Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние детской онкологической помощи в российской федерации (обзор литературы) 15
1.1. Организация помощи детям со злокачественными новообразованиями в России (ситуационный анализ) 18
1.2. Нозологические формы злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте 23
Глава II. Материалы и методы исследования 91
2.1. Статистика и эпидемиология наиболее частых заболеваний в детской онкологии 93
2.2. Медицинская документация 107
Глава III. Эпидемиология злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте 109
3.1. Анализ заболеваемости детей и подростков в Российской Федерации гемобластозами и солидными злокачественными опухолями 109
3.2. Критерии оценки основных медико-статистических показателей в изучении заболеваемости солидными опухолями у детей и подростков 125
3.3. Результаты анализа официальной статистики МЗиСР РФ по заболеваемости детей злокачественными новообразованиями и лейкозами, как наиболее частыми злокачественными новообразованиями в детском возрасте 133
3.4. Онкоэкологические исследования 136
Глава IV. Динамика детской инвалидности, связанной с онкологической заболеваемостью в РФ 139
Глава V. Особенности ранней диагностики опухолей в детском возрасте 148
5.1. Ошибки диагностики в детской онкологии 157
5.2. Качество жизни детей и подростков со злокачественными новообразованиями 159 Глава VI. Создание российского национального детского онкологического формуляра лечения основных за болеваний 163
6.1. Общие положения формулярной системы 172
6.2. Клинические и экономические аспекты
рационального использования лекарственных препаратов 175
6.3. Роль фармакоэкономики в совершенствовании выбора и использования лекарств 177
6.4. Принципы рационального выбора и оценки использования лекарственных средств: роль клинической фармакологии 179
6.5. Клиническая фармакокинетика 183
6.6. Доказательная медицина и стандарты информации 192
Глава VII. Управление деятельностью детской онкологической службы на современном этапе ii пути ее оптимизации 199
7.1. Основные направления противораковых мероприятий в детской онкологии 199
7.2. Онкологическое прогнозирование в детской онкологии 204
7.3. Пути повышения эффективности деятельности онкологической службы 213
7.4. Онкоэкологический мониторинг в детской онкологии 218
7.5. Оценка онкологической ситуации региона на базе мониторинга 219
7.6. Варианты и принципы онкологического прогнозирования 220
Глава VIII. Основные принципы формирования федеральной программы «детская онкология» 223
8.1. Ситуационная оценка и основные направления Про
граммы «Детская онкология» 234
Заключение 242
Выводы 255
Практические рекомендации 256
Литература 258
- Нозологические формы злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте
- Критерии оценки основных медико-статистических показателей в изучении заболеваемости солидными опухолями у детей и подростков
- Общие положения формулярной системы
- Онкоэкологический мониторинг в детской онкологии
Введение к работе
з
Актуальность темы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2001-2002 годах на 100 умерших в возрасте 1-14 лет-9,3%, в возрасте 5-14 лет - 13,9% и от 15-18 лет - 15,8% приходилось на злокачественные опухоли.
В 1976 году ВОЗ сообщила, что в 23 экономически развитых странах смертность детей в результате злокачественных новообразований вышла на второе место, уступая лишь смертности детей от несчастных случаев.
Статистические сведения о заболеваемости детей злокачественными опухолями наиболее широко и детально разработаны в США, где имеется единый детский канцер-регистр страны. В 2002 году в группе детей до 15 лет заболело 14 детей на 100 000 детского населения, а в группе детей и подростков от 15 до 18 лет - 20 на 100000 детского населения, в последние годы в США в детскую группу включены дети и подростки до 21 года. По данным Национального института рака в США, и его специальной программы, один из 330 американцев в возрасте до 20 лет заболевает злокачественной опухолью.
К сожалению, достоверные данные в целом по Российской Федерации о заболеваемости детей злокачественными опухолями отсутствуют. Так как в органы, ведающие статистикой, поступают не точные сведения (иногда не фиксируются до 50% заболевших), а детского канцер-регистра в Российской Федерации нет.
Поэтому наиболее точные данные представлены выборочными исследованиями в городах, где имеется детский канцер-регистр. Так, в Москве на 100 000 детского населения заболевает 14,5 мальчиков и 13,5 девочек. В абсолютных цифрах 220-250 детей в год (каждые десять дней заболевает 6 детей) (Аксель Е.М., 2003). В Санкт-Петербурге заболеваемость детей злокачественными опухолями составила для мальчиков от 13,9 до 22,9 на 100000 детского населения, для девочек от 12,3 до 15,5 соответственно.
Как известно, получение высоких результатов в лечении детей со злокачественными новообразованиями тесно связано с использованием новых тех-
нологий в диагностике и лечении, однако детская онкологическая служба лишена возможности внедрения дорогостоящих методов диагностики: КТ, МРТ, радиоизотопные методы, иммуногистохимические методы, генетические исследования (ПСК) и т.д., дифференцированное лечение по группам риска. Использование этих методов определяет результат, уменьшает нагрузку на растущий детский организм и предотвращает развитие поздних осложнений и рецидивов, позволяет уменьшить инвалидизацию (Комарова Л.Е., 2004).
Кроме того, имеющийся разрыв между результатами лечения на местах и в крупных специализированных центрах связан с отсутствием единых стандартов диагностики и лечения. Организация оказания онкологической помощи детям и подросткам от первичной диагностики заболевания до конечного момента наблюдения в настоящее время является самой актуальной проблемой в онкологии.
Пожалуй, нет ни одной отрасли практической медицины, которая за столь короткий срок достигла таких результатов как детская онкология.
Известный американский гематолог Дональд Пинкель в 1985 году писал: «Если бы Вы заговорили об излечении лейкемии в 1960 году, Вам сказали бы, что Ваше место в желтом доме». Все дети в те годы умирали от острого лейкоза, а сейчас от острого лимфобластного лейкоза выздоравливает до 90% (Маякова СА, 2003).
Особое внимание детских онкологов направлено на разработку методов органосохраняющего лечения. Так, при злокачественной опухоли глаз у детей -ретинобластоме, удается спасти до 90% заболевших детей (а при первой-второй стадиях до 100%). Но при этом, если до 80-х годов удалялось глазное яблоко, то сейчас во многих случаях удается не только спасти его, но и частично сохранить зрение (Поляков В.Г., Ушакова Т.Л., 2004г.).
Все большее число выздоровевших детей ставят перед детскими онкологами вопросы качества жизни. С этой целью разрабатываются методы медицинской, психологической и социальной реабилитации детей и подростков, перенесших лечение по поводу злокачественной опухоли (Дурнов Л.А. и соавт.,
2002; Махонова Л.А. и соавт., 2003; Алейникова О.В. и соавт., 2002; Карачун-ский А.И. и соавт., 2004).
Опыт работы детских онкологов показывает объективные трудности диагностики ранних стадий опухолевого процесса у ребенка, связанную со скудностью начальных проявлений злокачественной опухоли, выраженную нередко, в это же время, другими симптомами сопутствующих заболеваний, быстрыми темпами роста опухолей у детей. Например, среднее время удвоения опухоли почки, нефробластомы, составляет 17 дней (ШароевТА., 2003).
Наряду со многими рутинными методами обследования ребенка, включая рентгенодиагностические, в последние годы в детскую онкологию пришли компьютерная томография, магниторезонансная томография, наиболее современные методы, позволяющие поставить наиболее точный и детальный диагноз, что особенно важно при проведении сложных оперативных вмешательств.
Актуальность данной работы выражается также в следующем:
Среди причин летальности онкологических больных в России злокачественные опухоли в детском возрасте вышли на второе место.
Сегодня отсутствуют достоверные данные об общей заболеваемости и состоянии онкологической помощи детскому населению Российской Федерации.
3. С 1997 года детская онкология утверждена как отдельная специальность
приказом МЗ РФ (Приказ МЗ РФ № 263 от 03.09.97г.), однако организа
ционного развития еще не получила.
Большое значение имеют вопросы экономики в планировании открытия отделений детской онкологии для упорядочения материальных ресурсов, особенно стоимости диагностики и лечения.
Эпидемиология злокачественных опухолей у детей еще очень скудна (в рамках установления факторов риска).
Целью проведенного исследования явилась разработка рациональной системы организационных форм детской онкологической службы на основе
данных медико-статистического и экономического мониторинга (модель - Российская Федерация).
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Обосновать необходимость совершенствования системы организации детской онкологической помощи в Российской Федерации.
Оценить онкоэпидемиологическую ситуацию злокачественных новообразований в детском возрасте и у подростков в РФ.
Оценить эффективность ранней диагностики и возможности амбулаторного ведения детей и подростков с онкологическими заболеваниями в условиях современного детского онкологического отделения.
Определить структуру затрат и потребности в финансовых средствах для лекарственного обеспечения и ведения детей со злокачественными новообразованиями.
Разработать принципы и алгоритмы управления деятельностью детской онкологической службой на современном этапе и пути ее оптимизации.
Разработать основные принципы формирования федеральной Программы «Детская онкология» с ситуационной оценкой и основные ее направления.
Научная новизна исследования
На репрезентативной выборке отдельных территорий впервые получены основные частотные характеристики (заболеваемость, распространенность, смертность) наиболее значимых онкологических заболеваний у детей и рассчитаны объемы диспансерных групп этих больных в РФ.
Впервые разработаны и применены унифицированные критерии оценки эпидемиологической ситуации и заболеваемости злокачественными новообразованиями, репрезентативные в различных регионах России.
Впервые разработана модель медико-статистических и экономических расчетов реальных затрат на организацию и последующую дея-
тельность отделений онкологии многопрофильных детских больниц или региональных центров РФ.
Впервые на основе экономических расчетов финансовых затрат на лекарственное обеспечение и диспансерное ведение детей больных злокачественными новообразованиями разработаны единые для РФ протоколы (стандарты) диагностики и терапии. Установлена необходимость перехода для этих целей на целевое финансирование (70% от регионального бюджета и 30% от федерального).
Впервые в отечественной педиатрии организованы рандомизированные многоцентровые исследования по изучению эффективности лечения острого миелобластного лейкоза у детей и подростков и создана исследовательская база данных, позволяющая проводить проспективные исследования.
Впервые разработана система организационных мероприятий по созданию единой федеральной службы по детской онкологии.
Практическая значимость работы
Разработанная целевая программа «Детская онкология» медико-статистическая и экономическая модель организации отделений и центров детской онкологии в регионах РФ и внедренные в практическое здравоохранение позволили провести:
1. Организацию межрегиональных, региональных, краевых, областных и городских центров детской онкологии на базах многопрофильных детских больниц и онкологических диспансеров (Приказ МЗ РФ №270 от 12.09.97 г.).
2. Внедрение в практику работы детских отделений международных про
токолов лечения детей с онкологическими заболеваниями (стандарты детской
онкологической помощи). Под контроль поставлено около 70% детей с онколо
гическими заболеваниями.
3. Децентрализацию детской онкологической помощи в России с создани
ем крупных межтерриториальных центров с лицензированием имеющихся от-
делений и сертификацией сотрудников, работающих с онкологически больными детьми.
Улучшения качества учета и оказания помощи детям с онкологической патологией.
Решение вопросов разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями.
Приобретение необходимого оборудования, реактивов, лекарств и сопровождающих материалов для современных технологий лечения детей и подростков со злокачественными новообразованиями.
Основные положения, выносимые на защиту
Состояние онкоэпидемиологической ситуации среди детского населения свидетельствует о необходимости упорядочения организации онкологической помощи детям в рамках всей страны и позволят применить единые отраслевые Протоколы (стандарты) диагностики и лечения детей со злокачественными новообразованиями в РФ.
Унифицированная модель основных медико-статистических и экономических расчетов реальных затрат на организацию и последующую деятельность онкоотделении и центров детской онкологии позволяет достоверно оценить эпидемиологическую ситуацию, контроль качества терапии и ведение пациентов с обоснованием объемов финансовых средств для новых технологий в диагностике и лечении.
Модель современной системы организационных форм активного выявления и профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте может служить основой упорядочения онкологической помощи населения всех регионов страны. Разработаны и подготовлены к внедрению в практику целевая программа по социально значимым заболеваниям, подраздел «Детская онкология» МЗ РФ 2002-2006
9 гг. и проект Приказа по организации детской онкологической службы в Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы НИИ детской онкологии и гематологии Государственного учреждения (ГУ) Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук (РАМН), Ростовском НИИ онкологии МЗиСР РФ, межрегиональных и региональных центрах и отделениях детской онкологии РФ.
Подготовлены к утверждению в Министерстве Здравоохранения и социального развития РФ проект Приказа по детской онкологии, отраслевые единые протоколы (стандарты) диагностики и лечения злокачественных новообразований в детском возрасте, методические указания: «Примерное штатное расписание детского онкологического стационара на 60 и 30 коек» (2004 г.) и пособие для врачей-детских онкологов «Белая книга. Детская онкология» (2000 г.). Издано два издания учебника для студентов медицинских ВУЗов «Детская онкология» Медицина, Москва, 1997;2002гг.
Материалы исследований использованы при подготовке и реализации целевых программ МЗ РФ и ФФОМС по социально значимым заболеваниям, подраздел «Детская онкология» 1999-2003, 2003-2006 г.г. Программа объединяет работу 12 федеральных и 68 региональных центров (отделений) детской онкологии в РФ.
Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекций и семинаров по детской онкологии кафедры детской онкологии РМАПО и кафедры госпитальной терапии III лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ) для подготовки педиатров, детских хирургов, онкологов и детских онкологов.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 16 ноября 2004 г. на совместной научной конференции сотрудников организационно-методического отдела с кан-
цер-регистром и медицинским архивом, отдела общей онкологии, отдела лучевых методов диагностики, отдела химиотерапии гемобластозов, группы физических методов диагностики и квантовой терапии, отделений реанимации и интенсивной терапии № 1 и № 2, лаборатории гемоцитологии, экспресс-лаборатории, отделения амбулаторной диагностики и лечения НИИ детской онкологии и гематологии, кафедры детской онкологии РМАПО, отделения планирования и координации научной деятельности, научно-организационного отделения, отделения с канцер-регистром клиники и медицинским архивом, ГУ РОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН.
Работа выполнена в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН НИИ детской онкологии и гематологии на базах отделений онкологии, участвующих в эпидемиологических и мультицентровых исследованиях - Москва, Кемерово, Пермь, Ростов-на-Дону, Ульяновск, Брянск, Челябинск, Волгоград, Нижний Новгород, Екатеринбург, Новосибирск, Чебоксары, Балашиха. Материалы диссертации доложены на:
IV и V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Мо
сква, апрель 1997, 1998 гг.;
I, И, III съезды детских онкологов России, Москва, июнь 1997, 2004 гг., Ростов-на-Дону 2000г.;
V Всероссийской межрегиональной конференции по гемофилии, Москва,
сентябрь 2000 г.;
конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, сентябрь, 2000г.;
VIII Международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской онколо
гии и гематологии». Республика Беларусь, Минск, апрель 2000 г.;
IX Съезде педиатров России, Москва, февраль 2001 г.;
Форуме «Дети и лекарство» Москва, сентябрь, 2002г.;
Рабочих совещаниях руководителей детских центров и отделений онкологии, Москва, ноябрь 2000,2002 гг. Часть исследований, результаты которых включены в диссертацию, проведены в МНИОИ им. П.А.Герцена МЗ РФ (директор института академик
и РАМН В.И. Чиссов). НИИ канцерогенеза ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор член.-корр. РАМН Д.Г. Заридзе) и в отделе статистических и эпидемиологических исследований (руководитель д.б.н. Е.М. Аксель.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 23 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 391 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 12 рисунками. Указатель литературы включает 171 источник, в том числе 60 зарубежных авторов.
Нозологические формы злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте
Ежегодно в мире заболевает приблизительно 1 из 600-700 детей до 15 лет и 1 из 300-400 подростков до 18 лет, такие же цифры заболеваемости прослеживаются и в Российской Федерации. Конечно, в сравнении с частотой других заболеваний детского возраста, злокачественные опухоли у детей встречаются действительно редко, однако по своей значимости в структуре детской инвалидизации и смертности эти заболевания занимают одно из первых мест. В развитых странах мира смертность детей старше года от злокачественных опухолей занимает второе место после травм и несчастных случаев, а среди детей старше 5 лет - первое место [1,2, 45, 123].
Представления о фатальности детских онкологических заболеваний связаны с длительной историей почти безнадежной борьбы врачей с этими болезнями. Еще в 50-е годы нашего столетня диагноз любой злокачественной опухоли означал смертный приговор. И когда в середине 60-х годов американский ученый Дональд Пинкель начал говорить о возможности успешно лечить некоторых детей с лейкемией при помощи химиотерапии и облучения головного мозга его сочли сумасшедшим [5, 65, 89, 168]. В конце 70-х произошел прорыв в возможности лечения детских опухолей. Открытие новых лекарственных средств — цитостатиков и понимание того, что большинство детских злокачественных опухолей очень чувствительны к лекарственным воздействиям, поскольку низкодиффе-ренцированные, привели к тому, что стало возможным излечивать почти половину всех заболевших. В последние два десятилетия благодаря интенсификации лечения — введению в практику детских онкологов высоких доз химиопрепаратов и метода пересадки стволовых клеток костного мозга и периферической крови - в развитых странах мира и России удается излечивать до 70% больных детей [32, 67, 70, 156]. Иными словами, из 100 заболевших детей — 70 выздоравливают.
Специализированная помощь детям с онкологическими заболеваниями начала организовываться в нашей стране (в бывшем СССР) в 60-х гг. этого века. В январе 1962 г. было открыто первое детское онкологическое отделение на базе 1-й детской городской клинической больницы (Моро-зовской) г. Москвы (зав. отд. - к.м.н. Л.А. Дурнов).
В декабре 1966 г. в Ленинградском институте онкологии им. Н.Н. Петрова открыто детское онкологическое отделение (зав. отд. - Г.А. Федореев). В этих отделениях концентрировались дети с солидными опухолями и злокачественными лимфомами. Дети с лейкозами уже много лет до этого госпитализировались в детские гематологические отделения Москвы и Ленинграда [33, 78, 132, 174].
В то же время (1967) было открыто отделение детской онкологии Московской области. Позже, с помощью руководителей детской специализированной службы Москвы были открыты и активно функционировали крупные межобластные детские онкологические отделения Перми (1972), Нижнего Новгорода, Кемерово и Волгограда. Эти отделения (как и в Московской области) оказывают комплексную диагностическую и лечебную помощь детям со всеми злокачественными новообразованиями (кроме опухолей центральной нервной системы).
Значительное развитие специализированной детской онкологической службы в России отмечено в последнее десятилетие в связи с созданием сети крупных детских онкологических центров с материальной и финансовой помощью КЕР (Германия).
В большинстве административных, областных, краевых и республиканских центров открыты детские онкологические кабинеты, которые должны осуществлять сбор статистических данных, первичную диагностику, диспансерное наблюдение и амбулаторную химиотерапию детям со злокачественными новообразованиями, организационно-методическую работу с педиатрическими и неонкологическими специализированными детскими поликлиническими и стационарными отделениями. В регионах, где нет специализированных детских онкологических кабинетов и отделений, помощь детям со злокачественными новообразованиями оказывают различные специалисты детских больниц или «взрослых» онкологических диспансеров.
Серьезные успехи комплексной терапии злокачественных новообразований у детей в последние десятилетия сделали необходимым осуществление их комплексной реабилитации. Эта проблема разрабатывается и практически осуществляется в последние 8 лет сотрудниками НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и на базе крупного санатория «Русское поле» МЗ РФ.
И, наконец, Приказом МЗ РФ № 263 от 03.09.97 г. введена в «Реестр провизорских и врачебных специальностей РФ» — «детская онкология», однако необходимы уточнения и дополнения по специалистам детским онкологам, работающим с хирургическим, гематологическим и радиологическим контингентом больных, необходимо уточнение их статуса и возможность соответствующей их работе сертификацией. Таким образом, сложилась и совершенствуется организационная структура детской онкологической службы России. К сожалению, из этой системы выпала нейроонкология (диагностика и лечение опухолей головного мозга), и только в течение последних восьми лет, сотрудниками отдела онкологии НИИ детской гематологии МЗ РФ проведена большая работа по применению программной химиотерапии, как обязательного компонента комплексной терапии опухолей головного мозга, являющихся наиболее частыми солидными новообразованиями у детей [5, 7, 8, 78, 96, 110].
Общее тяжелое финансовое и экономическое положение в стране негативно отразилось на детской онкологической службе, каждый из диагностических и лечебных компонентов которой является крайне дорогостоящим. Реализация современных возможностей достижения длительных ремиссий и выздоровления при большинстве злокачественных новообразований у детей требуют адекватного обеспечения этих больных диагностической, лечебной и реабилитационной помощью. Это является важнейшей задачей правительства и неправительственных организаций России [34, 55, 72,81,82,89].
Критерии оценки основных медико-статистических показателей в изучении заболеваемости солидными опухолями у детей и подростков
Проводимые в ряде случаев, самостоятельные эпидемиологические исследования по сбору первичной информации с помощью специальных методик с заполнением эпидемиологических карт (персонифицированная информация) и ведением компьютерных баз данных, позволяют получать принципиально другие результаты, что нами и доказано.
Показано, что недоучет впервые зарегистрированных случаев лейкозов у детей может достигать по отдельным нозологическим формам заболевания 20—50 % по отношению к официальным статистическим данным [31,47,91].
Вполне понятно, что, ориентируясь на данные официальной статистики, невозможно проводить эпидемиологические исследования, обсуждать роль экологических неблагоприятных факторов (в том числе и радиационных) на динамику показателя онкологической заболеваемости детей, обосновать объем специализированной детской онкологической помощи.
В плане изучения злокачественных новообразований у детей показано, что заболеваемость гемобластозами и солидными опухолями одинакова у детей города и села [70].
Если в исследовании продемонстрированы различия в заболеваемости городских детей по отношению к детям из сельской местности и заболеваемость детей в городах выше, это свидетельствует о лучшей организации диагностической и лечебной помощи и более полном сборе информации о заболевших.
Важным показателем является выживаемость детей от злокачественных новообразований. Это суммарный показатель, зависящий от биологических особенностей опухолевого процесса (резистентные к лечению опухоли), состояния организма больного (сопутствующие заболевания), применяемых программ лечения, уровня работы отделения и др.
В настоящее время имеется возможность компьютерного анализа общей и бессобытийной выживаемости детей, больных злокачественными новообразованиями, с использованием статистической модели прогноза [169].
Применение современных интенсивных программ лечения лейкозов - BFM-90; BFM-83; BFM-87, разработанных группой ВРМ (Берлин-Франкфурт-Мюнстер) и являющихся стандартом в лечении лейкозов в Европе, привело к значительному повышению выживаемости больных.
«Внепрограммная» терапия ОМЛ у детей имела еще худшие результаты, тогда как программы ВРМ позволяют получить 3-летнюю выживаемость у 40—50% больных [102, 111]. В нашей стране не только показана принципиальная возможность проведения высокоинтенсивных программ лечения лейкозов в специально оснащенных центрах и отделениях онкологии, но и возможность получения таких же высоких результатов выживаемости больных, как и за рубежом [64, 111, 152].
Получена высокая выживаемость у больных ХМЛ, благодаря применению в лечении таких больных препарата гливек, а также интерферона и гидроксимочевины, сменивших традиционно применявшийся миелосан [96, 97, НО]. Скорее всего, дальнейший прогресс в больных ХМЛ связан с применением аллогенной трансплантации костного мозга, позволяющий получить 5-летнюю общую выживаемость у 63% пациентов [110] с ХМЛ и у 39% детей с хроническим миеломоноцитарным лейкозом (ХММЛ) [67].
Важным показателем в оценке общей проблемы лечения злокачественных новообразований является смертность от этих заболеваний. В нашей стране мало работ, посвященных обсуждению этого показателя. Международная тенденция свидетельствует о неуклонном снижении показателя смертности детей от ЗН. Это позволило А. Блейеру сформулировать международные задачи по излечению ЗН у детей к 2000 г. [11, 128]. Показатель смертности детей от ЗН в США в настоящее время ниже 2,0 на 100 000 детей в год и продолжает неуклонно снижаться. Таким образом, происходит постоянное накопление больных, перенесших ЗН. Считается, что около 1% трудоспособного населения планеты будет состоять из людей, излеченных от опухолевых заболеваний [128]. Причины смерти больных хорошо изучены [88, 105]. У большинства больных это активация процесса (рецидив), смерть от инфекций или фатальных геморрагических осложнений.
Возможно и сочетание этих причин. Динамическое наблюдение за показателем смертности детей от злокачественных новообразований представляется нам важным компонентом медико-статистического наблюдения опухолевого процесса у детей, недостаточно изученным в большинстве регионов РФ.
Организация и последующая деятельность центров и отделений онкологии в РФ позволили значительно улучшить диагностику и лечение злокачественных новообразований в детском возрасте.
Вместе с тем, стало очевидным отставание медико-статистического мониторинга лечения детского «рака» в практике онколога педиатра с использованием единых критериев. Отсутствие единых требований не позволяет сравнивать показатели, полученные в различных регионах РФ, с международными значениями основных показателей. Кроме того, полученные результаты должны публиковаться и быть доступными для всех центров и отделений, входящих в исследование. «Золотым стандартом» такого издания, несомненно, является ежеквартальный журнал «Детская онкология», публикуемый НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина РАМН (Москва) [166, 168].
Заболеваемость солидными опухолями и гемобластозами подростков Российской Федерации в возрасте 15-19 лет по официальным данным за период 1994-2000 гг. оставалась стабильной, несколько более высокой у лиц мужского пола (6,81-7,57), по сравнению с лицами женского пола (5,36-6,64). При сравнении заболеваемости гемобластозами детей и подростков, у последних она оказалась стабильно выше, составив в среднем 6,7±0,08.
Общие положения формулярной системы
Особое значение придается лекарствам с благоприятными фармако-кинетическими свойствами, которые являются основными для определения качества препарата. Лекарства, которые принимаются внутрь, должны иметь высокую биодоступность. Абсолютная биодоступность (100%) достигается в том случае, когда ЛС вводится внутривенно или внутримышечно. Если ЛС, принимаемое внутрь, быстро всасывается и на 80-90% достигает системного кровотока, значит, можно говорить о его высокой биодоступности. Большинство больных получают лекарства внутрь. А это значит, что препараты должны обладать высокой биодостушюстыо, которая приближается к внутривенному введению ЛС. Лекарства должны создавать достаточные терапевтические концентрации в органах и тканях, поскольку основная теория, объясняющая связь между лекарством и фармакологическим эффектом, говорит о связи между концентрацией лекарств в органах и ткаїїях и фармакологическим эффектом. Если концентрация про-тивоэпилептического средства в крови, цереброспинальной жидкости (соответственно в головном мозге) не достигает определенных величин, ни о какой противосудорожной активности говорить не приходится. Лекарства должны иметь длительный период полувыведения (Т 1/2), что позволяет их вводить один-два раза в сутки. У больных с нарушенной функцией почек (в том числе у пожилых людей) необходимо применять лекарства, имеющие двойной путь элиминации: почечный и печеночный.
В перечне лекарственных средств, входящих в формулярный справочник, наряду с оригинальными эталонными средствами представлено большое число воспроизведенных генерических препаратов. Данная ситуация экономически оправдана, так как воспроизведенные генерические препараты в два-три раза дешевле оригинальных эталонных лекарств. Основное требование, предъявляемое к качеству воспроизведенного препарата, - генерик должен быть биоэквивалентен оригинальному эталонному лекарству. О бноэквивалентности генерика судят после проведения сравнительных фармакокипетических исследований воспроизведенного препарата и эталонного оригинального лекарства на здоровых добровольцах. При этом время достижения максимальной концентрации (Т макс), максимальные концентрации (С макс.) и площадь под кривой «концентрация — время» у генерика должны отличаться от эталонного препарата не более чем на 15%. Следует подчеркнуть, что лишь единичные отечественные воспроизведенные препараты исследованы: на биоэквивалентность, т.е. общепринятые международные требования к воспроизведенным препаратам не выполняются. Биоэквивалентность означает, что воспроизведенный препарат равноценен эталонному, т.е. тому оригинальному препарату, который разработала инновационная фармацевтическая компания, а таких компаний, создающих новые технологии, принципиально новые ЛС, в мире насчитывается не более 15.
Какие же задачи стоят перед клиницистом при создании формуляра? Принять согласованное решение по стандартам фармакотерапии - это первый шаг, который необходимо сделать для составления формуляра. Необходимо определить ограниченное число лекарств, соответствующих стандартам лечения. Именно ограниченное и небольшое количество ЛС, потому что ни один бюджет не в состоянии выдержать того количества ЛС, которые можно, исходя из теоретических предпосылок, использовать для лечения того или иного заболевания. В то же время формуляр рассчитан на лечение основных заболеваний человека, на лечение большинства больных. Для каждого лекарства необходимо выделить основные показания и противопоказания, побочные эффекты по степени тяжести, клинически значимое взаимодействие лекарств - все эти:моменты очень важно учитывать при создании формуляра. Формуляр должен содержать лишь основные (два-три) показания к применению того или иного ЛС. Существует огромное количество противопоказаний, важных и не очень, для применения того или иного ЛС, но формуляр должен включать лишь основные противопоказания, самые важные побочные эффекты по степени их тяжести.
Довольно трудная задача - определение дозы препарата, режима дозирования у особых контингентов больных (детей и пожилых). Это имеет принципиально важное значение, потому что и педиатры, и геронтологи, и клиницисты забывают, что организм пожилого больного требует примерно в два раза меньше лекарств и другой режим дозирования, чем когда речь идет о больном среднего или молодого возраста, а у детей, особенно недоношенных и новорожденных, режим дозирования и доза препарата индивидуализированы в соответствии с функцией метаболизирующих и элиминирующих органов. Это имеет важное значение еще и потому, что именно для детей и пожилых людей производится большое количество различных лекарственных форм, удобных для приема (в жидком виде, в виде пластинок, ингаляций, суспензий); сюда же входят лекарственные формы для плохо видящих больных. В формуляре должны быть перечислены особенности дозирования и применения ЛС у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью. Необходимо описать риск применения лекарств у беременных и кормящих женщин.
Клиницисты, входящие в состав формулярного комитета и экспертных комиссий, должны быть готовы к пересмотру или замене того или иного формуляра.
В формуляр должны быть включены только ЛС высокого качества. В связи с этим необходимо выбирать производителя с известной репутацией (это особенно важно для антибиотиков и химиотерапевтических средств). Производство должно соответствовать принципам хорошей фабричной практики (GMP); с отсутствием рекламаций со стороны потребителей и контролирующих органов, в частности Фармакопейного и Фармакологического комитетов, Контрольного института, при наличии добротной доку 171 ментации. Для всех оральных препаратов обязательно предъявление данных о биоэквивалентности этого препарата эталонному.
Создание формуляра лекарственных средств, формулярного справочника и формулярной системы — кропотливая длительная разноплановая работа, в которую должны быть вовлечены Министерство здравоохранения РФ, Российская академия медицинских наук, специалисты в различных областях медицины и фармации.
В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российской академией медицинских наук сформирован национальный формулярный комитет и экспертные комиссии, в которые входят ведущие специалисты в области клинической медицины, фармации, лекарствоведения и организации здравоохранения, интенсивно разрабатывающие структуру и содержание будущего формуляра. В ходе проведения VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (апрель 1999 г.) были приняты основные положения формуляра и рекомендации к внедрению его в практическое здравоохранение.
Онкоэкологический мониторинг в детской онкологии
Оценить эффективность, перспективы развития и практическую реализацию основных компонентов Программы «Детская онкология»: оценить эффективность Государственной программы по соци ально значимым заболеваниям и подпрограммы «Детская онко логия» Минздрава РФ 2002-2006 гг. и провести экономическое обоснование типовой региональной программы «Детская онко логия».
Значительная часть данной диссертационной работы посвящена клинической эпидемиологии злокачественных новообразований (ЗН) у детей и подростков.
Прежде всего, с помощью анализа данных официальной статистики МЗиСР РФ было показано, что отмечается плавный рост кривой заболеваемости детей ЗН. Показатель заболеваемости детей РФ ЗН вырос с 9,3 в 1991 г. до 9,9 в 1995 г. и до 13,09 в 2003 г. Это находится в соответствии с литературными данными, свидетельствующими о росте ЗН у детей в Германии и США. Анамнез официальных статистических материалов МЗиСР РФ о заболеваемости детей ЗН свидетельствует об отсутствии ее повышения за анализируемый период.
Проведенное нами ретроспективное исследование по изучению заболеваемости ЗН и лейкозами в РФ за период с 1998 по 2002 гг. в репюнах РФ позволило определить средний показатель заболеваемости детей ЗН, составивший 13,09 случая на 100 000 детей и лейкозами 2,71 на 100 000 детей. Ранжирование регионов показало, что есть регионы с более низкой, сравнимой со средними значениями и более высокими показателями заболеваемости ЗН.
Сравнение данных официальной статистики МЗ РФ, собственных эпидемиологических исследований с данными, подученными в США, Израиле и Германии, показало, что при сохранении общих тенденций значительно отличаются уровни показателей заболеваемости ЗН и лейкозами. В Германии заболеваемости ЗН достигла 14 на 100 000 детей, а лейкозами -4,0. Аналогичная картина наблюдается и в США. Мы считаем, что в России нет предпосылок к более низкой (или высокой) заболеваемости детей ЗН и лейкозами.
Более низкие показатели свидетельствуют о недоучете случаев заболевания. Отличной от детской оказалось структура заболеваемости гемобла-стозами у подростков 10-14 лет: на первом месте ОЛЛ — 37,5%, на втором БХ - 34,1%, на третьем НХЛ - 15,3%, на четвертом ОМЛ - 11,5%, на пятом ХМЛ-1,5%. Иная картина выявлена у подростков старшей возрастной группы: на первом месте БХ - 50,2%, на втором НХЛ - 19,8%, на третьем ОЛЛ -14,9%, на четвертом ОМЛ - 9,3% и на пятом ХМЛ - 3,9%.
Отчетливо видно, что в старшей возрастной группе подростков начинают преобладать лимфомы - НХЛ и БХ. Таким образом, демонстрируется переход к взрослому типу структуры заболеваемости гемобластозами.
Известно, что внедрение в практику современных эффективных программ лечения часто отстает от их разработок по времени. В условиях, когда отечественное здравоохранение поставлено в рамки жесткого финансового дефицита, одним из путей повышения качества медицинской помощи, особенно специализированной, является внедрение новых технологий лечения.
Нами продолжает разрабатываться и внедряться новая технология лечения онкологических больных — многоцентровое исследование. Кроме участия в исследовательском компоненте данной работы происходит «автоматическое» внедрение новых протоколов лечения больных.
Это показано на примере внедрения мпогоцентрового исследования по лечению саркомы Юинга, ОМЛ лейкоза в отделениях детской онкологии, принявших участие в исследовании. Это исследование явилось одним из первых многоцентровых исследований в детской онкологии.
Сегодня необходимо разработать новый механизм внедрения, позволяющий правильно организовать работу отделения, стандартизировать диагностику и терапию, оснастить отделения необходимым оборудованием, провести стажировки и обучение врачей и медицинских сестер, сделать доступными для регионов новейшие препараты и т.д. В конечном итоге подобный механизм должен повысить качество специализированной помощи детям со злокачественными новообразованиями, сделать эту помощь доступной в различных регионах России.
В России на сегодняшний день в 42 субъектах федерации приняты и выполняются региональные Программы «Детская онкология». Мы считаем, что заключительным этапом данной работы будет утверждение Приказа по детской онкологической службе в РФ, принятие разработанных единых отраслевых протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований, разработка единого российского формуляра по детской онкологии и внедрений Российского популяционного канцер-регистра.
Для скорейшего и правильного для наших пациентов, решения этих наболевших проблем, подготовки фундамента для внедрения во всех регионах Российской Федерации единых современных, высокотехнологичных отраслевых протоколов (стандартов) диагностики и лечения злокачественных опухолей в детском и подростковом возрасте предназначено это исследование.
