Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Поиск эффективных методов профилактики и лечения лимфатических отеков конечностей остается в настоящее время одной из важных проблем практического здравоохранения. По данным отечественных и зарубежных авторов [Купченко Л.Г., 1980 г.; Moffat Е, Scnofsky G., Davis К. et al., 1992 г.], у 33,3-84,3% больных после лечения злокачественных новообразований, которое предусматривает хирургические вмешательства или лучевую терапию на регионарном лимфоаппарате, независимо от сроков, прошедших после лечения, на стороне вмешательства (операция, лучевая терапия) возникает лимфатический отек. Последний может привести уже излеченного от опухоли человека к глубокой инвалидности, что наблюдается в 40% случаев [Герасименко В.Н., Грушина Т.И., 1990 г.; Zelisovski A., Manoach М., 1982 г.; Foldi М., 1985 г.; Knobf М., 1996 г.]. Если учесть, что лимфатические отеки конечностей встречаются в основном у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, то проблема реабилитации этих больных, удельный вес которых достигает 22,5-60% [Грушина Т.В., 1990г.; Абалмасов К.Г., 1992 г.; Вишневский А.А. и соавт., 1998 г.; Kinmonth J., 1982 г.], приобретает не только важное медицинское, но и социальное значение. Нарушения лимфатического оттока у больных после радикального лечения рака молочной железы нередко сочетаются с венозной недостаточностью (16%), плекситом (10%), грубыми трофическими и Рубцовыми изменениями кожи и мягких тканей (14%) [Миланов И.О., 1984 г.].
Большинство применяемых в настоящее время известных методов лечения лимфатических отеков конечностей - консервативная терапия традиционными способами [Купченко Л.Г., 1980 г.; Миланов Н.О. 1981 г.; Левин А.О. и соавт.,1987 г.; Могилевский И.Л., 1988 г.; Foldi М. et al., 1985 г.], лимфовенозное шунтирование [Абалмасов К.Г., 1982 г.; Васильев В.В., 1988 г.; Золотаревский В.Я. и соавт., 1990 г.; Ragnarsson R., 1990 г.] — эффективны лишь в начальных стадиях заболевания и не предотвращают дальнейшее развитие болезни. Результаты радикальных операций (частичная или радикальная дермолипофасциэктомия) при лимфедеме и ее крайней степени — слоновости остаются, к сожалению, неудовлетворительными. Причинами этого являются длительность послеоперационного периода, ранние (гематомы, некроз кожного трансплантата и др.) и поздние (развитие грубых келоидных рубцов, лимфорея, папилломатоз, гиперкератоз вплоть до ракового перерождения кожи в зоне язв) послеоперационные осложнения [Мо-
гилевский И.Л., 1988 г.; Егоров Ю.С., 1996 г.; Williams А., 1993 г.]
Нет единого мнения о значимости диагностических методов при лим-федеме, а целесообразность использования некоторых из них, например, рентгенолимфографии даже подвергается сомнению [Цыб А.Ф., 1981 г.; Раб-кин И.Х. и соавт., 1984 г.; Зербино Д.Д. и соавт., 1990 г.; Чепеленко Г.В., Фрол-ков Ю.А., 1997 г]. Отсутствие четких показаний к выбору метода и сроков хирургического лечения объясняет в определенной степени большие различия в получаемых результатах. До настоящего времени нет четко разработанной системы лечения лимфатических отеков конечностей с использованием комплексного метода (сочетание консервативных мероприятий и хирургических вмешательств), что, безусловно, значительно снижает эффективность лечения этой тяжелой группы больных и ограничивает возможности профилактики лимфедемы.
Новым направлением в лечении этой сложной категории больных явилась разработка реконструктивно-восстановительных операций, направленных на улучшение дренажа лимфы из конечности путем использования богатых лимфатическими структурами тканей и, прежде всего, большого сальника. Однако, несмотря на возможность использования большого сальника в лечении лимфатических отеков конечностей, клинический опыт его применения невелик и основан на отдельных наблюдениях [Kirikuta I., 1980 г.; GoldsmithH.S., 1989 г.; АбалмасовК.Г., 1992г.; ЕгоровЮ.С., 1992г.]. Сведения о результатах транспозиции сальника на ножке противоречивы. О клиническом опыте лечения отеков с помощью аутотрансплантации и транспозиции большого сальника в сочетании с использованием аспирационной липэктомии сведений в литературе нет.
В настоящее время появились новые фармакологические препараты и физиотерапевтические методики, позволяющие решить проблему лечения лимфатических отеков конечностей на совершенно ином уровне. Одним из новых перспективных препаратов, предлагаемых для лечения венолимфа-тической недостаточности, является цикло-3-форт - ангиотропный препарат с широким спектром действия [Demarez J.P., Laurent D., 1988 г.; Monteil-Seurin J., 1988 г.; Le Devehat C, 1994 г.].
Таким образом, большое число больных с постмастэктомическими отеками конечностей, неудовлетворительные результаты традиционных методов лечения этой тяжелой категории больных, высокая их инвалидизация, отсутствие четко разработанной системы комплексного лечения этой сложной патологии, свидетельствуют об актуальности проблемы, что явилось
причиной проведения данного исследования. Практическая важность изучения этой проблемы актуальна и потому, что больные с лимфатическими отеками конечностей до настоящего времени не получали необходимой помощи в связи с отсутствием в системе практического здравоохранения нашей республики специализированных центров по их реабилитации.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова "Разработать метод комплексного лечения вторичных лимфедем конечностей с использованием реконструктивно-восстановительных операций и липосак-ции у онкологических больных" (1998—2000 гг.; № госрегистраци 19983345) и является частью Республиканской научно-технической программы "Онкология" ("Разработать и внедрить эффективные методы диагностики, лечения и реабилитации онкологических больных".
Цель исследования: разработать и внедрить в клинику эффективную этиопатогенетически направленную методику комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей, развившимися после радикального лечения рака молочной железы.
Задачи исследования
-
Определить критерии отбора больных с постмастэктомическими отеками конечностей дляреконструктивно-восстановительных операций.
-
Разработать технику микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции большого сальника на отечную конечность с учетом механизма развития постмастэктомических отеков и показания к ним.
3. Определить оптимальную схему комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей с использованием реконструк-тивно-восстановительных операций, физиотерапевтических и медикаментозных воздействий.
4. Изучить результаты комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками и на их основе разработать рекомендации для здравоохранения.
Научная новизна полученных результатов
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод комплексного этиопатогенетического лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей, развившимися после радикального лечения рака молочной железы. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке N 961161 "Способ лечения вторичной лиифедемы конечностей".
Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, в которых учитываются степень лимфедемы, характер течения заболевания, наличие местных и общих изменений в организме. Разработаны показания к выполнению сочетанных операций при постмастэктомических отеках конечностей. Установлено, что у больных с постмастэктомическими отеками конечностей при использовании микрохирургической аутотранспланта-циии и транспозиции большого сальника сальниковый лоскут необходимо фиксировать не только по ходу сосудисто-нервного пучка на плече, но и в подмышечной впадине, окутывая при этом сосуды и нервы, что предупреждает последующее их рубцевание после флеболиза и невролиза.
Установлено, что хороший результат может быть получен только при условии проведения комплексного лечения, которое должно включать как хирургические вмешательства так и применение медикаментозных, физиотерапевтических средств.
Практическая значимость полученных результатов
Результаты проведенного исследования являются клиническим доказательством целесообразности применения хирургических вмешательств (микрохирургическая аутотрансплантация или транспозиция большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность, флеболиз магистральных вен, аспирационная липэктомия и их комбинаций), медикаментозных средств (применение препарата цикло-3-форт), физиотерапевтических воздействий (пневмомассаж отечной конечности автоматическим пнев-мокомпрессором) в комплексе терапии больных с постмастэктомическими отеками конечностей у онкологических больных.
Разработанная сисгема показаний и противопоказаний к выбору метода хирургического лечения постмастэктомических отеков конечностей позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный план лечения, что расширяет его возможности и улучшает результаты у ранее бесперспективной группы больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод комплексного зтиопатогенетического лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей, включающий последовательную поэтапную коррекцию имеющихся нарушений с использованием хирургических вмешательств, физиотерапевтических воздействий, медикаментозной терапии.
-
Учитывая высокую васкуляризующую способность, хорошую транспортную и дренажную функции большого сальника, основной компонентой комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей является транспозиция или микрохирургическая аутотрансплантация сальникового лоскута на отечную конечность.
-
Хороший результат лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей может быть получен только при условии применения комплексной системы лечебных мероприятий, которая должна включать не только хирургические вмешательства, но и курсы поддерживающей терапии и профилактических мероприятий.
Личный вклад соискателя
Автор была лечащим врачом у всех больных, вошедших в исследование. Выполняла хирургические вмешательства, в объеме, определенном для хирурга и ассистента одной из хирургических бригад и, таким образом, принимала участие в хирургическом и комплексном лечении всех пациентов, вошедших в исследование. Контроль за больными, статистическая обработка и анализ результатов лечения, а также оформление диссертации выполнены лично.
Апробация результатов диссертации
Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены на Республиканской научной конференции "Медико-профессиональная реабилитация больных и инвалидов, профилактика инвалидности" (Минск, 1993); Международной конференции "Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов" (Минск, 1996); Республиканской научно-практической конференции онкологов "Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации больных раком молочной железы" (Могилев, 1996); межрегиональном симпозиуме "Органосохраняющая и реконст-руктивно-пластическая хирургия в онкологии" (Челябинск, 1997), на заседании Ученого Совета НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова 19.06.1999 года.
Опубликованность результатов
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе статей в научных журналах— 1, в сборниках научных трудов — 4, тезисов докладов — 4, получено положительных решений на выдачу патентов на изобретения — 1. Общее количество страниц опубликованных материалов — 37.
Внедрение результатов исследований в практику
Основные положения диссертации внедрены в отделении общей онкологии и пластической хирургии НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, отделении сосудистой хирургии и микрохирургии Минской областной клинической больницы, отделении микрохирургии и реабилитации Гомельского онкологического диспансера. Результаты проведенных исследований включены в лекционные курсы кафедры онкологии и медицинской радиологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, общей характеристики работы, 4 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результататов, обсуждения полученных результатов), заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 300 источников.
Работа изложена на 106 страницах, из них 85 страниц текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 31 рисунок.
