Введение к работе
Актуальность проблемы
Меланома кожи - одна из опухолей человека, отличающаяся
чрезвычайно агрессивным, непредсказуемым, практически
неконтролируемым течением.
Доля больных меланомой кожи среди больных злокачественными опухолями в мире составляет 1-5% (В.Г. Лемехов, 2001). В России среди больных злокачественными опухолями кожи число больных меланомой составляет около 10% (В.И. Чиссов и соавт., 2007).
В основе успешного лечения больных меланомой кожи лежит своевременно выполненная адекватная по объему операция. Однако адекватность выполнения операции, в свою очередь, обеспечивается только своевременной и точной диагностикой. К сожалению, в настоящее время точность диагностики меланомы кожи оставляет желать лучшего. Ранняя диагностика в настоящий момент возможна либо при случайном обращении к врачу-специалисту конкретного больного меланомой кожи, либо в результате проведения осмотра больших групп населения.
Вместе с тем, проведение массового осмотра большого числа людей на предмет выявления больных меланомой кожи не может быть достаточно эффективным без использования методов объективной диагностики, обеспечивающих достоверную дифференциальную диагностику меланомы кожи и других пигментных новообразований. Об отсутствии таких методов свидетельствуют данные литературы, согласно которым достоверная дооперационная диагностика меланомы кожи осуществляется лишь в 30-50% наблюдений (В.В. Анисимов, 2001; В. Chance, 1996).
Кроме того, применение инструментальных исследований для повышения эффективности массовых осмотров на предмет раннего выявления больных меланомой кожи не только усложняет проведение осмотров и делает их более затратными, но при этом не повышает эффективности осмотра в целом.
Самым достоверным методом диагностики пигментных опухолей кожи по общепризнанному мнению является морфологический. Однако его применение у подавляющего числа больных с пигментными опухолями кожи возможно только после хирургического удаления опухоли. Вместе с тем, именно морфологический диагноз оказывает решающее внимание не только на выбор лечебной тактики в отношении каждого конкретного больного меланомой кожи, но и обоснованно проводить хирургическое вмешательство адекватного объема.
Очевидно, что достоверность дооперационного определения злокачественного или доброкачественного характера пигментного образования кожи оказывает решающее влияние на определение врачом дальнейшей лечебной тактики в отношении каждого конкретного больного.
Вместе с тем, ошибочная оценка характера пигментного образования кожи обусловливает выполнение неадекватного по объему и технологии хирургического вмешательства и, как следствие этого, либо преждевременную смерть больного при явлениях генерализации заболевания, обусловленной неадекватными действиями хирурга, либо необоснованно весьма неудовлетворительный косметический результат операции.
В свете изложенного, поиск новых диагностических методов, позволяющих быстро получить достоверную информацию о характере пигментного новообразования кожи на любом этапе обследования и на основании полученных данных обоснованно определить адекватную лечебную тактику в целом и хирургическую, в частности, безусловно, является актуальным. Большой интерес к решению этой проблемы проявляют не только медики, но и биологи, химики, физики, математики, техники и многие другие специалисты.
В последние десятилетия в нашей стране все больше и больше получает распространение метод флуоресцентной диагностики (В.В. Соколов, А.Х. Трахтенберг и соавт., 2009; И.Г. Русаков, В.В. Соколов и соавт., 2008; V.V. Sokolov, E.V. Filonenko et al., 2007.).
В основе метода лежит возможность регистрации флуоресцентного излучения конкретных органических веществ, избирательно накапливающихся в тканях человеческого организма и, самое главное, в опухолях. При этом интенсивность флуоресцентного излучения пропорциональна количеству этих веществ, накопившихся в определенном участке биологической ткани (В.В. Тучин и соавт., 2007). Выявление этого участка с высокой достоверностью позволяет исследователю утверждать о наличии злокачественной опухоли.
В онкологии известны методы диагностики областей пролиферации, заключающиеся в том, что пациенту вводят экзогенные порфирины, другие фотосенсибилизаторы или препараты, введение которых в организм пациента стимулирует интенсивную выработку эндогенных порфиринов. По прошествии строго определенного времени, необходимого для избирательного перераспределения порфиринов, последовательно облучают небольшие участки поверхности исследуемой ткани излучением заданной длинной волны, обуславливающей возбуждение флуоресценции порфиринов, регистрация и анализ которой обусловливает получение диагноза (В.В. Соколов, 2004; В.Б. Лощенов, 2006; C.F. Klinteberg, 1996; В.В. Шенталь и соавт., 1995).
В повседневной клинической практике онколога флуоресцентная диагностика злокачественных опухолей вообще и опухолей кожи, включая меланому, в частности, к настоящему времени применяется достаточно широко (В.В. Соколов и др., 2008). Однако, следует отметить, что необходимость применения экзогенных веществ, обеспечивающих достаточную интенсивность флуоресцентного излучения злокачественной
опухоли, делает весьма затруднительным применение метода флуоресцентной диагностики в процессе осуществления массового, скринингового обследования.
К недостаткам указанного метода диагностики также следует отнести длительность исследования.
Кроме того, при проведении точечного анализа исследуемой ткани остается достаточно большой вероятность появления «пропусков», т.е. неисследованных участков диагностируемой ткани (N.N. Zhadin et al., 1997; D. Parmeswaran et al.,1997).
В онкологическом центре ОАО «Российские Железные Дороги», который является клинической базой кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета, дифференциальную диагностику опухолей кожи, в том числе и пигментных, мы проводим методом аутофлуоресцентного исследования (Л.З. Вельшер и соавт., 2001; М.Л. Стаханов и соавт., 1998).
Аппаратура и технология выполнения аутофлуоресцентного исследования разработаны совместными усилиями сотрудников кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ и ООО «Предприятие «ДельтаТех» научного парка МГУ им. М.В. Ломоносова. Патент РФ №2169922 от 27 июня 2001 года; Международный Патент по форме PCT/RU 99/00039 от 12 февраля 1999 года; WO 00/47112. РСТ - Gazette от 17.08.2000; Патент США US6, 584, 342 В1 от 24 июня 2003 года (А.В. Виноградов, А.И. Трушин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, В.Г. Эскин).
Цель исследования:
Определение диагностической значимости метода
аутофлуоресцентного исследования как фактора, определяющего выбор хирургической тактики у больных с пигментными новообразованиями кожи и оценки адекватности их хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить диагностические возможности первичной
аутофлуоресцентной диагностики пигментных новообразований кожи.
2. Оценить информативность и достоверность результатов
аутофлуоресцентного исследования участков кожи, пораженных пигментным
доброкачественным или злокачественным образованием
Выявить возможности аутофлуоресцентного исследования тканей операционного препарата с целью осуществления контроля радикальности хирургического удаления опухоли.
Определить значимость аутофлуоресцентного исследования как метода первичной диагностики пигментных образований кожи в процессе массового осмотра людей.
Связь с планом научных исследований МГМСУ:
Работа выполнена по проблеме 18.00 (злокачественные образования) и 21.00 (хирургия) и была включена в план НИР университета с номером государственной регистрации 01040000460.
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета МГМСУ 14.11.2006 (протокол №3).
Научная новизна исследования:
В данной работе впервые изучены возможности применения метода аутофлуоресцентного исследования в первичной и уточняющей диагностике пигментных опухолей кожи, оценена степень диагностической значимости аутофлуоресцентного исследования в выборе лечебной тактики в отношении больных с пигментными опухолями кожи, изучены возможности метода в оценке адекватности удаления опухоли.
Практическая значимость:
Разработан и внедрен в клиническую практику онкологического центра ОАО «РЖД» метод регистрации двухмерного аутофлуоресцентного изображения, который позволяет проводить точную атравматичную бесконтактную диагностику пигментных опухолей кожи, уточнять границы опухолевой инфильтрации окружающих тканей, определять адекватный объем хирургического вмешательства. Для реализации данного метода разработан диагностический комплекс, позволяющий с большой эффективностью проводить аппаратную диагностику пигментных опухолей кожи в условиях стационаров и поликлиник, что расширяет диагностические возможности при массовых профилактических осмотрах.
На основании тщательного изучения репрезентативного числа клинических наблюдений показана высокая диагностическая достоверность метода аутофлуоресцентного исследования доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи. Показана значимость этого метода в повседневной клинической практике не только онколога, занимающегося лечением больных меланомой кожи, но и врачей других клинических специальностей (дерматологов, хирургов и пр.).
Установлено, что метод аутофлуоресцентного исследования может быть успешно использован не только в повседневной работе многих врачей-специалистов, занимающихся обследованием и лечением больных с пигментными новообразованиями кожи, но и в проведении массовых осмотров больших групп населения, посвященных раннему выявлению больных меланомой кожи.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод аутофлуоресцентного исследования позволяет неинвазивно, безопасно, быстро и достоверно определить доброкачественный или злокачественный характер пигментных новообразований кожи.
Аутофлуоресцентное исследование позволяет адекватно определить лечебную тактику в отношении больных с пигментными новообразованиями кожи.
Проведение аутофлуоресцентного исследования не требует специальной подготовки пациента и не вызывает у него каких-либо негативных побочных реакций.
Следует признать целесообразным проведение аутофлуоресцентного исследования как скринингового метода диагностики пролиферирующих или малигнизированных невусов кожи.
Внедрение в практику:
Метод аутофлуоресцентного исследования апробирован и внедрен в практическую работу Онкологического Центра ОАО «Российские Железные Дороги» на базе Центральной Клинической Больницы №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские Железные Дороги».
Апробация работы:
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ, кафедры онкологии ФПДО МГМСУ, кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ 23 апреля 2009 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), 4-м Всероссийском стоматологическом форуме ДЕНТАЛ - РЕВЮ 2007 (Москва, 2007), 8-м Международном форуме «Высокие технологии XXI века» (Москва, 2007), 3-й Международной выставке «Московский медицинский салон» (Москва, 2007), XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008), на I международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), конференции «Современные подходы диагностики и лечения меланомы кожи и злокачественных опухолей головного мозга» (Москва, 2008), XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009), на Дне медицины ОАО «РЖД» в
рамках Второго международного медицинского форума/выставки «Индустрия здоровья» (Москва, 2009).
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников, из них 97 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 46 рисунками.
