Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний, занимая значительное место в структуре заболеваемости и смертности [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000; Мерабишвили В.М.,2001].
Неудовлетворительные результаты лечения вынуждают-искать пути своевременной диагностики, в том числе морфологической, разрабатывать критерии дифференциальной диагностики патологических процессов, уточнять закономерности местного распространения опухоли, а также разрабатывать признаки прогноза.
На всех этапах исследования рака желудка возникает большое количество нерешенных вопросов: речь идет прежде всего о пато- и морфоге-нетических особенностях рака желудка [Юшков П.В., 1996]. Особое внимание исследователей привлекают: источники роста рака желудка, предраковые изменения слизистой оболочки желудка, тканевые и клеточные реакции на опухоль, возможности ранней диагностики и клинического прогнозирования, а также особенности гистологического строения раковой опухоли [Серов В.В. и соавт., 2000; Yoshimori М, Yoshida S., Nakamura К., Oguro Y, 1998].
Остаются вопросы в оценке гистологической структуры рака желудка. В литературе нет данных о клинико - морфологических особенностях и реальной частоте рака сложного гистологического строения [Белоус Т.А., 1998; Guo Jianfei et al, 1998].
Проблемы морфогенеза и классификации рака желудка тесно связаны с поисками клинико-морфологических характеристик, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влияли на выбор оптимальных вариантов - лечения как начальных, так и распространенных форм. Разработка лечебной тактики этих карцином требует учета взаимосвязи всех значимых клинико-морфологических характеристик процесса, что необходимо для решения вопроса о возможности применения органо-сохраняющего лечения или объема оперативного вмешательства [Лазарев А.Ф. и соавт., 1996]. Улучшение результатов лечения рака желудка зависит как от ранней диагностики, так и от уточнения признаков прогноза [Франк ГА и соавт., 2000]. Продолжается поиск критериев, основанных в основном на морфологических параметрах процесса [Казанцева И.А., и соавт., 1995; Репетуй А.Н., и соавт., 1997].
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения широкого спектра взаимосвязанных вопросов, решение которых позволит уточнить клиническое значение ряда морфологических признаков рака желудка, что даст возможность в свою очередь более обоснованно судить
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА
*3&Щ
С.П*терб О»
о характере местного процесса, улучшить диагностику, корректировать тактику лечения больных и прогнозировать течение заболевания.
Цель исследования
Целью диссертационной работы явилось определение клинико — морфологических параллелей для выработки оптимальных факторов прогноза при раке желудка.
Задачи исследования
Обосновать клинико — морфологическое значение гистологического строения рака желудка.
Определить возможности компьютерной микроспектрофотомерии плоидности и площади ядра для проведения дифференциальной диагностики патологических процессов.
Установить взаимосвязь митотического режима опухолевых клеток и морфологических параметров, характеризующих местное распространение опухоли и прогноз.
Выявить прогностические факторы благоприятного и неблагоприятного исхода при раке желудка.
Научная новизна
Дана характеристика гистологических вариантов рака желудка сложного гистологического строения, изучено прогностическое значение разнонаправленное дифференцировки рака в первичном опухолевом узле. Выявлены особенности рака желудка сложного гистологического строения, позволяющие выделить его в самостоятельный тип.
Впервые с использованием комплекса современных методов (гистологический, гистохимический, морфометрический, микроспектрофотометри-ческий с применением компьютерных систем автоматического анализа изображения) в сравнительном аспекте изучен митотический режим, площадь и содержание ДНК в ядрах эпителия слизистой оболочки желудка от нормы до рака различного гистологического строения. Показано, что содержание ДНК в единицах плоидности коррелирует с площадью ядер и митотической активностью. Выявлены достоверные различия между гистологическими типами рака и дисплазиями различной степени тяжести в содержании ДНК в единицах плоидности и площади ядра раковых клеток, что может позволить проводить морфологический дифференциальный анализ. Прослежена связь данных показателей с опухолевой прогрессией.
Произведен микроспектрофотометрический анализ содержания ДНК в клетках первичного ракового узла в желудке и в его метастазах. Выявлено, что в метастазах отмечено экспоненциальное увеличение плоидности ядер раковых клеток. Полученные данные являются важными при выборе лечения и решения вопросов прогноза.
Впервые определена значимость митотического режима как независимого фактора прогноза при раке желудка.
Впервые проведен многофакторный анализ прогностически значимых параметров при раке желудка по методике Кокса и Каплан-Мейера.
Практическая значимость,
В результате исследований оценена прогностическая значимость некоторых морфологических параметров по общепринятой методике оценки выживаемости по Каплан-Мейеру, отведено место раку сложного гистологического строения в структуре гистологических форм, прослежена динамика содержания ДНК в ядрах слизистой оболочки желудка при фоновых, предраковых процессах и различных гистологических типах рака. Проведение сравнительного анализа между микроспектрофотометрическими данными, позволило выработать новые подходы к дифференциальной диагностике и клиническому прогнозированию рака желудка.
Положения, выносимые на защиту
Опухоли сложного гистологического строения, включающие компоненты аденокарциномы, перстневидноклеточного и недифференцированного рака характеризуются достоверно большим местным распространением: глубокой инвазией в стенку органа, высокой частотой метастазов в регионарных лимфатических узлах и худшим прогнозом.
Возможность проведения дифференциальной диагностики между дис-плазиями разной степени выраженности и высокодифференцирован-ной аденокарциномой, суждения о пролиферативной активности по компьютерной микроспектрофотометрической оценке изменений пло-идности и площади ядер и митотическому режиму. Митотическая активность является одним из основных критериев дооперационного суждения о распространении опухолевого процесса, развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах и прогнозе.
3. К основным благоприятным морфологическим прогностическим при
знакам могут быть отнесены: экзофитные клинико-морфологические
формы роста; площадь опухолевого узла не более 10 см2; инвазия не
глубже под слизистого слоя; отсутствие метастазов в регионарных
лимфатических узлах; гистологическое строение, соответствующее
мономорфной аденокарциноме; а также низкая митотическая актив
ность и небольшое количество патологических митозов.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2001»; Международном конгрессе «Практикующий врач», г. Сочи, 14 октября 2002 г; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкопшекологии» с международным участием, г.
4 Барнаул, 5-6 июня 2002 г.; итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского университета, 2002; конференции молодых ученых, г. Барнаул, сентябрь 2002 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтероло-гии» г. Барнаул, 6-7 июня 2003 г; объединенном заседании кафедр патологической анатомии с секционным курсом, онкологии, гистологии, анатомии человека Алтайского государственного медицинского университета, декабрь 2003 г. Основные положения диссертации опубликованы в 17 научных работах.
Структура и объем диссертации.
