может проявляться серьезной, потенциально опасной для жизни токсичностью после
9 введения 5-ФУ или связанного с ним препарата (Гарин A.M., 2001; Solonga D., Dannenberg K.D., 2000).
Другим важным ферментом, ассоциированным с эффективностью лечения, является тимидилат синтетаза (ТС). ТС считается одной из главных мишеней 5-ФУ. Многие исследования свидетельствуют, что низкий уровень экспрессии ТС злокачественными клетками коррелирует с высокой противоопухолевой активностью фторпиримидинов, вероятно за счет достаточного «насыщения» энзима цитостатическим препаратом. Однако далеко не все эксперименты подтверждают эти наблюдения (Leichman C.G., Lenz H.J., 1997; Adlard J.W., Richman S.D., 2002).
И, наконец, большое внимание клиницистов привлекает протеин тимидин фосфорилаза (ТФ). Вероятно, высокий уровень активности ТФ свидетельствует о нецелесообразности применения «классических» фторпиримидинов, в частности, 5-ФУ. В тоже время, сверхэкспрессия ТФ опухолью предполагает исключительно благоприятное соотношение между лечебным и побочными эффектами при назначении предшественников фторурацила (капецитабин), которые активируются посредством фосфорилирования (Pasche В., Mulcahy М., 2002; Folprecht G., Kohne С.Н., 2004).
Определение внутриопухолевой активности перечисленных ферментов может помочь в решении проблемы индивидуализации лечения больных КРР. На сегодняшний день относительно воспроизводимые результаты получены только для ДПД, в то время как реальная клиническая значимость тестов на ТС и ТФ остается под вопросом.
Таким образом, клинико-биологическая характеристика локализованного и диссеминированного КРР с использованием абсолютно новых возможностей изучения молекулярно-биологических маркеров может дать информацию о более точном прогнозе течения заболевания, помочь проведению рационального, индивидуально смоделированного лечения, что и определяет чрезвычайную актуальность данного исследования.
Цель работы
Основной целью исследования является оптимизация лекарственного лечения больных метастатическим КРР при помощи моделирования индивидуального плана терапии, основанного на клинических и молекулярно-биологических прогностических и предиктивных факторах заболевания.
Задачи исследования
Оценить внутриопухолевую активность молекулярно-биологических маркеров (ТС, ТФ и ДПД) у пациентов локализованным и диссеминированным КРР.
Сопоставить значения указанных биохимических показателей с течением болезни после хирургического лечения и результатами адьювантной химиотерапии.
Определить эффективность основных методов лечения (операция, химиотерапия, комбинированное лечение) и их влияние на показатели выживаемости больных КРР.
Изучить влияние клинических показателей на выживаемость (безрецидивную и общую) больных КРР.
Оценить степень корреляции уровней внутриопухолевой экспрессии ТС, ТФ и ДПД с эффективность лекарственной терапии фторпиримидинами у больных диссеминированным КРР.
Научная новизна
Впервые на основе комбинированного обследования определены основные клинические прогностические факторы у больных КРР. Показано их влияние на безрецидивную и общую выживаемость.
Определена роль и место молекулярно-биологических маркеров (ТС, ТФ и ДПД) в интегральной оценке прогноза заболевания у пациентов КРР. Осуществлен анализ значимости их внутриопухолевой активности в
11 прогнозировании риска прогрессирования болезни после радикального хирургического лечения и, как следствие, целесообразности назначения адьювантной химиотерапии.
Оценена возможность использования уровней экспрессии ТС, ТФ и ДПД в качестве предиктивных молекулярных маркеров у больных метастатическим КРР, позволяющих еще до начала лечения с определенной долей вероятности прогнозировать индивидуальную чувствительность опухолевого процесса к цитостатическим препаратам, в частности, к 5-ФУ и его производным.
Практическая значимость работы
Внедрение в медицинскую практику результатов исследования позволит увеличить эффективность лекарственного лечения опухолей толстой кишки на основе индивидуального подбора цитостатических препаратов, а также снизит риск побочных эффектов, сопряженных с назначением химиотерапевтических агентов.
Кроме этого, посредством метода ПЦР в реальном времени разработаны для практического применения в онкологических учреждениях новые методики оценки экспрессии генов в минимальных количествах биологического материала, в частности, в биопсийных и цитологических препаратах.
Основные положения, выносимые на защиту
Наряду с факторами, отражающими распространенность опухоли, ее клиническую и биохимическую активность, для прогнозирования течения заболевания принципиально важным является изучение ряда молекулярно-биологических показателей злокачественного процесса.
Индивидуализация лечения больных КРР на основе определения молекулярно-биологических параметров (ТС, ТФ, ДПД) может оптимизировать выбор терапии и получить максимальный эффект при минимальном риске осложнений.
Апробация и реализация результатов исследования
Материалы диссертации были доложены октября 2007 года на
объединенной научной конференции отделения биотерапии и трансплантации костного мозга, химиотерапевтического, торакального отделений, отделения детской онкологии и гематологии, отделения опухолей желудочно-кишечного тракта и отделения общей онкологии ФГУ НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Росмедтехнологии совместно с Кафедрой онкологии с курсом клинической радиологии Медицинской академии последипломного образования (МАЛО).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 207 источников, в том числе 25 отечественных и 202 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 77 рисунками.
Роль молекулярно-биологических маркеров опухоли в прогнозировании течения заболевания
Несмотря на большие достижения программы профилактической терапии КРР, обусловленные, прежде всего, достоверным увеличением ОВ и БРВ, остается множество нерешенных вопросов. Среди них продолжительность адьювантного лечения, выбор режимов используемых цитостатиков, а также поиск признаков наличия отдаленных микрометастазов у радикально оперированных пациентов.
На сегодняшний день стадирование по TNM и, именно, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, остается самым значимым фактором, влияющим на принятие решения о целесообразности проведения профилактической терапии при КРР. В тоже время известно, что, несмотря на радикальное хирургическое лечение больных КРР без регионарных метастазов, примерно 50% этих пациентов умирает в течение последующих 5 лет, а у 80% появляется рецидив заболевания в первые 2 года (Obrand D.I., et al., 1997; Midgley R., Kerr D., 1999; Simmonds P., 2000).
Поэтому в настоящее время, если в необходимости проведения послеоперационной терапии у больных КРР с регионарными метастазами разногласий не существует, то однозначных рекомендаций по проведению адьювантной терапии при отсутствии таковых нет. В данной ситуации именно изучение прогностических молекулярных маркеров может быть полезным в определении риска рецидивирования опухоли у отдельных больных после радикальных операций.
Многочисленные исследования последних десятилетий привели к большому прогрессу в понимании механизмов канцерогенеза КРР и идентификации прогностических молекулярно-биологических маркеров. Наибольшие успехи в данном направлении достигнуты в отношении ферментов, участвующих в реализации противоопухолевого эффекта фторпиримидинов.
ТС участвует в каталитическом превращении дезоксиуридина монофосфата в дезокситимидин монофосфат, который является единственным de novo источником синтеза тимидина, начальным предшественником для репликации ДНК. Этот фермент до настоящего времени остается главной мишенью для ингибирования некоторыми противоопухолевыми препаратами.
Первые сообщения о предполагаемой связи уровня экспрессии ТС в опухолевой ткани с выживаемостью больных КРР и эффективностью терапии 5-ФУ были получены в начале 90-х годов прошлого столетия (Peters G.J., van Groeningen С.J., 1992). Каталитическая активность этого энзима была оценена в биопсийных образцах леченных и нелеченных пациентов КРР и сравнивалась с уровнем экспрессии ТС в неизмененной слизистой кишечника. Было установлено, что более высокие значения данного фермента и наибольшие колебания его активности отмечаются в опухолевой ткани по сравнению с нормальной.
В дальнейшем ряд авторов подтвердили данную гипотезу. В таблице 1 представлены результаты этих исследований (Aschele С, Debernarolis D. et al., 1999; Cascinu S., Aschele С et al., 1999; Aschele C, Debernarolis D. et al., 2000; Edler D., Hallstrom M. et al., 2000)
Как видно из таблицы, частота, с которой обнаруживается высокий уровень экспрессии ТС в опухолях толстой кишки, варьирует от 44% до 70%.
Большая группа исследований доказала, что уровень концентрации этой молекулярной детерминанты коррелирует с особенностями течения заболевания у радикально оперированных больных КРР (Johnston P.G., Lenz H.J. et al., 1995; Lenz H.J., Hayashi K. et al., 1998; Yamachika Т., Nakanishi H., et al., 1998). Этот факт объясняется тем, что показатель величины ТС косвенно коррелирует с пролиферативным индексом в опухолевой ткани, который в свою очередь отражает пул активно делящихся клеток. Следовательно, высокий пролиферативный потенциал неоплазий непосредственно определяет прогноз заболевания. По этой причине очевидна корреляция гиперэкспрессии ТС в клетках злокачественных новообразований толстого кишечника с уменьшением БРВ и OB (Edler D., Hallstrom М., Johnson P.G., et al., 2000).
На сегодняшний день нет точных данных о молекулярных механизмах, с помощью которых ТС реализует свое негативное воздействие в отношении развития метастазов. Возможно, помимо опосредованной связи с пролиферативной активностью опухолевых клеток за счет участия в процессах репликации ДНК, данный фермент еще участвует в процессах неоангиогенеза. Этот вывод базируется на литературных источниках об антиангиогенном воздействии 5-ФУ, наиболее исследованного ингибитора ТС (Yamachika Т., Nakanishi Н., et al., 1998).
Клинико-морфологическая характеристика больных локализованным колоректальным раком
Оценка влияния клинических прогностических факторов (возраст, пол, симптомность, наличие опухолевых осложнений, стадия заболевания, гистологический тип опухоли, степень дифференцировки) на течение болезни и анализ экспрессии молекулярно-биологических маркеров (ТС, ТФ и ДПД), а также определение значимости их корреляции с различными клинико-морфологическими особенностями опухоли и прогнозом течения заболевания было выполнено на основании наблюдений за больными КРР, находившихся на обследовании и лечении в отделении биотерапии и ТКМ НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова в период с 1998 года по октябрь 2005 года.
Из общего числа больных КРР (250 человек) для анализа БРВ было отобрано 89 пациентов с локализованной формой заболевания (стадии Dukes B-C).
Половая принадлежность исследуемой группы представлена следующим соотношением -36 мужчин и 53 женщины. Средний возраст больных на момент постановки диагноза (операции) составил 56 ± 1,1 лет (от 29 до 75 лет).
Общее состояние оценивалось по 5-балльной шкале ECOG. Соматический статус всех наблюдаемых на момент операции не превышал 2 баллов.
С целью выявления возможной закономерности между агрессивностью течения заболевания и топографическими характеристиками онкологического процесса, в когорте исследуемых отдельно рассматривались пациенты с поражением ободочной кишки - 69,7% (62 из 89 человек) и больные с раком прямой кишки - 30,3% (27 из 89 человек). Кроме этого, анализировалась симптомность болезни и наличие опухолевых осложнений (перфорация стешш органа, кишечная непроходимость).
Обязательным условием для включения пациента в исследование являлось проведение радикальной операции по удалению новообразования кишечника. Все больные после хирургического лечения на протяжении 5 лет и более находились под тщательным наблюдением с периодическим контрольным обследованием.
Во всех 89 наблюдениях диагноз злокачественного новообразования толстой кишки был верифицирован морфологическим способом. В работе использовались парафиновые блоки первичной опухоли данных больных.
Окончательная стадия заболевания и распространенность опухолевого процесса на зоны регионарного лимфооттока устанавливалась после патоморфологического анализа удаленного новообразования кишечника. При этом из общего числа рассматриваемых пациентов локализованным КРР у 43,8% стадия заболевания согласно классификации Dukes соответствовала категории Dukes B, у 56,2% больных имелось поражение лимфоузлов (Dukes C).
Для оценки влияния строения КРР на клиническое течение болезни проводился анализ гистологических типов опухоли и степени дифференцировки первичных очагов. У большинства больных - 93,3% (83 из 89) при морфологическом исследовании операционного материала была обнаружена аденокарцинома толстой кишки. Минимальное число больных -6,7% (6 из 89) имело неоплазии кишечника со слизеобразованием. Опухоли по степени дифференцировки распределялись следующим образом: 14,6% - низко-77,5% - умеренно и 7,9% - высокодифференцированных новообразований.
Ни одному из больных, включенных в исследование, не проводилось специфическое лечение до операции. В послеоперационном периоде: 47 из 89 пациентов получали адъювантную химиотерапию (23 - с 5-фторурацилом, 23-комбинации с фторпиримидинами и 1 - другие цитостатики) и 7 из 89 проводилась лучевая терапия на область хирургического вмешательства.
Анализ влияния клинических факторов (возраст, пол, общее состояние больного, симптомность, наличие опухолевых осложнений, число пораженных опухолью органов, гистологический тип опухоли, степень дифференцировки) и изучаемых молекулярно-биологических маркеров (ТС, ТФ и ДПД) на продолжительность ОВ был проведен на основании исследования больных метастатическим КРР, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении биотерапии и трансплантации костного мозга НЕЙ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова в период с 1998 года по октябрь 2005 года.
В процессе работы из общего числа пациентов КРР (250 человек) для анализа ОВ было отобрано 117 больных с генерализованной формой заболевания (стадия Dukes D). При этом стоит отметить, что изначально с диссеминированным КРР в клинику института обратилось 54 (46,2%) человека. Большинство наблюдаемых - 63 (53,8%) - было включено в исследование после появления признаков ПЗ через некоторый временной интервал от проведенного радикального хирургического лечения.
Анализ показателей безрецидивной выживаемости больных колоректальным раком
Основным показателем эффективности лечения при КРР, как и при других злокачественных новообразованиях, считается выживаемость больных. Анализ этого критерия имеет первостепенное значение не только для оценки результатов проведенной терапии, но и является ключевым звеном в определении роли различных факторов и состояний, влияющих на течение заболевания у конкретного пациента. Наиболее важным для больных операбельным КРР является безрецидивная выживаемость (БРВ).
БРВ расценивается как временной интервал от начала первичного лечения до самой ранней даты документированного рецидива (прогрессирования) заболевания или смерти (в случае гибели больного до определения у него признаков генерализации процесса).
Наиболее важные показатели и характеристики БРВ в группе пациентов КРР стадии Dukes В-С приведены в таблице 10.
Как видно из таблицы, из общего количества анализируемых больных (89 человек) выбыли (цензурированы) из-под наблюдения в виду различных причин 24 пациента (26,9%). Практически каждый год исключались из исследования от 1 до 5 человек. Самое большое количество цензурированных случаев приходится на 9 полугодие (5-ый год) наблюдения.
Число рецидивов было максимальным на 1-м году наблюдения (31 больной) с уменьшением ко 2-му году исследования (18 больных). Частость (доля) рецидивов в интервале (отношение количества случаев ПЗ к среднему числу наблюдений) с учетом выбывших из исследования (цензурированных случаев) была различной в анализируемых промежутках времени: минимальной (0,042 или 4,2 %) на 8 полугодии наблюдения и максимальной (0,333 или 33,3%) - на 16, последнем полугодии исследования. Частота рецидивов была максимальной на 1-м году наблюдения - 38% с незначительным уменьшением ко 2-му году (34%).
На рисунке 2 графически представлена БРВ у больных КРР стадии Dukes В и Dukes С. Оценка распределения этой функции у рассматриваемой категории пациентов показала, что наиболее адекватно она описывается с помощью модели линейной интенсивности (Linear Hazard).
Как видно из графика, показатели интенсивности (скорости) рецидивирования (доля случаев рецидива, приходящаяся на один месяц наблюдения) были различными на протяжении всего периода наблюдения. В течение первых 2-х полугодий наблюдения отмечался рост скорости ПЗ от 2,4% до 4,7%, а в дальнейшем происходило постепенное снижение данного параметра до 0,7% на 4-ом году исследования. Далее вновь отмечался незначительный подъем показателя интенсивности рецидивирования онкологического процесса, достигающий максимума к 7-му году наблюдения.
Как видно из диаграммы, вероятность ПЗ в группе пациентов КРР стадии Dukes B-C с течением времени уменьшается по экспоненциальному закону. Максимальным этот показатель был на 1-ом году наблюдения (0,035581), минимальным - на 4-ом (0,002152).
Графическая оценка функции БРВ с помощью метода Каплана-Мейера у больных локализованным КРР представлена на рисунке 5.
Таким образом, при анализе БРВ больных локализованным КРР выявлены следующие закономерности: - медиана БРВ с учетом всех клинико-лабораторных показателей в группе локализованного КРР составила 17,6 месяцев или 1,5 года; - показатели частоты рецидивов, скорости ПЗ достигали максимума в течение 2-го полугодия после радикального хирургического лечения; - вероятность развития рецидива болезни была наибольшей на 1-ом году наблюдения; - из общего числа больных КРР стадии Dukes В-С в течение 1-го года БРВ сохранялась у 65,2% пациентов, в течение 3-х лет - у 32,9%, в течение 5 лет - у 24,2%.
Предиктивная значимость клинических факторов у больных генерализованным колоректальным раком
Использование в нашей работе обратной транскриптазной ПЦР в реальном времени позволило количественно определить уровни мРНК изучаемых ферментов в опухолевых образцах 37 больных метастатическим КРР. Результаты анализа отображены в таблице 18.
Несмотря на то, что основным субстратом для проведения данного генного метода явилась цитозоль опухолевых клеток, выделенная из срезов с парафиновых блоков путем микродиссекции, а не «свежий» опухолевый материал, из представленных цифр отчетливо видно, что данный метод обладает высокой точностью оценки экспрессии ТС, ТФ и ДПД, превышающий 80%.
Для более адекватного анализа полученные цифровые значения уровней экспрессии ферментов переведены в качественные параметры. Использование именно качественных эквивалентов внутриопухолевых концентраций ТС, ТФ и ДПД при изучении особенностей их распределения в ткани КРР, а также при анализе прогностической значимости оцениваемых факторов является статистически оправданным.
Более подробно остановимся на частотных характеристиках уровней мРНК исследуемых биохимических параметров в целом (рис. 33).
Экспрессия фермента ТС в опухолевых клетках наблюдалась в 84% (31 из 37) случаев диссеминированного КРР. При этом, как видно из диаграммы, в анализируемых образцах одинаково часто встречались как низкие значения исследуемого молекулярного параметра - 38% (14 образцов), так и умеренные -32% (12 образцов) и высокие концентрации - 30% (11 образцов) энзима ТС.
Белок ТФ детерминировался в 95% (35 из 37) новообразований кишечника. При анализе частотного распределения обращает на себя внимание наиболее частое обнаружение умеренных - 38% (14 образцов) и высоких - 40% (15 образцов) уровней экспрессии изучаемого маркера. Среди 35 экземпляров опухолевой ткани, в которых удалось идентифицировать ТФ, только в 8 случаях (22%) отмечалась низкая, практически пороговая величина рассматриваемого фермента.
Экспрессия энзима ДПД при метастатическом КРР нами была обнаружена в 89% (33 из 37) случаев. При этом в большинстве наблюдений -41% (15 образцов) отмечалось сниженное содержание мРНК белка ДПД. Средние значения данного биохимического параметра соответствовали 24% экземпляров злокачественной ткани. Высокие цифры активности ДПД были зафиксированы в 35% случаев.
В ходе дальнейшего исследования нами проведен корреляционный анализ зависимости индивидуальной экспрессии молекулярных маркеров от распространенности опухолевого процесса, а так же оценено распределение этих ферментов между различными отделами толстого кишечника соответственно локализации первичного поражения. Полученные результаты представлены в графическом виде.
Результаты проведенного анализа (рис. 34) доказывают, что ранние КРР и запущенные формы заболевания существенно отличаются между собой по своей молекулярной структуре.
Так, при анализе внутриопухолевой активности ТС в пределах одной стадии обращают на себя внимание следующие закономерности:
- во-первых, в когорте больных КРР стадии Dukes'В чаще всего встречаются опухоли с низким (43% образцов) и умеренным (43% образцов) уровнем экспрессии ТС в сравнении с высокими значениями (14% образцов) данного параметра (р=0,00026); - во-вторых, при оценке больных стадии Dukes'C процент неоплазий с повышенной активностью фермента прогрессивно увеличивается и на фоне сохраняющегося стабильного количества образцов с низкой концентрацией ТС (43%) выявляется уже в 43% случаев регионарного КРР (р>0,05); - в-третьих, в группе пациентов КРР стадии Dukes'D кроме продолжающегося роста процента опухолей с высокими значениями ТС (с 14% до 38%) заметно снижается количество новообразований с низкой и умеренной активностью данного биохимического параметра (с 43% до 31%) (р=0,037).
Таким образом, в направлении от Dukes'В к Dukes'D наблюдается достоверное доминирование опухолей с высокими значениями ТС и снижение числа новообразований с низкими, практически пороговыми уровнями активности данного белка.
Что касается особенностей экспрессии ТФ в рамках распространенности процесса (рис. 35), то проведенный анализ не показал наличия связи между внутриопухолевой активностью этого энзима и объемом опухолевого поражения (р>0,05).
Основываясь на графическом изображении частотного распределения видно, что высокие концентрации ТФ встречаются одинаково часто и при ранних КРР (36% образцов), и при распространенных формах заболевания (37% образцов). Обращает на себя внимание лишь незначительное снижение процента опухолей с низкой активностью рассматриваемого фермента по мере прогрессирования болезни (с 29% до 19%) (р>0,05).
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")