Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Заболеваемость и смертность от рака легкого 12
1.2 Этиология и факторы риска 19
Глава 2 Материалы и методы исследования 37
2.1. Материал исследования 37
2.2. Методы исследования 38
Глава 3 Медико-демографическая характеристика Томской области 44
Глава 4 Эпидемиология рака легкого на территории Томской области 58
4.1 Заболеваемость раком легкого населения Томской области 58
4.2 Заболеваемость раком легкого городского и сельского населения 66
Глава 5 Смертность от рака легкого населения Томской области 2001-2010 гг. 73
5.1 Социально-экономический ущерб в результате смертности от рака легкого населения Томской области (2004-2009 гг.) 89
Глава 6 Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения, проживающего в зоне воздействия Сибирского химического комбината (СХК) 102
6.1 Совместный анализ данныхпылеаэрозольных выпадений 137Cs и онкологической заболеваемости населения в зоне влияния выбросов СХК 122
6.1.1 Оценка вклада радиационного фактора в онкологическую заболеваемость населения посёлков Томской области, находящихся в зоне влияния СХК 122
6.1.2 Прогнозные оценки влияния стационарных источников радиоактивных выбросов СХК на уровень онкологической заболеваемости населения г. Томска 133
Глава 7 Состояние онкологической помощи больным раком легкого в Томской области 2001-2010 гг. 137
7.1 Выживаемость больных раком легкого в Томской области (2004-2009 гг.) 153
Заключение 166
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Список литературы 188
- Заболеваемость и смертность от рака легкого
- Заболеваемость раком легкого городского и сельского населения
- Оценка вклада радиационного фактора в онкологическую заболеваемость населения посёлков Томской области, находящихся в зоне влияния СХК
- Выживаемость больных раком легкого в Томской области (2004-2009 гг.)
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в большинстве развитых стран рак трахеи, бронхов и легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин и одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется около 1,6 млн новых случаев заболевания, из них 55,0% приходится на развивающиеся страны [Globocan, 2008]. К 2020 г. прогнозируется рост числа заболевших до 2,2 млн. Самые высокие показатели заболеваемости отмечены в Северной Америке и Микронезии, более низкие – в Европе, Австралии и некоторых регионах Восточной Азии. Показатели заболеваемости среди мужчин в 2,5 раза выше, чем среди женщин. Рак легкого (С 33,34) является основной причиной смерти от злокачественных новообразований населения мира, в год умирает более 1,3 млн человек, по прогнозу в 2020 г. число умерших может составить 1,9 млн.
В 2009 г. в России раком легкого (РЛ) заболели 57 052 человека, число умерших достигло 51 433. В структуре умерших от злокачественных новообразований доля опухолей легкого составила 27,4% у мужчин и 6,5% – у женщин, занимая соответственно 1-е и 4-е места. В возрасте 45–64 лет на долю РЛ приходится 44,2% умерших от всех злокачественных новообразований [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010]. Малое различие в среднем возрасте заболевших (65,0 года) и умерших (65,8 года) является следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой одногодичной летальностью. На момент постановки диагноза 68,4% больных имеют распространённую стадию болезни, а более трети пациентов (36,0%) выявляется на IV стадии заболевания [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010]. В США 5-летняя выживаемость больных составляет 16% [Cancer statistics, 2010], в странах Европы – 11–14%, в РФ, по данным канцеррегистра г. Санкт-Петербурга, – 15–20% [Мерабишвили В.М., 2011]. Показатель выживаемости находится в прямой зависимости от стадии выявления заболевания, так, в США при локализованных формах 5-летняя выживаемость составляет 53,0%, при поражении регионарных лимфоузлов – 24,0%, при распространенных формах – всего 4% [Cancer statistics, 2010].
Рак лёгкого занимает ведущие позиции в определении уровня временной и стойкой утраты трудоспособности, сокращая среднюю продолжительность жизни населения, и наносит невосполнимый экономический ущерб обществу. В наибольшей степени эти негативные явления выражены у мужчин. Условное устранение злокачественных новообразований легкого как причин смерти повысило бы среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного мальчика на 0,56 года. В связи со смертностью от РЛ население России теряет 808,2 тыс. человеко-лет жизни, условные экономические потери составляют 685,9 млн рублей, в ценах 1990 г. [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М., 1998].
Томская область относится к территориям с высокими показателями заболеваемости и смертности от рака легкого. Стандартизованный показатель заболеваемости в 2009 г. составил 31,4 на 100 тыс. населения (РФ – 25,3), смертности – 27,0 на 100 тыс. населения (РФ – 22,5) [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010], распространенности – 77,9 на 100 тыс. населения (РФ – 83,6). Из числа взятых на учет с впервые установленным диагнозом РЛ умирает в течение года каждый второй больной (58,8%, РФ – 54,1%). Стабильно сохраняется большая доля больных с запущенными клиническими стадиями заболевания – 46,5%, высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака – 3,5%.
Несмотря на постоянное совершенствование хирургического и лучевого методов и химиотерапии, заметной тенденции к увеличению выживаемости не наблюдается, поэтому приоритетом противораковой борьбы должна быть первичная и вторичная профилактика заболевания.
К настоящему времени накоплен большой материал, подтверждающий негативную роль ионизирующей радиации в развитии злокачественных новообразований [МукерияА.Ф., Заридзе Д.Г., 2010; Вoyce J.D., 2006; Alberg A.J., Ford J.G., Samet J.M., 2007].
Многолетние эколого-геохимические исследования компонентов природной среды юга Томской области позволили провести комплексную оценку и зонирование и выделить территории со сложной техногенной нагрузкой, в число которых вошел Томский район. Основным компонентом, определяющим экологические проблемы района, является так называемый Северный промышленный узел, охватывающий территории север-северо-восточного и частично восточного сектора относительно Томск-Северской промышленной агломерации. Здесь располагается потенциально опасный для окружающей среды крупнейший в России завод по производству оружейного плутония и обогащенного урана – Сибирский химический комбинат (СХК). Наиболее напряженными секторами являются северо-восточный и юго-западный, непосредственно прилегающие к г. Томску и находящиеся в 30-километровой зоне влияния предприятия [Рихванов Л.П., 1997; Экологический мониторинг…, 2002, 2003, 2004; Эколого-геохимические особенности…, 2006; Язиков Е.Г. , 2006].
Производственная деятельность СХК сопровождалась образованием большого количества жидких, твердых и газоаэрозольных отходов. Загрязнение территории различными вредными веществами зафиксировано на расстоянии до 30–40 км от промышленной зоны комбината [Экологическое состояние…, 1996; Экологический мониторинг..., 1998, 1999, 2003]. Загрязнение происходило как в результате плановых (штатных), так и аварийных газоаэрозольных выбросов, сбросов сточных вод и радиоактивных отходов от их хранения и захоронения. Так как радиационная ситуация среды обитания является фактором, повышающим риск развития той или иной патологии, в том числе злокачественных новообразований, актуальным становится проведение исследований по оценке состояния здоровья населения в поселках, расположенных в зоне влияния СХК, и в частности, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на комбинате в 1993 г. Кроме того, как одну из проблем современной радиационной эпидемиологии можно назвать объективную оценку возможных рисков онкологических заболеваний при ее воздействии, что является достаточно сложной задачей. Опосредованно это можно сделать, анализируя эпидемиологическую ситуацию.
В связи с этим является актуальным проведение эпидемиологических исследований и оценка состояния онкологической помощи больным раком легкого на территории Томской области и Томского района для планирования противораковых мероприятий.
Цель исследования. На основе результатов эпидемиологических исследований и оценки специализированной помощи больным раком легкого в Томской области разработать предложения по ее совершенствованию.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности от рака легкого населения Томской области, рассчитать среднесрочный прогноз показателей.
-
Оценить социально-экономический ущерб, наносимый смертностью от рака легкого.
-
Оценить состояние здоровья и влияние радиационного фактора на уровень онкологической заболеваемости населения, проживающего в поселках, расположенных в зоне влияния СХК.
-
Изучить основные показатели онкологической службы области по оказанию медицинской помощи больным раком легкого.
-
Оценить динамику показателей выживаемости (наблюдаемой, скорректированной и относительной) больных раком легкого с учетом пола, возраста, стадии опухолевого процесса, гистологического типа опухоли, у городского и сельского населения.
-
На основании полученных данных предложить мероприятия по профилактике рака легкого среди населения Томской области.
Научная новизна. Впервые определены территориальные, возрастные, временные тренды заболеваемости и смертности от РЛ населения Томской области в целом, а также среди городского и сельского населения. Впервые оценена динамика заболеваемости и смертности от РЛ населения территории и осуществлено прогнозирование данных показателей. Определен социально-экономический ущерб, связанный с непроизведенным национальным доходом, который обусловлен преждевременной смертью от РЛ в трудоспособном возрасте.
Разработанные математические модели позволяют по данным плотности пылеаэрозольных выпадений радионуклида 137Cs прогнозировать территории повышенного риска и уровень показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями в населенных пунктах, расположенных в зоне влияния источников техногенных выбросов.
Проведён анализ показателей онкологической службы Томской области по оказанию медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями легкого. Впервые в Томской области дана оценка популяционной выживаемости больных злокачественными новообразованиями легкого с учетом пола, возраста, стадии опухолевого процесса у городского и сельского населения. На основании онкоэпидемиологического исследования, анализа социально-экономического ущерба и показателей популяционной выживаемости обоснованы мероприятия по улучшению медицинской помощи больным раком легкого в Томской области.
Практическая значимость. Результаты исследования позволяют адекватно оценить качество специализированной помощи больным раком легкого в Томской области – своевременность диагностики, эффективность проводимого лечения. Это в совокупности с данными по прогнозу заболеваемости послужит основанием для разработки рекомендаций по целенаправленному проведению мероприятий по первичной и вторичной профилактикe. Материалы исследования рекомендуются для включения в программу «Онкология» в разделы по первичной и вторичной профилактике рака легкого, а также в программы обучения по онкологии для студентов медицинских вузов и аспирантов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Заболеваемость и смертность от рака легкого населения Томской области имеют возрастную, временную и территориальную обусловленность.
-
Экономический ущерб, наносимый обществу смертностью от рака легкого, позволяет обосновать планирование ресурсов территориального здравоохранения и необходимость противораковых мероприятий.
-
Показатели популяционной выживаемости больных раком легкого в Томской области, рассчитанные на основании данных ракового регистра, являются объективным критерием оценки состояния онкологической службы и позволяют обосновать планирование противораковых мероприятий.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения», посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России, 13–14 апреля 2010 г., Северск–Томск; VII региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева, 27 апреля 2012 г., Томск; XIV Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики, ранней диагностики, лечения злокачественных новообразований», 20–21 сентября 2012 г., Владивосток.
Работа выполнена в рамках Программы № 84 междисциплинарных интеграционных проектов Президиума СО РАН «Анализ рисков заболеваемости населения территорий Сибири на основе малопараметрических реконструкций полей химического и радиоактивного загрязнения».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 11 тезисов.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 218 страницах и иллюстрирована 60 рисунками и 43 таблицами. Библиографический указатель содержит 206 литературных источников, из которых 92 отечественных и 114 зарубежных авторов.
Заболеваемость и смертность от рака легкого
В настоящее время в большинстве стран злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого являются наиболее распространенной формой опухоли и одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется более 1,6 млн. новых случаев данного заболевания (около 1 млн. - у мужчин), из них 55,0% приходится на развивающиеся страны. География распространения РЛ неоднородна и частота встречаемости различна. Наибольшее число заболевших регистрируется в Азии (54,3% от общего числа заболевших), Европе (24,2%) и Северной Америке (14,7%) [129].
В структуре заболеваемости ЗНО населения мира РЛ находится на первом месте (рис. 1.1).
Удельный вес данной патологии в популяциях развитых странах составляет 13,0% (2-е место в структуре после колоректального рака), в развивающихся - 12,4% (1-е место). Доля РЛ в структуре онкозаболеваемости у женщин (8,5%) меньше, чем у мужчин (16,5%). Максимален удельный вес РЛ у мужчин в странах Европы (16,8%) и Северной Америке (15,1%), у женщин - в Северной Америке (14,3) и Азии (9,4).
В 2008 г. стандартизованные показатели заболеваемости РЛ в мире составили 23,0 на 100 тыс. населения (%ооо) (в развитых странах - 30,1, в развивающихся - 19,1). Наиболее высокая заболеваемость регистрировалась в Северной Америке (41,5/оооо) и Восточной Азии (32,0/00оо)? наименьшая - в Меланезии (8,6%ооо) И Северной Африке (8,3/00оо) (рис. 1.2).
В мужской популяции максимальные показатели заболеваемости наблюдались в Венгрии (80,9), Армении (77,5), Польше (71,2) и Сербии (66,1), минимальные - в Нигере (1,7), Нигерии (1,8), Чаде (2,0). В женской популяции -в США (36,2), Дании (34,6), Канаде (32,4) и Нигере (0,2), Танзании (0,4), Ботсване (0,5) соответственно.
С возрастом показатели заболеваемости РЛ растут (рис. 1.3).
В настоящее время во многих странах Европы заболеваемость РЛ снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин, особенно среди молодёжи, так в США с 1991 по 2006 г. показатели заболеваемости у мужчин ежегодно снижались на 1,8%, у женщин увеличивались на 0,4% [108]. В то же время есть страны, где отмечается рост показателей как среди мужчин, так и среди женщин, что, вероятно связано с разницей в организации здравоохранения, в проведении мероприятий по первичной и вторичной профилактике и лечении больных [184, 202].
Одной из причин роста распространенности злокачественных новообразований является «постарение» населения. По прогнозу МАИР в 2015 г. численность лиц старше 65 лет может увеличиться на 22%, старше 80 лет - на 50% [103], в связи с этим число случаев РЛ может увеличиться с 1 608 055 (58,1% у лиц 65 лет и старше) в 2008 г. до 1 925 008 (57,8% у лиц 65 лет и старше) в 2015 г. Наиболее высокие приросты числа заболевших за счет демографической компоненты прогнозируются в развивающихся странах — 23,2%, в развитых странах этот показатель ниже -12,2% [139]. В Российской Федерации (РФ) в 2010 г. 56 985 больным впервые в жизни был установлен диагноз злокачественного новообразования трахеи, бронхов, легкого, что соответствует регистрации в среднем 156 случаев в день. Более 81,4% больных составляли мужчины. Возраст 65,8% больных превышал 60 лет. До 2007 г. (удельный вес - 11,6%) РЛ был ведущей локализацией в структуре онкопатологии, в 2008 г. (удельный вес - 11,6%) и 2009 г. (удельный вес - 11,3%) он переместился на 2-е, в 2010 г. - на 3-е место (удельный вес - 11,0%) после новообразований кожи (с меланомой - 14,0%) и молочной железы (11,1%) [24, 25, 26, 27]. У мужчин в структуре онкологической заболеваемости РЛ с 1978 г. и по настоящее время занимает первое место (удельный вес в 2010 г. - 19,5%) [41]. У женщин в 2010 г. РЛ находился на 10-м месте с удельным весом 3,8% (в 1998 г. - 4,5%) [23, 27].
«Грубый» показатель заболеваемости на оба пола составил в 2010 г. 40,2/оооо (1998 г. - 44,2%ооо)- Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин (54,0%ооо) ниже показателя 1998 г. на 19,3%. Уровень соответствующего показателя у женщин зафиксирован на отметке 7,1%ооо за 13 лет он снизился на 1,3%. Максимальные показатели заболеваемости отмечаются у мужчин в возрастной группе 70-74 года, у женщин - в 75 лет и старше. Соотношение уровней заболеваемости мужчин и женщин максимально в 65-69 лет - 9,9 (рис. 1.3). Средний возраст заболевших составляет 64,4 года у мужчин и 67,7 года - у женщин [27].
Среди федеральных округов максимальные уровни заболеваемости отмечаются в Сибирском и Дальневосточном и у мужского (307,4 и 291,4%ооо соответственно), и у женского (218,6 и 214,2 /0ооо соответственно) населения. Наиболее высокие показатели заболеваемости мужского населения - в Алтайском крае (104,9), Магаданской (104,4), Курганской (100,3), Сахалинской (94,3) областях, женского населения - в Магаданской области (19,3), Забайкальском (14,6), Хабаровском (10,6) краях и Республике Тыва (12,1) [27]. Риск развития рака легкого в РФ в течение жизни (0-74 года) очень высок для мужчин в 2010 г. он составил 6,85% (в 1989 г. - 9,86%), у женщин он значительно ниже - 0,86% [23, 27]. В мире этот показатель составляет 4,06% и 1,61% соответственно [139].
Основная часть случаев смерти в развитом мире приходится на сердечно-сосудистые, онкологические и хронические респираторные заболевания [206]. Меры профилактики, поиск и совершенствование методов лечения пока не привели к ощутимому снижению смертности от злокачественных новообразований и, в том числе, от рака легкого. В 2008 г. в мире умерло от злокачественных новообразований 7 564 802 человека, из них 1376 579 (18,2%) - от РЛ (в развитых странах - 598 626, в развивающихся - 777 953). Наибольшее число умерших зарегистрировано в Азии (54,7% от общего числа умерших) и Европе (24,9%), наименьшее - в Океании (0,7%)). В структуре смертности от ЗНО населения мира РЛ располагается на 1-м месте (22,5%) у мужчин и на 2-м месте (12,8%) после рака молочной железы у женщин. Доля умерших от РЛ развитых странах составил 21,8%, в развивающихся - 16,1%, в Северной Америке - 28,3%, в Европе - 20,0%, в Австралии/Новой Зеландии - 18,5%, Азии - 18,5%, Африке-4,6% [139].
Стандартизованный показатель смертности от РЛ в 2008 г. зарегистрирован на уровне 19,4 на 100 тыс. населения (%ооо) У мужчин -29,3/оооо, У женщин - 11,0 /оооо- Максимальные показатели смертности регистрируются на тех же территориях, где высоки показатели заболеваемости, в мужской популяции: в Венгрии (73,5), Армении (73,0), Польше (61,8) и Сербии (60,1), в женской популяции: в Дании (30,0), Канаде (24,9) и США (24,1).
Возрастные пики смертности от РЛ и у мужчин, и у женщин приходятся на 75 лет и старше (355,9 и 58,1 /оооо соответственно). В развитых странах мира отмечается снижение показателей смертности от РЛ у мужчин и их рост у женщин [139] (рис. 1.4).
Заболеваемость раком легкого городского и сельского населения
В среднем за исследуемый период (2007-2010 гг.) в области зарегистрированы 7 774 случая заболеваемости ЗНО у мужчин и 7 938 - у женщин, из них 1 619 и 362 случая рака легкого соответственно. В городских округах выявлено 1 078 случаев заболевания (из них 855 (79,3%) - у мужчин), в муниципальных районах - 903 случая (из них 764 (84,6%) - у мужчин).
В структуре онкологической заболеваемости мужского населения, проживающего в сельской местности доля РЛ выше, чем у проживающего в городских округах. У женского населения удельный вес данной патологии примерно одинаков - 4,9 и 4,4 % соответственно (рис. 4.2.1).
Максимальное число заболевших приходится у мужчин, проживающих в сельской местности, на возрастную группу 55-59 лет - 21,6%, у горожан -на 60-64 года - 18,7%. Удельный вес заболевания в повозрастной структуре жителей села растет с 14,3% в 30-34 года до 30,1% в 55-59 лет и снижается до 11,1% в 85 лет и старше. У горожан доля заболевания максимальна в возрастной группе 50-54 года (25,1%), минимальна - в 30-34 года (7,0%) (рис. 4.2.2).
На первое место в структуре онкозаболеваемости сельского населения рак легкого выходит в возрастной группе 35-39 лет, и только в 85 лет и старше переходит на 2-м месте, после рака предстательной железы.
У городского населения ведущей локализацией РЛ становится в 40—44 года, в 75 лет и старше он перемещается на третье место после рака кожи и предстательной железы.
В женской популяции у сельчан доля рака легкого колебалась от 2,1% в 45—49 лет до 10,5% в 85 лет и старше, у горожан от 0,7% в 35-39 лет до 6,7% - в 80-84 года (рис. 4.2.3).
Показатели заболеваемости РЛ у мужчин, проживающих в сельской местности статистически значимо выше, чем у горожан, у женщин рак легкого встречается одинаково часто в обеих популяциях (табл. 4.2.1).
Максимальные показатели заболеваемости у мужчин, проживающих в районах области, регистрируются в возрасте 65-69 лет, у горожан - в 70 лет и старше. У женщин пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет и старше в обеих популяциях. Статистически значимо выше заболеваемость у мужчин-сельчан, по сравнению с горожанами, в 55-59 и 65-69 лет, у женщин, наоборот, выше заболеваемость у горожанок в возрасте 70 лет и старше (рис. 4.2.4).
Средний возраст мужчин, больных РЛ, в сельской местности составил 63,0±5,0, в городской - 63,9±12,4 года, у женщин - 62,9±4,5 и 65,0±10,0 года соответственно.
Что касается заболеваемости в отдельных административно-территориальных образованиях, то в женской популяции за исследуемый период времени не было зарегистрировано ни одного случая заболевания в г. Кедровом и Тегульдетском районе, на остальных территориях показатели колебались в пределах доверительного интервала и соответствовали средним по Томской области в целом (табл. 4.2.2).
Риск развития РЛ в течение жизни (0-74 года) очень высок для мужчин и составляет по Томской области в целом 9,0% (РФ, 2010 г. - 6,85%), в городских округах - 8,3%, в муниципальных районах - 10,0%. Для женщин он гораздо ниже: 1,15%, 1,14% и 1,22% соответственно, но выше, чем в среднем по стране (РФ, 2010 г. - 0,86%).
В мужской популяции повышенный риск развития РЛ (показатели выше, чем в среднем по области) отмечался в Колпашевском, Молчановском и Томском районах (рис. 4.2.5).
Таким образом, на основании проведенных эпидемиологических исследований можно сделать вывод, что проблема злокачественных новообразований легкого на территории Томской области является весьма актуальной в связи с высокой заболеваемостью. Кроме того, наблюдаемая во всем мире и в России тенденция снижения показателей отсутствует, среди населения области отмечается их стабилизации, при наметившейся тенденции роста у мужчин в 50-69 лет, у женщин - в 40-64 года и в 80 лет и старше. По прогнозу к 2015 г. можно ожидать увеличение уровня заболеваемости РЛ на 18,5% по отношению к 2007 г.
Частота встречаемости заболевания у женщин практически одинакова на всей территории области. У мужчин, проживающих в сельской местности показатели статистически значимо выше, чем у жителей районов. К территориям с повышенным риском развития РЛ можно отнести Колпашевский, Молчановский и Томский районы.
Кумулятивный риск развития РЛ как в мужской, так и в женской популяции области выше, чем в среднем по РФ.
Все это на фоне существующих тенденций в демографической ситуации («постарение» населения, рост продолжительности предстоящей жизни) определяет актуальность вопросов, связанных с совершенствованием методов профилактики, ранней диагностики злокачественных новообразований легкого. Современное понимание причин возникновения рака далеко не исчерпывает проблему. Тем не менее, изменение образа жизни, раннее выявление патологии, позволит проводить эффективное лечение и снизить смертность.
Оценка вклада радиационного фактора в онкологическую заболеваемость населения посёлков Томской области, находящихся в зоне влияния СХК
Оценить влияние радиационного фактора на уровень онкологической заболеваемости является достаточно сложной задачей. Для ее решения в ходе исследования была разработана математическая модель, позволяющая спрогнозировать уровень интенсивных показателей заболеваемости в населенных пунктах, зная плотность пылеаэрозольных выпадений радионуклида Cs, являющегося одним из антропогенных радионуклидов, глобально загрязняющих биосферу и формирующего большую часть дозы внешнего и внутреннего облучения людей.
Известно 34 изотопа цезия с массовыми числами 114-148, из них только один стабильный ( Cs), остальные - радиоактивны. Радиоактивные изотопы в большинстве случаев недолговечны: периоды полураспада измеряются секундами и минутами, реже - несколькими часами или днями. Однако три из них распадаются не так быстро - это 134Cs, 137Cs и 135Cs с периодами полураспада 2 года, 30 лет и 3-Ю6 лет. Все три изотопа образуются при распаде урана, тория и плутония в атомных реакторах или в ходе испытаний ядерного оружия. Изотоп 137Cs образуется во всех атомных реакторах (в среднем 6 ядер Cs из 100 ядер урана).
При нормальных условиях эксплуатации АЭС выбросы радионуклидов, в том числе радиоактивного цезия, незначительны. Подавляющее количество продуктов ядерного деления остается в топливе. По данным дозиметрического контроля, концентрация цезия в районах расположения АЭС почти не превышает концентрацию этого нуклида в контрольных районах. Объем выбросов радионуклидов зависит от конструктивных особенностей реакторов, времени их эксплуатации, способа очистки и состояния оборудования. Источником загрязнения могут быть и радиохимические заводы по переработке твэлов, и хранилища радиоактивных отходов.
Цезий легко мигрирует во внешней среде, чему способствует два обстоятельства. Во-первых, Cs - конечный продукт цепочки распадов: Cs, в которой йод и ксенон присутствуют в газовой фазе. При ядерных взрывах образуются мелкодисперсные частицы, адсорбирующие цезий и медленно выпадающие на поверхность земли. Процесс выпадения ускоряют атмосферные осадки и агрегация частиц с образованием более крупных. Во-вторых, при всех (кроме подземных) ядерных взрывах и аварийных выбросах предприятий атомной энергетики выпадения содержат цезий в хорошо растворимой форме. Содержание радионуклида в атмосферных осадках в слаборастворимой форме колеблется в пределах от 3,3 до 82,4% (масс.) [10, 11].
В качестве естественных накопителей пылеаэрозольных радиоактивных выпадений за длительный период времени могут служить чердачные помещения жилых и производственных зданий, поскольку они не подвержены воздействию атмосферных осадков. Обследование проводилось в 24 населённых пунктах Томской области (рис. 6.1.1).
Отбор проб проводился путём снятия поверхностного слоя (10-15 мм) материала утеплителя. Удельную активность 137Cs определялась относительным методом с использованием образцовых гамма-источников с различной плотностью наполнителя [39].
Процесс накопления радиоактивных выпадений обследуемых помещений зависит от степени воздушной проницаемости различных чердачных помещений. Однако с течением времени (около одного года) имеет место тенденция к выравниванию плотности радиоактивных выпадений на открытой поверхности почвы и обследуемом объекте. Измеренные уровни накоплений Cs указаны в таблице 6.1.1.
Существует проблема определения количественных характеристик радиоактивного загрязнения природных сред в результате ядерных взрывов и аварий, а также выбросов примесей от стационарных источников на определенной территории. Применение методов прямого моделирования переноса загрязняющих примесей в принципе даёт возможность вполне корректного описания полей концентраций, но в ряде случаев этот подход сталкивается со значительными затруднениями, связанными с обеспечением используемых моделей необходимой входной информацией. Привлечение же экспериментальной информации о полях радиоактивного загрязнения приводит к возможности создания моделей реконструкции, позволяющих установить компромисс между модельными описаниями процессов загрязнения и данными наблюдений.
Доктор физико-математических наук В.Ф. Рапута, сотрудник Института вычислительной математики и математической геофизики СО РАН (г. Новосибирск), предложил математическую модель восстановления полей концентраций длительного регионального загрязнения территорий газоаэрозольными выбросами примесей в атмосферу по данным наблюдений разового и длительного регионального загрязнения местности точечными и площадными источниками: D(r,q ) = e-g(q )/r, Є = X Q/2тг uh (1) где г,ф - полярные координаты расчетной точки, g (ф) - повторяемость направлений выноса примеси на высотах пограничного слоя атмосферы, Q -мощность источника, u, h - средняя скорость ветра и высота слоя перемешивания, X - коэффициент взаимодействия примеси с подстилающей поверхностью. Оценка неизвестного параметра G проводится по экспериментальным данным [56, 57, 58].
Для вышеперечисленных 24 населенных пунктов проведена численная реконструкция полей радиоактивного загрязнения территорий выбросами ядерно-энергетического комплекса СХК в 100-километровой зоне (табл. 6.1.1).
Согласно рисунку 6.1.1 положение обследованных населённых пунктов относительно СХК можно условно отнести к четырём направлениям: северовосточное (№ 5-8, 11-19), северо-западное (№ 4, 21-24), юго-западное (№ 1 126 3), юго-восточное (№ 9, 10). Для восстановления плотности выпадений по каждому направлению использовались измерения лишь в одном поселке.
Для северо-восточного сектора переноса в качестве опорного населенного пункта был выбран п. Георгиевка (населённый пункт № 7). На рис. 6.1.2 он отмечен светлым кружком. Населённые пункты, обозначенные тёмными кружочками, использовались для контроля точности оценивания полей выпадений 137Cs.
Выживаемость больных раком легкого в Томской области (2004-2009 гг.)
Объективным критерием оценки общего состояния онкологической помощи, оказываемой населению, является показатель выживаемости больных. Оценка выживаемости онкологических больных - конечный показатель уровня проведенной диагностической, лечебной и организационной работы [36].
На основании базы данных популяционного ракового регистра Томской области рассчитана выживаемость (кумулятивная наблюдаемая (НВ), скорректированная (СВ), относительная (ОВ)) больных РЛ - 2 098 мужчин и 462 женщин. Показатель выживаемости у женщин выше, чем у мужчин (табл. 7.2).
Однолетняя НВ у женщин (34,2±2,2%) выше на 6,0%, чем у мужчин (28,2±0,9%), пятилетняя - на 7,7% (16,4±2,1 и 8,7±0,8% соответственно). СВ у женщин (1-летняя -35,4±2,2%, 5-летняя - 17,6±2,2%) и у мужчин (1-летняя -29,6±1,0, 5-летняя - 10,2±0,9%) выше НВ, т.к. 72 мужчины (3,4% от общего количества) и 13 женщин (2,8%) умерли от другого заболевания. ОВ у женщин (1-летняя - 35,7±2,4% , 5-летняя - 20,6±2,8%) и у мужчин (1-летняя -29,9±1,1, 5-летняя 11,8±1,1%) также выше НВ, т.к. при её расчете использовался гипотетический показатель ожидаемой выживаемости. Наблюдаемые различия в показателях 5-летней выживаемости у женщин и мужчин соответствует мировым данным. Так, относительная 5-летняя выживаемость в США при этом заболевании составляет у мужчин и женщин белой расы 13,9 и 18,4%, черной расы 10,9-11,3 и 14,4-15,0%) у чернокожих женщин [190]. В странах Европы показатель ниже - 10,9%) (10,5-11,4%)) [182].
Показатели выживаемости РЛ городского населения выше, чем у сельского как у мужчин, так и у женщин. У городских женщин 1-летняя НВ выше на 10,6%, 5-летняя - на 7,7%, у мужчин - на 7,3 и 4,7% соответственно (табл. 7.3).
Вероятно, это связано с тем, что городское население имеет возможность чаще обращаться в медицинские учреждения, где выявляется рак на более ранних стадиях, при этом снижается число запущенных форм и как следствие увеличивается выживаемость [80].
Выживаемость больных РЛ зависит от гистологического типа опухоли. Пятилетняя выживаемость всех больных не превышает 10-18%, при мелкоклеточном раке этот показатель составляет лишь 6-7%. В течение первого года умирают 70-80% больных, лишь около 10% больных раком легкого имеют шанс прожить более 10 лет [198]. В исследовании оценивалась выживаемость больных с 3 основными гистотипами РЛ -плоскоклеточный рак (591 пациент), аденокарцинома (255) и мелкоклеточная карцинома (139). Были исключены пациенты с прочими гистологическими видами (крупноклеточный, железисто-плоскоклеточный, недифференцированный и др.) в связи с малочисленностью групп. Более высокая как 1-летняя (НВ - 44,3%; СВ - 45,4%; ОВ - 45,9%), так и 5-летняя (НВ - 14,8%; СВ - 15,8%; ОВ - 18,0%) общая выживаемость наблюдается при плоскоклеточном раке. При аденокарциноме показатели однолетней (НВ -42,2%; СВ - 43,7%; ОВ - 43,6%) и пятилетней (НВ - 13,3,%; СВ - 16,4%; ОВ - 15,9%) выживаемости ниже. Наиболее низкая выживаемость отмечается при мелкоклеточном раке: 1-летняя выживаемость - в пределах 30%, (НВ— 30,9%; СВ-34,3%; ОВ-31,8%), 5 лет не прожил ни один больной. В США 5-летняя выживаемость (ОВ) больных с немелкоклеточным раком составляет 18,5%, с мелкоклеточным - 6,6% [187].
В целях оценки причин низкой наблюдаемой выживаемости больных РЛ, проведено исследование ее зависимости от стадии распространенности опухолевого процесса. У мужчин лишь 3,5% больных с впервые выявленным РЛ имели I стадию заболевания. Однолетняя НВ составила 90,4%, 5-летняя -46,1%. II стадию РЛ имели 9,1% пациентов, после проведенного лечения, соответственно 1-летняя НВ выживаемость составила 64,3%, 5-летняя -23,3%. На III стадии процесса выявлено 33,3% случая заболевания, 1-летняя выживаемость составила 39,3%, 5-летняя - 10,7%. IV стадия диагностирована у 40,8% больных, 1-летняя НВ составила 13,7%, 5-летняя - 3,2%. Без стадии - 13,3%) больных, 1-летняя НВ -4,3%, 5-летняя - 1,1% (рис. 7.14).
У женщин, больных РЛ, I стадия заболевания диагностирована в 6,9%, II стадия - в 11,5%, III стадия - в 22,5%, IV стадия - в 41,6% случаев. Стадия не установлена у 17,5% пациентов. Соответственно 1 -летняя НВ составляет при I стадии 87,5%о, при II - 73,3%), при III - 47,8%, при IV - 18,1%. 5-летняя НВ - 58,9%), 33,8%) и 22,3%) соответственно, при этом 5 лет не прожила ни одна больная. У больных с неустановленной стадией 1-летняя НВ составила 8,6 %, 5-летняя- 1,5%. (рис. 7.15).
Следовательно, показатели 1- и 5-летней выживаемости находятся в обратной зависимости от стадии заболевания. В нашем исследовании более половины пациентов с РЛ (мужчины - 54,1%, женщины - 59,1%) имели IV или неустановленную стадии заболевания, что частично объясняет безуспешность проводимых мероприятий по увеличению продолжительности жизни этих больных. Более высокие показатели НВ выживаемости отмечаются у женщин (16,4%), чем у мужчин (8,7%), можно объяснить тем, что у них число случаев заболевания, выявленного на ранних стадиях, больше.
Рассчитана медиана кумулятивной наблюдаемой выживаемости, период времени, за который погибает половина больных. Влияние на величину показателя оказывает условие отбора - включены или не включены посмертно учтенные случаи злокачественных новообразований [37] (табл. 7.4).
Для І стадии за пятилетний период было невозможно вычислить медиану выживаемости. Для всех последующих стадий медиана выживаемости была вычислена в месяцах, поскольку более 50% больных умерло в первый год постановки диагноза. Для больных со II стадией заболевания у мужчин медиана выживаемости составила 22,4 мес. (месяцев) с посмертно взятыми на учет и 23,4 мес. без учтенных посмертно, у женщин - посмертно учтенных с этой стадией заболевания не было. С III стадией - у мужчин медиана выживаемости составила 8,4 мес. с посмертно взятыми на учет и 8,8 мес. без учтенных посмертно, у женщин - 11,2 мес. и 11,8 мес. соответственно. С IV стадией - у мужчин медиана выживаемости составила 2,4 мес. с посмертно взятыми на учет и 3,0 мес. без учтенных посмертно, у женщин - 2,6 мес. и 3,4 мес. соответственно. У больных мужчин, у которых стадия заболевания не установлена медиана выживаемости составила 0 мес. как с посмертно взятыми на учет, так и без учтенных посмертно, у женщин -3,6 мес. и 3,5 мес. соответственно. Медиана выживаемости для больных РЛ без учета стадии и с посмертно учтенными составила у мужчин 4,2 мес, у женщин - 4,8 мес. что на 1,6 мес. и 0,6 мес. соответственно меньше чем в Санкт-Петербурге. Соответственно, если показатель рассчитывать без учета больных, которым диагноз был поставлен посмертно, он становится больше. Медиана выживаемости у мужчин, больных РЛ, в Томской области составила 6,1 мес, что на 0,9 мес. меньше чем в г. Санкт-Петербурге. У женщин этот показатель больше - 7,2 мес. и практически соответствует таковому в г. Санкт-Петербурге (7,4 мес.) [37]. Таким образом, если при расчете показателей выживаемости исключать посмертно учтенных больных медиана увеличивается на несколько месяцев как у мужчин, так и у женщин.
При разделении больных раком легкого с учетом возраста получено следующее распределение: мужчин в возрасте 15-29 лет было 0,14%; 30-39 лет -1,1%; 40-49 лет - 8,5%; 50-59 лет - 30,5%; 60-69 лет - 31,7%; 70-79 лет - 23,3%; 80 лет - 4,7% от общего числа больных мужчин, женщин в возрасте 15-29 лет -0,6%; 30-39 лет - 1,5%; 40 19 лет - 9,1%; 50-59 лет -21,4%; 60-69 лет - 17,3%; 70-79 лет - 35,1%; 80 лет - 14,9% соответственно. Повозрастное распределение заболевших РЛ у мужчин и женщин начинает значительно отличаться с возраста 50-59 лет. У мужчин в этом возрасте заболевает 30,5% от общего числа больных, у женщин - 21,4%. Наибольшее число случаев заболевания у мужчин наблюдается в 60-69 лет - 31,7%, у женщин - в 70-79 лет - 35,1%. На возраст 80 лет и старше у мужчин приходится 4,7%, у женщин - 14,9% случаев. 5-летняя кумулятивная наблюдаемая и относительная выживаемость как у мужчин, так и у женщин значительно снижается при установлении диагноза в возрасте старше 60-69 лет. При этом в мужской популяции, чем старше возраст, в котором поставлен диагноз, тем ниже показатель пятилетней выживаемости (табл. 7.5).
