Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время как в России, так и во всем мире онкологическая патология приобретает все большее медико-социальное значение. Обеспокоенность ростом заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований заставляет клиницистов большинства специальностей искать новые пути оптимизации лечебной тактики при опухолевых процессах с учетом возможных осложнений.
В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации особое место занимает рак молочной железы (РМЖ). В нашей стране РМЖ - самая распространенная злокачественная опухоль у женщин (18,42 % всей женской онкопатологии) [Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. и соавт., 2000]. В половине случаев РМЖ выявляется в распространенной стадии процесса, надолго III и IV стадии при первичном обращении больных приходится до 40 % [Гарин A.M., 2001; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. и соавт., 2000]. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после радикального лечения возникают в среднем в 28 % случаев [Freedman G.M., Fowble B.L. et all., 2000; Newman LA., Hunt K.K. et all, 2000]. Вероятность рецидива РМЖ зависит от исходной стадии заболевания. При Т 1-2 рецидив заболевания выявляется в 6 - 10 %, при ТЗ-4- в 25-50% случаев [Rivadeneira D.E., Simmons R.M., et all., 2000; Solin L.J., FourquetA, et all., 2001]. Вероятность рецидива РМЖ возрастает при наличии до начала лечения метастазов в регионарных лимфоузлах.
Одной из актуальных проблем в лечении больных РМЖ являются послеоперационные внутрикожные и подкожные регионарные метастазы. Лечение больных с метастазами РМЖ требует значительно большего арсенала методов и средств, чем лечение больных первичным РМЖ. Поскольку метастатическая опухоль размером от 0,5 см и более уже является источником дальнейшего метастазирования. Эффективное лечение выявленных метастазов рака молочной железы имеет не менее важное прогностическое значение, чем лечение первичной опухоли. Хирургическое удаление метастазов рака молочной железы не всегда возможно в связи с множественным характером поражения или же большой распространенностью процесса. Кроме того, соматическое состояние больных, перенесших комбинированное лечение и полихимиотерапию (ПХТ), порой не позволяет осуществлять хирургическое вмешательство в оптимальном объеме. Результативность консервативной терапии метастазов рака молочной железы во многом зависит от чувствительности опухоли к лучевому, лекарственному и гормональному лечению. Множественный характер внутрикожного метастазирования в ряде случаев ограничивает возможности лучевого лечения. Основным традиционным методом лечения больных с метастазами рака молочной железы остается химиогормонотерапия с многократным повторением курсов лечения [Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф. и соавт..,
W71 IIitm-m.RH , 7|дрьяпгїяя С.Л. и соавт., РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ } БИБЛИОТЕКА J
2000]. Положительный эффект ПХТ с применением стандартных схем лечения (полная или частичная регрессия) при метастазах рака молочной железы в кожу и мягкие ткани достигается в 22 - 27 % случаев со сроком ремиссии 2-3 месяца [Моисеенко В.М., Орлова Р.В. и соавт., 2000]. Продление сроков ремиссии требует многокурсовой ПХТ. Неудовлетворенность результатами терапии больных РМЖ заставляет клиницистов искать новые методы и совершенствовать схемы комплексного и комбинированного лечения.
На долю меланомы приходится 10 % всех злокачественных опухолей кожи. Заболеваемость меланомой кожи в России неуклонно растет, ежегодный прирост заболеваемости составляет 5 % [Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. исоавт., 2000]. Клинические данные указывают на прямую зависимость выживаемости больных от уровня инвазии меланомы кожи. Медиана выживаемости пациентов с 4 стадией заболевания составляет около 6 - 7,5 мес, 5-летняя выживаемость — приблизительно 6 % [Bajetta Е., Del Vecchio М., et all., 2002]
Основной метод лечения первичной меланомы - хирургический. Удаление первичной меланомы кожи не исключает развитие местных рецидивов и транзиторных метастазов, которые обычно выявляются в период от 6 до 20 месяцев после операции и составляют 7 - 11 %. Удаление солитарных метастазов в ряде случаев способно улучшить прогноз, однако при наличии множественных метастазов в кожу и мягкие ткани хирургическое лечение не всегда выполнимо. Применение послеоперационного облучения направлено на уменьшение риска рецидива заболевания, однако адьювантная лучевая терапия далеко не всегда оказывается эффективной из-за низкой чувствительности меланомы к ионизирующему излучению [Барчук А.С, 2001]. У 8-20 % больных с метастазами меланомы монохимиотерапия позволяет добиться объективного эффекта со сроком ремиссии 4-6 месяцев. Менее 2 % больных переживают 5-летний рубеж. ПХТ стандартными схемами с применением DTIC и CCNU при метастазах меланомы приводит к полной или частичной регрессии в 22-50 % случаев [Bajetta Е., Del Vecchio М., et all., 2002]. Многократные курсы ПХТ существенно не изменяют результатов лечения, не улучшают безрецидивный период и общую выживаемость больных [Барчук А.С, 2001]. Иммунотерапия эффективна у 15-17% больных с метастазами меланомы. При сочетании ПХТ и иммунотерапии объективный эффект при внутрикожных метастазах меланомы достигает 25 -50 % [Coates A.S., 1992; Bajetta Е., Del Vecchio М., et all, 2002]. Таким образом лечение метастазов меланомы в кожу и мягкие ткани представляет не менее трудную проблему, чем лечение первичной опухоли.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) является принципиально новым методом в лечении больных, основанном на способности фотосенсибилизаторов (ФС) накапливаться в
клетках злокачественных опухолей и при избирательном воздействии лазерного излучения определенной длины волны вызывать повреждение опухоли. Клинические испытания метода ФДТ с препаратами фотогем и фотосенс проводимые в России с 1992 года (МНОЙ им. ПА. Герцена, ГНЦ Лазерной Медицины, ОНЦ РАМН им. Блохина, ММА им. ИМ. Сеченова и др.) показали высокую эффективность данного метода в лечении больных злокачественными опухолями различной локализации и морфологической структуры. В настоящее время наиболее изучена и широко применяется методика дистанционной ФДТ. Возможности дистанционной ФДТ значительно ограничены в случае узловых опухолей и опухолей расположенных подкожно и в мягких тканях [Каггег S., Szeimies R.M., 2002]. Для реализации фотодинамического эффекта в данном случае необходимо интерстици-альное лазерное облучения опухоли. Основной потенциальной группой пациентов для применения методики ИФДТ являются больные с множественными узловыми формами внутрикожных и подкожных метастазов РМЖ и меланомы.
Цель исследования.
Основной целью данной работы явилась разработка методики интерстициальной фотодинамической терапии с препаратом фотосенс у больных меланомой кожи и раком молочной железы.
Задачи исследования
Разработка методов расчета световой дозы при узловых формах злокачественных опухолей кожи и мягких тканей при контактном неинвазивном интерстициальном способе облучения (670 нм).
Разработка схемы распределения источников лазерного излучения при инвазивной интерстициальной фотодинамической терапии (ИФДТ) в узловой опухоли, при первичном и метастатическом РМЖ, в зависимости от ее размеров.
Разработка схем сочетанного контактного и интерстициального лазерного облучения внутрикожных и подкожных метастазов РМЖ и меланомы.
Определение сроков реализации и критериев оценки противоопухолевого эффекта ИФДТ узловых метастазов РМЖ и меланомы.
5. Разработка показаний и противопоказаний для ИФДТ узловых метастазов РМЖ и
меланомы с препаратом фотосенс.
Научная новизна работы.
В данной работе впервые на клиническом материале представлены показания к проведению ИФДТ РМЖ и меланомы с отечественным фотосенсибилизатором фотосенс,
изучена терапевтическая ценность фотосенса при проведении ИФДТ подкожных и внут-рикожных узловых опухолей данных нозологических форм; даны рекомендации по методике доставки лазерного излучения к опухоли в зависимости от ее объема, локализации, с использованием отечественной медицинской лазерной аппаратуры; разработаны схемы установки лазерных излучателей, разработана методика расчета световой дозы при контактных и инвазивных интерстициальных способах лазерного облучения опухоли; определены оптимальные световые дозы, разработана эффективная методика лечения больных с метастазами РМЖ и меланомы; определены критерии и сроки реализации противоопухолевой эффективности ИФДТ с препаратом фотосенс в данной группе больных; представлены наиболее характерные осложнения ИФДГ при использовании фотосенса у больных РМЖ и меланомы, определены меры профилактики и лечения осложнений.
Практическая значимость. Разработанная методика ИФДТ с препаратом фотосенс позволяют расширить диапазон применения ФДТ у больным РМЖ и меланомы, в первую очередь при узловых формах внутрикожных и подкожных метастазов, у лиц с отягощенным соматическим статусом и резистентностью к химио-лучевому лечению. Методика ИФДТ рекомендована для внедрения в практику онкологических институтов, онкологических центров, краевых и областных и городских онкологических диспансеров России.
Внедрение. Результаты работы - методика ИФДГ рака молочной железы и меланомы с использованием препарата фотосенс и лазерной установки отечественного производства «ЛД-2000» внедрены в клиническую практику кабинета ФДТ Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Оформлена заявка на
изобретение № от. .//. 2004 г. «Способ проведения фотодинамиче
ской терапии злокачественных опухолей»
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, вывода и списка литературы. В работе содержится 26 таблиц, 9 рисунков и 24 фотографии. Список литературы включает работы 63-х отечественных и 200 зарубежных авторов.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
![Сравнение двух режимов химиотерапии в лечении гормонорезистентного рака предстательной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/179272.png "Сравнение двух режимов химиотерапии в лечении гормонорезистентного рака предстательной железы [Электронный ресурс] Бирюков Виталий Александрович")
![Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4276/176336.png "Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипов Сергей Викторович")