Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Комплексное лечение больных раком молочной железы (Обзор литературы) 11
1.1. Статистика заболеваемости и смертности при местно-распространенном раке молочной железы 11
1.2. Патогенез местно-распространенного рака молочной железы 13
1.3. Лечение местно-распространенного рака молочной железы 19
1.4. Экстракорпоральные методы детоксикации при лечении рака молочной железы 29
1.5. Аутобиотерапия при лечении рака молочной железы 39
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала, методов лечения и методов исследования 46
2.1. Характеристика сравниваемых групп больных 46
2.2. Методы лечения 59
2.3. Характеристика методов исследования 62
ГЛАВА 3. Результаты неоадьювантной химиотерапии с введением химиопрепаратов на белковом концентрате аутоплазмы 68
ГЛАВА 4. Морфологическое и морфометрическое изучение раковых опухолей молочной железы после неоадьювантных системной стандартной полихимиотерапии и полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы 98
4.1. Гистологическое исследование опухолей в контрольной и основной группах 101
4.2. Данные морфометрических исследований рака молочной в изучаемых группах 107
4.3. Гистологические и морфометрические исследования удаленных лимфатических узлов 110
4.4. Сравнительная оценка морфологических и морфометрических изменений рака молочной железы под влиянием различных методов лечения 111
ГЛАВА 5. Изучение некоторых механизмов действия химиотерапии на белковом концентрате плазмы крови 116
5.1. Изучение содержания и свойств альбумина, молекул средней массы и свободно-радикальных процессов в аутоплазме, ее белковом концентрате и фильтрате 116
5.2. Состояние свободнорадикальных процессов в печени и дренирующих ее лимфоцитах у крыс под действием различных вариантов введения циклофосфана 121
5.3. Показатели эндогенной интоксикации и свободнорадикального оксиления в крови больных РМЖ до и после курса неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы 130
ГЛАВА 6. Состояние тиреоидного и глюкокортикоидного гомеостаза у больных местно-распространенным раком молочной железы 134
6.1. Состояние тиреоидного и глюкокортикоидного гомеостаза у больных РМЖ 136
6.2. Влияние неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы на гормональный статус больных РМЖ 146
ГЛАВА 7. Морфологические особенности белкового концентрата аутоплазмы, как биологического субстрата химиотерапии рака молочной железы 153
7.1. Сравнительный анализ морфологического строения твердотельных фаций белкового концентрата аутоплазмы по показателям системной и подсистемной организации 156
7.2. Маркеры патологических процессов в фациях белкового концентрата плазмы крови при раке молочной железы 163
ГЛАВА 8. Изменение структуры интегральных адаптационных реакций у больных раком молочной железы при проведении неоадъювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы 183
8.1. Результаты влияния полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы на структуру адаптационных реакций больных раком молочной железы (основная группа) 188
Заключение 201
Выводы 217
Практические рекомендации 219
Указатель литературы 220
- Статистика заболеваемости и смертности при местно-распространенном раке молочной железы
- Характеристика методов исследования
- Гистологические и морфометрические исследования удаленных лимфатических узлов
- Показатели эндогенной интоксикации и свободнорадикального оксиления в крови больных РМЖ до и после курса неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Лечение рака молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных проблем современной онкологии. В последние годы наблюдается неуклонный рост числа вновь заболевших (19,8%) и сохраняется значительным уровень летальности (17,1%) от данной онкопатологии (Чиссов В.И. и соавт., 2008).
Несмотря на современные методы диагностики более 37% пациенток впервые обращаются за лечебной помощью в III (25,9%) и IV (11,5%) стадиях заболевания (Чиссов В.И. и соавт., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). При этом при постановке диагноза не всегда выявляются скрытые отдаленные метастазы, имеющие место у 90% больных при III стадии процесса. По мнению Тюляндина С.А. и Переводчиковой Д.А. (2009), местно-распространенная форма рака молочной железы требует комплексного лечения, предусматривающего использование неоадъювантной системной химиотерапии (Огнерубов Н.А., 1992; Моисеенко В.М. и соавт.,1997; Поддуб-наяИ.В., 1998; Fisher В., 1977).
Современные подходы лечения РМЖ демонстрируют неутешительные результаты. Так, показатели 3-х и 5-ти летней безрецидивной выживаемости составляют 51,85+9,62% и 44,39+8,93% при общей выживаемости -73,73+7,95% и 58,4+8,41% соответственно (Летягин В.П. и соавт., 2006).
Пути повышения эффективности лечения местно-распространенного рака молочной железы предусматривают разработку новых противоопухолевых препаратов, интенсификацию химиотерапевтических режимов с использованием лекарственных средств для купирования и профилактики токсических эффектов химиотерапии. Нерешенным остается вопрос сохранения до-зовой интенсивности лечения у больных с высоким риском осложнений, а таюке проведение химиотерапии пациентам с тяжелым общим состоянием и сопутствующей патологией.
Все вышесказанное определяет актуальность поиска новых методов повышения эффективности противоопухолевого лечения больных РМЖ.
В последние годы с успехом используются разработанные и внедренные в клиническую практику директором института, академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко методы аутобиотерапии, в основе которых лежит принцип использования аутологичных биосред организма - аутокрови, ауто-плазмы, аутолимфы и т.д. в качестве естественных носителей фармакологических препаратов, обеспечивающих их «адресную» транспортную доставку к органам-мишеням (Бордюшков Ю.Н., 1996, 2000; Сидоренко Ю.С. и соавт., 1996; 2000; 2001; 2002; Владимирова Л.Ю., 2000). Результаты экспериментальных и клинических исследований показали эффективность проводимой химиотерапии при минимизации ее токсического влияния на организм при котором активируются механизмы адаптивной регуляции гомеостатических систем (Сидоренко Ю.С, 1982, 1985, 1987, 1990, 1996, 2000, 2001; Златник Е.Ю. и соавт., 1999, 2000; Владимирова Л.Ю., 2000, 2001; Салатов Р.Н. и соавт., 2000; Максимов Г.К., 2001; Сидоренко И.П., 2009).
В этом плане заслуживает внимания использование аутоплазмы в качестве растворителя химиопрепаратов, где основным действующим началом является альбумин. Последний взаимодействует с преобладающим количеством цитостатиков при отсутствии эффекта конкурентного связывания с форменными элементами крови. Это обусловлено его физиологическими функциями в организме и убедительно доказано в экспериментальных исследованиях (Сидоренко Ю.С, 1996, 2000; Владимирова Л.Ю., 2000, 2001, 2005). Присутствие в плазменном компоненте крови, в условиях раковой интоксикации, балластных веществ, токсических субстанций, метаболитов экзо- и эндогенного происхождения, вступающих во взаимодействие с альбумином, снижает связывающую активность альбумина к химиопрепаратам. При этом активные центры альбумина оказываются блокированными этими вещества- ми (Златник Е.Ю., Ушакова Н.Д., 2007). В то же время меняется и конфор-мация альбумина. Белок с измененной конформацией не может эффективно выполнять связывающую и транспортную функции.
Существующие методы экстракорпоральной обработки и фильтрации аутоплазмы через гемофильтры позволяют не только произвести ее детокси-кацию с извлечением патологически опасных примесей, но и получить максимально высокую эффективную концентрацию аутоальбумина в единице объема плазмы. Разработка метода экстракорпоральной детоксикации позволит успешно использовать метод для подготовки к специальному лечению и проведения химиотерапии у соматически ослабленных больных с наличием органных дисфункций. Это также обеспечит сохранение дозовой интенсивности химиотерапии у больных с высоким риском осложнений.
Академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко было предложено логичное решение проведения полихимиотерапии местно-распространенного рака молочной железы на белковом концентрате аутоплазмы, получаемом путем фильтрационной детоксикации.
Для улучшения непосредственных и ближайших результатов комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы III - IV стадий, а также с целью уменьшения общетоксического воздействия на организм больного представляет интерес изучение роли и места не-оадъювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы в комплексном лечении больных данной онкопатологией.
Данные вопросы определили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: улучшить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы III—IV стадии с сопутствующей хронической патологией с применением неоадъювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Разработать метод химиотерапии рака молочной железы на белковом концентрате аутоплазмы, полученном путем аппаратной фильтрационной детоксикации последней.
Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных предлагаемым методом в сравнении с методом стандартной химиотерапии.
Оценить характер и выраженность побочных токсических реакций и гормональный статус больных с сопутствующей хронической патологией после неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы в сравнении со стандартной химиотерапией.
Изучить лекарственный патоморфоз опухоли под влиянием неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.
Изучить некоторые биохимические и морфологические параметры белкового концентрата плазмы, а также токсическое действие циклофосфана при различных вариантах его введения в эксперименте и клинике.
Определить характер адаптационных реакций у больных РМЖ после неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы и исследовать структуру фаций аутоплазмы до и после фильтрационной детоксикации и криообработки.
Научная новизна работы
В диссертационной работе впервые:
Разработан и клинически апробирован в качестве неоадьювантного компонента комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы метод химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы (Патент № 2338545 «Способ неоадьювантной химиотерапии рака молочной железы»);
Изучены эффективность и токсичность метода, показана его высокая противоопухолевая активность и низкая токсичность по сравнению с химиотерапией стандартным методом.
Изучено влияние неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы на гормональный гомеостаз больных РМЖ;
Проведен сравнительный анализ непосредственных и ближайших результатов комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы;
Изучено содержание альбумина, показателей эндогенной интоксикации и свободно-радикального окисления в аутоплазме, ее белковом концентрате и фильтрат;
Исследовано влияние метода на структуру адаптационных реакций и фаций аутоплазмы до и после фильтрационной детоксикации и криообра-ботки у больных РМЖ;
Изучен лекарственный патоморфоз опухоли под влиянием неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.
Практическая значимость работы
Детально разработан и апробирован метод неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы, который позволяет улучшить непосредственные результаты лечения, повысить операбельность больных, значительно снизить токсичность проводимой терапии, увеличить общую и безрецидивную выживаемость больных. Проведенные исследования позволяют рекомендовать метод в комплексном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы с сопутствующей хронической патологией.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Метод неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате ауто-плазмы внедрен и применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института, городского онкологического диспансера.
Основное положение, выносимое на защиту
При лечении больных местно-распространенным раком молочной железы с сопутствующей хронической патологией целесообразно применение неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 25 февраля 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 21 научная работа. Получен патент на изобретение № 2338545 «Способ неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 255 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 6 глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 229 отечественных и 112 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 38 рисунками.
Статистика заболеваемости и смертности при местно-распространенном раке молочной железы
Проблема рака молочной железы занимает лидирующее место в структуре онкологической патологии у женщин и остается одной из самых актуальных проблем современной онкологии. В последние годы в РФ наблюдается неуклонный рост числа вновь заболевших (19,8%) и сохраняется значительным уровень летальности (17,1%) от данной онкопатологии (Чиссов В.И. и соавт., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
В России, как и в большинстве стран мира, РМЖ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин занимает первое место, и составляет 19,8% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009; Чиссов В.И. и соавт., 2008). Абсолютное число вновь заболевших женщин в РФ в 2006 г. составило 50292. Стандартизированный показатель заболеваемости данной патологией в 2006 г. достиг 41,51 на 100 тыс. населения. За последнее десятилетие заболеваемость возросла на 16,8% (Чиссов В.И. и соавт., 2008). Среднегодовой темп прироста заболеваемости за период 1996 - 2006 гг. составил 1,56%.
Наиболее высокие стандартизированные показатели заболеваемости РМЖ женского населения России за период с 1999 по 2003 гг. традиционно отмечались в мегаполисах - Москве (52,92) и Санкт-Петербурге (47,05), Республике Северная Осетия (49,93), Хабаровском крае (49,26), Калининградской области (46,02), Еврейской автономной (45,33), Ростовской (43,44) областях (Чиссов В.И. и соавт., 2008).
По данным Cancer Incidence in Five Continents в 1997 г. самые высокие стандартизированные заболеваемости отмечены в США: в Лос-Анджелесе, Сан-Франциско, на Гавайях среди белого населения - 103,7; 103,3; 96,5 соответственно (Чиссов В.И. и соавт., 2007).
Смертность от РМЖ продолжает оставаться на высоком уровне. Ее показатель возрос за период 1996-2006 гг. на 3,86%, и в 2006 г. составил 16,9 на 100 тыс. населения (Чиссов В.И. и соавт., 2008). РМЖ занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения после болезней органов кровообращения (65,6%) и несчастных случаев (6,6%) во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35 — 54 лет — 9,0% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). По уровню смертности от рака этой локализации первые три места занимают Дания, Ирландия и Нидерланды. Россия в этом списке находится на 28-ом месте. В странах Западной Европы и Северной Америки РМЖ является ведущей причиной смерти женщин 35 -54 лет (20%), а после 55 лет — второй после сердечно-сосудистых заболеваний. В структуре смертности от всех злокачественных новообразований женщин РМЖ имеет наибольший удельный вес, составляя в США - 18%, в странах Европы - 17%, а в России - 17,1%) (Чиссов В.И. и соавт., 2008).
В Ростовской области за последние 30 лет также отмечается рост, как заболеваемости, так и смертности от данной патологии. В структуре онкологической заболеваемости РМЖ поднялся с 4 места в 1970 г. (11,2%) на 1-е место в 1995 г., составив 19,2%, а в 2004 г. - 20,7%. В структуре смертности от онкозаболеваний в настоящее время он занимает 3 место (9,7%) после рака легкого и желудка. Стандартизированные показатели заболеваемости и смертности за этот период возросли более чем в 2 раза - с 14,4 в 1970 г. до 42,4 в 2003 г. и с 7,2 в 1970 г. до 19,5 - в 2003 г. соответственно.
Несмотря на позитивные сдвиги в ранней диагностике данной онко патологии, абсолютное число больных с запущенными формами РМЖ (ШЬ - IV стадии) увеличивается как в России и странах СНГ, так и государствах Центральной и Западной Европы (Яковлева Е.К. и соавт., 2008). При этом болеет наиболее трудоспособная и социально активная часть населения. Значительная часть первичных больных к моменту лечения имеет местно-распространенные и диссеминированные формы опухоли (Летягин В.П., 2004; Яковлева Е.К. и соавт., 2008). В 2005 г. у 61,8% больных выявлен РМЖ I - II стадии, у 25,9% - III стадии, у 11,5% - IV стадии, т.е. у трети пациенток РМЖ впервые диагностируется в III - IV стадиях заболевания (Чиссов В.И. и соавт., 2006). Использование современных подходов в терапии этих больных, демонстрирует далеко неутешительные результаты лечения. Так, показатели выживаемости 3-х и 5-ти летней безрецидивной -51,85+9,62% и 44,39+8,93% соответственно, 3-х и 5-ти летней общей -73,73+7,95% и 58,4+8,41% соответственно (Летягин В.П., 2006).
Таким образом, лечение РМЖ остается одной из актуальных проблем в онкологии, а увеличение количества больных с запущенными формами требует разработку, как новых, так и совершенствование уже имеющихся методов лечения.
Понятие «местно-распространенный процесс», включают обширность поражения ткани молочной железы и распространенность регионарного ме-тастазирования. По определению G.N. Hortobagyi (1990), понятие «местно-распространенный рак молочной железы» предусматривает опухоли размерами более 5 см в диаметре, образования небольших размеров, занимающие большую часть маленькой молочной железы, первичные опухоли любого размера, прямо распространяющиеся на кожу молочной железы, вызывая изъязвление, отек, или сопровождающиеся появлением сателлитов. Сюда включаются опухоли, которые распространяются на структуры грудной стенки, наличие фиксированных или спаянных аксиллярных лимфоузлов, а также клинически определяемые внутренние грудные или надключичные лимфоузлы.
Все вышесказанное указывает на то, что местно-распространенный процесс РМЖ представляет гетерогенную группу опухолей с различными клиническими и биологическими характеристиками. По мнению Н.А. Огнерубова и со-авт. (1996), под термином «местно-распространенный рак» надо понимать любое поражение молочной железы, сопровождающееся метастазированием в регионарные лимфоузлы при отсутствии признаков генерализации процесса Наряду с этим доказано, что с появлением отека и/или гиперемии кожи молочной железы заболевание становится системной болезнью. В данной ситуации лечение РМЖ невозможно без системной терапии (Портной СМ., 2004).
Планирование терапии больным РМЖ осуществляется с учетом прогностических факторов, к которым относятся размер первичной опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов, степень дифференцировки, рецепторный статус и возраст (Стенина М.Б., 2005). При этом значение маркеров пролиферации (% клеток в S-фазе, пло-идность) признается не всеми клиницистами (Hortobagyi N.G., 2004).
Характеристика методов исследования
У больной перед началом каждого курса химиотерапии, в первый день лечения, после катетеризации периферической вены, производили забор ау-токрови порциями по 300-500 мл в количестве 2400-2600 мл с использованием контейнеров «Гемокон». Полученную кровь подвергали дискретному гравитационному плазмаферезу аппаратом РС-6М с режимами сепарации крови со скоростью 2200 об/мин. в течение 17 мин. Надосадочную плазму отбирали в стерильные флаконы, а клеточный осадок реинфузировали. Объем плазмоэкстракции составлял до 1600 мл. С целью замещения объема плазмо-экстракции вводили плазмозамещающие растворы (реополиглкжин, рефор-тан и т.д.) и кристаллоидные растворы (5%, 10% растворы глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия и т.д.).
После сбора аутоплазмы производили ее фильтрационную детоксика-цию аппаратом для проведения почечной терапии (ADM фирмы «Фрезени-ус» с использованием гемофильтра F 60S). Полученная аутоплазма с заданной скоростью250-300 мл/мин, обеспечивающей наиболее адекватный клиренс детоксикации, перфузировалась через гемофильтр перистальтическим насосом.
Физико-химические свойства мембраны используемого гемофильтра и величина пор таковы, что путем диффузии через поры мембраны гемофильтра выводитсявода, содержащая продукты средней, высокой и низкомолекулярной массы. Кроме того, мембрана гемофильтра обладает высокой сорб-ционной способностью, конкурирующей с молекулой альбумина, отрывая от его поверхности фиксированные ингредиенты. В результате, изменение осмотического градиента жидкости до и после прохождения через мембрану, а также сорбционные эффекты диализирующей мембраны, обеспечивают деблокирование биологически активных центров альбумина. Полученный белковый концентрат аутоплазмы объемом 700-800 мл собирали порциями в стерильные флаконы, равными по объему. Количество порций соответствовало числу планируемых, в течение курса химиотерапии, введений цитостатиков. Все порции подвергали замораживанию при температуре -20С. Инкубирование белкового концентрата аутоплазмы с химиопрепаратами
В день проведения химиотерапии белковый концентрат аутоплазмы размораживали при комнатной температуре. Каждый противоопухолевый препарат разводили в 10 мл физиологического раствора и вводили в закрытый флакон с белковым концентратом: метотрексат 25 мг, 5-фторурацил 500 мг, циклофосфан 200 мг, доксорубицин 20 мг. Белковый концентрат аутоплазмы с химиопрепаратами инкубировали в термостате при температуре +37С в течение 40 минут.
Введение белкового концентрата с цитостатиками
После экспозиции в течение 40 минут в термостате при температуре +37С больной внутривенно капельно вводили белковый концентрат аутоплазмы с химиопрепаратами. Химиотерапию проводили на фоне гепато-тропных, кардиотропных препаратов и антиэметиков. Полихимиотерапия проводилась с интервалом в 2 недели.
Больные контрольной группы были подвергнуты стандартной полихимиотерапии теми же химиопрепаратами, вводимыми в тех же дозах и режимах.
Гормональные методики исследования
Содержание общего (свободный+связанный) и свободного тироксина (Т4), общего и свободного трийодтиронина, тиреотропного гормона гипофиза и основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников кортизола определяли в крови пациенток до начала лечения, через 1 день и 15-20 дней после 1-го и 2-го курсов химиотерапии. Исследование осуществляли радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов «Иммуно-тех» (Чехия).
Биофизические методики исследования
Для определения характера интегральной реакции организма нами были использованы сигнальные критерии периферической крови. Тип адаптационной реакции (Гаркави Л.Х. и соавт., 1990; 2002; Шихлярова А.И., 1987) устанавливали по содержанию лимфоцитов в специально подсчитанной на 200 клеток лейкоцитарной формуле крови в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза. Идентификация адаптационной реакции осуществлялась по относительному числу лимфоцитов в соответствии с установленными параметрами: стресс - менее 20%, тренировка - 21-27%, спокойная активация - 28-33%, повышенная активация - 34-40%, переактивация - выше 40%. Уровень реактивности полноценности и напряженности реакции определялся по выраженности таких составляющих формулы, как эозинофилы, моноциты, нейтрофилы, общее число лейкоцитов. В качестве информативного показателя динамики адоптивных процессов был использован синтетический показатель К АС/С, представляющий собой числовой коэффициент (К) соотношения суммы антистрессорных реакций (АС) к стрессу (С).
Биохимические методики исследования
Для биохимического анализа кровь забирали в пробирки с гепарином из локтевой вены больных утром натощак и использовали для получения плазмы крови. Об активности свободнорадикальных процессов в плазме крови судили по интенсивности хемилюминесценции, уровню производных оксида азота и активности церулоплазмина. Интенсивность хемилюминесценции исследовали в системе перекись водорода - люминол по методу В.А. Шестакова (1979), оксидазную активность церулоплазмина по окислению n-фенилендиамина (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982). Активность каталазы определяли по. методу М.Э. Королюка (1988). Метод основан на способности Н202 образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. Суммарную пероксодазную активность сыворотки определяли методом А.А. Покровского (1969) в модификации В.В. Внукова(1979). Активность супероксиддисмутазы (СОД) оценивали по восстановлению тетразо-лиевого нитросинего в системе аэробного окисления ксантина (Beauchamp, Fridovich, 1971). Концентрации витаминов А и Е определяли одновременно флуорометрически (Черняускене Р.Н. и соавт., 1984). Измерение гемоглоби-нолитической активности катепсина Д определяли по О.Г. Оглобину и соавт., (1981). Количество сульфгидрильных групп изучали по методу В.Ф. Фоломеева (1981).
Уровень в плазме крови пероксинитрита и других производных оксида азота (нитрозоглутатиона и нитротирозина) определяли спектрометрически на спектрофлюориметре флюорат-02-панорама при следующих длинах волн: пероксинитрит и продукты его взаимодействия с тиолами (ONOO +R-S-NOx) - 302 нм, нитрозоглутатион - 338 нм, нитротирозин -438 нм. Уровень продуктов по рассчитывали с использованием выведенных молярных коэффициентов экстинции (Лобышева И.И. и соавт., 1999) и выражали в нмолях на мг белка. Содержание белка определяли спектрофото-метрическим методом при 280 нм.
Для оценки факторов эндогенной интоксикации в аутоплазме, ее белковом концентрате и фильтрате определяли содержание молекул средней массы (МСМ254 и МСМ28о) по модифицированному методу Н.И. Габриелян, В.И. Липатовой (1984). Общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрацию альбумина с вычислением резервной связывающей способности альбумина (ЭКА/ОКА 100%), позволяющей судить о степени сорбции лигандов и коэффициента интоксикации, отражающего баланс между накоплением и связыванием токсических лигандов: КИМСМ/ЭКА = (МСМ254/ЭКА) 1000 определяли по методике СБ. Матвеева и соавт. (2003).
Гистологические и морфометрические исследования удаленных лимфатических узлов
При гистологическом исследовании удаленных во время операции лимфатических узлов, прежде всего мы отмечали наличие или отсутствие метастазов в них, а также оценивали функциональную активность лимфоид-ной ткани лимфоузлов.
Данные о частоте метастатического поражения региональных лимфоузлов представлены в табл. 24.
В обеих группах наблюдалась сходная картина - немногим более половины лимфатических узлов было метастатически поражены. Опухолевые клетки располагались по всей толще узлов (рис. 23), либо инфильтрация опухолевыми клетками в региональных лимфатических узлах была умеренно выраженной, большинство их располагались в мякотных тяжах и под капсулой лимфатических узлов.
В основной группе метастатические опухолевые клетки часто носили признаки дистрофических изменений, подобных тем, что были описаны в первичной опухоли. Иногда наблюдались поля практически полностью разрушенных метастатических клеток (рис. 24, 25). В этом случае наблюдалась гиперплазия лимфоидных элементов в прилегающей к опухолевому пласту зоне.
В контрольной группе наблюдаемые повреждения опухолевых клеток в метастазах были мене выражены. Чаще дистрофии возникали только в центральной части опухолевых пластов, по периферии же оставались неизмененные опухолевые клетки (рис. 26).
В основной группе структура отдельных лимфатических узлов, не содержащих опухолевых клеток, была нечеткой, с небольшим липоматозом в центре (рис. 27). В контрольной группе наблюдавшийся липоматоз часто располагался по всей ткани лимфатического узла, что указывало на происходящие в них дистрофические процессы (рис. 28).
В непораженных лимфатических узлах основной группы часто наблюдался синусовый гистиоцитоз различной степени выраженности (в 51 лимфоузле), чего в контрольной группе отмечено не было.
Признаки антигенной стимуляции регионарных лимфатических узлов проявляются в гиперплазии лимфатических фолликулов с увеличением размеров их центров размножения, гиперплазии ретикулярных и гистиоцитар-ных элементов по ходу синусов - так называемый синусовый гистиоцитоз, которые рассматривают как выражение противоопухолевой защиты (Са-пин М.З. и соавт., 1987).
Нами был проведен сравнительный анализ морфологических и морфометрических изменений РМЖ в изучаемых группах.
Сравнительная оценка выраженности лечебного патоморфоза при визуальной световой микроскопии выявила в основной группе следующее: в большинстве опухолей отмечались дистрофические изменения в раковых клетках: кариопикноз, кариорексис, вакуолизация ядра и цитоплазмы, фокальные некрозы. Встречались комплексы гигантских гиперхромных многоядерных клеток. Наблюдался фиброз и гиалиноз на месте гибели паренхимы опухоли, утолщение соединительнотканных прослоек.
В контрольной группе лечебный патоморфоз был выражен слабее, чем в основной группе: реже наблюдались дистрофически измененные опухолевые клетки, в меньшей степени наблюдался фиброз и гиалиноз стромы а опухолевые пласты располагались более крупными полями.
В то время как в основной группе было 9 случаев IV степени патомор-фоза, в контрольной подобного не было отмечено ни в одном наблюдении.
Данные световой визуальной микроскопии подтвердились морфомет-рическими исследованиями.
Соотношение структурных компонентов опухоли в основной группе свидетельствовало о достоверно большем перевесе в сторону соединительной ткани, по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Соответственно площадь, занятая сохранившимися опухолевыми клетками в контрольной группе почти в 1,7 раза больше, чем в основной группе, а индекс повреждения паренхимы в основной группе по отношения к контрольной составил 40%.
Количество дистрофически измененных клеток в основной группе было достоверно выше, чем в контрольной — в 1,7 раза (р 0,05), Митотиче-ская активность опухолей молочной железы в исследуемых группах достоверно не отличалась и находились на очень низком уровне.
Таким образам, данные световой микроскопии, а также морфометри-ческие исследования свидетельствуют о более выраженном повреждающем воздействии на опухолевые клетки основного метода лечения по сравнению с контрольным.
Данные об изучении ЛПИ в опухоли свидетельствуют о том, что введение химиопрепаратов на белковом концентрате лимфы более благотворно отражается на состоянии местного противоопухолевого иммунитет больных, чем при стандартной методике введения. Наличие лимфоцитов рядом с опухолевыми клетками объясняется тем, что иммунные и активированные лимфоциты представляют основную клеточную популяцию, которая осуществляет уничтожение клеток, отличающихся по антигенным свойствам от организма. По Е.А. Зотникову (1987), эффект инфильтрации такими клетками чужеродной ткани (в частности - опухолевой) направлен на концентрацию биологически активных веществ, необходимых для элиминации чужеродного клеточного материала.
Интерес также представляют данные о регрессе в процессе лечения. Наиболее выраженная регрессия метастатически измененных региональных лимфатических узлов отмечена в основной группе.
Таким образом, морфологическими и морфометрическими методами была подтверждена эффективность химиотерапии на белковом концентрате плазмы в качестве неоадьювантного метода лечения РМЖ.
Морфологическое исследование показало более выраженный регресс РМЖ при введении химиопрепаратов на белковом концентрате плазмы по сравнению со стандартной химиотерапией, что подтвердилось статистически значимым уменьшением площади паренхимы опухоли (контроль -30,5+1,5%, основная - 18,3±3,6%; р 0,05), и нарастанием доли соединительной ткани (контроль - 66,9±3,2%, основная - 81,8+4,1%) и увеличением количества дистрофически измененных клеток (контроль - 25,6±1,9%о, основная - 169±8,7%о; р 0,05).
При введении химиопрепаратов на белковом концентрате плазмы в меньшей степени угнетался местный иммуннитет по сравнению со стандартной химиотерапией, что отражалось в более выраженной лимфоплазмоци-тарной инфильтрации в строме и паренхиме опухоли.
Показатели эндогенной интоксикации и свободнорадикального оксиления в крови больных РМЖ до и после курса неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы
Среди многих направлений исследований в клинической онкологии важная роль принадлежит разделу, связанному с изучением особенностей функционального состояния различных систем организма-носителя опухоли и, в первую очередь, тех из них, которые являются регуляторами основных процессов жизнеобеспечения. К числу таких систем, наряду с нервной и иммунной, относится и эндокринная система.
Значение функционального статуса отдельных звеньев нейроэндок-ринной системы при злокачественной бласттрансформации рассматривается в двух основных аспектах. Первый из них связан с выяснением роли гормонов в патогенезе гормонозависимого опухолевого роста, второй касается общей оценки нейроэндокринного статуса у больных с онкологической патологией в зависимости от локализации опухоли, ее гистологической структуры, стадии, характера течения заболевания и ряда других факторов. Необходимость и значение такой оценки обусловлены тем, что нейроэндокринная система в качестве одного из важнейших участников механизма поддержания гомеостаза и формирования адаптационных реакций способна в определенной степени влиять не только на особенности течения раковой болезни, но и на результаты лечения больных.
Известно, что по мере развития злокачественной опухоли погрессивно усиливается ее давление на различные стороны метаболизма, определяя формирование на каждом этапе опухолевого роста определенной степени нарушений регуляторных механизмов поддержания гомеостаза. Это делает актуальным исследование у онкологических больных статуса гормонов, регулирующих состояние гомеостаза, в частности, продуцируемых двумя ведущими в этом отношении подсистемами нейроэндокринной системы - гипофиз-щитовидная железа и кора надпочечников.
Гормоны щитовидной железы и надпочечников, являясь полифункциональными биоактивными соединениями, наряду с регуляцией обменных процессов играют роль факторов, влияющих на состояние многих других систем организма, и участвуют в формировании разнообразных физиологических эффектов.
На основании вышесказанного в данном разделе диссертационной работы были поставлены следующие задачи:
Определить у больных РМЖ до начала лечения характер и степень нарушения тиреоидного и глюкокортикоидного гомеостаза по уровню в крови гормонов щитовидной железы и коры надпочечников;
Исследовать влияние химиотерапии на белковом концентрате ауто-плазмы на динамику гормональных показателей после 1-го и 2-го курсов лекарственного воздействия.
Под наблюдением находилось 23 больных РМЖ преимущественно с Шб стадией процесса. В крови пациенток до начала лечения, через 1 день и 15-20 дней после 1-го и 2-го курсов химиотерапии определяли содержание общего (свободный+связанный) и свободного тироксина (Т4), общего и свободного трийодтиронина, тиреотропного гормона гормона гипофиза и основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников кортизола. Исследование осуществляли радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов Иммунотех (Чехия). Контролем служила группа практически здоровых лиц (20 женщин аналогичного возраста). Полученные в исследовании данные были обработаны статистически с применением компьютерной программы «Statistica 6,0». Достоверность различий между сравниваемыми показателями оценивали по критерию t Стьюдента.
Роль тиреодных гормонов в обеспечении общего гомеостаза организма обусловлена, прежде всего, их регулирующим влиянием на активность основных ферментов, катализирующих все без исключения виды обмена веществ - белкового, углеводного, липидного, минерального. Наряду с этим гормоны щитовидной железы определяют состояние ряда важнейших клеточных параметров, включая контроль проницаемости мембран, стимуляцию лимфоидных органов, обеспечение тканей кислородом, влияние на кроветворение и антиоксидантные свойства.
С тиреоидной функцией организма тесно связана эффективность его адаптации к стрессу, что является важным фактором как в норме, так и при развитии злокачественной опухоли, выступающей, как известно, по отношению к организму в качестве хронического стрессогенного агента.
Тиреоидные гормоны влияют на состояние иммунной системы. Они модулируют in vivo содержание цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, усиливают количественную экспансию натуральных киллеров в периферической крови человека, в селезенке и костном мозге, тироксин повышает их цитолитическую активность и чувствительность к интерферону.
В отношении исследуемой нами проблемы необходимо особо подчеркнуть выявленные у данной группы гормонов антипролиферативные, противоопухолевые и антиканцерогенные свойства, а также современное представление об их роли в доброкачественной и злокачественной патологии молочной железы. Так, в ряде работ была показана способность тироксина индуцировать апоптоз и снижать пролиферативную активность как нетранс-формированных клеток, так и злокачественно пролиферирующих, в частности, нормальных клеток молочной железы и клеток РМЖ. В опытах in vivo и in vitro установлена высокая дозозависимая апоптозная активность тироксина в отношении клеток молочной железы с гинекомастией и клеток опухолевого штамма меланомы В-16. При исследовании антипролиферативного действия триийодтиронина было обнаружено, что он подавлял скорость пролиферации клеток РМЖ, имеющих рецепторы эстрогенов, но не изменял данный показатель у эстрогенрецепторотрицательных клеток, помимо этого гормон снижал пролиферацию нормальных эпителиальных клеток молочной железы.
Выявлено участие рецепторов трийодтиронина а процессах опухоле-генеза. Гормоны щитовидной железы могут влиять на процесс канцерогенеза в молочной железе, что обусловлено наличием в клетках РМЖ их рецепторов, а также на канцерогенез в других органах.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
![Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4276/176336.png "Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипов Сергей Викторович")