Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава I. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПЕЧЕНИ И
1ЩТОРЕДУКТИВНЫЕ ЭЛЕКТРОВОЗДЕЙСТВИЯ (обзор литерату
ры) 10
Современные методы терапии злокачественных опухолей печени 10
Механизмы прямого электрического воздействия на ткани 17
Электролитическая деструкция опухолей. Теоретическое обосно-
вание 26
Глава П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 35
Аппаратура для электролизной деструкции 35
Методика проведения экспериментов 40
Патоморфологические исследования 42
Общая характеристика клинических данных 43
Методы обследования 49
Общий алгоритм лечения 51
Методы изучения ближайших и отдалённых результатов 53
Методы статистической обработки 53
Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ 54
Макроскопическая картина электролизной деструкции 54
Изменения внутритканевого рН и температуры при электролизе 55
Гистоструктура печени после электролизной деструкции 58
Глава IV. ОБЪЕМЫ ПЕЧЕНИ И ЕЁ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ 65
Глава V. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ
ЭЛЕКТРОЛИЗНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 76
Техника выполнения локальной электролизной деструкции ... 76
Гистологическая картина первичных и метастатических опухолей
печени человека под действием электролизной деструкции
81
5.3. Непосредственные и ближайшие результаты локальной электро-
лизной деструкции 90
5.4. Отдалённые результаты лечения 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 113
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
ЛИТЕРАТУРА 129
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
а-ФП - альфа-фетопротеин
ВЧТД - высокочастотная термодеструкция
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
КТ - компьютерная томография
ЛЭД - локальная электролизная деструкция
MP — метастатический рак
МРТ - магнитно-резонансная томография
НОП - нормальный объём печени
ПР - первичный рак
РЧА — радиочастотная абляция
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФОП - фактический объём печени
ЭЛД - электролитическая деструкция
Введение к работе
Лечение злокачественных опухолей печени - одна из актуальнейших проблем современной медицины. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) находится в числе наиболее часто встречаемых разновидностей рака в мире, в основном за счет стран Африки и Юго-Восточной Азии и составляет 8,7% от всех опухолей (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Заболеваемость ГЦК у мужчин в мире находится на 5-м месте и составляет 13,06 на 100 000 населения, у женщин - на 8-м месте и составляет 5,25 на 100 000 человек (Федоров В.Д., Вишневский В.А. и соавт., 2003; Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н., 2007; Bosh X. et al., 1999; Befeler A.S., 2004; Marrero J.R., 2005).
Для России рак печени является относительно редкой формой злокачественных новообразований. В структуре заболеваемости населения России в 2006 г. рак печени находится на 14 месте среди мужчин - 5,6 на 100 000 населения (1,7%), на 13-м среди женщин - 2,6 на 100 000 человек. Смертность от рака печени в России на 2006 г. составляет у мужчин и женщин 2,9 и 2,8% соответственно (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008).
В Ростовской области смертность от рака печени на 2003 год составила - 4,0 мужчины, 1,7 - женщины (Шапошников А.В., Шелякина Т.В., Про-стакова Н.А., 2005).
Не менее актуальной остаётся проблема метастатического поражения печени. По локализации метастатического рака печень занимает первое место среди всех органов (Вашакмадзе Л.А., Трахтенберг А.Х. и соавт., 2007; Верясова Н.Н. и соавт., 2007). Метастазы рака поджелудочной железы в печени встречаются в 50% случаев, колоректального рака — в 20—50%, рака желудка - в 35%, рака молочной железы - в 30%, рака пищевода — в 25% (Ганцев Ш.Х. и соавт., 2007). Аналогичные данные приводят Е.М. Непомнящая, С.А. Гусарев (2006, 2007).
Основным методом, позволяющим добиться длительного выживания при злокачественных опухолях печени, остается хирургический, т.е. резекция печени (Патютко Ю.И. и соавт., 2003, 2005). Однако только у 10-20% больных с первичными и метастатическими злокачественными опухолями печени удается выполнить радикальную операцию (Fusai G., Davidson B.R., 2003; Quian J. et al., 2003). Это связано с поздним выявлением рака печени, так как известно, что у 70-80% пациентов первые клинические проявления возникают уже в 3-4 стадии процесса. Трансплантации печени по поводу рака в России выполняются редко (Готье СВ., Константинов Б.А., Цирульнико-ва О.М., 2008).
В лечении остальных больных с этими опухолями используют различные варианты химиотерапии или выполняют паллиативные хирургические вмешательства - криодеструкцию, чрескожную алкоголизацию, высокочастотную термодеструкцию, химио-эмболизацию, лазерную абляцию (Федоров В.Д., Вишневский В.А. и соавт., 2003; Рудаков В.А. и соавт., 2007; Момджян Б.К., Борсуков А.В., Коваленко Е.С., 2008; Chuan-Xing, Guo-Liang Xu et al., 2004; Moyer P., 2005; Kurokohchi K., Watanabe S. et al., 2008).
Все они могут быть отнесены к циторедуктивным, т.е. не радикальным и имеют различные диапазоны применения.
Наиболее полно разработаны технологии введения, показания и противопоказания к деструкции опухолей этиловым спиртом, а также с помощью радиочастотного воздействия (Сидоренко Ю.С., Шапошников А.В., Тетер-ников А.В., 2001; Шапошников А.В., Перфилов А.А., 2002; Livraghi Т. et al., 2000; Curley S.A., 2001; Gillams A.R., 2005).
Эти исследования позволили определить четкие параметры данных методик. Одновременно они выявили и ограничения к их использованию, наличие противопоказаний и осложнений.
Последние годы появились работы по изучению электролизного воздействия на опухолевые процессы (Wemyss-Holden S. et al, 2000; von Euler H., 2002).
Вместе с тем многие детали использования этого метода в клинических условиях остаются неисследованными, что и является основанием для проведения данной работы.
Цель исследования.
Улучшение результатов непосредственного лечения больных с нерезек-табельными злокачественными первичными и метастатическими опухолями печени путем совершенствования способа прямого циторедуктивного воздействия на опухолевый процесс.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Разработать методику электролизной деструкции, основанную на принципе прямого локального воздействия постоянным электрическим током и экспериментально определить оптимальные параметры её применения.
Изучить макроскопическую и морфологическую картину изменений в печёночной ткани в зависимости от параметров применяемого тока и расстояния между вводимыми электродами в эксперименте.
Изучить в эксперименте локальные изменения рН и колебания температуры в процессе электролизной деструкции.
Изучить функциональное состояние печени в зависимости от объёма её опухолевого поражения.
Применить методику электролизной деструкции у больных с нерезекта-бельным гепатоцеллюлярным раком и метастатическими злокачественными поражениями печени, с оценкой результатов лечения.
Изучаемые явления. 1. Изменение рН, местных температурных характеристик, и некротические процессы в опухолевой и неопухолевой ткани под действием постоянного электрического тока.
2. Объемы и функции печени при гепатоцеллюлярном раке и метастатических поражениях.
Научная новизна работы.
Впервые разработан метод электролизной деструкции первичных и метастатических злокачественных поражений печени.
Впервые изучены соотношения объёмов очагов поражения печени и её общей величины при злокачественных новообразованиях со степенью функциональной сохранности органа.
Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты использования метода локальной электролизной деструкции.
Практическая значимость работы.
Определены время воздействия и напряжение постоянного тока для электролизной деструкции нерезектабельных злокачественных новообразований печени.
Определены показания и противопоказания к способу локальной электролизной деструкции.
Локальная электролизная деструкция в сочетании с адъювантной химиотерапией позволяет увеличить продолжительность жизни больных с нере-зектабельными злокачественными новообразованиями печени.
Основное положение, выносимое на защиту. Локальная электролизная деструкция является эффективным способом циторедуктивного лечения нерезектабельных злокачественных поражений печени, позволяющим увеличить продолжительность жизни пациентов.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 29 января 2009 года на заседании Учёного Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Основные положения диссертации доложены на VI всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2007 г.); Первом съезде хирургов Южного
федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007 г.) и I съезде российского Общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, ноябрь 2008 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных статей. Получен патент на изобретение № 2326618 «Способ электролизной деструкции нерезектабельных злокачественных опухолей печени», Бюллетень Роспатента № 17 от 20.06.08 г.
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 76 отечественных и 102 иностранных источника. Работа содержит 28 таблиц и иллюстрирована 60 рисунками.
Автор выражает глубокую признательность директору института академику РАН и РАМН, профессору Ю.С. Сидоренко за предоставленную возможность заниматься научной работой, научному руководителю д.м.н., профессору А.В. Шапошникову за предоставленную тему научной работы, помощь в ее воплощении и ценные советы по ходу выполнения диссертации.
Благодарим д.м.н., профессора Е.М. Непомнящую за научные консультации, д.м.н., профессора Н.А. Максимову за помощь в проведении соногра-фических исследований и профессора Ю.Н. Бордюшкова за помощь при выполнении научных экспериментов.
Приношу мою глубокую благодарность всему коллективу отделения превентивной онкологии лапароскопической и общей хирургии РНИОИ за внимание и поддержку в выполнении работы.
